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Clampages Vasculaires au cours des résections hépatiques

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LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS
DES RESECTIONS HEPATIQUES
Professeur Daniel CHERQUI
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
12 et 13 Juin 2015 - Paris
HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES
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  • 1. LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS DES RESECTIONS HEPATIQUES Professeur Daniel CHERQUI Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire 12 et 13 Juin 2015 - Paris
  • 2. HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES • Massive : décès peropératoire • Corrélée à la morbidité • Insuffisance hépatocellulaire : collapsus • Diminuer les transfusions : - immunodépression et récidive tumorale - alloimmunisation - transmission virale
  • 3. LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE • 30% du débit cardiaque : 1500 ml/min - 20 - 30 % par l’artère hépatique - 70 - 80 % par la veine porte • 3 sources de saignement - artère : PA - veine porte : PP - veines hépatiques : PVC
  • 4. LES DIFFERENTES METHODES DE CLAMPAGE • Clampages totaux - Clampage du pédicule hépatique - Exclusion vasculaire totale du foie - EVF avec préservation du flux cave - Clampage de la VCI infrahépatique • Clampages partiels - Sélectif lobaire - Sélectif sectoriel - Sélectif segmentaire ou sous segmentaire
  • 5. TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE Foie sain normothermique : 60 minutes Tolérance réduite en cas de foie pathologique - cirrhose - cholestase - stéatose
  • 6. AUGMENTATION DE LA TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE • Clampage intermittent 15 min - 5 min • Préconditionnement 10 min - 5 min - clampage continu • Refroidissement perfusion de liquide de conservation Clampage prolongé ou foie pathologique
  • 7. TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE Transaminases : durée de clampage TP, bilirubine : nb de segments réséqués Phosphatases alcalines, GGT : régénération
  • 8. REANIMATION PEROPERATOIRE Remplissage vasculaire : dépend du type de clampage - pas de clampage cave : PVC basse - clampage cave (EVF) : remplissage Dans tous les cas limiter les transfusions Collaboration chirurgien - anesthésiste
  • 9. CLAMPAGE DU PEDICULE HEPATIQUE MANŒUVRE DE PRINGLE Methode de base 10% de la pression artérielle 10% du débit cardiaque PVC +++ Continu ou intermittent
  • 10. clampage du PH et de la VCI avantage : méthode de clampage la plus complète inconvénenients : - retentissement hémodynamique : baisse du débit cardiaque hypotension réanimation invasive - clampage uniquement continu EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE : EVF
  • 11. EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE (EVF PC) clampage du PH et des VSH avantages : pas de retentissement hémodynamique possibilité de clampage intermittent possibilité d’exclusion partielle inconvénient : nécessité de contrôle extrahépatique des VSH
  • 12. GESTION DE LA VEINE CAVE Pas de clampage cave Clampage cave
  • 14. EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE Exclusion partielle Gauche : foie gauche + partie V- VIII Droite postérieure : VI-VII+partie V-VIII
  • 18. CLAMPAGE SEGMENTAIRE OU SOUS SEGMENTAIRE
  • 23. INDICATIONS ET CHOIX DES CLAMPAGES Priorité à l’hémorragie Facteurs prédictifs d’hémorragie - exérèse majeure - tumeur volumineuse, centrale ou cavo-hep. - PVC élevée - troubles de l’hémostase - foie pathologique - hépatectomie itérative
  • 24. INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES Foie sain et clampage < 40 - 45 min - clampage continu Foie pathologique ou clampage long - clampage intermittent
  • 25. INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES Facteurs prédictifs Déroulement de l’intervention Habitudes du chirurgien - pas clampage - clampage sélectif - CPH - EVF
  • 26. HEMORRAGIE SOUS CLAMPAGE Sélectif ou pédiculaire : - PVC élevée - Artère gauche - Clampage incomplet Passer au clampage supérieur EVF : - Artère gauche - EVF incomplète - Clampage incomplet Corriger l’erreur
  • 27. EVF MAL TOLEREE • Problème anesthésique : remplissage, ins cardiaque • EVF incomplète : vaisseau afférent, veine méconnue • Clampage mal appliqué Hypotension Arrêter l’EVF, identifier et corriger le problème CEC veino-veineuse
  • 28. L’EMBOLIE GAZEUSE Minime : non rare et sans gravité Massive : très rare et très grave Hypotension, désaturation, baisse etCO2, HTAP Facteurs favorisants : hypovolémie ( PVC basse) torsion du foie plaie veine hépatique ou VCI
  • 29. • CLAMPING IS BETTER THAN BLEEDING CONCLUSIONS • CLAMPAGE PEDICULAIRE EST SUFFISANT DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS CLAMPAGE INTERMITTENT : METHODE DE CHOIX • EVF RAREMENT INDIQUEE MAIS DOIT ETRE MAITRISEE CEC VEINO-VEINEUSE SI LONGUE OU MAL TOLEREE • CLAMPAGE PEDICULAIRE + VCI INFRAHEPATIQUE UTILE SI DIFFICULTE