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Comment évaluer le risque de morbi-mortalité en chirurgie pancréatique ?

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Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno

  1. 1. Comment évaluer le risque de morbi-mortalité en chirurgie pancréatique? Dr Clarisse EVENO, Dr Gabrielle PITTAU, Dr Antonio SA CUNHA Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire 12 et 13 Juin 2015
  2. 2. Introduction Diminution de la mortalité Centres experts DPC PG Mortalité < 3% 1% En France 2009-2010 (PMSI O. Farges) DPC: 9% PG: 5%
  3. 3. Morbidité demeure élevée • DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014  n=1144  Morbidité: 49,1% • Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012  N=275  Morbidité: 29% Introduction
  4. 4. • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  5. 5. Fistule pancréatique • «Talon d’Achille» de la chirurgie pancréatique • Complication la plus fréquente et la plus grave • Problème de définition DPC Pancréatectomie gauche 10-25% 15-40% Bassi et al, Surgery 2005
  6. 6. • Définition Taux amylase > 3X Taux sérique Dans le drainage ou collection A partir de J3 • Classer la fistule en fonction de la gravité Fistule pancréatique Bassi et al, Surgery 2005
  7. 7. • Diamètre du Wirsung • Consistance du Pancréas • Obésité/ Pancréas Gras • PG Niveau section • CORPS > ISTHME Facteurs de risque de FP
  8. 8. • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  9. 9. Gastroparésie Wente et al, Surgery 2007 Définition de l’ISGPS Incidence: 19 à 65%
  10. 10. Facteurs de risque de gastroparésie • Collection intra-abdominale • Principale cause • Réalisation d’un scanner • Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014 • Rétro-colique/ Pré-colique: NS • Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 • Non • Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
  11. 11. Complications post-opératoires • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications
  12. 12. Hémorragie • Définition de l’ ISGPS Délai, siège, sévérité Wente et al, Surgery 2007
  13. 13. • Incidence • Précoce Problème technique • Siège de l’hémorragie Wente et al, Surgery 2007 Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013 DPC Pancréatectomie gauche 4- 16% 2-3% Hémorragie
  14. 14. • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  15. 15. Morbidité et Survie 12.4 vs. 16.5 months; P = 0.002 Kamphues et al, Ann Surg Oncol 2012 Morbidité (≥ 3) = Diminution de la survie globale
  16. 16. DPC pour cancer 1995-2011 N=1144 Morbidité globale: 49,1% Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT Morbidité facteur pronostic négatif de survie Morbidité et traitement adjuvant
  17. 17. Score prédictif 325 patients 77 FP (23.7%)
  18. 18. Score prédictif 630 patients 141 FP (22.4%)
  19. 19. Prévention de la FP 1) Pré-opératoire:
  20. 20. Prévention de la FP 2) Per-opératoire: Type d’anastomose APJ APG p Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002 Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014
  21. 21. Poon et al, Ann Surg 2007 Motoi et al. Br J Surg 2012 Pessaux et al, Ann Surg 2011 Prévention de la FP 2) Per-opératoire: Stent, drainage externe
  22. 22. Pessaux et al, Ann Surg 2011 Prévention de la FP
  23. 23. 2013 Recommande utilisation Analogues • Peu effets secondaires • Faibles coûts • Potentiel bénéfice Prévention de la FP 2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine
  24. 24. Placebo Pasireotide P Fistule Grade 3 21% 9% 0,006 Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02 Prévention de la FP 2014 2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine
  25. 25. Conclusions • Morbidité après pancréatectomie: élevée - Fistule pancréatique - Gastroparésie • Entrainant: - Une non administration de la CT post-opératoire - Diminution de la survie globale • Scores prédictifs pour l’évaluer - BMI, diamètre du wirsung • Mesures préventives - Immunonutrition, - Anastomose PG + stent, - Analogues Somatostatine
  26. 26. • Grade A: asymptomatique – Pas de traitement spécifique • Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C – Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée – Hémorragie – Echec du traitement conservateur • Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou endoscopique • Echec de l’embolisation • Grade B: Traitement conservateur Traitement de la FP
  27. 27. Principes du traitement conservateur • Inhibition des sécrétions pancréatiques – Nutrition parentérale vs entérale – Somatostatine, analogues – IPP • Drainage efficace – Par les drains peropératoires – Drainage Rx vs endoscopique • Antibiothérapie si signes infectieux
  28. 28. 2012 Etude contrôlée randomisée • Malades avec Fistule pancréatique Grade B • NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours • Apports caloriques, protéiques et azotés identiques • Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30 • Pas analogues de la somatostatine ni IPP
  29. 29. Taux de fermeture à J30 60% (NE) vs 37% (NPE) 2012
  30. 30. N° patients N PF Type de somatostatine End Point Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai Scott 1993 19 2 Octreotide Taux Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai Leandros 2004 51 13 Somatostatine Octreotide Taux, délai Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H ≥ 50% de réduction 2012
  31. 31. Taux de Fermeture 2012
  32. 32. N° patients Type Délai fermeture Scott 1990 16 Octreotide - Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05 Scott 1993 19 Octreotide - Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns Leandros 2004 51 Somatostatine Octreotide 10 vs 16 vs 18 J; ns Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns 2012
  33. 33. 2013 Utilisation des antibiotiques 0% 20% 40% 60% 80% 100% DPC PG 40 36 53 53 6 7 Jamais Infection Syst après FP Systématique
  34. 34. 242 DPC 31 (13 %) Fistules pancréatiques 20 symptomatiques 4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2)) 27 (87%) malades traitement conservateur • Sonde naso-gastique • Nutrition parentérale totale • Analogues de la somatostatine • Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10) 2004
  35. 35. 100% de succès du traitement conservateur Mortalité nulle Durée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j Taux amylase dans le drainage et le débit > ou <200ml Pas d’impact Durée hospitalisation Durée de la TPN 2004
  36. 36. 2009
  37. 37. Suppression anastomose-drainage • Geste simple, rapide • Risque diabète faible • Fistule externe – Délai moyen de fermeture: 44j (7-86) Wu et al. Hepatogastroenterology 1996. De Castro et al. Br J Surg 2005
  38. 38. Recoupe partielle-Wirsungostomie • Supprime les tissus nécrotiques +/- corps • Peu de diabète • Diminue durée fistule – Protection cutanée – Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois) • Nouvelle anastomose – Systématique* – Si persistance • endoscopique : si pseudokyste • chirurgicale Denost et al. HPB 2012. * Paye et al. Am J Surg 2013
  39. 39. Recoupe partielle-anastomose Bachellier et al. Arch Surg 2008. • Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior • Préserve la fonction pancréatique
  40. 40. Totalisation pancréatectomie • Techniquement difficile • Pertes sanguines élevées: 1800 ml • Mortalité: 0 à 71% • Diabète pancréatoprive • Risque sur la vascularisation gastrique Farley et al. Br J Surg 1996 Yeo et al. Surg Clin North Am 1995 Cullen et al.Am J Surg 1994 Schlit et al.Br J Surg 2002 Gueroult S et al. Arch Surg 2004 De Castro et al. Br J Surg 2005 Bachellier et al. Arch Surg 2008
  41. 41. Take home messages Fistule pancréatique  Définition consensuelle, score de gravité Moyens de prévention  APG, Stent, analogues somatostatine Traitement  Grade A: aucun  Traitement conservateur 90% des cas Traitement chirurgical  Sepsis et/ou hémorragie incontrôlés  Wirsungostomie
  42. 42. Traitement de la gastroparésie • Traitement Préventif • Controversé • Erythromycine • Diminution de 65% gastroparésie • Traitement Curatif • Sonde nasogastrique • Erythromycine • 250 mg x 3/jour • Délai efficacité : 1 à 3 semaines Yeo et al, Ann Surg 1993 Ohwada et al. Ann Surg 2001 Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
  43. 43. Traitement Hémorragie Précoce  Ré-intervention Hémorragie digestive haute  VX sous muqueux estomac  Hémostase endoscopique Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
  44. 44. Traitement Hémorragie Hémorragie tardive  Associée à une fistule  En deux temps: Hémorragie sentinelle Malade hémodynamiquement stable  Angioscanner  Artériographie (Stent, embolisation) Malade instable  Reprise chirurgicale Mortalité: 10 à 20% Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

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