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Fréquence et impact de
l’insuffisance hépato-cellulaire
post-hépatectomie.
Qu’appelle-t-on « petit foie restant » ?
Dr Nicolas GOLSE
Pr Eric VIBERT
PHLF
Généralités
• Mortalité < 100%
– Mais 1ère cause de mortalité post-Hx
– Pouvant survenir après J30
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– Sepsis
– Autre(s) défaillance d’organe(s)
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– Non chirurgicale: tox médicamenteuse, virus…
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de la résection
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PHLF corrélée au volume de foie restant
Schindl MJ et al. Gut. 2005
PHLF: définition(s)
Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012
PHLF: définition(s)
International Study Group of Liver Surgery
• « PHLF is a postoperatively acquired deterio-
ration in the ability of the liver to maintain its
synthetic, excretory, and detoxifying functions,
which are characterized by an increased INR and
hyper-bilirubinemia on or after POD 5
• According to the normal range of […] the local
laboratory
• If preoperatively increased INR or bilirubine, PHLF
is defined by an increasing values on or after POD
5 compared with the values of the previous day »
Rahbari N et al. Surgery. 2011
Indépendant hépatopathie sous-jacente
Cut-off universel ?
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PHLF: définition(s)
International Study Group of Liver Surgery
Rahbari N et al. Surgery. 2011
Remarque
PHLF
≠
décompensation cirrhose post-op
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Fréquence et impact de l'IHC post-opératoire dans les hépatectomies - Dr Nicolas Golse

  • 1. Fréquence et impact de l’insuffisance hépato-cellulaire post-hépatectomie. Qu’appelle-t-on « petit foie restant » ? Dr Nicolas GOLSE Pr Eric VIBERT
  • 2. PHLF Généralités • Mortalité < 100% – Mais 1ère cause de mortalité post-Hx – Pouvant survenir après J30 • Rarement isolée – Sepsis – Autre(s) défaillance d’organe(s) • Multifactoriel – Chirurgicale: volume, vasculaire in/outflow, fistule… – Non chirurgicale: tox médicamenteuse, virus…
  • 3. Complications corrélées à l’étendue de la résection Jarnagin WR et al. Ann Surg. 2002
  • 4. PHLF corrélée au volume de foie restant Schindl MJ et al. Gut. 2005
  • 5. PHLF: définition(s) Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012
  • 6. PHLF: définition(s) International Study Group of Liver Surgery • « PHLF is a postoperatively acquired deterio- ration in the ability of the liver to maintain its synthetic, excretory, and detoxifying functions, which are characterized by an increased INR and hyper-bilirubinemia on or after POD 5 • According to the normal range of […] the local laboratory • If preoperatively increased INR or bilirubine, PHLF is defined by an increasing values on or after POD 5 compared with the values of the previous day » Rahbari N et al. Surgery. 2011 Indépendant hépatopathie sous-jacente Cut-off universel ? Attendre J5…
  • 7. PHLF: définition(s) International Study Group of Liver Surgery Rahbari N et al. Surgery. 2011
  • 9. Consensus… mais en pratique ???
  • 10. Balzan S et al. Ann Surg. 2005 • Rétrospectif, n=775 • Tumeurs bénignes, malignes, primitives ou 2nd, DV • Cirrhose=12% « 50-50 à J5 » Validé / foie sain ou pathologique Prédictif de mortalité ≤ J60 Pas de PHLF! >11% décès non liés PHLF
  • 11. • n=1059 • Foie non cirrhotique • Mortalité à J90 Mullen JT et al. JACS. 2007 7mg/dL = 120µmol/L Intérêt du délai J90 Définition valable en cas de PHLF révélée par hausse bili isolée avec TP (sub)normal !
  • 12. Autres modèles prédictifs… • 2056 patients • Foie sain ou fibreux, J3 • day 3 INR × 2.5 + complication grade × 1.5 + day 3 bili × 0.15 + day 3 creatinine × 0.5 • Score ≥11 points: Se= 83%, SP = 99% mortalité J90 Hyder O et al. JACS. 2013 • 359 patients • CHC/cirrhose • Mortalité/PHLF • TP <65 % et bilirubine ≥38 µmol/L à J5 Kim SH et al. WJS. 2013
  • 14. PHLF Régénération post-Hx Garcea G et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009 H24 (ADN) H48-96 (ADN)
  • 15. PHLF Mécanismes Garcea G et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009
  • 16. Facteurs de risque Kauffmann R et al. Hepatobiliary Surg Nut. 2014
  • 17. PHLF: une complication fréquente ?
  • 18. PHLF Incidence Golse N et al. J Gastrointest Surg. 2013
  • 19. PHLF Paul Brousse (MHCCR) Vibert E et al. Surgery. 2014
  • 20. PHLF post-ALPPS Truant S et al. EJSO. 2015 9 centres HPB franco-belges Foie sain: 90% cas
  • 21. PHLF post-ALPPS Schadde E et al. Ann Surg. 2015 72% MHCCR Registre international n=320
  • 22. PHLF: comment dépister + précocément ?
  • 23. Cirrhose : aspect morpho 0=Normal 1=Mild 2=Moderate 3=Severe Zhou S-J. J Surg Res. 2016 Child A n=672
  • 24. PVP (foie sain) Allard M-A et al. Ann Surg. 2013
  • 25. Normophosphorémie précoce ? Squires M et al. HPB. 2014 • N=749 • MHCCR, CHC, CCK…
  • 26. • 574 patients • CHC / VHB • Cut-off post-opératoire de 100 000 plaquettes prédictif de PHLF • Délai ? Thrombopénie post-op Wang HG et al. World J Gastroenterol. 2014
  • 28. Survie (MHCCR) Vibert E et al. Surgery. 2014 Multivarié: p=0.01
  • 29. Survie (MHCCR) Vibert E et al. Surgery. 2014 PHLF 0 chimio adjuvante
  • 30. PHLF post-ALPPS Schadde E et al. Ann Surg. 2015 72% MHCCR Registre international n=320
  • 31. Serenari M et al. HPB. 2016 PHLF = 18/50 (36%) Def° « 50-50 » Multivariate analysis for 90-day survival peak bilirubin >5 mg/dl between stages = only independent prognostic factor 12 centres italiens
  • 32. Survie (CHC) Fukushima K et al. J Gastrointest Surg. 2014 P=0.002
  • 33. Impact grade PHLF / récidive CHC • N=488 • CHC / HBV et HCV • Biais: AFP, durée op, CGR, R2 (10% vs 5%)… Iguchi K et al. WJS. 2014
  • 34. Petit foie restant – quelles limites ?
  • 35. Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012 Total Liver Volume ? Facile mais source d’erreurs: • Soustraction des tumeurs ? • PVE • Dilatation VBIH Consensus 2006 Abdalla EK. Ann Surg Oncol 0 consensus
  • 36. 20% ? • N=301 • Lésions primitives ou secondaires • Standardized FLR (sFLR) = FLR volume (mL)/SLV (mL) x 100 (%). • SLV = -794.41 + 1267.28 x body surface area Kishi Y et al. Ann Surg. 2009 Tous types de foies inclus Formule « difficile » sTLV: variable selon origine géographique ? « performing PVE in patients with sFLR 20% was not associated with improved outcome. In our practice, we perform PVE with 30% sFLR in patients who have pre-existing hepatic injury or in patients who have received extensive chemotherapy »
  • 37. • N=31 • IHPH + décès: 6.5% • Morbi-mortalité à 3 mois – majorée si RLV-BWR ≤ 0.5% – RLV-TLV: cutoff 20 ou 25% • RLV-BWR : NON corrélé avec IHPH Truant S et al. JACS. 2007
  • 38. Truant S et al. WJS. 2015 Anticipated RLVBWR ≤ 0.5% identified accurately patients at considerable risk for death from PHLF and comparison with the sTLV method showed a subset of patients in whom the sTLV20% underestimated that risk.
  • 39. Foie « sain » + chimio prolongée ? • n=101 • MHCCR, ≥6 cycles chimio +/- thérapie ciblée • PHLF: 16% ! • PHLF (multivariée) –Cut-off aFLR= 38% –Cut-off sFLR=44% Narita M et al. Ann Surg Oncol. 2012
  • 40. Chimio néo-adjuvante ou choléstase pré-op (2mg/100ml = 34µmol/L) ? Ferrero A et al. WJS. 2007 n=47 Etude prospective ROC curve analysis: FRL value of 31% predicted PHLF with 75% sensitivity, 79.1% specificity
  • 41. Cirrhose • N=31, rétrospectif • IHPH: 23% • CHC/VHB, Child A (94%) Lin X-J. J Surg Research. 2014
  • 42. Take Home Messages • PHLF: 1ère cause de mortalité post-Hx • Incidence: 1-30% selon Hx et hépatopathie • Définitions – « 50-50 » si foie sain ou Vauthey (bili 120µmol, mortalité J90) – Si hépatopathie: pas de cut-off (cf consensus) – TP parfois (sub)normal • Respecter FRL > 0.5% BWR sur foie sain • Si hépatopathie: épargne parenchymateuse si possible. Cut-off ?
  • 43. Fréquence et impact de l’insuffisance hépato-cellulaire post-hépatectomie. Qu’appelle-t-on « petit foie restant » ? Dr Nicolas GOLSE Pr Eric VIBERT

Notes de l'éditeur

  1. Pas inclusion TP car biais de transfusion PFC
  2. Il faut insister sur le fait que l'insuffisance hépatique ne concerne que très peu les hépatectomies mineures. Il faut parler de l'incidence de IHep sur les hep Majeur sinon ca n'a pas bcp de sens et l'on fait artificiellement diminué le %
  3. Foie non sain 10% cas
  4. Major resection was defined as resection of three or more liver segments, whereas minor resection was defined as resection of fewer than three segments. PHLF was diagnosed by the “50e50 criteria” characterized by the combination of a prothrombin time index of <50% and serum total bilirubin level of >50 mmol/L on postoperative day 5 stage 1, mild cirrhosis (regenerated nodules 2 mm in diameter on the liver surface); stage 2, moderate cirrhosis (unevenly regenerated nodules 5 mm in diameter on the liver surface); and stage 3, severe cirrhosis (unevenly regen- erated nodules >5 mm in diameter on the liver surface).
  5. PVP post-Hx
  6. post-operative hepatic insuf- ficiency, defined as a peak post-operative serum bilirubin >7.0 mg/dl as first described by Mullen et al.19 failure to develop hypophosphataemia after a major hepatic resection may reflect a lack of or inadequate liver regeneration, indicating patients at a greater risk of PHI and complications
  7. Multivarié aussi PHLF (RR [95% CI] = 4.14 [1.29–14.8], P = .01)
  8. Posthepatectomy liver failure (PHLF) was classified according to the ISGLS definition.10
  9. The ISGLS defined PHLF as an increase in the interna- tional normalized ratio of prothrombin time and concom- itant hyperbilirubinemia (according to the normal limits of the local laboratory) on or after postoperative day 5
  10. standardized FLR (sFLR) defined as FLR volume (mL)/SLV (mL) 100 (%). SLV was calculated by the formula: SLV 794.41 1267.28 body surface area (m2).
  11. sTLV = -794.41 ? 1267.28 9 BSA (m2) formule du MD Anderson Prospectif ! SANS cirrhose!
  12. actual FLR ratio (aFLR), defined as FLR volume (ml)/total liver volume (ml) x 100 (%) standardized FLR (sFLR), defined as FLR volume (ml)/standard liver volume (SLV) (ml)x9 100 (%). SLV was calculated by the following formula: SLV = -794.41 ? 1267.28 9 body surface area (m2).
  13. PHLF was diagnosed by the “50-50 criteria.”