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Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?

Diagnostic des tumeurs kystiques du pancréas : Conférence du Pr. Maïté LEWIN aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire (Juin 2014, Paris, France).

1  sur  60
M. Lewin
Hôpital Paul Brousse, Villejuif
 Actualités des techniques d’imagerie en 2014
 Diagnostiquer les tumeurs kystiques du
pancréas
 Proposer un algorithme pour orienter la CAT
 Augmentation du nombre de découverte fortuite de
lésion kystique du pancréas
 TDM : 2832 patients sans ATCD de pancréatite 1
 Prévalence : 2,6 % (73/2832)
 Taille : 8,9 mm (range: 2-38 mm)
 Unique : 85%
 Corrélation avec l’âge (Prévalence 0 si < 40 et +8,7 si 80-89 ans)
 TDM et IRM : 1067 patients 2
 TDM Prévalence : 2.2 %
 IRM Prévalence: 15.9 %
1
Laffan TA et al, AJR 2008
2
Ip IK, Radiology 2011
 Scanner multi-barrette : résolution spatial
 coupes fines, sans et avec injection d’iode (deux phases)
 reconstruction dans le plan du wirsung
 reproductible
 Précision
 114 patients avec 130 lésions kystiques 1
différenciation lésions mucineuses ou non: 82-85%
prédiction de la malignité: 85-86%
 30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm 2
différenciation lésions mucineuses ou non: 71-84.2 %
prédiction de la malignité: 75-78%
1
Sahani AJR 2011, 2
Sainani AJR 2009
 IRM et wirsungo-IRM : résolution en contraste
 IRM pancréas : T2, T1 fat sat sans/avec gadolinium
 Wirsungo-IRM : 2D RARE ou SS-TSE et/ou 3D-TSE)
 Précision diagnostique
 30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm
différenciation lésions mucineuses ou non: 78.9-81.6 %
prédiction de la malignité: 78-86%
Wirsungo-IRM 3D
Communication avec le wirsung: sensibilité de 100%
(vs sensibilité de 85.7 % avec la TDM, p=0.25)
Sainani et al, AJR 2009
 TEP au 18
FDG
 68 patients dont 21 résection chirurgicale
 7/21 lésions malignes
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 Prédiction de la malignité :
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lésions kystiques du pancréas
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Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?

  • 1. M. Lewin Hôpital Paul Brousse, Villejuif
  • 2.  Actualités des techniques d’imagerie en 2014  Diagnostiquer les tumeurs kystiques du pancréas  Proposer un algorithme pour orienter la CAT
  • 3.  Augmentation du nombre de découverte fortuite de lésion kystique du pancréas  TDM : 2832 patients sans ATCD de pancréatite 1  Prévalence : 2,6 % (73/2832)  Taille : 8,9 mm (range: 2-38 mm)  Unique : 85%  Corrélation avec l’âge (Prévalence 0 si < 40 et +8,7 si 80-89 ans)  TDM et IRM : 1067 patients 2  TDM Prévalence : 2.2 %  IRM Prévalence: 15.9 % 1 Laffan TA et al, AJR 2008 2 Ip IK, Radiology 2011
  • 4.  Scanner multi-barrette : résolution spatial  coupes fines, sans et avec injection d’iode (deux phases)  reconstruction dans le plan du wirsung  reproductible  Précision  114 patients avec 130 lésions kystiques 1 différenciation lésions mucineuses ou non: 82-85% prédiction de la malignité: 85-86%  30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm 2 différenciation lésions mucineuses ou non: 71-84.2 % prédiction de la malignité: 75-78% 1 Sahani AJR 2011, 2 Sainani AJR 2009
  • 5.  IRM et wirsungo-IRM : résolution en contraste  IRM pancréas : T2, T1 fat sat sans/avec gadolinium  Wirsungo-IRM : 2D RARE ou SS-TSE et/ou 3D-TSE)  Précision diagnostique  30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm différenciation lésions mucineuses ou non: 78.9-81.6 % prédiction de la malignité: 78-86% Wirsungo-IRM 3D Communication avec le wirsung: sensibilité de 100% (vs sensibilité de 85.7 % avec la TDM, p=0.25) Sainani et al, AJR 2009
  • 6.  TEP au 18 FDG  68 patients dont 21 résection chirurgicale  7/21 lésions malignes 4/7 lésions malignes PET positive (SUV moyen 5.9) 2/14 lésions bénignes PET positive (SUV 3.3 et 2.7 )  Prédiction de la malignité : Sensibilité de 57 %, Spécificité de 85 %  Pas de rôle pour la TEP pour la caractérisation des lésions kystiques du pancréas Mansour et al, J Gastrointest Surg 2006
  • 7.  Résolution spatiale  Ponction /biopsie  EE = IRM pour la prédiction de la malignité et la caractérisation des lésions avec comme sensibilité  septa (77.8% EE vs 94.4 % IRM),  nodules muraux (58.3% EE vs 66.7-58.3 % IRM),  dilatation du wirsung (85.7% EE vs 92.9-85.7% IRM),  communication avec le wirsung (88.9% EE vs 100% IRM)  Opérateur dépendant Kim YC et al, AJR 2010
  • 8. Techniques Intérêts dans le diagnostic Echographie Détection Scanner Modalité initiale IRM Meilleure caractérisation Pet-Scan Pas de rôle Echo-endoscopie Haute résolution spatiale (nodules ++)
  • 9.  Pseudokyste +++ lésion la plus fréquente (80%)  Tumeurs fréquentes kystiques  Cystadénome séreux (32-39%)  Cystadénome mucineux (10-45%)  TIPMP (tumeur intracanalaire et mucineuse du pancréas) (21-33%)  Tumeurs kystisées  Tumeurs rares kystiques Brugge et al, NEJM 2004
  • 10.  Uniloculaire  Pseudokyste  Cystadénome mucineux  Tumeurs kystisées  Multiloculaire  Cystadénome séreux  TIPMP
  • 11. Trois Formes • 70 % Microkystique • Macrokystique - Multiloculaire - Uniloculaire • Solide (très rare) Sahani et al.Radiographics 2005
  • 12.  Femme > Homme  Age: 60-70 ans  Localisation : tête, corps, queue  Contour lobulée  Microkyste: plus de 6, < 2cm  Cicatrice centrale +/- calcification (30%)  Prise de contraste des fins septa, fine paroi  Pas de communication avec le Wirsung
  • 13. Sans injection Avec injection
  • 17.  Mixte : kystes de grande taille > 2 cm, le plus souvent multiples
  • 19. Cohen-Scali et al. Radiology 2003 Cystadénome séreux macrokystique : Tête Contour lobulés Paroi < 2 mm Paroi sans prise de contraste Si 2 critères  82% Si 3 ou 4 critères  100 % de spécificité
  • 20. => EE confirmation du diagnostic
  • 21.  Cavités microkystiques non visibles → la lésion semble se rehausser globalement Diagnostic différentiel : tumeur endocrine  Cicatrice centrale large et nodulaire ; architecture alvéolaire
  • 22. Gabata T, et al. Abdom Imaging 2005
  • 23.  Femme (ratio 9/1),  Age 40-50 ans  Localisation : corps/queue  Contour ovale  Uni ou pauciloculaire (< 6, et > 2 cm)  Paroi épaisse, Présence de cloisons  Pas de communication en général avec le wirsung Sahani et al.Radiographics 2005
  • 24. Kim et al. AJR 2006
  • 25. T2 T2
  • 27.  Taille > 4 cm  Paroi épaisse  Nodules ++  Calcifications périphériques  Contenu hétérogène Sahani et al.Radiographics 2005
  • 30.  Sex ratio H/F = 1,5  Age: 60 ans  Localisation : tête > corps > queue  Symptômes: Incidentalome 70 % des cas  Trois formes C1: 10 % C2: 60 %C1+C2: 30 % a : adénocarcinome, b : adénome, c : hyperplasie, m : mucus Lim, Radiographics 2001
  • 31.  Dilatation du wirsung > 6 mm  Atrophie pancréatique  Protrusion papillaire
  • 34.  Communication avec le wirsung  Unique ou Multiple
  • 36. • Cystadénome séreux unique • Canal de wirsung normal • Ne communique pas
  • 39.  Taille du wirsung > 10 mm  Bourgeon, masse infiltrante  Prise de contraste
  • 40.  Présence de nodules muraux  Taille > 30 mm  Apparition d’une atteinte du wirsung
  • 42.  En général due à une nécrose de tumeur solide  Tumeur pseudosolide et papillaire (< 1% des LKP)  Tumeur endocrine kystique  Adénocarcinome pancréatique avec remaniement kystique  Métastases à remaniement kystique….
  • 43.  Femme  Age: 20-40 ans  Localisation : corps, queue  Contour ovale  Uniloculaire  Capsule périphérique  Lésion de grande taille  Composante solide associée à la composante kystique  Dégénérescence: atteinte vasculaire,adénomégalie
  • 44. Patiente de 25 ans, découverte d’une TKSP
  • 45. Patiente de 19 ans, découverte d’une TKSP
  • 47.  <10 % des TE sont kystisées  TE kystique sporadique non sécrétantes, ou contexte de NEM 1  Femme = Homme  50-60 ans  Localisation: tête,corps, queue  Epaississement pariétal  Hypervascularisation pariétale Femme 30 ans, NEM 1
  • 49.  Adénocarcinome canalaire  Adénocarcinome mucineux ou colloïde
  • 50.  1% des tumeurs pancréatiques exocrines, présentation kystique rare  Sujet âgé, prédominance masculine  Pronostic défavorable, survie moyenne de 7 à 18 mois Joubert M et al, Gastroenterol Clin Biol 1998
  • 51.  2 à 5 % des tumeurs malignes du pancréas  Rein, sein, poumon, mélanome, colon - Unique ou multiples - lésions rondes, bien limitées, parfois nécrosées Scatarige, AJR 2001 Carcinome épidermoïde du poumon
  • 52.  Kyste lympho-épithélial  kyste dermoïde  Autres : Lymphangiome …
  • 53. => Lésion ronde, paroi épaisse, amas de kératine hyperdense
  • 54. Handrich SJ et al, AJR 2005
  • 55.  166 cas de 1998-2006: Risque de malignité des lésions asymptomatique: 3% Lee et al, Gastrointest Surg 2008  510 cas de 1998-2004 86 avec chirurgie ou biopsie sous EE 3 carcinome in situ (8 « bordeline »), risque: 3.5% Sahani et al, Radiology 2006  79 cas de 1985-1996 avec des lésions < 2cm Scanner et suivi clinique, risque: 0% Handrich et al, AJR 2005
  • 56.  Age élevé  Mâle  Symptômes  Septations  Composante solide  Dilatation du wirsung et/ou VBP Lee et al, Gastrointest Surg 2008 Sahani et al, Radiology 2006 Spinelli et al, Ann Surg 2004
  • 57. Sahani, AJR 2013 CT-MRI « Pas de consensus sur la durée » Pas de communication avec le wirsung EUS
  • 59. www.teamp.org Risque FAIBLE Taille ≤ 10 mm Pas de facteur de risque Risque MOYEN 10 ≤ Taille ≤ 30mm Pas de facteur de risque Risque FORT Au moins un facteur de risque 6 mois 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans > 5 ans - IRM EE TDM IRM EE IRM/EE/TDM (en alternance 1/an) - IRM+EE TDM IRM+EE TDM IRM+EE Rythme similaire EE + TDM EE + TDM + IRM EE + TDM + IRM EE + TDM + IRM EE + TDM + IRM EE + TDM + IRM Rythme similaire
  • 60.  La plupart des kystes uniloculaires < 3 cm: pas malins  La découverte fortuite d’un adénocarcinome : rare  Surveillance en imagerie : alternative raisonnable  Si doute: EE avec ponction et/ou chirurgie  Pseudokyste sans ATCD de pancréatite: problème Handrich SJ et al, AJR 2005