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COMMENT
MANAGER UNE HÉPATECTOM
IE MAJEURE
CAT
À L'HÔPITAL PAUL BROUSSE
Dr Salima NAILI
JCHB 2020
 Chirurgie longue
 Variations hémodynamiques clam/decl
 Saignement
 Le syndrome d'ischémie reperfusion
 L'embolie gazeuse
 La gestion des variations hémodynamiques du
clampage-déclampage vasculaire
 La réduction des pertes sanguines
EN LIMITANT LE REMPLISSAGE TOUT EN PREVENANT
L'HYPOVELEMIE Et
LE RISQUE D'HYPOPERFUSION TISSULAIRE
 Prise en charge rapide de l'embolie gazeuse
Particularités de la chirurgie hépatique et ses
incidences
La prise en charge anesthésique
repose principalement :
VARIATIONS HEMODYNAMIQUES SPECIFIQUES
AUX HEPATECTOMIES MAJEURES
CLAMPAGE
PEDICULAIRE
■ RV et DC de 20%
■ PA de 10 à 30%
■ FC
Activation sympatique par
stimulation des barorécepteurs
portaux
EVF
■ RV de 60%
■ PAM, DC
■ RVS
Cette adaptation du système
cardiovx reste insuffisante en cas
de dysautonomie neurovégétative
LA CONSULTATION D'ANESTHESIE
PERMET
 L'évaluation de l'état du patient et des risques
cardiaque ,respiratoire ,nutritionnel, allergie....
 Modification éventuelle du traitement
 Prescription d'examens complémentaires
 Anticiper certains risques per-post opératoires
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EVALUATION DU RISQUE CARDIAQUE
La chirugie est responsable :
 D'hyperadrénergie
 D'inflammation
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 Entrainant un dommage myocardique, facteur de risque indépendant
et fort de mortalité à 30 jours
 La prévention de ce dommage commence dès la consultation
d'anesthésie par l'évaluation de l'état cardiovasculaire
NYHASCORE DE
LEE
MET
Algorithme simplifié SFAR/SFC
d'évaluation et de stratification du risque
cardiaque
Estimation du risque lié au patient : score de
Lee
Mesure de la réserve fonctionnelle cardiaque
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Evaluation de la stabilité de la cardiopathie
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GESTION PERIOPERATOIRE
L'INSTALLATION EST STANDARDISEE
GESTION PERIOPERATOIRE
■ Le choix des agents anesthésiques ne pose pas
de pb particuliers
Prévention de la douleur
chronique, OFA
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re
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Optimisation
profondeur de
l'anesthésie :
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CHALLENGE POUR L'ANESTHESISTE■ GUIDÉE PAR UN MONITORAGE HEMODYNAMIQUE
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DONT L'OBJECTIF
RELATIO
N
VOLÉMIE-
MORBIDIT
É
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D'OPTIMISATION HEMODYNAMIQUE
PAM
DCF
C
VES
DO₂
Transport arteriel en o₂
RVS
CaO₂
X =
=
X
X
=
Optimisation hémodynamique
Optimiser la PMA Optimiser le VES
Cible :
> 65 mmHg
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VES
40-60ml/m2
Titration bolus
(monitorage)
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Secteur extracell
Cristalloides
Approche
restrictive
Débit
urinaire
Pertes
insensibles
3ème secteur
Compensation jeûne
CONDUITE PRATIQUE
•PAM de refence du patient (PAM en consultation d'anesthésie ou PAM prise la veille de
l'op)
•Evaluation du VESI
Au cours de la
chirurgie
BUT
 +/- 10% PAM de reference (Sans jamais <
PAM 65mmhg)
 +/- 10% VESI de refence
• Titration de Noradré: but = +/- 10% PAM de référence
• Si baisse simultanée de PAM et du VESI:
augmenter la noradré pour +/-10% de référence + épreuve de remplissage
(50-100ml en 1mn) +/-10% VESI de référence
• Si malgré ER et Noradré : pas de réponse (ou si IC<2ml/kg/m2):
évaluer les RVSI et discuter agent inotrope (dobu-Adre)
• Si Hg<7g/dl
SURVEILLANCE
LACTATE
Signe d'hypoxie tissulaire
en cas
 d'ischémie
 d'état de choc
 d'insuffisance
hépatique
 de sepsis...
On parlera d'acidose
lactique :
• taux de lactate >
5mmol/l
+
• une acidose
metabolique
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
POST-OP
CONCLUSION
■ La CAT s’attache principalement à minimiser le
saignement peropératoire en limitant le remplissage.
■ Cependant elle ne doit pas occulter la nécessité d’une
optimisation hémodynamique afin de prévenir les effets
délétères de l’hypovolémie-hypoxie
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L’anesthésiste Préparation à l’hépatectomie et management per-opératoire du patient - Salima NAILI

  • 1. COMMENT MANAGER UNE HÉPATECTOM IE MAJEURE CAT À L'HÔPITAL PAUL BROUSSE Dr Salima NAILI JCHB 2020
  • 2.  Chirurgie longue  Variations hémodynamiques clam/decl  Saignement  Le syndrome d'ischémie reperfusion  L'embolie gazeuse  La gestion des variations hémodynamiques du clampage-déclampage vasculaire  La réduction des pertes sanguines EN LIMITANT LE REMPLISSAGE TOUT EN PREVENANT L'HYPOVELEMIE Et LE RISQUE D'HYPOPERFUSION TISSULAIRE  Prise en charge rapide de l'embolie gazeuse Particularités de la chirurgie hépatique et ses incidences La prise en charge anesthésique repose principalement :
  • 3. VARIATIONS HEMODYNAMIQUES SPECIFIQUES AUX HEPATECTOMIES MAJEURES CLAMPAGE PEDICULAIRE ■ RV et DC de 20% ■ PA de 10 à 30% ■ FC Activation sympatique par stimulation des barorécepteurs portaux EVF ■ RV de 60% ■ PAM, DC ■ RVS Cette adaptation du système cardiovx reste insuffisante en cas de dysautonomie neurovégétative
  • 4. LA CONSULTATION D'ANESTHESIE PERMET  L'évaluation de l'état du patient et des risques cardiaque ,respiratoire ,nutritionnel, allergie....  Modification éventuelle du traitement  Prescription d'examens complémentaires  Anticiper certains risques per-post opératoires  Définir la meilleure stratégie anesthésique et analgésique
  • 5. EVALUATION DU RISQUE CARDIAQUE La chirugie est responsable :  D'hyperadrénergie  D'inflammation  De stress oxydatif  Entrainant un dommage myocardique, facteur de risque indépendant et fort de mortalité à 30 jours  La prévention de ce dommage commence dès la consultation d'anesthésie par l'évaluation de l'état cardiovasculaire
  • 7. Algorithme simplifié SFAR/SFC d'évaluation et de stratification du risque cardiaque Estimation du risque lié au patient : score de Lee Mesure de la réserve fonctionnelle cardiaque en équivalents métaboliques :MET Evaluation de la stabilité de la cardiopathie sous-jacente: NYHA Estimation du risque lié à la chirurgie.
  • 10. GESTION PERIOPERATOIRE ■ Le choix des agents anesthésiques ne pose pas de pb particuliers Prévention de la douleur chronique, OFA Optimisation respiratoi re Optimisation hémodynamiqu Optimisation profondeur de l'anesthésie : BIS, Curamètre Antibioprophylaxie Exacyl Réchauffement patient et fluides
  • 11. L'OPTIMISATION HEMODYNAMIQUE CHALLENGE POUR L'ANESTHESISTE■ GUIDÉE PAR UN MONITORAGE HEMODYNAMIQUE PAM,VES,SVO2 DONT L'OBJECTIF
  • 14.
  • 15. Optimisation hémodynamique Optimiser la PMA Optimiser le VES Cible : > 65 mmHg 80 mmHg VES 40-60ml/m2 Titration bolus (monitorage) Hydratation de base Secteur extracell Cristalloides Approche restrictive Débit urinaire Pertes insensibles 3ème secteur Compensation jeûne
  • 16. CONDUITE PRATIQUE •PAM de refence du patient (PAM en consultation d'anesthésie ou PAM prise la veille de l'op) •Evaluation du VESI Au cours de la chirurgie BUT  +/- 10% PAM de reference (Sans jamais < PAM 65mmhg)  +/- 10% VESI de refence • Titration de Noradré: but = +/- 10% PAM de référence • Si baisse simultanée de PAM et du VESI: augmenter la noradré pour +/-10% de référence + épreuve de remplissage (50-100ml en 1mn) +/-10% VESI de référence • Si malgré ER et Noradré : pas de réponse (ou si IC<2ml/kg/m2): évaluer les RVSI et discuter agent inotrope (dobu-Adre) • Si Hg<7g/dl
  • 17. SURVEILLANCE LACTATE Signe d'hypoxie tissulaire en cas  d'ischémie  d'état de choc  d'insuffisance hépatique  de sepsis... On parlera d'acidose lactique : • taux de lactate > 5mmol/l + • une acidose metabolique
  • 18. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OP
  • 19. CONCLUSION ■ La CAT s’attache principalement à minimiser le saignement peropératoire en limitant le remplissage. ■ Cependant elle ne doit pas occulter la nécessité d’une optimisation hémodynamique afin de prévenir les effets délétères de l’hypovolémie-hypoxie Intérêt du monitorage hémodynamique ■ Enfin le devenir des patients est conditionné par • l’importance de la résection hépatique • la présence d’une hépatopathie • les comorbidités associées