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Journée Hépatologie 2022

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• Complexité clinique en cancérologie:
• Obésité morbide, cardiopathies, diabète, polypharmacie
• Profil hors études cliniques
• Parcours chaotique
• Complications somatiques aiguës
• Morcellement de la personne, absence de synthèse, de globalité
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CONTEXTE
• Historique:
Création en 2011, par le Pr François Goldwasser (Hôpital COCHIN)
• Objectifs:
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  • 1. * Innover pour mieux soigner Parcours de soins coordonné, l’exemple du parcours ARIANE: une médecine intégrée et une médecine d’interface au service du patient Dr Pascaline Boudou-Rouquette Hôpital Cochin
  • 2. Pas de conflits d’intérêts en lien avec cette présentation
  • 3. Contexte Objectifs Organisation - Fonctionnement Risque toxique Points forts Limites Conclusion « fil d’Ariane », fil symbolique qui sert à se guider ou à se sortir d’une situation délicate et difficile.
  • 4. • Progrès médical: • Augmentation des maladies chroniques et polypathologies…et non augmentation des guérisons • Complexité clinique en cancérologie: • Obésité morbide, cardiopathies, diabète, polypharmacie • Profil hors études cliniques • Parcours chaotique • Complications somatiques aiguës • Morcellement de la personne, absence de synthèse, de globalité • Personne ne peut dire seul ce qu’il peut advenir CONTEXTE
  • 5. • Historique: Création en 2011, par le Pr François Goldwasser (Hôpital COCHIN) • Objectifs: • Permettre une évaluation globale pluridisciplinaire précoce des patients adultes présentant un cancer (au début du parcours de soins) en HDJ d’Oncologie • Une approche d’évaluation du risque toxique, systématique, avant d’initier le traitement anti-tumoral OBJECTIFS du parcours ARIANE
  • 6. Lieu de cancérologie intégrée Programme multidisciplinaire, pluri professionnel, au lit du malade Pour évaluer précocement les RISQUES De manière individualisée Sécuriser le parcours de soins Réconcilie efficience et qualité du soin -> Avant l’acte -> Anticipation du niveau de sécurisation requis en aval OBJECTIFS du parcours ARIANE Hôpital de jour de cancérologie de l’hôpital COCHIN
  • 7. Parcours ARIANE La réponse à la complexité: La médecine Intégrée La médecine intégrée: « EST »: « EARLY-SYSTEMATICALLY-TOGETHER » / late- on demand - alone
  • 8. • HDJ d’oncologie à l’hôpital Cochin: • Regroupement des chimiothérapies en un hôpital de jour unique, mutualisé, toutes tumeurs solides. • 16 postes, 7295 venues en 2021. • Parcours évaluation pré-thérapeutique, parcours chimiothérapie, soins palliatifs ambulatoires. ORGANISATION - FONCTIONNEMENT
  • 9. Motifs de sollicitation Avis argumenté sur les risques A la demande du médecin référent (oncologue, spécialiste d’organe, chirurgien) Patient âgé…mais pas seulement Polypathologique, complexe En aval de la RCP d’organe ORGANISATION - FONCTIONNEMENT
  • 10. • Niveau 1: Patient non complexe – soins monodisciplinaires ARIANE : Dispositif d’annonce ; Risques : Psy, Diet, Pharmacien, Soins palliatifs- douleur, assistance sociale • Niveau 2: Patient âgé sans co-morbidité ARIANE : évaluation de la vulnérabilité + Evaluation par gériatre • Niveau 3: Patient complexe, polypathologique ARIANE : évaluation de la complexité + évaluation par cardiologue/diabétologue… ARIANE : coordination du parcours de soins, accompagnement du patient par IDE 3 niveaux de complexité, 3 niveaux d’intervention
  • 11. ORGANISATION - FONCTIONNEMENT 1ère consultation avec médecin référent Evaluation pré-thérapeutique Parcours ARIANE RCP évaluation pré- thérapeutique Parcours ARIANE 1 2 1 3 1 Inscription au Parcours ARIANE L’IDE ARIANE: • Organise les RDVs avec spécialistes • Convoque le patient pour sa demi- ou journée Ariane Consultation Infirmière ARIANE Consultations avec diet, psychologue, AS, pharmacien Consultations avec les spécialistes: gériatre, cardiologue, diabéto, endocrino, psychiatre, anesthésiste Informatio n sur Parcours ARIANE, pièces à fournir Entretien avec l’infirmière ARIANE pour clôre la journée et l’informer de la suite Les lundis ou vendredis Si pas de changement: PPS remis par IDE + date 1er traitement Si changement: médecin référent prévenu
  • 12. Patient installé dans une pièce en HDJ où se succéderont les professionnel de santé Pluridisciplinarité élargie L’ensemble est mis en musique par les infirmières « Ariane » référentes et coordinatrices du parcours de soins
  • 13. En pratique Psychologue Diététicienne Assistante Sociale Gériatre Cardiologue Diabétologue Anesthésiste Pharmacien du patient vulnérable Infirmière coordinatrice du parcours ARIANE Interlocuteur hospitalier unique et disponible Préconisent ensemble la meilleure approche pour élaborer les soins en réduisant les risques et couvrant les besoins spécifiques
  • 14. • Accueil du patient et de ses proches • Rassurer, faire connaissance • Aide à l’évaluation : prise des constantes, poids actuel et antérieur, taille, recherche hypotension orthostatique, handgrip, état cutané et buccal, liste des médicaments •Aide à l’évaluation soins de support : lieu de vie, aides, situation sociale, état psychologique, douleur •Lien entre tous les intervenants •Actes techniques: ECG, calorimétrie, bilan sanguin et urinaire •Questionnaire spécifique si traitement par immunothérapie envisagée Rôle pivot de l’IDE « Ariane » coordinatrice
  • 15. Niveaux 1 et 2 Niveau 3 RCP dédiée les lundis matins La Pluridisciplinarité est essentielle dans la prise de décision Adaptation éventuelle du traitement préconisé et/ou mise en place de mesures de soutien (nutritionnelle, facteurs de croissance) et/ou de surveillance Compte-rendu dans ORBIS RCP dédiée le vendredi après-midi Au moins 2 facteurs de vulnérabilité (comorbidités, fragilité psycho-sociale, polymédication, dénutrition) Patient de plus de 85 ans Evaluation le vendredi sur quasi une journée en HDJ RCP ARIANE dans la foulée Suivi personnalité du patient par l’IDE coordinatrice tout au long du parcours de soins Accompagnement du patient
  • 16. LA RCP multidisciplinaire ARIANE Protocole proposé par médecin référent compatible avec évaluation Pré thérapeutique Protocole proposé par médecin référent devrait être modifié ou nécessiter des adaptations posologiques Protocole proposé par médecin référent contre-indiqué avec évaluation Pré thérapeutique Nécessité de SSR, mise en place d’aides au domicile Soutien nutritionnel Facteurs de croissance Suivi psychologique ou psychiatrique Arrêt de co-médications contre-indiquées avec chimiothérapie/traitement anti-nauséeux
  • 17. RISQUE TOXIQUE Effet secondaire grave survenant à la dose recommandée Résultant le plus souvent d’un effet cytotoxique sur les tissus sains • Spécificité imparfaite pour les tissus cancéreux • Faible index thérapeutique Mise en jeu du pronostic vital Altération de la qualité de vie du patient Consommateur de ressources Retard dans le programme thérapeutique: risque d’échec
  • 18. Evaluation du risque toxique: pharmacologique Risque identifié de surexposition aux cytotoxiques envisagés : • Insuffisance rénale (créatinine, cystatine) • Insuffisance hépatique (ASAT ALAT GGT PAL Bilirubine totale) • Hypoalbuminémie Risque identifié d’interaction médicamenteuse Risque identifié d’hypersensibilité tissulaire aux cytotoxiques envisagés • État nutritionnel: dénutrition, poids, IMC: kg/m, pré-albumine, MNA • Syndrome inflammatoire: oui/non (CRP: mg/L; ferritinémie μg/L) • Lymphopénie: oui/non • Réserves médullaires: Hémoglobine, Leucocytes, Plaquettes • Insuffisance cardiaque: FEVG, pro-NBP • Co‐morbidités: • Syndromes gériatriques: oui/non • Questionnaire auto-immunité (en cas d’ICI) En pratique, comment évaluer le risque toxique
  • 19. Evaluation du risque toxique: vulnérabilités psychologique et sociale • Dépression, anxiété sous-jacente ? (Janine Giese-Davis et al. J Clin Oncol. 2011) • Compréhension du patient • Capacités du patient à utiliser le téléphone • Entourage: présent ? Aidant ? • Conditions de vie, distance résidence – hôpital… En pratique, comment évaluer le risque toxique
  • 20. Programme ARIANE: Points forts Une démarche en place, évaluée, rentable
  • 21. • Une réponse à un besoin émergent => Nouvelle pluridisciplinarité centrée sur la complexité de la personne et non de la maladie oncologique. • La prise en compte précoce de la complexité permet de prévenir certaines complications, d’anticiper le parcours => programme de médecine intégrée qui réconcilie Efficience et Qualité du soin. – Recettes directes d’HDJ – Recettes indirectes par réduction de DMS en HC pour des prises en charges précises Ex 1: ostéosynthèse d'une métastase osseuse humérale 10 JOURS -> 3 JOURS Ex 2: Sécurisation du parcours en fin de vie par anticipation (/SAU, Réa, lit ?..) Programme ARIANE: Points forts Une démarche en place, évaluée, rentable
  • 22. Programme ARIANE: Points forts Recherche clinique • Feasibility of a multi-disciplinary rehabilitation program for post treatment cancer patients: A pilot study. • Sub-category: Survivorship • Category: Patient and Survivor Care • Meeting: 2015 ASCO Annual Meeting • Abstract No: e20627 • Citation: J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr e20627)
  • 23. Feasibility of a multi-disciplinary rehabilitation program for post treatment cancer patients: A pilot study. PARCOURS ARIANE Evaluation multidisciplinaire Risque iatrogénique Pharmacien Comorbidités Cardiologue Diabétologue Gériatre Anesthésiste IDE coordinatrice Diététicienne Psychologue Assistante sociale ONCOLOGUE Evaluation des risques * Changements dans le traitement défini par le référent dans 66% des cas (27/41 patients): - Adaptation de protocole (n = 10/41; 24%) - Traitement moins agressif (n = 8/41; 19,5%) - Thérapie plus intensive (n = 9/41; 22%) * Faisabilité: 82% des patients évalués par au moins 7 professionnels
  • 24. Development and validation of a host-dependent, PDL1-independent, biomarker to predict 6-month progression-free survival in metastatic non-small cell lung cancer (mNSCLC) patients treated with anti-PD1 immune checkpoint inhibitors (ICI) in the CERTIM Cohort: The ELY study. Boudou-Rouquette P, Arrondeau J, Gervais C et al. . EBioMedicine. 2021 Nov;73:103630. doi: 10.1016/j.ebiom.2021.103630. Epub 2021 Oct 20. Drug interactions with solid tumour-targeted therapies. Thomas-Schoemann A, Blanchet B, Bardin C, Noé G, Boudou-Rouquette P, Vidal M, Goldwasser F. Crit Rev Oncol Hematol. 2014 Jan;89(1):179-96. doi: 10.1016/j.critrevonc.2013.08.007. Epub 2013 Aug 28. PMID: 24041628 Review. Diagnostic Performance of the 4-Item Geriatric Depression Scale for Depression Screening in Older Patients with Cancer: The ELCAPA Cohort Study. Lafont C, Chah Wakilian A, Lemogne C, Gouraud C, Fossey-Diaz V, Orvoen G, Lhuillier N, Paillaud E, Bastuji-Garin S, Zebachi S, Hanon O, Goldwasser F, Boudou- Rouquette P and Canouï-Poitrine F. Oncologist. 2021 Jun;26(6):e983-e991. doi: 10.1002/onco.13746. Epub 2021 Mar 23. Resting energy expenditure in the risk assessment of anticancer treatments. Jouinot A, Vazeille C, Durand JP, Huillard O, Boudou-Rouquette P et al. Clin Nutr. 2018 Apr;37(2):558-565. doi: 10.1016/j.clnu.2017.01.007. Epub 2017 Jan 19. PMID: 28143668 Potential drug-drug interactions with abiraterone in metastatic castration-resistant prostate cancer patients: a prevalence study in France. Bonnet C, Boudou-Rouquette P, Azoulay-Rutman E, Huillard O, Golmard JL, Carton E, Noé G, Vidal M, Orvoen G, Chah Wakilian A, Villeminey C, Blanchet B, Alexandre J, Goldwasser F, Thomas-Schoemann A. Cancer Chemother Pharmacol. 2017 May;79(5):1051-1055. doi: 10.1007/s00280-017-3291-z. Epub 2017 Mar 30. Cost effectiveness of integrated medicine in patients with cancer receiving anticancer chemotherapy. Coriat R, Boudou-Rouquette P, Durand JP et al. J Oncol Pract. 2012 Jul;8(4):205-10. doi: 10.1200/JOP.2011.000447. Epub 2012 Jun 5. Programme ARIANE: Points forts Recherche clinique
  • 25. • Nombre de patients évalués • Complexité en termes d’organisation pour coordonner la demi-journée ou la journée selon les niveaux 1, 2 et 3 • Disponibilité des locaux et professionnels de santé Programme ARIANE: Limites
  • 26. • Identification des risques • Mobilisation précoce, systématique et conjointe des expertises • Co-décision de la RCP • Ajustement du parcours de soins aux besoins spécifiques du patient • Permet de prévenir certaines complications, d’anticiper le parcours • Transformation des organisations qui s’accompagne d'une amélioration de la qualité des soins Conclusion Parcours ARIANE
  • 28. Rôle du pharmacien: Interactions médicamenteuses et CHC Cabozantini b Sorafenib Lenvatinib Atezolizumab Bevacizumab IPP Oméprazole Pantoprazole Antibiotiques Amoxicilline Azithromycine QT QT QT Erythromycine QT QT QT Ciprofloxacine QT QT QT HTA Amlodipine Ramipril Diltiazem Verapamil Dyslipidémie Atorvastatine Simvastatine Pravastatine