PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Yohan VALET, Yohann LASSERRE

Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul BrousseCentre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
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LASSERREYohann - Infirmier VALLETYoan - Infirmier Réanimation, Centre Hépato-Biliaire,Villejuif
• Première greffe de pancréas ( Etats Unis ): 1966 • Première greffe de pancréas ( France) : 1976 • Première greffe du pancréas au CHB : 01/07/2015
1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
• Glande abdominale • 3 parties: • la tête • le corps • la queue • Canal de Wirsung • Cholédoque • Ampoule de Water Image: https://www.centre-hepato-biliaire.org/content/lintervention
• Artères • La tête du pancréas • Pancréatico-duodénale inférieure issu de l’artère mésentérique supérieur • Pancréatico-duodénale supérieur, antérieur et postérieur issu de l’artère gastroduodénale • Le corps et la queue • L’artère splénique qui se divise en 2 artères pancréatiques • Veines • Tête du pancréas: veine mésentérique supérieure • Corps et queue : veine splénique https://fr.wikipedia.org/wiki/Pancréas
•Acinus pancréatique (fonction exocrine): • Lipase: transformation des glycérides (<60 UI/L) • Amylase : catabolisme des glucides (10 et 45 UI/L) • …. • Ilots de Langerhans (fonction endocrine): • Cellules alpha : glucagon • Cellules béta : insuline • Cellules delta : la somatostatine • Cellule epsilon: ghréline, stimule l’appétit • Les cellules F ou PP : polypeptide pancréatique
Diabète type 1 • Maladie auto-immune, destruction des îlots de Langerhans • Insulino-dépendant Diabète type 2 • Insulino-résistance des tissus périphériques • Insulino-résistant
• Hyperglycémie chronique favorise : • la production de plaque d’athérome • Augmentation de la viscosité du sang • Hyperagrégabilité • Thrombose du réseau vasculaire périphérique Microangiopathies – Macroangiopathies
• Néphropathie • Apres 15 ans d’évolution Insuffisance rénale chronique terminale Dialyse sur FAV Diminution acuité visuelle jusqu’à la cécité Perte sensibilité extrémité Symétrique et montant Pied diabétique Hypotension Gastroparésie (50 % des patients) Vésicoparésie • Rétinopathie • Apres 10 ans d’évolution • Neuropathie • Après 10 ans d’évolution • Démyélinisation des nerfs • périphérique • végétatif
• Atteintes de gros axes artériels • Coronaropathie (angor d’effort, IDM) • Accidents vasculaires cérébraux • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
• Diabète type 1 ou Diabète MODY (Altération génétique entrainant la diminution de la sécrétion d’insuline) • Avec insuffisance rénale chronique terminale • Sans insuffisance rénale, si instabilité glycémique: • Episodes d’hypoglycémies sévères (nécessitant l’aide d’un tiers) • Episodes fréquents et imprévisibles • Non ressentis • Impactant la qualité de vie Transplantation rein-pancréas (93%) Transplantation de pancréas seul (7%)
1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Yohan VALET, Yohann LASSERRE
1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
• Thrombose veineuse : Risque élevé • Complication fréquente dans la première semaine post-opératoire avec risque de perdre le greffon • Glycémie: 1x / heure les premières 24 heures • 1x / 2 heures les 48 heures suivantes • hyperglycémie > 8 mmol/L => urgence appel réa • Pas de sérum glucosé pour les TTT • Pancréatite et fistule pancréatique • Surveillance douleur abdominal FID, défense abdominale • Hyper-hypoglycémie • Nausées / Vomissements • Signes biologiques • Dosage amylase et lipase dans les drains
• Risque de rejet • Bilan sanguin journalier • Surveillance de l’immunosuppression = Dosage Tacrolémie journalière • de l’amylasémie et lipasémie et dans chaque drain ( +/- pancréatite) • Lactates, glycémie • risque hémorragique • Surveillance drain: quantité, qualité • ATTENTION Drain bouché • Surveillance hémoglobine: hémocue /2 heures, si doute => GDS • Surveillance scope: FC , PA (Pam) • Surveillance cutanée ( marbrure )
• Risque infectieux • T°C > 38,5°C => prélèvement bactériologique générale • Hypotension, Frissons, marbrures • Douleur • Échelle numérique (EN) • Antalgique palier I (paracétamol) • Antalgique palier II (néfopam) • Antalgique palier III (morphine sous cutanée), titration de morphine avec pose d’une PCA si besoin
1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
• 60 patients transplantés • 53 TP-TR et 7 TP (Pancréas seul ou ReTP) • H/F = 37/23 • Age moyen 42,6 ans • Découverte diabète: 14,3 ans • Durée moyenne du diabète: 28 ans Données internes au CHB 2015- 2019
91% 10,5 %
1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
• Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation: • Art. D. 712-109: « Sous la responsabilité d’un cadre infirmier, l’équipe paramédicale d’une unité de réanimation comprend au minimum deux infirmiers pour cinq patients et un aide –soignant pour quatre patients »
• attribution et préparation d’une chambre: • Matériel (PSE, respi, scoping, etc…) • Préparation voie cathéter veineux central • Médicaments • Bilan • Appel des anesthésistes au moment de la fermeture pour annoncer l’heure d’arrivée • Passage directe du bloc opératoire à la chambre de réanimation environ 1h après l’appel • Patient transféré avec un monitorage portable
• 1 IDE sur PC: • Transmissions avec l’IADE • rentrée administrative du patient • Rentrée les données du patient • Planification des soins • Premières transmissions • 1 réanimateur • 2 IDE et 1 AS autour du patient • Contrôle des cathéters et des sondes • Contrôle des pansements et des drains • Réalisation bilan sang • Début traitement Action prioritaire: MONITORAGE SECURISATION
1 IDE se place à la tête: • Changement ECH et pst intubation • Sécuriser le circuit ventilatoire • Aspiration endotrachéal si besoin et buccale • Vérifier la perméabilité • Refaire la fixation si besoin • Test de bon positionnement • Mise en aspiration et surveillance • Sonde naso-gastrique • neurologique • Surveillance des pupilles • État de conscience • Sonde intubation
• Cathéter veineux centrale • Vérification de la perméabilité des voies • Branchement stérile des voies • Surveillance / réfection du pansement • contrôle du point de ponction • Réinstauration sédations selon PM • Cathéter artériel • pansement, réfection si besoin • Vérification bon fonctionnement • Fais le « 0 artériel » • Bilan sanguin 2ème IDE
• Sondes urinaires • Aspiration douce • Surveillance perméabilité • Qualité et quantité des liquides • Pansement cicatrice • Délimitation si taché • Bilan sang standard: • Amylase et lipase • Iono, urée, créatinine • Bilan hépatique • Hémostase • NFS • CRP • lactates • Hémocultures • Gazométrie sanguine • Écouvillons • Rectal • Nasal • Surveillance drains abdominaux • Qualité et quantité • Remise à zéro diurèse • Taille et type de la sonde • Mise en déclive
• Héparine non fractionnée IVSE • 1,7 à 2 x le témoin • Immunosuppresseur • Antimétabolite: Mycophénolate mofétil: Cellcept® • Corticoïdes: méthylprednisolone: solumédrol ® • Tacrolimus: prograf® / Basiliximab: simulect® (insuffisance rénale) / thymoglobuline: Graffalon® (cross match +, DSA) +/- Privigen®
• Antibiothérapie • Tazocilline / pipéraciline • Pipéraciline • Sulfaméthoxazole (prévention Ire pneumocystose car corticothérapie) • Antirétroviraux: • Valganciclovir (prévention de la réactivation CMV ou de l’infection de novo CMV) • Antifongique: • mycafongine • Prévention ulcère de stress : • pantoprazole® • Hydratation: sérum glucosé 5% 1 à 2L / 24h • Vitamine PP, B1, B6, polyvitamines • Adaptation des électrolytes selon bilan biologiques
• Sédation: • Propofol : sédatif / anesthésique d’action rapide et de courte durée • Sufentanil: opioïde de synthèse, analgésique profond et sédatif • Arrêt des sédation à la demande des médecins lors de la stabilisation des bilans • Si besoin catécholamines (noradrénaline) • +/- déjà instauré au bloc • Généralement arrêté lors de la levée des sédations • Compensation diurèse si patient transplanté rénal
• 1 fois par heure les 4 premières heures puis toutes les 2 heures • GLYCEMIE x1/h les 24 premières heures • HDM, respirateur, conscience, hémoglobine • Bilan entrée/sortie • Drains • Miction • Résidus gastrique • Aspect des pansements (KT, cicatrice) • Tour de sécurité à la prise de poste (BAVU, médicament de l’urgence, alarmes,…) • Passage de l’équipe médicale deux fois par jours
• Radiographie pulmonaire tous les jours et dès l’arrivée en réanimation • Echo Doppler tous les jours pendant une semaine • Scanner de contrôle J5 ou J7 post opératoire • Prélèvements bactériologiques sur l’ensemble des dispositifs le Lundi et Jeudi
• Transfert en USC au CHB 4 pendant 1 semaine pour la surveillance médicale et chirurgicale • Revu en consultation par l’équipe chirurgicale à M1 M3 M6 M12 puis 2 fois par an avec • prise de sang • scanner ou Echo doppler de contrôle • Transfert en Néphrologie à l’hôpital de Bicêtre si Transplantation rénale associée
• En France : 82 % des transplantations pancréatiques sont réalisées dans le cadre d’une TP/TR • 53 % des patients éligibles à une TP/TR orienté vers les équipes de transplantations • Liste d’attente: 1 an (examens et consultations 1 à 2 fois / an) • Perte précoce du greffon pancréatique (thrombose veineuse): • 8 à 9 % international • 10 à 15 % en France • Survie greffon • 95% à 1 an • 87% à 5 ans • 70% à 10 ans • Durée moyenne d’hospitalisation en Réanimation: 7 jours L. Badet, X. Matillon, R.Codas, J.Brandereau, G.Karam, M.-O. Timsit, R; Thuret, F.Kleinclauss et le groupe TREPID, Transplantation simultanée de rein et de pancréas, Elsevier, 22 août 2016
1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
• Mr A : 50 ans, Diabète de Type 1 • depuis l'âge de 17 ans avec hypoglycémie 2x/semaines • Hypertension artérielle • IR sur néphropathie diabétique avec dialyse péritonéale • Rétinopathie diabétique
• TP/TR en 01/2013 • Pancréas explanté à J1 sur thrombose veineuse • Bonne fonctionnalité du greffon rénal • Réinscription sur liste d’attente de transplantation le 10/09/18 pour ReTP seul • Appel à la greffe 7/11/2019 ( +1 an )
• Sécurise, scope • Sédaté, intubé, ventilé • KTA, KTC (trilumière), • SNG, SU • 2 drains (Jackson-Pratt) • Bilan sang • Amylase :247 U/L et Lipase 598 UI/L 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • traitements à l’arrivée • Héparine • Cellcept • Méthylprednisolone • Thymoglobuline • Tazocilline • Propofol • sufentanil
0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • Bilan sang (5h00) • Amylasemie: 579 • Lipasémie 1067 U/L • Glycémie 7,2 mmol/L • Lactates: 1,7 • Echographie: • Bonne exploration tête greffon mais aucune visibilité de la perméabilité de la queue du pancréas • TDM abdo-pelvien: • Thrombose partielle de l’anastomose veineuse du greffon et la veine splénique • Reprise au bloc pour thrombectomie Aspect de pancréatite 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • extubation
0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • Scan TAP: Nouvelle thrombose de l’anastomose • Dans la nuit • Douleur abdominale intense • Morphine + PCA • Prise de sang à 3h00 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • A 6H00 • Prise de sang • A 7h00 • Hypotension à 73/42 (49) résistante aux remplissage • Reprise au Bloc opératoire pour thrombectomie
0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • Post opératoire • Augmentation lactates • Glycémie > 8 mmol/L • Concertation chirurgien et réanimateur • Explantation de greffon pancréatique devant une pancréatite très sévère
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: SDRA • Remis au Masque 7L/min : 20/11 • RENALE • A son retour de TP: • Insuffisance rénale aigüe • Stabilisé jusqu’à 9/11 • Aggravation de la fonction rénale • Retour fonction rénale normale le 23/11
0 5 10 15 20 25 30 7/11/19 0:00 9/11/19 0:00 11/11/19 0:00 13/11/19 0:00 15/11/19 0:00 17/11/19 0:00 19/11/19 0:00 21/11/19 0:00 23/11/19 0:00 25/11/19 0:00 glycémie lactates insuline IV insuline LAN insuline RAP
• Expérience compliquée • Beaucoup de souffrance • Ne souhaite pas une nouvelle transplantation de pancréas organe après 3 échecs. Souhaite être inscrit dans un programme de greffe d’îlots de Langerhans
• Greffe d’îlots de Langerhans • Contrôle glycémique moins bon que la Transplantation de pancréas organe • Morbidité post-opératoire plus faible
• La recherche avance : • Thérapie cellulaires: Greffe de cellules souches ( cellule Beta ) • Patch autonome délivrant de l’insuline en réaction au stress hyperglycémique • Un« pancréas artificiel » www.federationsdesdiabtétiques.org
Risques: • Intervention aux multiples risques • Nécessitant une surveillance rapprochée et multidisciplinaire • Nécessitant souvent une ou plusieurs reprises chirurgicales Bénéfices • Traitement du diabète • Réduction du risque cardio-vasculaire du patient • Augmentation de la survie du patient • Augmentation de la survie du greffon rénal
• Dr CIACCIO, chirurgienne • Dr SACLEUX, réanimateur • Dr ORDAN, réanimateur • Mme GALIA, cadre de santé • Mme GOUTTE, IDE, Phd, coordinatrice de santé, recherche paramédicale
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PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Yohan VALET, Yohann LASSERRE

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Santé & Médecine

Réunion des Infirmières - JCHB 2020 PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Prise en charge et surveillance post-opératoire d'un patient transplanté du pancréas - Yohan VALET, Yohann LASSERRE Jeudi 30 janvier 2020

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  • 1. LASSERREYohann - Infirmier VALLETYoan - Infirmier Réanimation, Centre Hépato-Biliaire,Villejuif
  • 2. • Première greffe de pancréas ( Etats Unis ): 1966 • Première greffe de pancréas ( France) : 1976 • Première greffe du pancréas au CHB : 01/07/2015
  • 3. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
  • 4. • Glande abdominale • 3 parties: • la tête • le corps • la queue • Canal de Wirsung • Cholédoque • Ampoule de Water Image: https://www.centre-hepato-biliaire.org/content/lintervention
  • 5. • Artères • La tête du pancréas • Pancréatico-duodénale inférieure issu de l’artère mésentérique supérieur • Pancréatico-duodénale supérieur, antérieur et postérieur issu de l’artère gastroduodénale • Le corps et la queue • L’artère splénique qui se divise en 2 artères pancréatiques • Veines • Tête du pancréas: veine mésentérique supérieure • Corps et queue : veine splénique https://fr.wikipedia.org/wiki/Pancréas
  • 6. •Acinus pancréatique (fonction exocrine): • Lipase: transformation des glycérides (<60 UI/L) • Amylase : catabolisme des glucides (10 et 45 UI/L) • …. • Ilots de Langerhans (fonction endocrine): • Cellules alpha : glucagon • Cellules béta : insuline • Cellules delta : la somatostatine • Cellule epsilon: ghréline, stimule l’appétit • Les cellules F ou PP : polypeptide pancréatique
  • 7. Diabète type 1 • Maladie auto-immune, destruction des îlots de Langerhans • Insulino-dépendant Diabète type 2 • Insulino-résistance des tissus périphériques • Insulino-résistant
  • 8. • Hyperglycémie chronique favorise : • la production de plaque d’athérome • Augmentation de la viscosité du sang • Hyperagrégabilité • Thrombose du réseau vasculaire périphérique Microangiopathies – Macroangiopathies
  • 9. • Néphropathie • Apres 15 ans d’évolution Insuffisance rénale chronique terminale Dialyse sur FAV Diminution acuité visuelle jusqu’à la cécité Perte sensibilité extrémité Symétrique et montant Pied diabétique Hypotension Gastroparésie (50 % des patients) Vésicoparésie • Rétinopathie • Apres 10 ans d’évolution • Neuropathie • Après 10 ans d’évolution • Démyélinisation des nerfs • périphérique • végétatif
  • 10. • Atteintes de gros axes artériels • Coronaropathie (angor d’effort, IDM) • Accidents vasculaires cérébraux • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
  • 11. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
  • 12. • Diabète type 1 ou Diabète MODY (Altération génétique entrainant la diminution de la sécrétion d’insuline) • Avec insuffisance rénale chronique terminale • Sans insuffisance rénale, si instabilité glycémique: • Episodes d’hypoglycémies sévères (nécessitant l’aide d’un tiers) • Episodes fréquents et imprévisibles • Non ressentis • Impactant la qualité de vie Transplantation rein-pancréas (93%) Transplantation de pancréas seul (7%)
  • 13. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
  • 15. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
  • 16. • Thrombose veineuse : Risque élevé • Complication fréquente dans la première semaine post-opératoire avec risque de perdre le greffon • Glycémie: 1x / heure les premières 24 heures • 1x / 2 heures les 48 heures suivantes • hyperglycémie > 8 mmol/L => urgence appel réa • Pas de sérum glucosé pour les TTT • Pancréatite et fistule pancréatique • Surveillance douleur abdominal FID, défense abdominale • Hyper-hypoglycémie • Nausées / Vomissements • Signes biologiques • Dosage amylase et lipase dans les drains
  • 17. • Risque de rejet • Bilan sanguin journalier • Surveillance de l’immunosuppression = Dosage Tacrolémie journalière • de l’amylasémie et lipasémie et dans chaque drain ( +/- pancréatite) • Lactates, glycémie • risque hémorragique • Surveillance drain: quantité, qualité • ATTENTION Drain bouché • Surveillance hémoglobine: hémocue /2 heures, si doute => GDS • Surveillance scope: FC , PA (Pam) • Surveillance cutanée ( marbrure )
  • 18. • Risque infectieux • T°C > 38,5°C => prélèvement bactériologique générale • Hypotension, Frissons, marbrures • Douleur • Échelle numérique (EN) • Antalgique palier I (paracétamol) • Antalgique palier II (néfopam) • Antalgique palier III (morphine sous cutanée), titration de morphine avec pose d’une PCA si besoin
  • 19. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
  • 20. • 60 patients transplantés • 53 TP-TR et 7 TP (Pancréas seul ou ReTP) • H/F = 37/23 • Age moyen 42,6 ans • Découverte diabète: 14,3 ans • Durée moyenne du diabète: 28 ans Données internes au CHB 2015- 2019
  • 22. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
  • 23. • Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation: • Art. D. 712-109: « Sous la responsabilité d’un cadre infirmier, l’équipe paramédicale d’une unité de réanimation comprend au minimum deux infirmiers pour cinq patients et un aide –soignant pour quatre patients »
  • 24. • attribution et préparation d’une chambre: • Matériel (PSE, respi, scoping, etc…) • Préparation voie cathéter veineux central • Médicaments • Bilan • Appel des anesthésistes au moment de la fermeture pour annoncer l’heure d’arrivée • Passage directe du bloc opératoire à la chambre de réanimation environ 1h après l’appel • Patient transféré avec un monitorage portable
  • 25. • 1 IDE sur PC: • Transmissions avec l’IADE • rentrée administrative du patient • Rentrée les données du patient • Planification des soins • Premières transmissions • 1 réanimateur • 2 IDE et 1 AS autour du patient • Contrôle des cathéters et des sondes • Contrôle des pansements et des drains • Réalisation bilan sang • Début traitement Action prioritaire: MONITORAGE SECURISATION
  • 26. 1 IDE se place à la tête: • Changement ECH et pst intubation • Sécuriser le circuit ventilatoire • Aspiration endotrachéal si besoin et buccale • Vérifier la perméabilité • Refaire la fixation si besoin • Test de bon positionnement • Mise en aspiration et surveillance • Sonde naso-gastrique • neurologique • Surveillance des pupilles • État de conscience • Sonde intubation
  • 27. • Cathéter veineux centrale • Vérification de la perméabilité des voies • Branchement stérile des voies • Surveillance / réfection du pansement • contrôle du point de ponction • Réinstauration sédations selon PM • Cathéter artériel • pansement, réfection si besoin • Vérification bon fonctionnement • Fais le « 0 artériel » • Bilan sanguin 2ème IDE
  • 28. • Sondes urinaires • Aspiration douce • Surveillance perméabilité • Qualité et quantité des liquides • Pansement cicatrice • Délimitation si taché • Bilan sang standard: • Amylase et lipase • Iono, urée, créatinine • Bilan hépatique • Hémostase • NFS • CRP • lactates • Hémocultures • Gazométrie sanguine • Écouvillons • Rectal • Nasal • Surveillance drains abdominaux • Qualité et quantité • Remise à zéro diurèse • Taille et type de la sonde • Mise en déclive
  • 29. • Héparine non fractionnée IVSE • 1,7 à 2 x le témoin • Immunosuppresseur • Antimétabolite: Mycophénolate mofétil: Cellcept® • Corticoïdes: méthylprednisolone: solumédrol ® • Tacrolimus: prograf® / Basiliximab: simulect® (insuffisance rénale) / thymoglobuline: Graffalon® (cross match +, DSA) +/- Privigen®
  • 30. • Antibiothérapie • Tazocilline / pipéraciline • Pipéraciline • Sulfaméthoxazole (prévention Ire pneumocystose car corticothérapie) • Antirétroviraux: • Valganciclovir (prévention de la réactivation CMV ou de l’infection de novo CMV) • Antifongique: • mycafongine • Prévention ulcère de stress : • pantoprazole® • Hydratation: sérum glucosé 5% 1 à 2L / 24h • Vitamine PP, B1, B6, polyvitamines • Adaptation des électrolytes selon bilan biologiques
  • 31. • Sédation: • Propofol : sédatif / anesthésique d’action rapide et de courte durée • Sufentanil: opioïde de synthèse, analgésique profond et sédatif • Arrêt des sédation à la demande des médecins lors de la stabilisation des bilans • Si besoin catécholamines (noradrénaline) • +/- déjà instauré au bloc • Généralement arrêté lors de la levée des sédations • Compensation diurèse si patient transplanté rénal
  • 32. • 1 fois par heure les 4 premières heures puis toutes les 2 heures • GLYCEMIE x1/h les 24 premières heures • HDM, respirateur, conscience, hémoglobine • Bilan entrée/sortie • Drains • Miction • Résidus gastrique • Aspect des pansements (KT, cicatrice) • Tour de sécurité à la prise de poste (BAVU, médicament de l’urgence, alarmes,…) • Passage de l’équipe médicale deux fois par jours
  • 33. • Radiographie pulmonaire tous les jours et dès l’arrivée en réanimation • Echo Doppler tous les jours pendant une semaine • Scanner de contrôle J5 ou J7 post opératoire • Prélèvements bactériologiques sur l’ensemble des dispositifs le Lundi et Jeudi
  • 34. • Transfert en USC au CHB 4 pendant 1 semaine pour la surveillance médicale et chirurgicale • Revu en consultation par l’équipe chirurgicale à M1 M3 M6 M12 puis 2 fois par an avec • prise de sang • scanner ou Echo doppler de contrôle • Transfert en Néphrologie à l’hôpital de Bicêtre si Transplantation rénale associée
  • 35. • En France : 82 % des transplantations pancréatiques sont réalisées dans le cadre d’une TP/TR • 53 % des patients éligibles à une TP/TR orienté vers les équipes de transplantations • Liste d’attente: 1 an (examens et consultations 1 à 2 fois / an) • Perte précoce du greffon pancréatique (thrombose veineuse): • 8 à 9 % international • 10 à 15 % en France • Survie greffon • 95% à 1 an • 87% à 5 ans • 70% à 10 ans • Durée moyenne d’hospitalisation en Réanimation: 7 jours L. Badet, X. Matillon, R.Codas, J.Brandereau, G.Karam, M.-O. Timsit, R; Thuret, F.Kleinclauss et le groupe TREPID, Transplantation simultanée de rein et de pancréas, Elsevier, 22 août 2016
  • 36. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie 2. Indication transplantation pancréatique 3. Rappel chirurgical 4. Complications 5. Données du CHB 6. La réanimation post-chirurgicale 1. Préparation 2. Arrivée du patient et installation 3. Traitements 4. Surveillances 7. Cas clinique
  • 37. • Mr A : 50 ans, Diabète de Type 1 • depuis l'âge de 17 ans avec hypoglycémie 2x/semaines • Hypertension artérielle • IR sur néphropathie diabétique avec dialyse péritonéale • Rétinopathie diabétique
  • 38. • TP/TR en 01/2013 • Pancréas explanté à J1 sur thrombose veineuse • Bonne fonctionnalité du greffon rénal • Réinscription sur liste d’attente de transplantation le 10/09/18 pour ReTP seul • Appel à la greffe 7/11/2019 ( +1 an )
  • 39. • Sécurise, scope • Sédaté, intubé, ventilé • KTA, KTC (trilumière), • SNG, SU • 2 drains (Jackson-Pratt) • Bilan sang • Amylase :247 U/L et Lipase 598 UI/L 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • traitements à l’arrivée • Héparine • Cellcept • Méthylprednisolone • Thymoglobuline • Tazocilline • Propofol • sufentanil
  • 40. 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • Bilan sang (5h00) • Amylasemie: 579 • Lipasémie 1067 U/L • Glycémie 7,2 mmol/L • Lactates: 1,7 • Echographie: • Bonne exploration tête greffon mais aucune visibilité de la perméabilité de la queue du pancréas • TDM abdo-pelvien: • Thrombose partielle de l’anastomose veineuse du greffon et la veine splénique • Reprise au bloc pour thrombectomie Aspect de pancréatite 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • extubation
  • 41. 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • Scan TAP: Nouvelle thrombose de l’anastomose • Dans la nuit • Douleur abdominale intense • Morphine + PCA • Prise de sang à 3h00 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • A 6H00 • Prise de sang • A 7h00 • Hypotension à 73/42 (49) résistante aux remplissage • Reprise au Bloc opératoire pour thrombectomie
  • 42. 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates • Post opératoire • Augmentation lactates • Glycémie > 8 mmol/L • Concertation chirurgien et réanimateur • Explantation de greffon pancréatique devant une pancréatite très sévère
  • 43. 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 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  • 44. 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 0:00 9/11/19 12:00 10/11/19 0:00 10/11/19 12:00 11/11/19 0:00 11/11/19 12:00 12/11/19 0:00 12/11/19 12:00 glycémie lactates 0 5 10 15 20 7/11/19 12:00 8/11/19 0:00 8/11/19 12:00 9/11/19 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: SDRA • Remis au Masque 7L/min : 20/11 • RENALE • A son retour de TP: • Insuffisance rénale aigüe • Stabilisé jusqu’à 9/11 • Aggravation de la fonction rénale • Retour fonction rénale normale le 23/11
  • 46. 0 5 10 15 20 25 30 7/11/19 0:00 9/11/19 0:00 11/11/19 0:00 13/11/19 0:00 15/11/19 0:00 17/11/19 0:00 19/11/19 0:00 21/11/19 0:00 23/11/19 0:00 25/11/19 0:00 glycémie lactates insuline IV insuline LAN insuline RAP
  • 47. • Expérience compliquée • Beaucoup de souffrance • Ne souhaite pas une nouvelle transplantation de pancréas organe après 3 échecs. Souhaite être inscrit dans un programme de greffe d’îlots de Langerhans
  • 48. • Greffe d’îlots de Langerhans • Contrôle glycémique moins bon que la Transplantation de pancréas organe • Morbidité post-opératoire plus faible
  • 49. • La recherche avance : • Thérapie cellulaires: Greffe de cellules souches ( cellule Beta ) • Patch autonome délivrant de l’insuline en réaction au stress hyperglycémique • Un« pancréas artificiel » www.federationsdesdiabtétiques.org
  • 50. Risques: • Intervention aux multiples risques • Nécessitant une surveillance rapprochée et multidisciplinaire • Nécessitant souvent une ou plusieurs reprises chirurgicales Bénéfices • Traitement du diabète • Réduction du risque cardio-vasculaire du patient • Augmentation de la survie du patient • Augmentation de la survie du greffon rénal
  • 51. • Dr CIACCIO, chirurgienne • Dr SACLEUX, réanimateur • Dr ORDAN, réanimateur • Mme GALIA, cadre de santé • Mme GOUTTE, IDE, Phd, coordinatrice de santé, recherche paramédicale