Que faire devant l'hyperferritinemie du syndrome métabolique ? Pr Gilles PELLETIER

1. Que faire devant
l’hyperferritinémie
dysmétabolique ?
Gilles Pelletier
Journée d’hépatologie du Centre Hépato-Bilaire
12 juin 2015- Paris

2. La Ferritine
• Protéine constituée de 24 sous unités ferritine -
L et H
• Intra-cellulaire (surtout hépatocytes et
macrophages)
• Fraction circulante reflète le stock en fer de
l’organisme
4 500 atomes
de fer

3. La Ferritine
• Fraction circulante reflète le stock en fer
de l’organisme = en fait pas toujours !!
• Nombreux facteurs confondants =
induction de la synthèse de ferritine non
chargée
• On ne sait pas faire la différence entre
protéine vide ou chargée

4. Facteurs Confondants
• Le syndrome inflammatoire
• La cytolyse hépatique
• L’alcool
–Induit la synthèse de la ferritine
–Peut aussi inhiber la synthèse d’hepcidine

5. L’hyperferritinémie dysmétabolique
• Le syndrome métabolique est devenu
une cause majeure d’hyperferritinémie
et de consultation dans les centres de
compétence

6. L’hyperferritinémie dysmétabolique
Présentation habituelle
• Hyperferritinémie modérée (400-500 µg/L)
Saturation de la transferrine normale
• Charge hépatique en fer faible (N < 36
µmol/g)
• Mécanisme multifactoriel (inflammation
chronique)

7. Hypersidérose Dysmétabolique
• Chez environ 15 % des malades ayant un
syndrome métabolique, il existe une vraie
surcharge en fer en IRM
• => « hépatosidérose dysmétabolique »

8. Hypersidérose Dysmétabolique
Présentation habituelle
• Ferritine > 500 et peut dépasser 1 000 µg/L
• Saturation de la transferrine autour de 50 %
• Charge hépatique en fer élevée mais
< 120 µmol/g
• Surcharge hépatocytaire et kupfférienne
• Mécanisme pas clair

9. Hypersidérose Dysmétabolique
• Est-ce que c’est grave Docteur ?

10. Hyperferritinémie et sévérité de
l’Hépatopathie
• Kowdley et al Hepatology 2012
• 628 malades = NAFLD avec PBH
• Classés en 2 groupes = > ou < 450 ng/mL

11. Hyperferritinémie et sévérité de
l’Hépatopathie
Hyperferritinémie associée avec
• Inflammation
• Ballonisation
• Fibrose
• Présence de Stéatohépatite
• Dépots de Fer

12. Score d’Activité et Ferritine
Kowdley K Hepatology 2012
Ferritine

13. Hyperferritinémie et sévérité de
l’Hépatopathie
• Etude multivariée => Hyperferritinémie
indépendamment associée avec fibrose sévère
et stéatohépatite
• => Hyperferritinémie = marqueur de sévérité
de l’hépatopathie dysmétabolique
• Cause ou conséquence ?

14. Fer et Insulino-Resistance
• L’hépatosidérose dysmétabolique est
un facteur aggravant voire
déclenchant de l’insulinorésistance
qui soutend le syndrome métabolique

15. Fer et Insulino-Resistance
• Modèles animaux = fer induit une
insulino-résistance dans le foie
• Au cours de l’hémochromatose HFE il y
a une insulino-résistance améliorée par
les saignées

16. Fer et Insulino-Resistance
• Cohorte finlandaise de 1013 hommes sur 4 ans
=> les sujets ayant les ferritines initialement
les plus élevées étaient les + à risque de
développer un diabète (Salonen BMJ 1998)
• Etude DESIR = hyperferritinémie facteur
indépendant de survenue d’un diabète sur
3 ans (Fumeron Diabetes Care 2006)

17. Faut-il faire des Saignées ?

18. Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des
saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007
• 64 malades avec NAFLD et
Hyperferritinémie ayant eu des
saignées comparés à un groupe
contôle apparié
• 9 saignées en moyenne

19. Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des
saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007
Résultats
• Insulinémie = - 6,23 vs + 0,52 mUI/L
• HOMA-R = - 1,69 vs + 0,04

20. Ferritine et Insulino-résistance
Valenti L AJG 2007
Saignées Pas de saignée

21. Etude Valenti L et al WJGastroenterol 2014
• Essai randomisé 38 malades
• Malades biopsiés pour Stéatose + ferritinémie
> 250 µg/L ( 642 et 710)
• 21 malades ont complété l’étude avec biopsie
de contrôle (12-groupe saignées et 9-groupe
contrôle)
• 16 saignées de 350 cc en moyenne

22. Phlébotomies et Tests Hépatiques
Valenti WJG 2014

23. Phlébotomies et Anapath
Valenti WJG 2014

24. Phlébotomies et Anapath
Valenti WJG 2014

25. Etude Adams LA et al-Hepatology 2015
• Etude randomisée de la phlébotomie chez
malades atteints de NAFLD
• Ferritine > 50µg/L => 208 et 255 µg/L
dans les 2 groupes
• 41 sujets contrôles et 33 malades =>
saignées
• (7 saignées de 300 mL)

30. Etude Adams LA et al-Hepatology 2014
• En conclusion il est inutile de faire
des saignées aux patients ayant une
NAFLD sans surcharge en fer !

31. Ferritine et Insulino-résistance
Valenti L AJG 2007
Saignées Pas de saignée

32. PHRC-Rennes
• 300 malades
• Pas de PBH
• Critère de jugement = glycémie

33. Conclusions
Recommandations Centre de Référence
• Chez les patients ayant un syndrome
métabolique ET UNE SURCHARGE EN
FER, il semble exister un lien entre cette
surcharge et l’insulino-résistance
• Les saignées semblent diminuer cette IR
• Les saignées sont recommandées

34. Conclusions
Recommandations Centre de Référence
• On n’a jamais démontré que les saignées
diminuait la morbi-mortalité cardio-
vasculaire, hépatique ou par cancer des
malades ayant une hépatosidérose
dysmétabolique

35. Modalités Pratiques
• Pas de guidelines scientifiquement établies
• Protocole habituellement utilisé calqué sur les
saignées de l’hémochromatose HFE => ferritine
à 50 µg/L
• Mais on a vu que le bénéfice des saignées n’était
pas évident quand la ferritine est normale !!