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Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau

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Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Dr G. Pittau

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Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau

  1. 1. Quoi de neuf en chirurgie pancréatique G. Pittau Journées du Centre Hépatobiliaire Paris 13/06/2015
  2. 2. Quoi de neuf en chirurgie du pancréas Chirurgie oncologique Chirurgie classique Chirurgie mini-invasive
  3. 3. Quoi de neuf en chirurgie du pancréas Chirurgie oncologique Chirurgie classique Chirurgie mini-invasive
  4. 4. Chirurgie- Résection veineuse Delpero ASO 2015 2015 Cohorte française 2004-2009 1399 PD Cohorte française 2004-2009 1399 PD 997 DPC sans résection997 DPC sans résection 402 DPC avec résection402 DPC avec résection
  5. 5. Chirurgie- Résection veineuse ChirurgieChirurgie Delpero ASO 2015 Mortalité/morbiditéMortalité/morbidité 2015
  6. 6. Chirurgie- Résection veineuse-Histopathologie Delpero ASO 2015 2015 Envahissement tumoral veineux: 56% TraitementTraitement Données Anatomo-pathologiquesDonnées Anatomo-pathologiques
  7. 7. Suivie 20 moisSuivie 20 mois Delpero ASO 2015 2015 Chirurgie- Résection veineuse-Survie Dans la population globale l’analyse multivariée a identifié la réséction veineuse comme un facteur indépendant négatif de survie (hazard ratio [HR] 1.75, 95 % CI : 1.28–2.40; p = 0.0005) Dans la population globale l’analyse multivariée a identifié la réséction veineuse comme un facteur indépendant négatif de survie (hazard ratio [HR] 1.75, 95 % CI : 1.28–2.40; p = 0.0005)
  8. 8. Delpero Ann Surg Onc 2015 Chirurgie- Résection veineuse- Facteurs associés à une meilleure survie Traitement néo-adjuvant ( HR 0.52, 95 % CI 0.29–0.94; p = 0.031) Traitement adjuvant ( HR 0.55, 95 % CI 0.35–0.85; p = 0.006) 2015
  9. 9. Delpero Ann Surg Onc 2015 Chirurgie- Résection veineuse- 2015 Les tumeurs qui nécessitent une RV sont très agressives avec un risque élevé de résection non R0 Toutes les tumeurs ayant un contact avec la veine doivent être considérées comme borderline et elles doivent avoir un traitement néo-adjuvant
  10. 10. Traitement neo-adjuvant FOLFIRINOX 2015 Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015.
  11. 11. Traitement neo-adjuvant FOLFIRINOX 2015 Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015.
  12. 12. Traitement neo-adjuvant FOLFIRINOX 2015 Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015. Suivi 15 mois 70% Radiothérapie Médiane de Survie globale 22 mois Survie comparable aux Résécables d’emblée
  13. 13. Traitement neo-adjuvant FOLFIRINOX 2015 Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015. Survie sans récidive: 22.5 mois Survie globale 24.9 mois FOLFIRINOX est un régime de chimiothérapie faisable avec une toxicité acceptable efficace sur le Borderline et LA Nécessité d’une étude randomisée FOLFIRINOX est un régime de chimiothérapie faisable avec une toxicité acceptable efficace sur le Borderline et LA Nécessité d’une étude randomisée
  14. 14. Ferrone et al Ann Surg 2015 2015 FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité
  15. 15. Ferrone et al Ann Surg 2015 2015 FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité
  16. 16. Résultats post-opératoires FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité Ferrone et al Ann Surg 2015 2015
  17. 17. 2015 FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité Ferrone et al Ann Surg 2015
  18. 18. Histopathologie FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité Ferrone et al Ann Surg 2015 2015
  19. 19. FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité- Survie Ferrone et al Ann Surg 2015 Suivi 11 mois Survie médiane globale 34 mois FOLFIRINOX meilleur survie 2015 Le FOLFIRINOX est éfficace dans le traitement des bordeline et LA L’imagèrie traditionelle n’est pas efficace dans l’évaluation de la résécabilité après traitement néo-adjuvant. Place des biopsies répétées Le FOLFIRINOX est éfficace dans le traitement des bordeline et LA L’imagèrie traditionelle n’est pas efficace dans l’évaluation de la résécabilité après traitement néo-adjuvant. Place des biopsies répétées
  20. 20. Quoi de neuf en chirurgie du pancréas Chirurgie oncologique Chirurgie classique Chirurgie mini-invasive
  21. 21. Chirurgie- Prévention FP Zhang BJS 2015 2015
  22. 22. Chirurgie- Prévention FP Zhang BJS 2015 2015 Fistule pancréatique suture moignon vs agrafage OR 0 77 (95%CI) 0 61- 0 98; P=0 031)⋅ ⋅ ⋅ ⋅
  23. 23. Chirurgie- Prévention FP Zhang BJS 2015 2015 Définition ISGPF (OR 0 85( CI 95%) 0 53-1 38; P=0 517),⋅ ⋅ ⋅ ⋅ Pas de difference Fistule pancréatique suture moignon vs agrafage
  24. 24. Chirurgie- Prévention FP Zhang BJS 2015 2015 Anastomose P-J vs suture du moignon OR 0 55,(CI 95%) 0 31- 0 98; P=0 042)⋅ ⋅ ⋅ ⋅
  25. 25. Quoi de neuf en chirurgie du pancréas Chirurgie oncologique Chirurgie classique Chirurgie mini-invasive
  26. 26. Chirurgie mini-invasive- Résection veineuse Kendrick et al Ann Surg 2015 2015 USA 2007-2013 USA 2007-2013 58 DPC open + résection veineuse58 DPC open + résection veineuse 31 DPC coelio + résection veineuse31 DPC coelio + résection veineuse
  27. 27. Chirurgie mini-invasive- Résection veineuse Kendrick et al Ann Surg 2015 2015 Données per-opératoiresDonnées per-opératoires Résection vasculairesRésection vasculaires
  28. 28. Chirurgie mini-invasive- Résection veineuse Kendrick et al Ann Surg 2015 2015 Données anatomo-pathologiquesDonnées anatomo-pathologiques Morbidité- mortalitéMorbidité- mortalité Morbidité et mortalité identiquesMorbidité et mortalité identiques
  29. 29. Chirurgie mini-invasive- Résection veineuse Kendrick et al Ann Surg 2015 2015 Suivi médiane 15.2 mois DPC coelio 14.8 mois DPC open Survie identiques pour les adk de la tête du pancréas With the current level of experience there are no exclusion criteria for TLPD
  30. 30. Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas USA 2008-2013 USA 2008-2013 Kendrick et al Ann Surg 2015 214 DPC open214 DPC open 108 DPC coelio108 DPC coelio 2015
  31. 31. Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas Kendrick et al Ann Surg 2015 Données per-opératoires et anatomo-pathologiqueDonnées per-opératoires et anatomo-pathologique 2015
  32. 32. Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas Kendrick et al Ann Surg 2015 MorbiditéMorbidité 2015
  33. 33. Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas Kendrick et al Ann Surg 2015 Chimiothérapie adjuvanteChimiothérapie adjuvante Les patients opérés par coelio commencent la chimiothérapie plus précocement que les patients opérés par laparotomie Les patients opérés par coelio commencent la chimiothérapie plus précocement que les patients opérés par laparotomie 2015
  34. 34. Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas Kendrick et al Ann Surg 2015 SurvieSurvie P=0.12 Overall survivalOverall survival Progression free survivalProgression free survival P=0.03 Suivi médiane DPC coelio 16.5 mois DPC open 15.1 mois Survie médiane DPC coelio 25.3 mois DPC open 21.8 mois 2015
  35. 35. Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas Kendrick et al Ann Surg 2015 RécidiveRécidive p= 0.04 2015 La DPC coelio pour cancer n’est pas seulement faisable mais permet une récupération précoce et donc un début rapide de la chimiothérapie
  36. 36. Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas Valle et al et al JCO 2014 Pas de différence dans la survie globale selon le début de la chimiothérapie
  37. 37. Chirurgie mini-invasive France Cas-contrôle 2011-2014 France Cas-contrôle 2011-2014 Dokmak et al JACS 2015 2015 46 DPC open46 DPC open 46 DPC coelio46 DPC coelio
  38. 38. Chirurgie mini-invasive Dokmak et al JACS 2015 2015 MorbiditéMorbidité
  39. 39. Chirurgie mini-invasive Dokmak et al JACS 2015 2015 AdénocarcinomeAdénocarcinome Pas de différencePas de différence
  40. 40. Chirurgie mini-invasive Dokmak et al JACS 2015 2015 La DPC coelio est associée à un taux de morbidité élevée due à une augmentation de l’incidence et de la gravité de la FP. La DPC coelio n’est pas indiquée pour toutes les tumeurs peri-ampullaires mais seulement chez des patients sélectionnés avec moins de risque de développer une FP. Elle doit être réalisée dans des centres de référence par des chirurgiens pancréatiques. La DPC coelio est associée à un taux de morbidité élevée due à une augmentation de l’incidence et de la gravité de la FP. La DPC coelio n’est pas indiquée pour toutes les tumeurs peri-ampullaires mais seulement chez des patients sélectionnés avec moins de risque de développer une FP. Elle doit être réalisée dans des centres de référence par des chirurgiens pancréatiques.
  41. 41. Chirurgie mini-invasive USA 7061 National Cancer Database DPC 2010-2011 USA 7061 National Cancer Database DPC 2010-2011 La DPC coelio  du 45% du 2010 au 2011La DPC coelio  du 45% du 2010 au 2011 Adam et al Ann Surg 2015 2015 6078 open (86%)6078 open (86%) 983 mini-invasive (14%)983 mini-invasive (14%) 90% de DPC coelio sont faites dans des centres non expert!!! 90% de DPC coelio sont faites dans des centres non expert!!!
  42. 42. Chirurgie mini-invasive Adam et al Ann Surg 2015 2015 Facteurs indépendants associés à une DPC mini-invasive Facteurs indépendants associés à une DPC mini-invasive
  43. 43. Chirurgie mini-invasive Adam et al Ann Surg 2015 2015 Mortalité à 1 mois est plus élevée dans le groupe mini-invasive [OR = 1.87, (CI): 1.25–2.80, p = 0.002] Mortalité à 1 mois est plus élevée dans le groupe mini-invasive [OR = 1.87, (CI): 1.25–2.80, p = 0.002] DPC pour cancer (OR = 0.69, CI: 0.46–1.05, p = 0.09) Tendance inversée entre Hôpitaux à haut volume et mortalité La DPC coelio pour adénocarcinome est associée à un augmentation de la mortalité per-opératoire. La plus part des DPC coelio on été faites dans des centres non de référence.
  44. 44. À retenir L’imagerie traditionelle ne semble être pas efficace dans l’évaluation de la résécabilité après traitement neoadjuvant. Des biopsies per-opératoires autour des vaisseaux pourront être nécessaires pour juger la résécabilité Le FOLFIRINOX pour les tumeurs BD/LA est un traitement efficace qui permet un contrôle tumoral dans plus de 80% des cas, une chirurgie secondaire dans 36% avec une toxicité acceptable Les tumeurs ayant un contact avec la VP/VMS doivent être considérées comme borderline et avoir un traitement néo-adjuvant La DPC coelio reste un challenge en chirurgie, elle n’est pas validée et elle doit être réalisée par des chirurgiens experts dans de centres de référence

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