1. Quoi de neuf en pancréas
Gabriella Pittau
Hôpital Paul Brousse
08 avril 2022

2. 1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés

3. 1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés

4. Adénocarcinome du pancréas résécable/borderline
• Faut-il les opérer d’emblée ou après traitement?
• Upfront surgery
• Neoadjuvant treatment?

5. JCO 2020
Définitions
• Résécable: pas d’envahissement artériel
contact veineux< 90°
• Borderline: contact artériel< 90°
contact veineux entre 90—270°
Etude randomisée contrôlée multicentrique de phase 3
1. upfront surgery
2. Radiochimothérapie pre-opératoire
(gemcitabine)
Resecables d’emblé et borderline resecables
Primary endpoint: survie globale
Hypothèse: différence de 6 mois
Secondary endpoints:
• survie sans récidive
• métastase à distance
• récidive locale
• R0
• toxicité du traitement
+ Gem adjuvante

6. Résultats

7. Pas d’ impact sur la survie globale
Follow-up médian 27 mois

8. Meilleure survie sans récidive et meilleur contrôle locale
Taux de R0 plus élevé après RCT

9. Borderline
La RCT préopératoire améliore la survie global et sans récidive chez les pt ayant un cancer du pancréas borderline

10. Pas d’impact sur la morbidité
NAT US p
Complications graves 37.9% 30.6% NS
Hémorragie 9.1% 5.1% NS
Gastroparesis 21.1% 22.4% NS
Fistule biliaire 4.5% 3.1% NS
Collections intraabdominales 12.1% 10.2% NS
Mortalité 3% 4.1% NS
FP 0% 9.2% 0.011
Van Dongen JC, Ann Surg 2020

11. …pas le bon protocole
PREOPANC-3
Cancer du pancréas résécable
1. US
2. NAT FOLFIRINOX
Adjuvant: FOLFIRINOX

12. Survie à long terme en faveur du traitement neoadjuvant
Follow-up médian 59 mois
20%
6%
JCO 2022

14. Pas de différence à l’accès à la chirurgie
Plus R0 et N0 avec le traitement NA
p < 0.001 p < 0.001
NS

15. Meilleur survie globale après traitement NA dans les borderline resecables

16. Changement de protocole…

17. 1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés

18. Ann Surg 2022
• Borderline résécables
• Veine < 180°
• contact AGD jusque ’au AH
• SMA< 180°
• Localement avancés
• SMA > 180°
• Veine > 180°
• Contact aorte, tronc cœliaque
Pas de relecture centrale
Etude contrôlée randomisée multicentrique qui compare
le « traitement neoadjuvant standard » et l’immunothérapie
1. Traitement standard (FOLFIRINOX/Gem-amb) RT
2. Experimental traitement standard +HAPa
Primary endpoint: OS

20. Pas d’impact sur la survie

21. 1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés

22. Résection artérielle oui ou non ?

23. Bachelier Ann Surg 2020

24. • 118 résection artérielles
• 50 TC
• 29 AH
• 35 SMA
• 74% NAT
• R0 52.4%
Ann Surg 2020
• Mortalité globale 5%
• Morbidité globale 41%
• Survie globale à 5 ans 11.8%

25. Impact de R0 sur la survie

26. Impact de R0 sur la survie

27. Ann Surg 2022
Atteinte artérielle et Cancer du pancréas localement avancé
Dissection ou résection?
PAD: 100% NAT
PAR: 48.7%

28. Loos Ann Surg 2022
Résultats

29. Loos Ann Surg 2022
Morbidité très élevée

30. Mortalité
Mortalité à 1 mois: 8%
Facteurs indépendants
• ASA 3-4
• Résection artérielle

31. Résection artérielle très morbide et sans gain de survie
• Survie globale
A 5 ans: 12.5%
• Facteurs indépendants
T3-4
N+
M+
• Survie médiane
PAD: 21.5 mois
PAR: 17.7 mois

32. Prévention fistule pancréatique

33. HPB 2021
25389
Pas de différence en terme de morbidité et mortalité

34. Van Dongen HPB 2021
Le traitement pre-opératoire diminue le risque de FP
Effet de la radiothérapie

36. Etude allemande rétrospective 2008-2017
DPC vs TP pour cancer peri-ampullaire
Pas de différence de morbidité entre la PT et la DPC

37. La Pancréatectomie Totale n’impact pas la survie
Hempel ASO 2021
La totalisation en urgence diminue
l’accès à la chimiothérapie adjuvante

38. Hempel ASO 2021
La totalisation en urgence diminue
l’accès à la chimiothérapie adjuvante
Totaliser d’emblée les pt à haut risque?

39. Ann Surg 2021
• Etude rétrospective qui compare
• DPC à haut risque selon le Fistule Risk Score (7-10)
• DPC converti en totalisation

40. Caractéristiques
CTP 86 HR-PD 101 P
BMI (médiane) 25 26 < 0.01
Diabète(%) 42 10 < 0.01
Résection vasculaire(%) 38 5 < 0.01
Transfusions(%) 35 19 < 0.01

41. Outcomes
CTP 86 HR-PD 101 P
Collections(%) 35 60 < 0.01
Hémorragie Post-pancr (%) 15 28 < 0.05
Gastroparesis (%) 16 34 < 0.05
Ascite chyleuse (%) 2 12 < 0.01
Sepsis (%) 10 31 < 0.05
Clavien> 3(%) 19 31 < 0.05
FP(%) 39 -
Mortalité(%) 3 4 NS
Diabète(%) 100 13 < 0.05
TP: moins de morbidité post-opératoires mais complications liées à l’insuffisance endocrine

42. Amélioration de la prise en charge du biaté insulino/glucagone privo

43. Ann Surg 2021
2000-2019
3000 patients
Augmentation de la DPC pour cancer et diminution pour tumeur kystiques (gudelines)

44. Résultats
• patients plus âgés
• patients plus graves
• plus adénocarcinome
• moins tumeur kystique
• 99% sont drainés
• Plus de NAT (39%)
• Plus de résection vasculaire (14%)
• 2 seules résections artérielles (AH)
Bassi Ann Surg 2021
• Durée opératoire plus longue
• Plus de pertes sanguines
• plus de transfusions
• Plus des ganglions (40 en médiane)
Dernière période comparée au début

45. Outcomes
• Morbidité globale (Clavien > 3 20%) stable
• Mortalité 2.3%
• FP: stable 20%
• FP↓ après l’utilisation de l’Fistula Risk Score
• ↑ Hémorragie post-pancréatectomie

46. Ann Surg 2022
Pancréatite aiguë post-opératoire post-pancréatectomie
inflammation ou ischémie du moignon pancréatique qui peut
conduire à autres complications
Incidence reportée en littérature très variable
nécessité de harmoniser la définition
Différents critères diagnostiques
biologique
radiologique
pathologique (ischémie)
clinique: association avec d’autres complications (hémorragie, fistule etc)

47. Marchegiani et al Ann Surg 2022
Inflammation aiguë du pancréas restant après
résection partielle qui se manifeste précocement dans les 3 jours post-opératoires
Définition de PAPP (ISGPS)
1. Hyper-amilasemie
2. Grade B
3. Grade C
Impact sur la clinique?

48. Chirurgie mininvasive

49. BJS 2021
9.2%
• Medium volume center: 10-19 MIPD/an
• High volume center: 20 MIPD/an

50. Lof et al BJS 2021
Causes de conversion

51. Lof et al BJS 2021
Résultats
• La conversion est associée
• Age>68
• Sex masculin
• ASA> 3
• Tumeur >25 mm
• Résection vasculaire
• Extension à d’autres organes
• Approche laparoscopique vs robot
• Mortalité à 1 et 3 mois plus élevée
(10 vs 3 et 12 vs 4) x
Cohorte entière
65 MIPD vs 644
• La conversion est associée
• > Pertes sanguines
• > Transfusions per-opératoires
Après match
56 vs 56
• La conversion est associée
• Age>68
• Sex masculin
• ASA> 3
• Tumeur >25 mm
• Résection vasculaire
• Extension à d’autres organes
• Approche laparoscopique vs robot
• Mortalité à 1 et 3 mois plus élevée
(10 vs 3 et 12 vs 4)

52. Prise en charge des tumeurs kystiques

53. Etude multicentrique (Verone, Seoul, Singapore, Baltimore, Houston)
Patients ayant une TIPMP surveillés et opérés
2000-2019
JAMA 2021
High-risk stigmata of malignancy
1. Ictère chez un malade avec une lésion kystique de la tête du
pancréas
2. Nodule mural prenant le contraste (au moins 5 mm)
3. Canal principal≥ 10 mm
Chirurgie
Worrisome features
• Pancréatite
• Kyste ≥ 30 mm
• Epaississement/prise de contraste paroi < 5mm
• Canal principal 5-9 mm
• Changement de calibre brutale du canal principal
• ↑CA 19-9
• Augmentation de taille du kyste ≥ 5 mm/ 2 ans
Si confirmation de nodule, atteinte du
canal principal ou cytologie positive
Chirurgie
Echoendoscopie
TIPMP des canaux secondaires

54. TIPMP des canaux secondaires
Surveillance:
• IRM/Wirsungo-IRM à 6 mois du diagnostic
• Si pas de changement: IRM annuelle
Marchegiani JAMA 2021
• 276 non HRS au diagnostic
• 27 développent WF après 5 ans
• 46 développent HRS après une
surveillance médiane de 28 mois
36%

55. L’apparition pendant la
surveillance d’une ultérieure
WF ou une HRS sur WF
est associée à la présence d’une
HGD à l’anapath
Concernant le HRS
l’apparition d’un ictère est
associé à un carcinome invasif

57. Verona group United European Gastroenterol J. 2022
icyst

58. Verona group United European Gastroenterol J. 2022
1.Guidelines 2.Simulation
icyst

59. Conclusions
• Un traitement neoadjuvant semble améliorer la survie dans les
cancers du pancréas resecables et borderline
• La chimioradiothérapie pre-opératoire n’augumente pas la morbidité,
en revanche permet de diminuer le taux de fistule pancréatique
• Chez les patients à haut risque de FP une totalisation peut être
discutée
• La résection artérielle est morbide et elle n’a pas d’impact sur la
survie