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Quoi de neuf en chirurgie biliaire - Dr Oriana Ciacio

Quoi de neuf en chirurgie biliaire? Journées de Chirurgie 2016

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Quoi de neuf en chirurgie biliaire
Dr Oriana Ciacio
Samedi 11/06/2015
Quoi de neuf en chirurgie biliaire
• Cholangiocarcinomes hilaires
• Cancer de la vésicule biliaire
• Pathologie biliaire non tumorale
Cholangiocarcinome hilaire
Prise en charge pre-opératoire: Drainage biliaire
endoscopique vs percutané
- Complications post-procédure et échecs
- Résultats à court termes
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- Seeding
Ni en termes de complications post-procédure
2016
Pas de différence en terme d’angiocholite post-procédure
Un trend vers plus d’echec dans le drainage endoscopique
2016
Pas de différence en termes de
- complications post-
hépatectomie
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drainage percutané
2016
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Quoi de neuf en chirurgie biliaire - Dr Oriana Ciacio

  • 1. Quoi de neuf en chirurgie biliaire Dr Oriana Ciacio Samedi 11/06/2015
  • 2. Quoi de neuf en chirurgie biliaire • Cholangiocarcinomes hilaires • Cancer de la vésicule biliaire • Pathologie biliaire non tumorale
  • 3. Cholangiocarcinome hilaire Prise en charge pre-opératoire: Drainage biliaire endoscopique vs percutané - Complications post-procédure et échecs - Résultats à court termes - Résultats à long termes - Seeding
  • 4. Ni en termes de complications post-procédure 2016 Pas de différence en terme d’angiocholite post-procédure
  • 5. Un trend vers plus d’echec dans le drainage endoscopique 2016
  • 6. Pas de différence en termes de - complications post- hépatectomie - survie à long terme 10 cas de seeding dans le drainage percutané 2016 Le drainage endoscopique a un risque d’echec un peu plus élevé mais de résultats à court et à long termes comparables au drainage percutané
  • 7. Survie significativement inférieure en cas de drainage percutané Incidence de métastases seeding significativement plus élevée pour le drainage percutané 376 pts 2016
  • 8. 2015 - 245 pts - Aucun seeding dans le trajet du drain percutané - Pas de différence en termes de récidive sur cicatrice de laparotomie (3 vs 4) - Pas de différence de survie
  • 9. Cholangiocarcinome hilaire Prise en charge pre-opératoire: Drainage biliaire endoscopique vs percutané - Complications post-procédure et échecs - Résultats à court termes - Résultats à long termes - Seeding ?
  • 10. 82% 21% P=0,022 Le drainage percutané est une contreindication à une éventuelle TH à cause du risque de seeding TRANSPHIL - PHRC Cancer Résection vs TH pour les cholangiocarcinome hilaire résécables Dr E. Vibert Cholangiocarcinome hilaire Prise en charge pre-opératoire: Drainage biliaire
  • 11. Facteurs de risque d’échec : Bilirubine >150 et type Bismuth 3 et 4 2015
  • 12. 62% 67% Risque de 62% d’echec en cas de sténoses de type 3-4 et de bilirubine pre-opératoire >150 2015
  • 13. Cholangiocarcinome hilaire Prise en charge pre-opératoire: - Estimation du risque opératoire - Meilleur sélection pre-opératoire des patients - Reduire la morbi-mortalité post-opératoire - Améliorer les résultats à distance
  • 14. 2016 Facteurs de risque de mortalité post- opératoire Aucun décès chez les patients ayant un foie restant >50% meme en cas de drainage biliaire incomplet (patients icteriques)
  • 15. Score pre-opératoire qui permet de calculer le risque opératoire et envisager des mesures correctives 2016
  • 17. 2016 Métastatiques Non métastatiques Pas de survivant à 10 mois pour les cholangiok non métastatiques avec cellules circulantes ≥5
  • 18. Surg End 2016 Cholangiocarcinome hilaire Chirurgie - Metanalyse sur 12 études dont 11 rétrospectifs - Hétérogénéité considérable dans les différentes études - Sensibilité de la laparoscopie : 52.2 % (95 % CI 47.1–57.2). - Sensibilité pour les métastases péritonéales: 80.7 % - Sensibilité pour les métastases hépatiques: 59.0 % - Sensibilité plus basse pour les études après 2010 : 47.6% - Moins d’un patient sur 4 béneficie donc d’une laparoscopie exploratrice Peu d’intérêt de la laparoscopie exploratrice
  • 19. 437 pts Multicentrique ≥4 ganglions 2016 Review de la littérature 4,000 patients. ≥7 ganglions = Risque bas d’understaging 1116 patients. ≥13 ganglions Risque bas d’understaging et facteur pronostique de survie ? 2016 2016
  • 20. Cholangiocarcinome hilaire Chirurgie Importance d’un curage pédiculaire et cœliaque complet !
  • 21. 2012
  • 22. 2014
  • 23. - La résection portale de principe ne comporte pas d’augmentation de la survie - Importance de la résection R0 - Pas de résection porte de principe 2015
  • 24. Overall survival Time to recurrence Les transfusions per-opératoires ne sont pas associées à une réduction de la survie globale ou sans récidive 2016
  • 25. Pas de réduction des fistules biliaires Augmentation significative de l’IHC et de la durée d’hospitalisation 2016
  • 26. Les deux groupes ne sont pas comparables en termes de l’importance de l’ictère pre- opératoire et de la durée opératoire 2016
  • 27. L’importance de la réponse tumorale à la radio-chimiothérapie pre-TH est un facteur pronostique de survie globale et sans récidive
  • 28. Quoi de neuf en chirurgie biliaire • Cholangiocarcinomes hilaires • Cancer de la vésicule biliaire • Pathologie biliaire non tumorale
  • 29.  T1b p=0.1 CHOLECYSTECTOMIE SEULE RÉSECTION HÉPATIQUE p=0.03 79% 42%
  • 30. 2016
  • 31. 2016 Extended cholecystectomy is the preferred surgical treatment for T2 GB cancer overall however, the rarity of gallbladder bed recurrence in patients with serosal side T2 cancer suggests that simple cholecystectomy with regional LN dissection may be sufficient for these patients, if curative resection could be achieved. 43.7% vs 33.3%, p=0.578 23 vs 3 patients !!! !
  • 32. 2016 - Le curage ganglionnaire doit comporter au moins 8 ganglions afin de pouvoir bien caractériser le statut N du cancer - Survie significativement inférieure si - >4 ganglions envahis - LR >0,5
  • 33. Projet thérapeutique abandonné dans 14% des patients à la laparotomie En cas d’intervention palliative augmentation de: -Morbidité - complications infectieuses - Complications sévères - fistules biliaires -Durée d’hospitalisation 2016
  • 34. 8.7 mois versus 7.8 moisp=0.23 Aucun bénéfice en termes de survie La chirurgie palliative dans le cancer de la vésicule biliaire et dans les cholangiocarcinomes hilaires n’est pas indiquée 2016
  • 35. 6690 cancers de la vésicule biliaire réséqués dans le registre national Les patients N+ traités par radio- chimiothérapie adjuvante ont une survie significativement meilleure par rapport à la chirurgie seule ou à la chimiothérapie adjuvante La chimiothérapie adjuvante est associée à une reduction significative de la survie chez les patients N- par rapport à la chirurgie seule 2015
  • 36. La radiochimiothérapie post-opératoire est un facteur indépendant d’augmentation de la survie globale. 2015
  • 37. 2015 Pas d’intérêt de la chimiothérapie adjuvante sur l’ensemble de la population Augmentation de la survie avec une chimiothérapie adjuvante pour les patients R1 ou N+
  • 38. Quoi de neuf en chirurgie biliaire • Cholangiocarcinomes hilaires • Cancer de la vésicule biliaire • Pathologie biliaire non tumorale
  • 39. Prise en charge des plaies biliaires 6 pts 2015
  • 40. 2016 New York State (NYS) Planning and Research Cooperative System 156,958 cholecystectomies laparoscopiques de 2005 à 2010 125 patients avec une plaie biliaire nécessitant une intervention chirurgicale Taux de transplantation : 0.8 % (1 patient) Mortalité post-op (30 jours) : 0% Suivi : 4-9 ans Mortalité à distance : 20.8 % (n = 26) ( à 1.64 ± 1.08 ans) Augmentation de 8.8 % par rapport au taux de mortalité attendu pour une cohorte du meme age Considerable long-term mortality, 20.8 %, is associated with common bile duct injury requiring operative intervention.
  • 41. Prévention des plaies biliaires Et al. 2016
  • 42. TAKE-HOME MESSAGE CHOLANGIOCARCINOMES HILAIRES - Le drainage biliaire endoscopique comporte plus d’échec mais les résultats à court et à long terme ne sont pas inférieurs au drainage percutané - Le seeding post–drainage percutané comporte une réduction significative de la survie - Pour réduire la mortalité post-opératoire il est nécessaire un volume satisfaisant et un bon drainage biliaire du foie restant et un traitement de l’angiocholite - La présence de cellules circulantes est un facteur pronostique majeur - Pas d’intérêt de la laparoscopie exploratrice. Pas d’impact des transfusions per- opératoires sur la survie. - Intérêt de la résection porte de principe encore à définir - un curage ganglionnaire complet est nécessaire pour ne pas sous-estimer le stade TNM du cancer
  • 43. TAKE-HOME MESSAGE CANCER VESICULE BILIAIRE - La cholécystectomie radicale reste le traitement de choix de l’ensemble des cancers T2 (coté hépatique ou coté péritonéal) - Pas de place pour la chirurgie palliative - nécessité d’un curage ganglionnaire complet pour ne pas sous-estimer le TNM. - Un traitement adjuvant après chirurgie curative semble apporter un bénéfice pour les patients N+ ou R1 - Des nouvelles études prospectives randomisées sont nécessaires pour définir le type de traitement adjuvant
  • 44. TAKE-HOME MESSAGE PLAIES BILIAIRES - La mortalité des plaies biliaires nécessitant une prise en charge chirurgicale reste élevée - la caméra au vert d’indocyanine pourrait peut etre permettre de mieux comprendre l’anatomie biliaire en cas de cholécystectomie difficile

Notes de l'éditeur

  1. une sélection de nouvelles études publiées entre 2015 et maintenant sur la prise en charge des cholangiocarcinomes hilaires, du cancer de la vésicule biliaire et sur la pathologie biliaire non tumorale, notamment les plaies biliaires post-cholécystectomie
  2. Concernant les cholangiocarcinomes hilaires et leurs prise en charge pre-opératoire: au moins 3 études publiées dans la dernière année ont encore une fois analysé les avantages et desavantages du drainage biliiare endoscopique par rapport au drainage percutané en termes de taux de succes de complications post-procédure et de résultats à court et à long terme. Je vous rappelle qu’aucune étude prospective randomisée est disponible sur ce sujet
  3. Dans cette métanalyse sur des études retrospectives publiées sur HPB il n’y avait pas de différence entre drainage endoscopique et drainage percutané en termes de complications post-procédure en général et notamment d’angiocholite
  4. Mais on constaté un trend non significatif vers plus d’echec de drainage dans le groupe endoscopique par rapport au groupe percutané
  5. Il n’y avait pas de différence en termes de possibilité d’acces à la chirurgie programmée ni d’ailleurs de complications post-hépatectomie ou de survie à distance. 10 cas de seeding sur le trajet du drain ou sur la cicatrice abdominale ont été constaté dans le groupe percutané. Donc la conclusion de cette métanalyse est que le drainage endoscopique a peut etre un risque d’échec plus élevé mais les résultats à court et à long termes ne sont pas inférieurs au drainage percutané.
  6. Deuxième série sur le sujet de Nagino sur journal of gastro-entérology. Sur 376 pts on constate une nette supériorité du drainage endoscopique par rapport au drainage percutané en terme de survie à distance et cela semble etre en rapport avec le phenomene du seeding dans le trajet du drain et dans la cicatrice abdominale qui est significativement plus fréquent après drain percutané par rapport au drain endoscopique.
  7. En fin cette série multicentrique americaine ou on arrive à des conclusions différentes: sur 245 patients ayant un cholangiocarcinome hilaire opéré aucune différence en termes de seeding a été constaté dans le groupe drainage percutané par rapport au drainage endoscopique et la survie de ces deux groupes semble etre équivalente …
  8. Donc qu’est ce qu’on peut conclure dans le débat entre drain percutané et drain endoscopique … ce qu’on peut dire c’est que les deux procédures semblent à peu près équivalentes en termes de succes de drainage et de complications post-procédure et qu’également le résultats à distance semblent comparables mais qu’il y a un risque de seeding plus élevé dans le groupe percutané (meme si non confirmé par toutes les séries) pour lequel le drainage endoscopique devrait etre préféré en première intention…
  9. De plus la présence d’un drain biliaire percutané est une contreindication à l’inclusion du patient dans un programme de TH, soit dans le cadre du protocole de la Mayo Clinic pour les Klatskin non résécables, et dans le cadre de l’étude TRANSPHIL pour les klatskin résécables. la TH a radicalement changé les résultats en termes de survie des cholangiocarcinomes hilaires et il ne faut donc pas prejuger l’inclusion de ces patients dans un projet de TH
  10. Comme je vous ai dit il y a peut etre un peu plus d’échec dans le drainage endoscopique pour cholangiocarcinome hilaire. Cette série sur endoscopy en 2015 a analysé les facteurs de risque d’echec du drainage endoscopique. En analyse multivariée les facteurs de risque identifiés sont les sténoses de type 3 ou 4 de Bismuth et un taux de bilirubine pre-procédure supérieur à 150mmol
  11. Dans le groupe des patients ayant ces deux facteurs de risque donc une sténose de type 3 ou 4 et une biliribine pre-op > à 150 le risque d’echec a été chiffré entre 62 et 67%
  12. Tojours dans la prise en charge pre-opératoire des cholangiocarcinomes hilaires, est ce possible de chiffrer le risque opératoire du patient et surtout de mieux sélectionner les patients bons candidats à la chirurgie afin de reduire le risque de morbi-mortalité et d’améliorer les résultats à distance ?
  13. Dans cette étude publiée su JACS les facteurs de risque de mortalité post-opératoire après hépatectomie pour cholangiok hilaire ont été analysé. En Analyse multivarié les facteurs de risque identifiés sont l’age du patients, la présence d’une angiocholite pre-opératoire, un futur foie restant <30% ou un futur foie restant <50% avec un drainage biliaire incomplet et le fait de réaliser une résection portale associée.
  14. Les auteurs ont attribué des points à chaqu’un de ces facteurs de risque et ils ont crée un score pour predire la mortalité post-opératoire. Comme vous pouvez observer à partir de 5 points la mortalité post-opératoire devient totalement rédhibitoire supérieure à 30% ce qui n’est pas acceptable. l’interet de cette étude est surtout dans le fait que certains des facteurs de risque identifiés sont modifiables en pre-opératoire. Il faut donc se mettre dans les meilleurs conditions et s’assurer du volume du futur foie restant, de son correcte drainage biliaire, se mettre à distance des episodes d’angiocholite et peut etre ne pas envisager de résection porte de principe chez les patients à risque plus élevé.
  15. Comment maintenant mieux sélectionner les patients à opérer au plan oncologique? Dans cette étude très intéressante publiée sur hépatology en 2016, l’impact des cellules circulantes sur le pronostic des cholangiocarcinomes a été analysé. Comme vous voyez dans les deux tableaux la présence de cellules circulantes surtout quand supérieure à 5 est associée à une réduction significative de la survie
  16. Et cela s’applique aux cholangiocarcinomes métastatiques mais aussi aux cholangiocarcinomes non métastatiques et opérés .les chiffres sont assez claires aucun survivant à 10 mois meme après une chirurgie d’exérèse
  17. Concernant maintenant la prise en charge chirurgicale des cholangioca hilaire. Y a-t-il un intérêt à réaliser une laparoscopie exploratrice avant prise en charge chirurgicale ? Dans cette métanalyse sur des études en majorité retrospectives, la sensibilité de la laparoscopie pour la détection d’une maladie non résecable était à peine de 52%. Elle était plus élevée pour la détection des métastases péritonéale mais basse pour la détection des métastases hépatiques. De plus quand on analysait seulement les études après 2010 la sensibilité était encore plus basse de l’ordre de 47% Cela étant en rapport avec l’amélioration des techniques d’imagérie pre-opératoire. Seulement un patient sur 4 pourrait bénéficier d’une laparoscopie pre-opératoire. Donc à présent avec une bonne étude radiologique pre-opératoire il n’y a pas vraiment d’interet à réaliser une laparoscopie exploratrice
  18. Combien de ganglions doivent etre présents dans le curage d’un cholangiocarcinome hilaire ? 3 études ont essayé de repondre à cette question dans l a dernière année. Une première étude de Pawlik sur JACS multicentrique sur 400 patients ou on conclut qu’au moins 4 ganglions sont nécessaires, une deuxième revue de la littérature sur the american journal of surgery sur 4000 pts où on conclut qu’au moins 7 ganglions sont nécessaires afin de ne pas sousstadier le cancer. Et enfin une troisième étude sur gastro-entérology et hépatology sr 1100 pts où au moins 13 ganglions parait etre nécessaires … donc 4? 7? Ou 13?
  19. Je pense qu’il faut etre pragmatique et et juste envisager un curage complet comme decrit par Nagino avec une schelettisation complete de l’artère hépatique et de la veine porte avec curage de la faux de l’artère hépatique jusqu’au niveau du tronc coeliaque
  20. 3ème question concernant la résection porte de principe dans les cholangiocarcinomes hilaires. Comme vous savez tous l’equipe de neuhaus nous a montré l’interet majeur d’une résection portale de principe et donc d’une technique no touch dans la prise en charge chirurgicale des cholangiocarcinomes hilaires. Dans l’experience de cette équipe la technique de résection en bloc permettait d’augmenter de facon significative la survie globale et sans récidive avec des taux de loins plus élevés par rapport à ce qu’il avait été réporté en littérature jusqu’à ce moments la …
  21. Toutefois après cette publications d’autres séries, résumées dans cette revue de la littérature, ont montré une augmentation de la morbidité et surtout de la mortalité avec la résection portale de principe
  22. Une nouvelle étude publiée sur surgery s’ajoute aux autres séries que je vous ai montré en mettant en discussion les résultats de neuhaus cette fois ci sur leplan oncologique plutôt que sur la morbimortalité post-opératoire . Dans cette etude allemande vous pouvez voir que parmi les facteurs pronostiques independants de meilleure survie on retrouve la résection R0. en revanche la résection portale n’est pas associée à une meilleur survie. La résection porte de principe est donc peut etre plus morbide et son interet oncologique reste encore à demontrer par d’autres ultérieures études.
  23. Dans les métastases hépatiques colo-rectales et dans le CHC les transfusions per-opératoires sont associées à une réduction de la survie globale et sans récidive. Dans les cholangiocarcinomes hilaires cette série publiée par l’equipe hollandaise de Van Gulik en revanche il n’y a pas d’impact des transfusions per-opératoires ni sur la survie globale ni d’ailleurs sur le time to recurrence
  24. Est-ce qu’on peut reduire le risque de fistule biliaire en intubant la ou les anastomose bilio-digestives avec des drains. Dans cette étude toujours de l’equipe de van gulik sur HPB il n’y a pas de réduction des fistules biliaires dans le groupe drain biliaire et par contre pour ces patients on constate une durée d’hospitalisation significativement plus longue et plus d’insuffisance hépatique post-opératoire. Comment expliquer cette association entre drain biliaire et IH post-opératoire: ce n’est pas en rapport avec l’augmentation des complications infectieuses (qui sont equivalentes dans les deux groupes).
  25. L’explication est dans le fait que ces deux groupes ne sont pas vraiment comparables: les patients dans le groupe drain biliaires avaient notamment un taux de bilirubine pre-opératoire significativement plus élevé, des durées opératoires significativement plus longues et peut etre aussi un peu plus d’anastomoses multiples…
  26. en fin une dernière étude dans le domaine de la transplantation hépatique pour cholangiocarcinome hilaire qui a analysé l’impact de la réponse histologique à la radiochimiothérapie pre-TH sur la survie globale et sans récidive. Une réponse histologique complète ou presque complète augmente significativement la survie de ces patients alors que l’absence de réponse tumorale est un facteur de risque de baisse de la survie
  27. Les nouveautés dans le cancer de la vésicule biliaire
  28. Selon les recommandations actuelles basées sur les résultats du registre national allemand sur le cancer de la vésicule biliaire, une cholécystectomie radicale donc avec une résection hépatique associée est indiquée pour tous les cancers de la vésicule à partir du stade T1b.
  29. Dans cette nouvelle série on remet en discussion ce principe et on propose une cholecystectomie simple pour certains cancers T2 . Plus précisement les auteurs distinguent les T2 coté hépatique des T2 coté péritonéal et montrent qu’aucune récidive hépatique a été décélée dans leur série pour ces derniers
  30. Et surtout qu’il n’y a pas de différence significative dans la survie des T2 coté péritonéal traités par cholécystectomie simple par rapport au T2 traités de facon classique par cholécystectomie radicale. La conclusion de l’auteur était donc qu’une simple cholécystectomie + curage ganglionnaire était suffisant pour les cancer T2 du coté péritonéal. Toutefois je me permet de vous signaler que cette analyse comporte seulement 26 cancers T2 don’t seulement 3 traités par simple cholécystectomie. Je pense donc qu’à présent il n’est pas justifié de changer de stratégie de prise en charge de ces cancer de la vésicule et que d’autres études sont nécéssaires.
  31. Comme pour les cholangiocarcinomes hilaires, le curage pour un cancer de la vésicule biliaire doit etre le plus complet possible et comporter au moins 8 ganglions afin de ne pas sous-estimer le statut N du patients. Dans cette étude coréenne la survie des patients était significativement réduite quand plus de 4 ganglions étaient envahis et quand le ratio entre ganglions envahis et ganglions prélevés était supérieur à 0,5
  32. Y a-t-il un intérêt à réaliser une chirurgie palliative pour un cancer de la vésicule biliaire non opérable. Dans cette série publiée sur journal of gastrointestinal surgery les auteurs ont analysé cette question sur les cancers de la vésicule biliaire et égalements sur le cholangiok perihilaires Ils ont analysé les patients chez qui en per-opératoire, au moment de la laparotomie une contreindication à la chirurgie a été retrouvée. Et ils ont comparé les pts qui ont eu une simple laparo au pts qui ont eu une intrevention palliative. Tout d’abord les procédures palliatives ont été associées à une nette augmentation des complications post-opératoires, surtout des fistules biliaires et des collections intra-abdominales, mais aussi à une augmentation de la durée d’hospitaliasation par rapport à la simple laparotomie
  33. Deuxième mot aucune différence significative a été constate en termes de survie globale entre les deux groupes laparotomie vs intervention palliative La chirurgie palliative dans le cancer de la vésicule biliaire et dans la cholangiocarcinome n’est donc pas indiquée.
  34. Faut il faire un traitement adjuvant après résection d’un cancer de la vésicule biliaire ? Dans cette étude sur journal of gastro-intestinal surgery 6690 cancers de la vésicule biliaire opérés ont été analysé retrospectivement. Aucun intérêt à réaliser un traitement adjuvant a éte trouvé sur l’ensemble de la population, en revanche pour les patients N+ la radio-chimiothérapie adjuvante a montré une augmentation significative de la survie par rapport à ola chirurgie seule et par rapport à la chimio adjuvante. Pour les patients N- aucune difference de survie a été retrouvée entre chirurgie seule et radiochimio adjuvante et de plus il semblait y avoir un effet delètere de la chimiothérapie adjuvante.
  35. Parmi les facteurs associés avec une augmentation de la survie, dans cette série on retrouve donc la radiochimio adjuvante mais pas la chimiothérapie seule
  36. Une deuxième série publiée sur ce sujet sur BMC Cancer arrive en revanche à des conclusions différentes . Encore une fois on confirme qu’il n’y pas de bénéfice à réaliser un traitement adjuvant dans l’ensemble des cancer de la vesicule opérés. Mais cette fois ci on constate une augmentation significative de la survie avec la chimiothérapie adjuvante chez les patients N+ et ou R1. Donc dans les deux series il semble y avoir un bénéfice à la réalisation d’un traitement adjuvant pour les pts N+ ou R1 mais la question sur le type de traitement à envisager reste toujours ouverte
  37. Concernant la pathologie biliaire non tumorale et en particulier les plaies biliaires post-cholécystectomie.
  38. Dans cet article publié sur JGS une nouvelle technique chirurgicale a été proposée pour la prise en charge des plaies biliaires complexes post-cholécystectomie et notamment des plaies avec plusieurs canaux séparés avec donc perte de la convergence primaire. Cette technique que pour l’instant a été utilisée sur seulement 6 patients consiste à intuber chaque canal avec un drain interne en silicone, un drain perdu, qui est fixé à la paroi biliaire. Puis on réalise une sorte de cratéro-anastomose entre une anse en Y et les tissus tout autour des canaux biliaires. Cette technique peut peut etre offrir une solution dans la prise en charge des plaies complexes
  39. La mortalité après une plaie biliaire reste toujours haute meme dans les séries récéntes. Dans cette série publiée sur Surgical Endoscopy il a été analysé le registre du new york state planning research cooperative system. Sur 150000 cholécystectomies réalisées entre 2005 et 2010 125 pts ont présenté une plaie biliaire nécessitant une prise en charge chirurgicale. Les plaies biliaires traitée endoscopiquement ont donc été exclues. 1 patient a du etre transplanté, le taux de mortalité à 30 jours post-op était nul en revanche dans le suivi à longterme il a été constaté une mortalité de 20%. Ce taux de mortalité s’est révélé etre de 8% plus élevé par rapport au taux de mortalité attendue pour une cohorte du meme age. Donc le taux de mortalité des plaies biliaires meme actuellement reste élevée
  40. Comment prevenir alors les plaies biliaires? Cette équipe canadienne a testé l’imagerie par fluorescence au vert d’indocyanine de routine pendant les cholécystectomies et en effet la majorité des chirurgiens étaient plutôt satisfaits en termes d’aide à la reconnaisance des structures biliaires. La camera au vert d’indocyanine pourrait donc etre un util dans l’identification de l’anatomie biliaire pendant une cholécystectomie et donc reduire le risque de plaie biliaire.
  41. Donc en conclusion: le drainage biliaire endoscopique a peut etre plus d’échec surtout pour les sténoses de type 3 et 4 et quand l’ictère pre-opératoire est important mais ses résultats en terme d’opérabilité des patients et de survie à distance sont équivalents au drainage percutané. Le seeding post-drain percutané est une entité réelle et comporte une réduction significative de la survie raison pour laquelle un drainage endoscopique est à préférer en première intention. Pour reduire la mortalité post-opératoire il est important que le futur foie restant soit de volume satisfaisant et avec un drainage biliaire efficace et que les éventuelles angiocholites soient completement traitées. Dans l’avenir une meilleure sélection des bons candidats à la chirurgie pourra peut etre basée sur la mesure des cellules circulantes ou de l’ADN circulant méthode plus facile. La laparoscopie a un interet très réduit grace aux nouvelles techniques d’imagérie. Un curage complet est important afin de ne pas sous estimer le stade du cancer. L’interet d’une résection de principe de la veine porte est encore à demontrer et sur le plan oncologique et en termes de morbi-mortalité post-op
  42. Concernant les cancers de la vésicule biliaire la cholécystectomie radicale reste toujours le traitement de choix des cancer T2 et d’autres études sont nécessaire pour voir si cette stratéfie peut etre modifiée pour les cancer du coté péritonéal. Il n’y a pas de place pour la chirurgie palliative. Le curage ganglionnaire doit etre complet comme pour le cholangiok hilaires. Il semble nécessaire d’envisager un traitement adjuvant pour les cancers N+ ou R1 mais le type de traitement à réaliser chimiothérapie ou radio-chimiothérapie est encore à définir