1. Plaie Biliaire complexe
au cours d’une cholécystectomie
Dr BEGHDADI Nassiba
CCA Chirurgie hépatobiliaire– CHU Paul Brousse

2. • Antécédents: HTA, Insuffisance coronarienne
• PEC pour Cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique
 en ambulatoire par coelioscopie
Au cours de l’intervention:
« fibrose pédiculaire et doute sur plaie du cholédoque »
Homme de 77 ans,

3. • Dissection rétrograde de la vésicule
• Lors de l’abord de l’infundibulum:
« saignement important attribué à l’artère cystique»
« Hémorragie au niveau du lit vésiculaire »
 Ligature vasculaire: artère cystique?
• Visualisation de la plaie biliaire:
 Drain de Kher dans la VBP
 Cholangiographie per op: bonne visualisation de l’arbre biliaire
Conversion en laparotomie sous costale droite
+ Transfusion 5CGR…

4. Que faire ?

5. • Pas de scanner réalisé
• SURVEILLANCE CLINIQUE SIMPLE
• A 48h: Le patient développe une insuffisance rénale aigue
• J6: asthénie, ralentissement psychomoteur, douleur hypochondre droit
Biologie
• ASAT 2309 ALAT 931 GGT 522 PAL 463 Bilirubine tot 113 umol/L TP 57%
• GB 25 G/L
• Créatinine 184 umol/L
 SCANNER Abdomino-pelvien 3 temps:
-recherche de plaie vasculaire artèrielle ou/et portale associée

6. Que faire ?

7. Clinique:
• Stable PA 100/65 FC 80/min
• Polypnéique 35/min
• Somnolent, désorientation spatio-temporelle
Epuration extra rénale
antibio large spectre et antifongique
Dégradation HD avec introduction noradrénaline
Transfert en réa au CHB à J6 post
cholécystectomie…

8. SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps
Nécrose du foie droit
Thrombose porte droite
Ligature branche droite de artère hépatique
Conclusion:
Hépatite ischémique droite

9. A J1 : majoration de l'insuffisance hépatique
• ASAT 1400 ALAT 1300 Bili tot 119
• TP 39% FV 53%
• Choc septique 6mg/h de noradre
Dégradation clinique rapide
en réanimation

10. Que faire ?

11.  Constats per opératoires
Hépatectomie droite sans clampage pédiculaire
Foie droit liquéfié
Ligature de la branche portale et artérielle droite
Fuite biliaire péri-drain de Kher
 Suites opératoires
• Aggravation de l’insuffisance hépatique
• Défaillance multi-viscérale
• Décès.

12. • Plaie de VBP post cholecystectomie = 1,3% en open vs 2,8% en coelio
• Plaie vasculaire associée dans 12 à 47% sur les angioscanners post op
Plaies vasculaires associées à plaie de VBP
Buell, Arch Surg 2002
Bektas,Br J Surg 2007
Wudel, Ann Surg 2001
Davidoff, Ann Surg 1992
Alves, Ann Surg 2003
Rapport anatomique:
• branche droite de artère hépatique
• AHD
• +/- branche droite veine porte
mortalité post plaie de VBP: 3% vs 38%

13. 1) Hémorragie per opératoire
2) Cytolyse post opératoire importante
3) Mise en place de clips multiples per op
De Santibanes, HPB 2008
Suspicion plaie vasculaire
Angio scanner

14. Thérapeutique chirurgicale de sauvetage

15. • Très peu de cas rapportés
• Indication:
Sepsis sévère, Nécrose hépatique, abcès
• Morbi-mortalité élevée
• Résection différée+++
World J Surg,2007

16. • Indication: insuffisance hépatique aigue
• Série espagnol: 1987-2010
27 patients inscrits sur liste pour plaie VBP
- 7 patients pour insuffisance hépatique aigue
2 patients morts sur liste
 1 survivant à J30 BJS, 2014

17. TAKE HOME MESSAGE
Toujours faire SCANNER abdomino-pelvien post opératoire = BILAN LÉSIONNEL
 Une hémorragie nécessitant Transfusion = PLAIE VASCULAIRE
 Appeler un AMI = un CENTRE EXPERT pour conseil ou transfert

18. SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps Nécrose du foie droit
Thrombose porte droite
Ligature branche droite de artère hépatique
Conclusion:
Hépatite ischémique droite