1. Plaie des voies biliaires pendant une
cholécystectomie:
Que Faire?
Nour BOU SALEH
CCA CHB Paul Brousse
Paris le 06/05/2021

2. Mme G, 55 ans
• ATCD:
- Appendicectomie Mc Burney, diverticulite sigmoïdienne
• Le 12/9/2021:
- Hospitalisation en urgence pour cholécystite aigue lithiasique
- Bilan biologique: GB 12G/L CRP 4 BH normal
- Cholécystectomie par coelioscopie

3. En peropératoire...
• Cholécystite avec pédiculite inflammatoire
• Section iatrogène de la VBP sur sa partie basse entre 2 clips
métalliques
Vous êtes l’opérateur
QUE FAIRE?

4. QUE FAIRE?
 NE PAS PERDRE SON SANG FROID!
Appel d’un collègue (aide, vision objective face à la complication)
Conversion en laparotomie sous costale: Bilan lésionnel
Bilan lésionnel:
- Confirme la section de la VBP
- La branche droite de l’artère hépatique semble préservée
- APPEL D’UN CHIRURGIEN DANS UN CENTRE EXPERT EN
PEROPERATOIRE

5. Vous êtes le chirurgien expert…
• QUELS CONSEILS DONNER?
Ne pas disséquer le pédicule hépatique!
Retirer le clip métallique proximal et mettre un drain dans la VBP:
CHOLANGIOGRAPHIE + drainage des VB

6. Cholangiographie
Convergence biliaire
Glissement
Secteur
postérieur

7. Cholangiographie
- Fuite sur le canal hépatique G au niveau de la convergence sur
probable plaie thermique
- Reste du cholangiogramme normal
QUELS CONSEILS DONNER?

8. QUELS CONSEILS DONNER?
Mise en place d’un drain de Pédinelli dans la perte de substance du
canal G
Toilette péritonéale
Drainage au contact par 2 drains tubulaires ch24.
TRANSFERT DANS UN CENTRE EXPERT avec CRO et cholangiographie

9. Pourquoi un centre expert?
Perera et al Specialist Early and Immediate Repair of Post-laparoscopic Cholecystectomy Bile Duct Injuries Is Associated With an Improved Long-term Outcome 2011

10. • Répercussions potentiellement graves!!
Lésion vasculaire associée 30%
Cirrhose biliaire secondaire 4 ans
Hépatectomie 5%
Répercussions médico-légales
Altération de la qualité de vie à court terme
Altération de la qualité de vie à long terme
Pourquoi un centre expert?

11. PEC dans un centre expert
• ANGIOSCANNER ABDOMINOPELVIEN
Plaie vasculaire associée?
Collection mal drainée?

12. Bilan lésionnel: Classification

13. Quel Type de réparation?
Réparation précoce? Réparation tardive?
ARGUMENTS POUR:
 Diagnostic précoce de la plaie (en peropératoire)
 Pas de plaie vasculaire associée
 Localisation: Tiers moyen de la VBP
 Perte de substance VBP ≤ 2cm
 Convergence respectée
 Durée d’hospitalisation plus courte
ARGUMENTS CONTRE:
 Pédiculite: Environnement inflammatoire
 Electrocoagulation du canal G: plaie complexe
ARGUMENTS POUR:
 A distance de l’inflammation : meilleure évaluation
des lésions/ moins de risques sur le pédicule
 Lésions fixées (recul sur la lésion du canal G)
ARGUMENTS CONTRE:
 Fistule biliaire haut débit (toute la bile est drainée
par le Kehr): risque de déshydratation + dénutrition

14. Staff chirurgical: Réparation précoce à J2

15. TDM postopératoire

16. Suites opératoires
• Simples
• Clampage du drain de Kher avant la sortie
• Durée d’hospitalisation: 10 jours
• Ablation du drain de Kher à 3 mois
• Consultation à 4 mois postopératoire:
- BH normal
- TDM: pas de collection/ pas de dilatation des VBIH et VBEH

17. Plaie Biliaire: multifactoriel
Plaie Biliaire
Voie d’abord
Coelio (0,4 à 1,5%)
Laparo (0,2 à 0,4%)
Alexander HC et al. Reporting of complications after laparoscopic
cholecystectomy: a systematic review. HPB (Oxford). 2018
Variations anatomiques
Convergence étagée
Canal accessoire
Cystique très court
Conditions locales
Cholécystite gangréneuse
Vésicule scléro atrophique
Pédiculite inflammatoire
Délai
Terrain
Obésité
Hépatopathie
Excès d’assurance
Fatigue/ Manque d’expérience

18. de’Angelis et al. World Journal of Emergency Surgery (2021)

19. Take Home Messages
• La panique est mauvaise conseillère… L’obstination aussi!!!
• Si cholécystite difficile: Savoir s’arrêter Cholécystectomie subtotale
• Attention aux variations anatomiques:
- Respecter la « critical view of safety »
- Si doute: cholangiographie peropératoire
• Plaie avérée:
-Bilan lésionnel
-Appel d’un collègue
-Transfert en centre expert

20. Take Home Messages
• Si:
-diagnostic précoce de la plaie
-plaie simple
-pas d’atteinte vasculaire
-convergence respectée
OK traitement précoce

21. Take Home Messages
• Si:
-diagnostic tardif de la plaie
-plaie complexe atteignant la convergence
-plaie vasculaire associée
-Environnement inflammatoire
PATIENCE!!! Traitement tardif à favoriser

22. MERCI DE VOTRE ATTENTION