Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha

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Faut-il faire un traitement néo adjuvant pour un cancer du pancréas résécable ? Par le Pr A. SA CUNHA

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Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha

  1. 1. Faut-il faire un traitement néo-adjuvant pour un cancer du pancréas résécable ? Pr Antonio SA CUNHA Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire 12 et 13 Juin 2015 - Paris
  2. 2. Incidence cancer du Pancréas 2010 43 000 2020 62 000 2030 88 000 Cancer du pancréas
  3. 3. Siegel et al. Cancer Statistics 2014, CA Cancer J Clin 2014 Stade au diagnostic 5-year Survival Cancer du pancréas Chirurgie = seul traitement « potentiellement curateur »
  4. 4. Cancer du pancréas résécable Absence de métastases Absence atteinte artérielle VMS et Veine Porte libres http://www.nccn.org/ Possibilité de résection R0 « The likelihood of attaining negative surgical margins (R0 resection) is a key criterion for consideration when determining weather a patient is a potential candidate for resection »
  5. 5. Chimiothérapie adjuvante Améliore survie globale et sans récidive Tous les malades (N0,N+,R0,R1) Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004 Oettle, H. et al. JAMA 2007, JAMA 2013 5FU
  6. 6. Neoptolemos et al, JAMA 2010 Pas de différence de survie Meilleure tolérance de la gemcitabine 5FU vs Gemcitabine
  7. 7. Cancer du pancréas résécable Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard Limites 1. Non réalisation du TRT adjuvant 2. Résultats • Taux de R1 • Récidive et décès précoces
  8. 8. Non réalisation du TRT adjuvant DPC pour cancer 1995-2011 N=1144 Morbidité globale: 49,1% Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT Morbidité facteur pronostic négatif de survie
  9. 9. Non réalisation du TRT adjuvant Merkow et al, Ann Surg 2014 149 centres nord-américains 2047 malades opérés d’un cancer du pancréas Complications sévères 23,2%: Pas de complications Complications sévères CT adjuvante 61,8% 43,6% Délai Chir-CT 52 j 63j
  10. 10. Non réalisation du TRT adjuvant 6 Cycles 68% 1 à 5 cycles 30% Facteur pronostique de survie: • CT complète (6 cycles) • Pas le délai (12 semaines) Attendre que le malade puisse tolérer la CT
  11. 11. Cancer du pancréas résécable Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard Limites 1. Non réalisation du TRT adjuvant 2. Résultats • Taux de R1 • Récidive et décès précoces
  12. 12. Taux de résection R1 Riall TS, J Gastrointest Surg 2005 Verbeke C, BJS 2006 Esposito I, Ann Surg Oncol 2008 Campbell F, Histopathology 2009 Chang DK, JCO 2009 (1.5mm) Jamieson NB, Ann Surg 2010 PHRC Delpero et al. HPB 2012
  13. 13. Taux de résection R1 Delpero et al. HPB 2012
  14. 14. Cancer du pancréas résécable Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard Limites 1. Non réalisation du TRT adjuvant 2. Résultats • Taux de R1 • Récidive et décès précoces
  15. 15. Cancer du pancréas résécable Oettle, H. et al. JAMA 2007 31% 58% 72.5%  ¼ des malades décèdent dans la première année  ½ récidivent Améliorer la sélection des malades
  16. 16. Objectifs du « Traitement idéal » • Administration à tous les malades • Sélection des malades rapidement progressifs • Diminuer taux de R1 • Meilleur contrôle local Traitement néoadjuvant
  17. 17. Traitement néoadjuvant Gillen et al. Plos Medecine 2010 Bénéfice démontré: NON Pas validé: Aucun essai de phase 3 Possible seulement si inclusion dans un essai
  18. 18. Traitement néoadjuvant
  19. 19. Traitement néoadjuvant: obstacles  Nécessite d’obtenir une confirmation histologique  Nécessite de réaliser un drainage biliaire si ictère Evans et al, JCO 2008 78% des malades: drainage biliaire 1/3 des malades drainés: changement de drain => Prothèse métallique courte  Bilan de réévaluation locorégionale difficile White et al, J Gastrointest surg 2001 Cassinotto et al, Eur J Radiol 2012, Radiology 2014
  20. 20. Traitement néoadjuvant: obstacles Perte de chance Gillen et al. Plos Medecine 2010 Taux de réponse faible Sélection
  21. 21. Progrès Chimiothérapie Gemzar Folfirinox Taux de RO 9,4% 31,6% Stabilisation 50,9% 70,2% Gemzar Gem-abraxane 7% 23% 33% 48%
  22. 22. Folfirinox Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015. 77 borderline ou localement avancé Décès Toxique 0 Arrêt pour Toxicité 6% Nbre de cycles (médian) 5 (1-30) Taux de RO 28% Stabilisation 84%
  23. 23. Folfirinox +/- radiothérapie 253 borderline ou localement avancé Résection 43% Résection RO 39% Borderline 63,5% LA 22,5%
  24. 24. Folfirinox +/- radiothérapie Downstaging T et N Taux de résection R0 identiques Ferrone CR et al. Ann Surg 2015. Denost Q et al. HPB 2013
  25. 25. Folfirinox +/- radiothérapie Pietrasz et al.. Total n=80 BR + R n=47 LA n=33 p R0 84% 83% 85% 0,53 Stade ypTNM ypT0-1N0 ypT2-4N0 ypTxN1 unknown 21 (26%) 35 (44%) 23 (29%) 1 (2%) 13 (28%) 21 (45%) 12 (25%) 1 (2%) 7 (24%) 14 (43%) 11 (34%) 0 0,44 Réponse histologique complète ypT0N0 n=12 (15%)
  26. 26. Folfirinox +/- radiothérapie Ferrone CR et al. Ann Surg 2015. Denost Q et al. HPB 2013 Suivi Médian 11 mois Suivi Médian 21 mois
  27. 27. Folfirinox +/- radiothérapie Pietrasz et al.. CONKO 001 Chirurgie + Gemzar PFS (médiane) 13,4 OS (médiane) 22,8
  28. 28. Conclusions Le traitement standard du cancer du pancréas résécable  la chirurgie + chimiothérapie adjuvante Le traitement néoadjuvant  Rationnel fort  Bénéfice non démontré Folfirinox en induction  Faisable  Résultats prometteurs
  29. 29. 160 malades (2-2-1) Cancers résécables Critère de jugement Faisabilité et survie à 1 an

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