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Transplantation pour cirrhose alcoolique, quelle durée d’abstinence ? - Georges-Philippe PAGEAUX

Réunion d'hépatologie - JCHB 2020 Transplantation pour cirrhose alcoolique, quelle durée d’abstinence ? - TH pour cirrhose alcoolique - Quelle durée d'abstinence ? Georges-Philippe PAGEAUX (Montpellier) Vendredi 31 janvier 2020

1  sur  30
Georges-Philippe Pageaux
CHU Saint Eloi, Pôle digestif
gp-pageaux@chu-montpellier.fr
Journée Hépatologie CHB, 31 janvier 2020
TH pour cirrhose alcoolique
Quelle durée d’abstinence?
The 6-month rule… on TV
La durée d’abstinence pré TH permet-elle de prédire la rechute post TH?
Recommandations des sociétés savantes
Lien implicite abstinence pré et rechute post
La TH pour HAA modifie les pratiques
Le contexte de la TH est tendu en France: mérite?
Intégrer la durée d’abstinence dans un projet
Addictologie et transplantation
J Hepatol 2012 J Hepatol 2016
Veldt BJ, J Hepatol 2002
L’arrêt de la consommation d’alcool est la première étape de la
récupération de la fonction hépatique
La « règle » des 6 mois
Éviter une TH inutile
74 pts CP C
Amélioration = CP B ou A
66% à 3 et 6 mois
Dans l’ère du MELD, quel cut-off?
Homme, 56 ans Trois mois plus tard, abstinent
Cirrhose OH, Ascite ascite contrôlée
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INR 1.8 1.2
Bilirubine 145 µmol/L 87
Créatinine 95 µmol/L 78
MELD 21 15
Homme, 59 ans Trois mois plus tard, abstinent
Cirrhose OH, Ascite ascite non contrôlée
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INR 2.5 1.9
Bilirubine 216 µmol/L 195
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Transplantation pour cirrhose alcoolique, quelle durée d’abstinence ? - Georges-Philippe PAGEAUX

  • 1. Georges-Philippe Pageaux CHU Saint Eloi, Pôle digestif gp-pageaux@chu-montpellier.fr Journée Hépatologie CHB, 31 janvier 2020 TH pour cirrhose alcoolique Quelle durée d’abstinence?
  • 2. The 6-month rule… on TV La durée d’abstinence pré TH permet-elle de prédire la rechute post TH?
  • 3. Recommandations des sociétés savantes Lien implicite abstinence pré et rechute post La TH pour HAA modifie les pratiques Le contexte de la TH est tendu en France: mérite? Intégrer la durée d’abstinence dans un projet Addictologie et transplantation
  • 4. J Hepatol 2012 J Hepatol 2016
  • 5. Veldt BJ, J Hepatol 2002 L’arrêt de la consommation d’alcool est la première étape de la récupération de la fonction hépatique La « règle » des 6 mois Éviter une TH inutile 74 pts CP C Amélioration = CP B ou A 66% à 3 et 6 mois
  • 6. Dans l’ère du MELD, quel cut-off? Homme, 56 ans Trois mois plus tard, abstinent Cirrhose OH, Ascite ascite contrôlée Pas d’EH INR 1.8 1.2 Bilirubine 145 µmol/L 87 Créatinine 95 µmol/L 78 MELD 21 15 Homme, 59 ans Trois mois plus tard, abstinent Cirrhose OH, Ascite ascite non contrôlée EH stade 1 fluctuant INR 2.5 1.9 Bilirubine 216 µmol/L 195 Créatinine 95 µmol/L 89 MELD 27 24 La « règle » des 6 mois Éviter une TH inutile
  • 7. La « règle » des 6 mois Prédire la rechute? DiMartini A, Liver Transpl 2006
  • 8. Perney P, Transplant Int 2005 La « règle » des 6 mois Prédire la rechute?
  • 9. Tandon P, Am J Gastroenterol 2009 PD: problem drinking / > 20g/j F, > 40g/j H La « règle » des 6 mois Prédire la rechute?
  • 10. Rechute Alcool “significative” Continuous heavy drinking = no clear intervals of sobriety Rice JP, Liver Transpl 2013 5.3% / 6.5 y High intensity relapse = daily alcohol use at amounts ≥ pre-LT levels Rodrigue JR, Liver Transpl 2013 26% / 4.6 y Heavy relapse = ≥ 4 drinking days/week or ≥ 4/5 drinks on a single occasion Lombardo-Quezada J, Liver Transpl 2019 14% / 5.6 y Severe relapse = > 20/30 g/day for at least 6 months Dumortier J, Am J Gastroenterol 2015 18% / 9 y Erard-Poinsot D, Liver Transpl 2016 20% / 11 y Severe relapse = ≥4 drinks/day for at least one month Donnadieu-Rigole H, Liver Transpl 2019 9% / 3.5 y Sustained alcohol use = minimum duration ≥ 100 days Lee BP, Hepatology 2019 10% / 1.6 y
  • 11. Rice JP, Liver Transpl 2013 2 vs 0 graft loss related to severe rejection Rechute et perte du greffon
  • 12. Maladie Alcoolique du greffon Dumortier J, Am J Gastroenterol 2015
  • 13. Recommandations des sociétés savantes Lien implicite abstinence pré et rechute post La TH pour HAA modifie les pratiques Le contexte de la TH est tendu en France: mérite? Intégrer la durée d’abstinence dans un projet Addictologie et transplantation
  • 14. Antonini TM, Liver Transplant 2018
  • 15. Modalités et impact de la rechute de l’alcool après transplantation hépatique pour HAA (1) • Etude rétrospective multicentrique (11 centres), 2006-2018 : 153 TH pour HAA sur 13 ans • Abstinence pré-TH : délai médian 53 j (IQR 36-87) • MELD NA : délai médian 37 (IQR : 36- 40) ; suivi médian : 3 ans (2-4,5) • Données sur l’alcool collectées tous les 3 mois x 1 an puis tous les 6 mois • Consommation alcool post-TH : – Abstinent, peu fréquent et pas de« Binge* », Binge ou fréquent**, Binge et fréquent Im J, Etats-Unis, AASLD 2019, Abs. 5 actualisé * Binge, ≥ 5 verres chez l’homme , ≥ 4 verres chez la femme ** Fréquent, ≥ 4 verres par semaine Modalités de rechute Précoce/lourde Précoce/légère Tardive/légère Abstinent 8,2 % 15,1 % 6,2 % 70,6 % Usage Fréquent et binge Fréquent ou binge Non-fréquent et non-binge (3) (2) (1) Aucun (0) ~0-3 10 20 30 40 50 60 Mois après transplantation Profils de rechute 157
  • 16. Modalités et impact de la rechute de l’alcool après transplantation hépatique pour HAA (2) Im J, Etats-Unis, AASLD 2019, Abs. 5 actualisé Caractéristiques pré-TH Tardive/légère OR (IC 95 %) (n = 9) p Précoce/légère OR (IC 95 %) (n = 22) p Précoce/lourde OR IC 95% (n = 12) p ATCD problèmes légaux liés à l’alcool 4,1 (0,81-21,0) 0,09 ATCD de multiples tentatives de sevrage 4,2 (1,7-9,9) 0,001 Encéphalopathie hépatique clinique 4,0 (2,5-6,6) < 0,001 Age (par année) 0,89 (0,85-0,94) < 0,001 Facteurs pré-TH associés à la rechute 158
  • 17. Modalités et impact de la rechute de l’alcool après transplantation hépatique pour HAA (3) Im J, Etats-Unis, AASLD 2019, Abs. 5 actualisé Survie post-transplantation  Il faut identifier les patients à risque élevé de rechute grave : âge < 43 ans, multiples tentatives de sevrage ou encéphalopathie hépatique en pré-TH  Certains patients rechuteurs légers sont redevenus abstinents 95 9/17 décès étaient liés à l’alcool Profil 1 : abstinent Profil 2 : tardive/légère Profil 3 : précoce/légère Profil 4 : précoce/lourde 62 100 53 1,00 - 0,75 - 0,50 - 0,25 - 0,00 - 0 1 2 3 4 5 Profil 1 Profil 2 Profil 3 Profil 4 103 9 22 12 Patients à risque Profil 1 Profil 2 Profil 3 Profil 4 98 9 22 12 84 9 15 7 51 9 12 3 36 8 8 2 18 4 2 2 Probabilitédesurvie(%) 159
  • 18. Recommandations des sociétés savantes Lien implicite abstinence pré et rechute post La TH pour HAA modifie les pratiques Le contexte de la TH est tendu en France: mérite? Intégrer la durée d’abstinence dans un projet Addictologie et transplantation
  • 20. Patients greffés dans l’année / Indication primaire 2013 2015 2018 Total 1241 1355 1325 CHC 24% 28% 30% Alcool 28% 27% 22% VHC 8% 5,5% 2,7% NASH 0 0 0,8%....
  • 21. George en mort encéphalique Saison 5 Dr Bailey « Avant de prélever, je veux savoir à qui iront ses organes? » « La greffe, çà se mérite »
  • 22. Le critère de justice dans la décision médicale EQUITE: raisonnement utilitariste Privilégier l’attribution des traitements vers les situations garantissant le meilleur usage greffon: survie > 50% à 5ans VHC: prioriser les patients les plus graves Sacrifier un patient (HAA) pour ne pas perdre un greffon Quand il y a des tensions entre égalité et équité, nous recourons au mérite (dolorisme vs plaisir) Optimiser ressources rares
  • 23. Recommandations des sociétés savantes Lien implicite abstinence pré et rechute post La TH pour HAA modifie les pratiques Le contexte de la TH est tendu en France: mérite? Intégrer la durée d’abstinence dans un projet Addictologie et transplantation
  • 24. Critères de sélection Critères somatiques 100 points co-morbidités 50 ATCD décompensation 50 Evaluation alcoologue 100 points maladie psychiatrique 50 ATCD ivresse pathologique 10 environnement familial 20 évaluation subjective 20 Evaluation équipe 50 points motivation 4 adhésion projet médical 4 dynamique 4 présence entourage 6 alcoolisation entourage 6 questions entourage 6 évaluation subjective 20 Etape indispensable pour adresser au centre de TH PHRC national QuickTrans HAA
  • 25. High Risk Alcohol Relapse
  • 26. High Risk Alcohol Relapse
  • 28. Lombardo-Quezada J, Liver Transpl 2019 LT recipients < 6 months of abstinence (n=60) 15 HRAR score ≥ 3 (n=15) 45 HRAR score < 3 (n=45) Risk of heavy relapse 1 yr 20% / 7% 3 yrs 37% / 12% 5 yrs 47% / 27% HRAR score ≥ 3 HRAR score < 3 Score Composite
  • 29. Addolorato G, Alcohol Clin Exp Res 2013 AAU = alcohol addiction unit