1. Módulo 1: Presentación Contenidos
MODELO DE ATENCIÓN DE CRÓNICOS
El problema fundamental del enfrentamiento de las enfermedades crónicas está en el diseño del
sistema de atención. Las intervenciones tradicionales, centradas en consultas y controles
esporádicos, por diferentes actores no coordinados que fragmentan el cuidado, educación como
medida aislada y uso de medicamentos sin monitoreo de la adherencia, no han logrado mejorar la
situación de salud de la mayoría de las personas que tienen enfermedades crónicas ni han logrado
cambiar la historia natural de estos problemas ni evitar sus complicaciones1. Los resultados en
salud no mejorarán si no hay cambios en la forma de brindar la atención de salud.
Uno de los modelos de atención más conocidos y que ha demostrado ser efectivo en el cuidado de
personas con patologías crónicas es el Modelo de Cuidados Crónicos desarrollado por Edward
Wagner2 (Wagner 1998). Los resultados de este modelo han sido validados con estudios
randomizados en personas con diabetes, HTA, insuficiencia cardíaca y asma. La evidencia ha
mostrado mejores resultados clínicos, disminución de hospitalizaciones, disminución de costos y
aumento de su autocontrol 3. También ha demostrado mejor adherencia de pacientes y
proveedores de cuidados a guías clínicas de tratamiento; mejor calidad de vida de los pacientes y
mejoría de los resultados en salud (Tsai, et al., 2005). En Australia en Modelo de Cuidados de
Crónicos ha sido la base para crear programas de cuidado de crónicos con enfermedad respiratoria
e insuficiencia cardiaca; uno de esos programas (New South Wales Department of Health) ha
reclutado y capacitado a 300 clínicos en mejores prácticas en cuidado de crónicos, establecido
procesos, sistemas y recursos de soporte y ha mejorado los procesos de derivación y egreso de
pacientes, generando un beneficio neto de ahorro de 25000 días cama de hospitalización el año
2004. También se ha aplicado a otros problemas como la depresión y se ha generalizado para
abordar otros problemas de salud crónicos, especialmente donde los hábitos de vida y la adhesión
a medicamentos es clave para el éxito del tratamiento y bienestar de las personas.
Este modelo provee un marco conceptual con un enfoque holístico y de equidad para mejorar los
resultados en salud de las personas con enfermedades crónicas y mejorar la eficiencia en el uso de
los recursos. En tal sentido:
- Enfatiza la integración del cuidado primario y comunitario, al compartir la responsabilidad
del cuidado entre el equipo de salud y los pacientes y sus familias
- Se basa en la caracterización del problema de salud de las personas y los agrupa en niveles
de riesgo, para los cuales se identifican las intervenciones más costo-efectivas y se
implementan y monitorean planes de control y seguimiento
- Se centra en la creación de una “interacción productiva”, entre un paciente bien
informado y un equipo de salud proactivo y preparado para darle soporte para su cuidado
a través de motivación y apoyo para el desarrollo de habilidades y confianza para tomar
decisiones de su propia salud y manejar su condición. Una persona con estas
1
Interventions to improve patient adherence with medications for Chronic Cardiovascular Disorders. Special report. BlueCross
BlueShield Association. 2003.
2
Wagner et al: Improving Chronic Ilness Care: Translating Evidence Into Action. Health Affairs 20 (6):64-78, 2001
3
Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing Care for Patients with Chronic Illness. Milbank Q. 74(4)511-44.1996.
-Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. JAMA. 288(14)1775-9. 10/9/2002.--
Part Two. JAMA 288(15)1909-14. 10/16/2002.
-Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving Chronic Illness Care: translating evidence into action.
Health Affairs. 20(6) 64-78. Nov-Dec 2001.
-Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1(1)2-4. Aug-Sept 1998.
1

2. Módulo 1: Presentación Contenidos
características se dice que está “activado”, es decir, está empoderado, comprende su rol
central en el manejo de su enfermedad y tiene una actitud positiva para jugar ese rol.
Este enfoque más integral se basa en cinco4 pilares de diseño de un sistema de atención de salud,
que definen condiciones que deben generarse tanto en el sistema de salud, como cambios
importantes en la forma de trabajo del equipo de salud y en la organización de la atención (ver
figura 1).
1. Soporte a la Autoeficacia5. Corresponde a un trabajo colaborativo centrado en el paciente con
el objetivo de activación, educación y empoderamiento, para comprender el rol que tiene en
el control de su condición crónica y tener la confianza de poder ejercerlo en la toma de
decisiones diarias del cuidado de su salud. Esta colaboración es entre los pacientes, su familia
y el equipo de salud y debe estar orientado al desarrollo de habilidades y confianza de que la
persona es capaz de monitorear y controlar su problema de salud. Esto incluye las formas de
proveer herramientas y guías para que el paciente se sienta capaz de monitorear su progreso,
buscar ayuda y realizar las tareas de autocuidado acordadas con su equipo de salud. Es
esencial establecer planes de cuidado consensuados en torno a las necesidades que identifica
el paciente y de acuerdo a la etapa del cambio de conducta en que se encuentra; en este plan
deben fijarse metas de corto plazo, precisas y alcanzables por el paciente e incorporar a la
familia como soporte y apoyo a las tareas necesarias para lograr esas metas. Este soporte
también implica desarrollar un plan de acompañamiento al paciente y su familia para apoyar
las tareas necesarias para el logro de dichas metas de autocuidado. En este plan de
acompañamiento es esencial el apoyo de las tecnologías de información y comunicaciones
para el cuidado remoto a través de mails, SMS, llamadas automatizadas, consultas online,
entre otras, para enviar recordatorios e información a los pacientes y recibir de ellos
información valiosa del cumplimiento del tratamiento y sus factores de riesgo.
2. Diseño de la entrega de servicios de atención. La estructura, procesos y roles dentro de la
organización prestadora de servicios debe tener una clara demarcación de los aspectos de la
organización responsables del cuidado de pacientes agudos y del cuidado planificado y
programado de pacientes crónicos. El médico trata pacientes con problemas agudos y
pacientes con condiciones crónicas complejas. El personal no-médico apoya y acompaña el
automanejo de pacientes y asegurara el seguimiento clínico apropiado, incorporando medidas
de apoyo de pares como grupos de autoayuda y controles grupales. Este diseño es posible en
la medida que equipos multidisciplinarios colaboren entre sí y que la organización provea las
condiciones necesarias para que esta colaboración sea posible: Interacciones planificadas,
tecnologías innovadoras para mejorar la comunicación de los equipos de salud, adaptaciones a
la cultura de las personas, gestión de casos, recordatorios, seguimiento telefónico. Este
aspecto considera también la coordinación y colaboración entre profesionales a instituciones
de las redes de atención de salud.
3. Apoyo a las decisiones. Construir guías clínicas basadas en evidencia para procesos clínicos y
sistemas que apoyen mejoras en el proceso de toma de decisiones terapéuticas y
recomendaciones a los pacientes y sus familias, con énfasis en el fortalecimiento del liderazgo
clínico y provisión de educación a los profesionales de la salud. Estas guías clínicas6,6a
4 Ed Wagner MD, MPH MacCollInstitute for Healthcare Innovation Group Health Cooperative Improving Chronic Illness Care, a national program of The Robert Wood Johnson
5 Bodenheimer T., Wagner E., Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illnes. JAMA 2002; 228:1175-1179
Piatt G., Orchad T., Emerson S et al. Translating the cronic Care Model Into the Community. Diabetes Care 29:811-817,2006.
6
Repositorio de guías clínicas de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. http://eui.hsjdbcn.org/es/noticias/catalogos-
repositorios-guias-clinicas
2

3. Módulo 1: Presentación Contenidos
constituyen recomendaciones que deben ser integradas en la práctica cotidiana mediante el
uso de innovaciones tecnológicas que soporten la disponibilidad de estas guías como
recordatorios para los clínicos en tiempo real.
4. Sistemas de información clínica. Los cambios que se introducen en la atención requieren de
apoyo de tecnologías informáticas para apoyar la gestión de casos, monitorear la salud de la
población de crónicos, hacer vigilancia epidemiológica, planificar los cuidados, disponer de
recordatorios que ayudan al equipo de salud a cumplir con las guías clínicas y hacer
seguimiento remoto y acompañamiento a los pacientes en su cuidado diario. Permiten evaluar
el servicio entregado e introducir mejoras en forma oportuna, proveyendo retroalimentación a
los médicos en cuanto a su actuación/rendimiento referente a ciertas medidas (HgbA1c,
lípidos en diabéticos), identificando listados de pacientes con condiciones específicas para las
cuales se deba planificar la atención individual y/o poblacional (todos los pacientes con esa
enfermedad) y listados de pacientes según el cumplimiento de su tratamiento a fin de
monitorear aspectos específicos y críticos del cuidado, como es la adherencia a medicamentos
y medidas de cambios de estilos de vida.
5. Sistema de Salud, recursos y políticas. El funcionamiento del sistema tiene un énfasis en el
financiamiento, los incentivos y la relación entre los financiadores y las organizaciones
prestadoras de servicios, que se alinean en mejorar la condición de salud de las personas bajo
los principios de equidad -dar a cada uno lo que necesita- y amplia cobertura de prestaciones.
Esto es posible en la medida que se conoce la situación de salud de las personas y se puede
planificar el cuidado estratificado según las distintas necesidades de los pacientes. Este
concepto de relaciones e incentivos abarca también las conexiones entre hospitales,
comunidad, instituciones privadas y voluntariado.
Figura N°1: Componentes esenciales Modelo de Wagner, 1998
6a
Búsqueda de evidencia médica basada en Pub Med y otras fuentes por Rafa Bravo
http://www.infodoctor.org/rafabravo/busmedline.html
3