1.
TaSP / Test & Treat…
Vers la fin de l’épidémie ?

2.
5.2 millions de
personnes
traitées /
+ de 10 millions
de personnes en
attente de
traitement

3.
Contexte : une inégalité croissante
entre le Nord et le Sud

Seuil d’initiation de traitement


plus tardif dans le Sud
Combinaisons

plus anciennes, plus toxiques, pour certaines
moins puissantes

Suivi biologique


sans accès à la charge virale
Moyens financiers en baisse par rapport aux besoins

4.
Dépistage &
Traitement du
VIH & des IST
Diaphragmes &
capes cervicales
PréservatifS
VIH
Interventions
pour changer /
adapter les
comportements
Vaccins
Traitement
pour
éradiquer le
HSV-2
(Herpès)
Circoncision
Traitements préexposition, postexposition, et
mère-enfant

5.
Résultats de 40 essais d’interventions
Type
d’intervention
Effet
Toxique
Comportement &
microfinance
Pas
d’effet
Total
8
Effet
bénéfique
8
Intervention IST
1
8
9
Circoncision
3
1
4
1
1
11
12
Diaphragme
Non-ARV
microbicides
ARV microbicides
1
1
ARV oral
Vaccins
1
1
1
1
3
4

6.
Le rôle des traitements dans
la prévention, du bénéfice
individuel jusqu’aux
approches populationnelles

7.
CAPRISA 004
Efficacité préventive d’un
gel vaginal microbicide
dosé à 1% de Ténofovir

8.
Methode

Essai randomisé en double aveugle contre
placebo

Femmes séronégatives à haut risque
d’acquisition du VIH sexuellement actives (2
rapports/30 jours)

Une dose de gel 12 heures avant le rapport
sexuel

Une dose de gel le plus vite possible après le
rapport sexuel dans une fenêtre de 12 heures

Pas plus de 2 doses en 24 heures

9.
Recrutement
Femmes recrutées: 889
Tenofovir: 445
• 15 perdues de vue
• 8 fin anticipée
Placebo: 444
Retention:
94.8%
422 ont terminé l’essai
• 10 perdues de vue
• 12 fin anticipée
• 1 décès
421 ont terminé l’essai

10.
Efficacité préventive du gel Tenofovir
Tenofovir
Placebo
Infections par le VIH
38
60
Incidence VIH
(100 femmes/an)
5.6
9.1
Incidence plus basse de 39% dans le bras tenofovir

11.
Impact de l’observance sur l’efficacité du gel
tenofovir
HIV incidence
# HIV
N
Très observants
(>80% gel adherence)
36
336
4.2
9.3
54%
Observants moyens
(50-80% adherence)
20
181
6.3
10.0
38%
Faibles observants
(<50% gel adherence)
41
367
6.2
8.6
28%
TFV Placebo
Effect

12.
Résumé des résultats

Pas de résistance au Ténofovir constatée

Efficacité sur HSV2

Peu d’effets secondaires

Pas d’effet contraceptif

Pas de toxicicité hépatique pour les
personnes VHB+

Pas de hausse des comportements à
risques durant l’étude

13.
L’essai PREP
Lancement de l’essai 2e trimestre 2011



Phase pilote de recrutement 500 HSH
3 sites en France (Paris, Lyon), à l’hôpital
AIDES intervient :


Formation counseling des équipes soignantes
Counseling des HSH recrutés
Après la phase pilote : 1500 personnes suivies sur 3 ans

14.
Préservatifs plus ARV comparés aux
présos seuls : 3 études en Afrique
Points communs:
Couples hétérosexuels sérodifférents & Promotion du préservatif
Résultats
Etude A*
Etude B**
Préservatifs

-



-


12
0.5
2.23
0.39
ARV
Infections %/an
*
**
***
Wawer M et al. Lancet 2009; 374:229-37
Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, 2009
Donnell D, Lancet 2010
Etude C***
« avant »
« après »

15.
Conclusions
Il est maintenant « evidence based » que :



Les ARV diminuent la transmission mère/enfant
Les ARV diminuent la transmission
hétérosexuelle
Les ARV apparaissent plus efficaces que les
préservatifs (ou a minima comme un outil
efficace de prévention combinée) pour les
couples hétérosexuels sérodifférents

16.
Quel a été l’impact
des ARV sur
l’épidémie ?
• Introduction des ARV, 1990-2000
• Expansion des ARV, 2000-2010

17.
Nouveaux cas de séropositivité en
Suisse
AZT
HAART
Bull. OFSP 2001

18.
En bref…

L’introduction des ARVs dans les années
1990 coïncide avec une baisse des
nouvelles infections

Toutes choses égales par ailleurs, sans les
ARV, les nouvelles infections auraient pu
être 50 à 100% plus fréquentes en l’an
2000

19.
En théorie: A quoi s’attendre ?
Le nombre de personnes
potentiellement infectieuses
commence à baisser…
…et après quelques années, les
nouvelles infections baissent
parallèlement

20.
Suisse: Nouvelles Infections,
& Nbre de PVVIH CV > 500 in SHCS*
* SHCS = Swiss HIV Cohort Study

21.
Amsterdam, MSMs
R(t)
Nouvelles infections par PVVIH
Si > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle décline
1.5
Taux théorique en
2002, sans ARV, mais
avec les
comportements sexuels
de 2002
Bezemer D et al., CROI 2001, AIDS 2008

22.
Conclusions 2000 à 2010
1)
La diffusion massive de traitements plus
efficaces diminue le nombre de
personnes « potentiellement
infectieuses »
2) Le nombre de nouvelles infections, après
des années de stabilité ou même
d’augmentation, peut recommencer à
diminuer

23.
Que se passerait-il si
encore plus de
personnes étaient
traitées ?

24.
HIV infections per 1000
population
Projections en Colombie britannique
10
9
8
Traiter 30%
7
6
5
Traiter tout le monde
4
3
2
1
0
200620102014201820222026203020342038
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42
2050
Montaner, Hogg et al. Unpublished, 2006

25.
Coût des traitements
109 $
30
Cost (billions)
25
20
15
10
Traiter tout le monde
Traiter 30%
5
0
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42
2050
2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050
Year
Treat all
Hogg et al. Unpublished, 2006
Treat 30%

26.
Coût des traitements
Billions de $
30
Cost (billions)
25
20
15
10
Grandes
économies
Petit
investissement
5
0
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42
2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050
2050
Year
Treat all
Lima VD et al. JID 2008
Hogg et al. Unpublished, 2006
Treat 30%

27.
Population générale :
Les approches avant/après

Mesurer l’incidence du VIH avant et après
l’introduction des ARV, ou avant et après
le développement de l’accès aux ARV

Exemples: British Columbia (J. Montaner
et al.), San Francisco, Switzerland

28.
Les problèmes posés par cette approche…
1. Toutes les preuves ne vont pas
dans la même direction
2. B après A ≠ B à cause de A
(Si l’incidence du VIH chute après le
développement de l’accès aux ARV, il
n’est pas certain que ce soit ce
développement qui ait causé cette baisse)

29.
… Mais si étaient comparées
non pas 2 mais 30 régions, 15
ayant accès aux ARV et 15
sans accès, et qu’à chaque
fois, l’incidence chute dans les
régions du « Test-and-Treat »
mais reste la même dans les
régions-contrôle…

30.
… Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30
régions, 15 ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et
qu’à chaque fois, l’incidence chute dans les régions du
« Test-and-Treat » mais reste la même dans les
régions-contrôle…
C’est l’idée essentielle derrière la
méthodologie appelée « cluster-randomized
trial », où l’unité de randomisation n’est pas
l’individu, mais une communauté d’individus,
par exemple un village, ou un quartier…

31.
Basic Plan


Tester « tout le monde »
2 bras :
Groupes intervention: Traiter toutes les
personnes testées VIH+ immédiatement
 Groupes contrôle: Traiter les personnes VIH+
selon les recommandations en vigueur, mais
en utilisant les ARV prescrits dans les
groupes intervention.


32.
Les critères d’évaluation

Primaires


Incidence du VIH, mesurée tous les 6 mois
Secondaires
Acceptabilité & résultats du dépistage massif
 Modifications des comportements
 Coûts & coût efficacité
 Morbidité & mortalité des PVVIH

Liée au VIH
 Non-liée au VIH
 Attribuable aux ARV
 Test-and-Treat est aussi une étude « When to start »


33.
Ressources et viabilité

Si le traitement a un effet préventif dans ce
design, cela va augmenter considérablement le
nombre de personnes potentiellement éligibles
aux ARV :




Augmentation de la pression pour la disponibilité des
ARV
Augmentation considérable des coûts à court terme
La viabilité à long terme est un enjeu majeur
Cette recherche opérationnelle permettra aussi de
produire des années de données de suivi sans
randomisation

34.
Pourquoi ne pas traiter tout le monde?

Bénéfices individuels potentiels

meilleure santé, meilleure survie y compris au-
delà de 500 CD4

tolérance?? Rôle conjoint des traitements et du
virus



combinaisons modernes mieux tolérées
meilleure QDV, meilleure santé perçue
Bénéfices de santé publique

Réduction massive de la transmissibilité chez les
personnes contrôlées

35.
Comparaison des données recueillies auprès des
patients après analyse par propensity score
(ANRS EVAL 12-116)
traités
nonP
traités
% of patients ou médiane[IQR]
Qualité de vie(SF-36)
n=3146
QDV physique
52[44-56]
46[37-53]
p<0.001
QDV mentale
44[37-51]
44[37-50]
NS
57
40
p<0.001
5[2-7]
6[3-9]
p<0.001
78
70
p<0.001
Utilisation systématique du
préservatif (3 derniers mois)
n=961
Nombre de symptômes perçus
Révélation du statut VIH aux proches
n=3150
* Après ajustement sur l’âge, sexe, éducation, vie en couple, précarité, CD4,
durée depuis le diagnostic, hospitalisation au cours des 6 derniers mois et la
connaissance du statut VIH du partenaire

36.
Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices
individuels
 L’opposition des bénéfices collectifs et
individuels est artificielle
 Peur de la transmission, impact sur la libido

traiter plus tôt : meilleure QDV sur les aspects
relations avec les autres, vie sexuelle?

traiter plus tôt : amélioration de l’acceptabilité des
PVVIH dans la société?

37.
Enjeux économiques et politiques
 On a déjà du mal à financer les programmes
actuels
 Nécessité de financements complémentaires
qui ne pourront se lever sans volonté
politique
 Arrêter l’épidémie permet de positionner la
lutte contre le sida dans un objectif qui va au-

38.
Conditions pour une stratégie TASP efficace
(1)
 Traitement simple et bien toléré ++++
 Accès universel au dépistage et au
traitement
 Accès aux outils de suivi biologiques
 Combinaison avec une politique de santé
publique visant à faire accepter les PVVIH

39.
Conditions pour une stratégie TASP efficace (2)
 Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les coûts,
l’acceptation des personnes séropositives
 Besoin de recherches : protocoles TASP

Besoin de baisse des prix des médicaments et
des tests biologiques
 Mise en place de mécanismes de financements
pérennes
 Besoin de plaidoyer

40.
Conditions pour une stratégie TASP efficace (3)
 Apport de la plus-value communautaire :
donner envie d’aller vers le soin… et d’y
rester
 par les actions de prise en charge GLOBALE

par des actions vers les groupes vulnérables:
besoin d’aller vers les MSM, les UD, les
travailleurs du sexe

41.
Reconnaitre que l’épidémie est concentrée

Certains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisés


Injecteurs


Travailleuses du sexe
HSH
La prévalence du
30
VIH est plus élevée
25
chez les HSH
Prévalence HSH
Prévalence adulte générale
20
15
10
THE
5
GLOBAL
FORUM ON
MSM & HIV
0
SenegalCambodia Thailand Singapore Chennai US/Mex Peru Argentina Ukraine

42.
Conditions pour une stratégie TASP efficace (4)
 Leadership politique
 Leadership associatif ! Il faut OSER!