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Global Epidemiology of Atrial Fibrillation
Nat. Rev. Cardiol. 2014;(11):
639-54
• Worldwide epidemic :
33 million patients
• 1% in the adult population:
Australia, Europe, and the
USA
• Associated with an increased
risk of MI, HF, stroke,
dementia, and CKD, and
increased mortality
• Treatment of AF is
inadequate:
• <50% of those at high SE risk
receive OAC therapy
worldwide
Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation
A Global Burden of Disease 2010 Study
Circulation. 2014;129:837-8
Year Incidence is the rate of new (or newly
diagnosed) cases of the disease
Prevalence is the actual number of cases alive
Fibrilação Atrial e Mortalidade

(Framingham – 1948/88)
75 a 94 anos
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
-
-
-
-
-
-
-
-
anos
Fibrilação
Atrial
Ritmo
Sinusal
p < 0,0001
Mortalidade
Benjamim EJ et al. Circulation. 1998;98:946-52
♀
♀
♂
♂
Expert Consensus on atrial cardiomyopathies:
Definition, characterization,and clinical implication
Andreas Goette, Jonathan M.Kalman,Luis Aguinaga, Joseph Akar, Jose AngelCabrera, Shih AnnChen,
Sumeet S.Chugh, Domenico Corradi, Andre d’Avila, at all.
Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40
This classification is purely descriptive:there is
no progression in severity from EHRAS class I to
EHRAS IV
Alteration of interstitial matrix without prominent collagen fibre
accumulation
J Am Coll Cardiol EP 2017;3:531–46
Paroxysmal AF
Long Last Persistent
AF
Persistent
AF
Permanent
AF
Time and Risk Factor
Dependent
Prolongation of the duration of episodes of electrically induced AF
after maintaining AF for respectively 24 hours and 2 weeks.
Circulation.
1995;92:1954-1968
Expert Consensus on atrial cardiomyopathies:
Definition, characterization,and clinical implication
Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40
Temporal Relationship Between Subclinical
Atrial
Fibrillation and Embolic Events
Circulation. 2014;129:2094-2099.
Although SCAF is associated with an increased risk of stroke and embolism, very
few patients had SCAF in the month before their event.
Assert Study
N = 2258 pts
51 Ischemic
Stroke or PE
SCAF detected
26 pts
SCAF After
Stroke 8 pts
SCAF >30 days
Before IS = 14 pts
SCAF < 30 days
Before IS = 4 pts
Europace (2015) 17, 18–23
Thromboembolic risk in 16 274 AF patients undergoing DC
cardioversion with and without OAC therapy
2000-2008
Causes of Death in Anticoagulated Patients
With Atrial Fibrillation
J Am Coll Cardiol 2016;68:2508–21(n = 71.683 pts)
Como Evitar que Pessoas com FA
Morram Mais ?
1. ↑ Freqüência Cardíaca
Perda do Sincronismo AV
Taquicardiomiopatia e/ou piora da FEVE
Aumento do Tônus Simpático
2. ↑ Variabilidade do R-R
Predispõe novas arritmias (ramo-a-ramo)
3. Fenômenos Embólicos
(apesar de warfarin / DOAC)
4. Pró-arritmia
drogas anti-arrítmicas
Eliminar
FA
Evitar Drogas AA
CVE
FA Ritmo Sinusal FA
I
II
III
AD p
L1
L10
Map p
Map d
SC p
SC d
Início Espontâneo após CVE
Haissaguerre, et.al., New Engl J Med 1998
25% 45%
9% 16%
94%
A FA se Inicia na Veias Pulmonares
VPSD Isolada
VP em FA
AE em RS
Fpolis – 08/2013
Ablação com Alta Temp Esofágica
Ablação
Isolamento da Veia Pulmonar Superior Esquerda
S1-VP = 60 ms S1-VP = 80 ms Desconexão
I
II
III
AD p
SC p
L1
L10
A VP V A VP V A V
*
Variable PV Anatomy in Pts with Atrial Fibrillation
Extra-PV Foci
• Male, MD, 57 year-old with HTN and PAF
• LA = 37 mm, LVEF = 69% / Clear Creat > 89
• CHADSVasc = 1 / CCS-SAF = 3 / EHRA = 2 / HASBLED = 0
• Amiodarone Induced Hipothyroidism – TSH = 18
After PVI / 3mcg of Isuprel
Regular PVI
Fpolis 05/2015
5 Cardioversions
Biatrial Map after PVI
Activation Map
1st AF Beat
RL View - RA
LA
RA
SVC
IVC
TV
SVC
IVC
RAA
LAA
Final Lesion Set
No AF
20 mcg of Isuprel / 20 min
SVC
IVC
RAA
RA
LA
SVC
IVC
RA
LPV
RPV
SVC
IVC
RAA
RAA
Progression of Paroxysmal to Persistent AF:
10-year follow-up in the Canadian Registry
Heart Rhythm 2017;14:801–807
✓ PAF do not invariably progress to Persistent AF, even in the presence of significant CV
disease.
✓ However, within 10 years of presenting with PAF, > 50% will progress to persistent AF or
be dead.
✓ Increasing age, MR, aortic stenosis, LVH, and LA dilatation were associated with AF
755 patients / 62% men
➢ 14 to 91 year-old
➢ Mean age 62±14 years
➢ Median FU = 6.35
years
Rate of progression:
• 1 – 9%
• 5y – 24%
• 10 y – 36%,
Sites of AF Termination
J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69
A
B
C
CFAE Map: 50 – 120 ms
Isochronal Map: 3 ms
Voltage Map in NRS:
0.05 to 0.5 mV
Voltage Map in NRS:
0.5 to 2.5 mV
LAA
LAA
LAA LAA
RSPV
RIPV
RSPV
RIPV
RSPV
RIPV
RSPV
RIPV
MV
MV
MV
MV
A C
DB
d’Avila - Europace. 2013;15(3):339-46
Off-line Unipolar Activation Map of CFAE Areas
with a Single 10 Bipole Multielectrode Catheter
Unpublished data by d’Avila, Reddy, Steve Kim – U Miami 2010
Separate Maps – Time Reference within the Windos
Complexity and Distribution of Drivers in Relation to
Duration of Persistent Atrial Fibrillation
J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69
Persistent in NSR
Persistent < 12 mo
Persistent > 12 mo
LSPV
Homem, 64 anos, FA paroxística ha 8 anos / Persistente ha 4 anos
• ECOTE pré ablação sem trombos, FE 75%, AE 45 mm (41 ml/m2)
• 2 CVE sem sucesso com recorrência < 1 mês nos últimos 2 anos.
• CCS-SAF = 2 / EHRA = II / CHA2DS2-VAsc = zero / HASBLED = 0
• Metoprolol 25 mg 1/2 cp, NOAC e Sinvastatina 40 mg.
• Clearance Creatinina = 78 mL/min
Mapping and Ablation of Extra-PV Foci in AF Pts
J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69
20/06/2016 – Permanece em
RS
Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(3):
170–6.
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
PA View
Comparison of AAD and RF Ablation in Pts
With PAF: A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2010;303(4):333-34
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus
Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial
Fibrillation
Developed in collaboration with and endorsed by the Society of Thoracic Surgeons (STS), ACC, AHA, CHRS, JHRS, SOLAECE
and the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias (Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas [SOBRAC]).
1399 references
210 pages
CLASS IIA:
• Is reasonable/useful/effective/
beneficial
• Comparative-Effectiveness Phases
• High-quality evidence > 1 RCTs
• Meta-analyses of high-quality RCTs
Symptomatic
AF
Paroxysmal AF Persistent AF Longstanding Persistent
AF
AAD
Drugs
Catheter
Ablation
AAD
Drugs
Catheter
Ablation
AAD
Drugs
Catheter
Ablation
2A 2A 2B
in press
The Lancet – Publushed online April 28, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(17)31072-3
Comtemporary Management of Atrial Fibrillation
Droga
Antiarrítmica
Efeitos Indesejados Sinais de Alerta
Propafenona
300 – 900 mg por dia
TV em pts com cicatriz
Aumento de MS
Aumento do QRS > 25%
Sotalol
160 mg 2x por dia
Torsades de pointes / BAV
Proarritimica em HVE e ICC
QTC > 60 ms
QT > 500 ms
BAV
Amiodarona
200 mg por dia
SIHN em idosos / Tireoide / Fígado
Fotosensibilidade / Neuropatia
BAV e TdP
QT > 500 ms
BAV
Toxicidade por Propafenona:
Homem, 68 anos, HAS, DM II e FA paroxística. Eco com FEVE 75%,
Aumento de AE e HVE leve. CHADSVasc = 3 / Creatinina = 1,2
50 mg de Atenolol / Rivaroxabana 20 mg / 1 mês com 300 mg propafenona 2 x por dia
Pré-sincope aos esforços moderados
ECG Basal 12 derivações – RS com FC 65 bpm, BDPI e BRD com QRS = 136 ms / Ciclo atrial 200 ms
ECG aos 180 segundos - Bruce
ECG 3 meses depois da suspensão da Propafenona
Bradi sinusal com 46 bpm, BAV I Grau com PR = 260 ms, BDAS e BRD com QRS=192
ms.
Técnica de Ablação de FA
Florianópolis
✓ Tomografia de VPs Previa
✓ 4 punções femorais : 1 para EIC
✓ 2 punções transeptais
✓ TCA > 350 antes da punção TS
✓ Isolamento em Par das VPs
Átrio
Esquerdo
Átrio
Esquerdo
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
Ablação
✓ Bloqueio de Entrada e Saida
✓ Teste do Adenosina e Isuprel
✓ Droga Antiarrítmica por 30 dia
✓ Antiácido por 30 dias
✓ ACO por 90 diasNão interromper
Principios da Ablação da FA
1. Isolamento Duradouro da VPs
2. Mapeamento e Ablação do Focos
Extra-Pulmonares de FA
3. Ablação de Rotores Extra-Pulmonare
FA Persistente de Longa Duração
4. Re-intervenção Precoce
(Recorrência)
Scores in AF
CCS SAF Score Impact EHRA Class Impact
CCS-SAF 0 Asymptomatic EHRA I No symptoms
CCS-SAF 1 Minimal ! QOL EHRA II Mild symptoms
CCS-SAF 2 Modest ! QOL EHRA III Severe / daily activity affected
CCS-SAF 3 Moderate ! QOL EHRA IV Disabling / daily activity
discontinued
CCS-SAF 4 Severe ! QOL
Symptoms Severity:
Stroke / SE Risk: Bleeding Risk:
CHA2DS2-VASc Score
CHF / LV Dysfunction 1
Hypertension 1
Age > 75 y 2
Diabetes Mellitus 1
Stroke/TIA/TE 2
Vascular Disease (MI,PAD or
plaque)
1
Age 65-74 y 1
HAS-BLED Score
Hypertension 1
Abnormal Liver/Renal
Function
1 or 2
Stroke 1
Bleeding Tendency 1
Labile INR 1
Age > 65 1
Drugs or Alcohol 1 or 2
Homem de 64 anos / FA Persistente LD 5 anos
• AE 45 ml/m2 / FEVE 60%
• CCS-SAF = 2 / EHRA III
• CHA2DS2-VASc = 4 (DM / IAM / AIT) – 4%
• HASBLED = 2 – 1.9%
• Clearance Creatinina = 56 mL/min
• Em uso: AAS / NOAC / Amiodarona / Metfor
• Paroxystical < 7 days
• Persistent > 7 days < 1 year
• Long Last Persistent > 1 year
• Permanent
Types of
AF
FA em Atleta
Palpitação e Angina Durante ½ Maratona:
• Mulher / CHADSVasc = 1
• Coração e Rins Normais
• CCS-SAF = 4 / EHRA = 3
FC = 197 bpm
Inicio da Recuperação:
Sintomas: Palpitação e Angina – Reproduzindo a queixa
clinica
Distribuição
não-normal
Shapiro-Wilk
p-valor< 0.01
n = 435
Média: 62,7 anos
DP: 11,3
Distribuição das Idades: Ablação de FA em Fpolis
122 pts ≥ 70 anos
(28%
278 pts (64%)
3,5%
Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia
Recurrence in
Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT
Study
J Am Coll Cardiol 2015;66:985–96
Baseline Cardiorespiratory Fitness (CRF)
N = 308
Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia
Recurrence in
Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT
Study
J Am Coll Cardiol 2015;66:985–96
Baseline Cardiorespiratory Fitness = CRF
Atrial fibrillation in athletes and the
interplay
between exercise and health
European Heart Journal (2013) 34, 3599–3602
261 First-Ever AF Catheter Ablation Procedure
Categorized by Gender
Characteristic Male
(n=193)
Female
(n=68)
P-value
Age - yr 57±11 63±9 <0.001
BMI 27.7±3.7 28±5 0.64
Ejection fraction - % 62±10 66±6 0.005
Left atrial diameter – mm 46±7 45±8 0.29
Persistent AF 32 (17) 4 (6) 0.03
Stroke /TIA (%) 6 (3) 7 (10) 0.04
Heart Failureno. (%) 27 (14) 5 (8) 0.19
CHADS2 score 0.9±0.8 1.2±1.1 0.04
CCS SAF score 1.9±0,8 2.3±0.8 0.01
EHRA 2±0.3 2.1±0.5 0.12
Statin – no. (%) 58 (30) 27 (39) 0.18
ACE inhibitor / ARB (%) 80 (41) 34 (50) 0.25
Current or prior AAD (%) 174 (90) 62 (91) 1.0
Arrhythmia Free Survival
(%)
151 (79) 54 (80) 1.0
Complications 5 (2) 4 (5) 0.27
Tomografia EAM
PA view
PA view
AP viewAP view
Inferior Commom Trunk = Inf CT
Inf CT
LSPV
RSPVLAA
Inf CT
LSPV RSPV
LAA
Inf CT
Inf CT
LSPV
RSPV
36 Troncos Comum Esquerdo
(TCE – Veia Pulmonar)
TCE
Atrio
Esquerdo
VPs
Direitas
Após AblaçãoCT Coração
0%
6%
12%
18%
24%
Series1 Series1
8%
24%OR: 3,37 (2,7 – 3,8)
39
3
FA Paroxística –
Controle
(39/166)
TCE
(3/36)
Ausência de TCE
Presença de TCE
p < 0,01
Recorrência Clinica:
Estratégia de Ablação: Tronco Comum Inferior
PA view
RSPV
LSPV
LAA
Inf
CT
RAO view
Após Ablação
Estagio Tempo PAS PAD FC DP
ECG durante FC Máxima de 180
bpm
• Ablação de flutter atrial típico em 2004 e 2005 em Lima
• FA paroxística refrataria a amiodarona em outubro 2013 -
EAP
• CHADSVasc2 = 1 (considerando a hipertrofia) / CCS – SAF
Score = 4
• Ingesta regular de vinho tinto – 3 garrafas por semana
➢ (27 “drinks” / 300 gramas de álcool)
• Em uso de: 50 mg de metoprolol 2 x por dia
200 mg de amiodarona (parou 10 dias antes da
ablação)
Dabigatrana 150 mg 2 x por dia
Homem 56 anos, com Miocardiopatia Hipertrófica
Apical
- Moriguchi -
o FEVE = 57% / AE = 41 mm / IM leve / Hipertrofia Apical = 25 mm
o RNM = Moriguchi e aneurisma apical com areas de fibrose / FEVE
OK
o Creatinina = 0,83 com Clearance > 70 ml/min
Exames Complementares:
Conduta:
✓ Encaminhado para ablação (nosso primeiro paciente estrangeiro!)
✓ Suspenso amiodarona 10 dias antes do procedimento
✓ Mantido dabigatrana mesmo no dia do procedimento
Segmentado da CT de Coração
Estratégia para Ablação
Etapa 1
VPs
VPs
Etapa 2 – Isuprenalina IV
AE
AD
VCI
SC
AD
VCI
SC
AE
AE
AD
AD
AE
Alcohol and Atrial Fibrillation:
A Sobering Review
J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76
Alcohol Consumption:
▪ Light < 7 standard drinks per week
▪ Moderate > 7 <21 drinks per week
▪ Heavy > 21 drinks per week
✓ 1 standard drink = 12 g of alcohol
✓ 1 bottle of wine ≈ 105 gr = 9 drinks
✓ 1 single malt ≈ 50 ml = 20 gr ≈ 2
drinks
Alcohol and Atrial Fibrillation:
A Sobering Review
J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76
Habitual Alcohol Consumption:
Long-Term Risk of AF and CV Mortality
CV Mortality
AF Risk
J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76
Mulher 72 anos, HAS , Hipotireoidismo, DLP
FA paroxística em 1965 durante gestação
2010. com FA persistente / AIT prévio em 2013
CCS-SAF = 3 / EHRA = 3
Fadiga / Dispneia aos esforços moderados
CHADS2 = 2 / CHADSVasc2 = 4 / HASBLED = 2
AE 40 mm FEVE 59% / Clearance Creatininna = 58 Ml/
min
Amiodarona 200 mg / Apixabana 5 mg 2 x por dia
Levotiroxina 50 mcg / Atorvastatina 20 mg / Losartana
50 mg
CVE com Sucesso
21/01/2016
Melhora Clinica Inicial
ECG de 10/03/2016 em
FA
Piora Progressiva
Conduta:
• Ablação por Cateter
• VPs e PPosterior
Mulher > 70 anos
> 6 anos FA Persistente
AE 40 mm / Amio / CVE
CT com 4 Veias Pulmonares: Anatomia Normal
Evolução Clinica:
• Amio 100 mg por dia por 30 dias - Importante melhora clinica = CF I
• RS com 49/68/113 bpm em Holter 5 dias – 90 dias após ablação
• Mantida com Apixabana (CHADSVasc = 4 com AIT prévio)
• Ritmo sinusal em 18/05/2017
Ablação por Cateter das VPs e da Parede Posterior
para FA Persistente
07/02/2016
Porque a FA recorre após ablação?
Porque a FA recorre após ablação?
Porque a FA recorre após ablação?
Progression of AF After a Failed Initial Ablation Procedure in
Patients With PAF: A Randomized Comparison of Drug Therapy
vs Reablation
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:754-760
ILR (Reveal XT, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) was implanted on the day of
the primary ablation procedure.
Nova Ablação
Drogas
Antiarrítmicas
✓ 56 yo male, PAF refractory to sotalol
✓ LA = 40 mm / LVEF = 61%
✓ CHA2DS2Vasc = 0 / HASBLED = 0
✓ CCS-SAF = 3 / EHRA = III
✓ Cr Clearance = 92 mL/min
LA
LAARPV
LA
RSPV
LSPV
RIPV
LIPV
AP view
PA view
How to Map a PV-
Gap
Adenosine = no reconnection
Isuprel = no PAC / AF
➢ 2 days = Early
PAC
➢ 1 week = Short
AF
Follow up:
First PVI-RFA
06/23/2015
Single Roof GAP
LAT Map
Circular Catheter
at RIPV
RFA
Avoid the
“Direct”Approac
h
Final Lesion Set:
Roof RFA causes RIPV Disconnection
Resultados
327
Pacientes
249
Sem
recorrência
Recorrência com 1º procedimento de
24%
78
Recorrência
68 pacientes
2º
procedimento
FA Paroxística < 7 dias = 291 pts
FA Persistente > 7 d < 1 ano
≥ 2 procedimentos
Seguimento > 1 ano
455 pacientes
Átrio
Esquerdo
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
68
pacientes
Livre-
recorrência
(42)
Recorrência
(26)
RR ajustado
IC95% p-valor
Tronco Esq. VP
Não
Sim
29 (54.7)
13 (86.7)
24 (45.3)
2 (13.3)
1.0
0.18 (0.1 – 0.7)
-
0.03
Reconexão de VP
Sim
Não
38 (69.1)
4 (30.8)
17 (30.9)
9 (69.2)
1.0
5.02 (1.3 –
18.6)
-
0.01
Modelo final - multivariada
257 - Veias Pulmonares
120 - reconectadas
68 pacientes
✓ VPSD: 40/120 (33%)
✓ VPID: 38/120 (32%)
✓ VPSE: 19/120 (16%)
✓ VPIE: 19/120 (16%)
✓ Tronco Esq: 4/120 (3%
Kaplan Meier– % Livre de recorrência
Paroxística – 1º Ablação
Não-paroxística – 1º Ablação
Paroxística – 2º Ablação
Não-paroxística – 2º Ablação
91%
80%
64%
77%
Log Rank test
p < 0.001
FA paroxística = 291
FA persistente = 36
327
pts
ECG - 20/07/2011
ECOTE 06/07/2011 em ritmo de FA: VE 40mm FE 80%, S e PP 7
mm, Ao 34mm, AE 31mm, Veloc. AAE 7,3 m/s (ideal > 2,5 m/s).
Sem FOP.
Mulher, 49 anos
• CHADSVasc = 0
• Coração e Rins Normais
• CCS-SAF = EHRA = 0/I
• 25/12/2010 –
• AIT paresia MSD, afasia, com
segundos de duração.
• 07/07/2011 -
• AIT afasia e perda do mecanismo de
deglutição, também auto-limitado.
• ECG em 20/7/11 = FA
• Amio + Rivaroxabana 20 mg
Indicada Ablação
VCS
VPSD
VPID
VPIE
VPSE
Ablação por cateter da FA, com Varfarina -
24/09/2011
INR Terapêutico = 2,9
Amiodarona Suspensa 30 dias antes da Ablação
ECG - 19/01/2012 (no dia da 2ª
ablação)
25 mm/seg
• 3º PO - flutter atrial “atípico”
• Reverteu com propafenona 600
mg VO, sendo mantidos 150 mg
12/12h e metoprolol 25 mg/dia.
• Holter em 31/10/2011: RS 58 a
91 (67) bpm,
• 3 EVs e 174 EAs, 35 isoladas, 56
pares e 8 salvas de 3 a 5 bts.
• 08/11/2011:
– FA
– Amio + Nova ablação.
VPSD reconectada
ECG - 26/05/2017
5 anos sem FA
Sem NOAC
AIT : 12/2010
07/2011
FA: 07/11
1°Ablação: 09/11
2° Ablação: 01/12
Resumo:
Incidence and Functional Outcome of AF and non-AF
Related Cardioembolic Stroke in Joinville
Arq Neuropsiquiatr 2017;75(5):288-294
CH Amaral, AR Amaral,V Nagel, V Venancio, AC Garcia, PSC Magalhaes,
AL Longo, CHC Moro, FI Reis, A d’Avila, NL Cabral.
374 Strokes
(2015)
84. CE
(23%)
49 pts with AF
(26 prior)
• CHADSVasc ≥ 3
• HASBLED < 3
80% no OAC
Left Atrial Appendage Clot on Echo:

91% of stroke in AF is caused by blood clots formed in the LAA1
Clot
1 Blackshear JL, Odell JA, Annals of Thoracic Surgery, 1996;61:755-759Manning WJ, et al. N Engl J Med 1993; 328:750–5.
Mahajan R, et al. Heart 2012; 98:1120–6.
PLAATOASO Device WATCHMAN ACP
Devices for LAA Closure:
LARIAT
Endocardial Devices: Epicardial Snare:
Endocardial Implants:
Device Embolization (0.4 -1.3%)
Epicardial Devices:
Severe Pericardial Reaction
All Devices:
CHADS2
Re-opening / Leak of the LAA
Tamponade (1.2 – 2.4%)
Procedural Stroke (0.4% - 1.1%)
Thrombus on Device (3 – 15%)
➢ 95% Success at Implant
➢ Remarkable Reduction
in
Procedure
Complications
➢ Non-Inferior to VKA:
Stroke, SE, Mortality
Premises:
Most Data
PROTECT-AF & PREVAIL

Design & Overview
• Randomized FDA-IDE Trials
– Can the WATCHMAN device replace
Warfarin?
– PREVAIL: At Least 25% new operators
• Efficacy Endpoints:
– 1st Endpoint: Stroke / Systemic
embolism / CV death (& Unknown)
– 2nd Endpoint: Ischemic Stroke /
Systemic embolism (Post 7 days)
• Bayesian Statistical Plan
– Non-inferiority & Superiority
– Informative Prior?
• PROTECT-AF: (None)
• PREVAIL: Discounted data from
PROTECT-AF
Follow-Up
Non-Valvular AF
Risk Factors
Randomization
(1:2)
Warfarin WatchmanAnticoagulation Regimen
• Implant to 6 weeks
– Warfarin
– Aspirin
• 6 weeks to 6 months
– Clopidogrel
– Aspirin
• After 6 months
– Aspirin
PROTECT AF

Superiority of Watchman over Warfarin
JAMA, 312:1988 (2014)
Primary Endpoint
[ Stroke / SE / CV Death ]
CV Death
Hemorrhagic Stroke: 85%↓↓
PROTECT-AF & PREVAIL 

Combined Analysis
JACC 65:2614 (2015)
HR p-value
Efficacy 0.79 0.22
All stroke or SE 1.02 0.94
Ischemic stroke or SE 1.95 0.05
Hemorrhagic stroke 0.22 0.004
CV/unexplained death 0.48 0.006
All-cause death 0.73 0.07
Major bleed, all 1.00 0.98
Major bleeding, non procedure-related 0.51 0.002
Favors WATCHMAN " # Favors warfarin
Hazard Ratio (95% CI)
0,01 0,1 1 10
PROTECT-AF & PREVAIL 

Combined Analysis
HR p-value
Efficacy 0.79 0.22
All stroke or SE 1.02 0.94
Ischemic stroke or SE 1.95 0.05
Hemorrhagic stroke 0.22 0.004
CV/unexplained death 0.48 0.006
All-cause death 0.73 0.07
Major bleed, all 1.00 0.98
Major bleeding, non procedure-related 0.51 0.002
Favors WATCHMAN " # Favors warfarin
Hazard Ratio (95% CI)
0,01 0,1 1 10
D.Holmes / V.Reddy JACC 65:2614 (2015)
Safety Events Across Trials
PROTECT AF, CAP, PREVAIL & CAP-1
PatientswithSafetyEvent(%)
0,0%
2,5%
5,0%
7,5%
10,0%
CAP PREVAIL CAP2 EWOLUTION
2,7%
3,8%4,1%4,1%
4,8%
9,9%
PROTECT AF
1st Half 2nd Half
N=232 N=231 N=566 N=269 N=579 N=1,021
*Boersma LVA et al, Eur Heart J, 37:2465-74 (2016)
*
No Procedure-Related Deaths in the Clinical
Trials (includes 1,877 patients receiving the
device)
European Consensus for Conditions in Which
Percutaneous LAAO May Be Considered
Europace 2013:15,652–656
Condition Details
Recurrent Stroke on
OAC
LAAO after excluding other sources of embolism
Previous ICH Alternative to New OAC
Recurrent GI Bleeding Lesions not accessible for endoscopic therapy
Co-Morbidities Uncontrolled HTN, Cerebral Amyloid
Coagulopathies Low platelet count, Myolodysplastic Syndrome
Intolerant to New OAC GI intolerant, High HASBLED
Despite:
• 94 – 99% successful implant
• Remarkable Reduction in Peri-Procedure
Complication
• Non-inferior to VKA : Prevention on stroke, All-Cause
Mortality and SE
rrent syncope
nal restriction
an preference
Stroke on OA
sk of bleeding
Labile INR
evere bleeding
0,0% 17,5% 35,0% 52,5% 70,0%
62,2%
21,6%
14,9%
9,5%
9,5%
4,1%
1,4%
Registro Brasileiro de Oclusao de
Auriculeta Esquerda
CHA2DS2-VASc
0
1,2
2,3
3,5
4,6
Brazilian Registry Belgian Registry (18) Bern series (20)
3,43,5
4
4,44,54,54,5
HAS-BLED >=3
0,0%
22,5%
45,0%
67,5%
90,0%
Brazilian Registry Tzikas et al (22) PREVAIL (15)
19,9%
29,7%
40,2%
71,1%72,0%
82,4%
75 Pts
Implanted device
ACP 72 (96%)
Watchman 3 (4%)
Devices per procedure 1.04
Success 73 (97.3%)
Complete closure 66 (90.4%)*
Associated procedure
PFO closure 4 ( 5.3%)
ASD closure 2 (2.7%)
PCI 2 (2.7%)
MAEs
Death 0
Stroke 0
Coronary air embolism 1 (1.3%)
Transient ischemic attack 0
Dedicated device embolization 0
Myocardial infarction 0
Cardiac tamponade 3 (4%)
Major bleeding 0
R
E
G
I
S
T
R
O
B
R
A
S
I
L
E
I
R
O
Homem, 78 anos, FA Permanente
➢ DM não insulino-dependente
➢ MP por BAVT em 1997
➢ Antec. de embolia para MIE
(1996),
➢ Disfunção renal
➢ HP moderada (45 mm Hg),
➢ FEVE > 50%, IM moderada, IT
importante.
Caso Clinico:
FA Permanente:
◇ EHRA = II
◇ CCS-SAF = 1
◇ CHADSVasc 2 = 6 (19,7%)
◇ HASBLED = 9
◇ HEMORR2HAGES = 10 (12,3%)
◇ Cl Creatinina = 26 mL/min
Angiodisplasia de Colon:
o Sangramento de repetição
o 25 bolsas de sangue em 2012-2014
Em uso de:
✓ Sinvastatina 40mg / Furosemida 40mg /Clortalidona 25mg
✓ Aldactone 25mg / Carvedilolol 6,25mg / Candesartan 8mg
✓ Cialis 5mg / Diamicron RM 30mg / Acido fólico 5mg
✓ Citoneurin 5000
Caso 1 – Fpolis – 29/08/14
AVC/AIT na Vigência de NOAC
Mulher 67 anos, HAS, DM Tipo II com FA Paroxistica desde
2005
• Forame oval patente com shunt D-E / Hipotiroidismo
• CHADS2 = 3 (risco > 8,5%)
• CHADSVASC = 5 (5,7% risco)
• HABLED = 2 (risco 4,1%)
• AVC com hemiplegia recuperada a esquerda em 2009
• AIT em 05/01/2015 com dabigatrana 150 mg 2 x por dia
• Ablacao de FA e ICT em 16/03/2015
Em uso de Rivaroxabana desde 05/01/2015
Monitor de Eventos – Fev 2015
AIT / AVC na Vigência de NOAC
Implante de Oclusor de Auriculeta e
Fechamento de CIA
Qual a Relação entre Flutter e FA?
Visão Posterior (PA) do AE
Tronco Comum
Das VP Esquerdas
Tronco Comum
Das VP Esquerdas
AAE
AAE
VPSD
VPID
VPSD
VPID
• Homem, 75 anos
• HAS / CHADSVasc = 2
• DPOC Moderado (Estagio II)
• AE = 43 mm / FEVE 56%
• Cl Creatinina = 76 mL/min
• Sem registro prévio de FA
I
aVL
aVR
aVF
Mapa de 

Propagação
Anel
Tricúspide
Projeção
AP do AD
Septo
AAD
VCS
VCI
Área de
Condução Lenta
OAD
OAE
AAD
VCS
VCI
AAD
VCS
VCI
Demonstração do 

Bloqueio no ICT
Estimulação
OAE
OAD
Visão
Inferior
Como Evoluiu o Paciente?
FA documentada 5 dias apos a Ablação do Flutter Atrial
Visão Posterior (PA) do AE
Tronco Comum
Das VP Esquerdas
AAE
VPSD
VPID
Heart Rhythm2015;12:1483–1489
HATCH score in the prediction of new-onset
AF
after catheter ablation of typical AFL
✓ ≥ 75 anos = 1
✓ HAS = 1
✓ DPOC = 1
✓ AIT/AVC = 2
✓ ICC = 2
HATCH:
HATCH = 5
AE Grande
Tronco VPE
100% após
RF Flutter
Chance de FA
Classificação do Flutter Atrial
• Flutter Atrial Direito:
– Flutter Atrial Direito Dependente do ICT
• Anti-horário (Comum)
• Horário (Reverso)
• Flutter Atrial Esquerdo:
• Macro-reentrante ou focal
- Flutter Atrial que Não Depende do ICT
(relacionado à cicatriz)
Scheinman PACE;2004:504-6
Flutter Atrial Anti-horário Dependente do Istmo Cavotricuspídeo
SVC
IVC
SC
VT
VCI
Istmo “Cavo-Tricuspídeo”
Átrio Direito
Crista terminalis
Tipo I - Flutter típico (antihorário) Tipo II - Flutter reverso (horário)
Classificação / Nomenclatura
Ablação por Cateter do Flutter Atrial Istmo Dependente
His
Seio coronário
Map
H1
H10
OAE
H5
OAD
His
SC
Map
Multipolar no AD
H5
CTI Dependent Clockwise
Flutter
Types of CTI –Dependent RA Flutters
RF 50 mm/s
Interrupção
do Flutter
Ritmo SinusalBloqueio
Contemporary utilization and safety outcomes of catheter
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Hospital Volume vs Any Complications
Procedures
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Heart Rhythm 2016;13:1317–1325
Kaplan-Meier – Freedom from
AF
AF burden by implantable loop recorder after ablation
Heart Rhythm2014;11:1567–1572
Prophylactic PVI during isthmus ablation for atrial flutter:
The PReVENT AF StudyI
Clinical Characteristics:
CTI-Dependent Flutter
43 yo, T4F + Melody Valve Implant for Pulmonary Valve Insufficiency
Inferior View – CTICounter Clockwise Flutter CTI Block
Homem, 58 anos
AE = 46 mm / FEVE 56%
5 ablações previas
FA em 2011 / Flutter apos
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V6
FC = 157 bpm
• Mulher, 74 anos
• AE 42 mm
• FEVE 31%
• PCR na admissão
• 3 meses de
Taquiatrial
Europace (2014) 16, 1061–1068
N = 194 pts
Mapa de Ativação – Taquicardia Atrial Esquerda
Unipolar Bipolar
6 segundos
ECG Final
1) Important contribution to cardiac function and on
ventricular filling
2) Volume reservoir
3) Host important parts of the cardiac conduction
system (Sinus node, AV node)
4) Secrete atrial natriuretic peptide (ANP) and BNP
to regulate fluid homeostasis.
5) The atria are activated through working
cardiomyocytes: any architectural or structural
change in the atrial myocardium may cause
significant electrophysiological disturbances
The Atria Provide:
.
Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40
Unipolar
Bipolar
Bipolar
Fibrilação Atrial: ablação, oclusão de Auriculeta e Flutter Atrial - por Dr. André D´Avila
Dano Colateral Causado Durante Ablação de FA
VPSE
Espessura da Parede Posterior do AE
VPID
• VPSD − VPSE = 1.0−4.2 (1.8) mm
• VPID − VPIE = 0.6−1.8 (1.0) mm
• VPSD − VPID = 0.6−1.7 (1.0) mm
• VPSE − VPIE = 0.4−1.4 (0.8) mm
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term
Risk
of Ischemic Stroke1 729 360 patients - 24 711 (1.43%) had new-onset perioperative AF
13 952 (0.81%) experienced a stroke after discharge
Cumulative Rates os Ischemic Stroke after Non-cardiac Surgery Cumulative Rates os Ischemic Stroke after Cardiac Surgery
Cumulative 1-year Rates of Ischemic Stroke after Perioperative AF
JAMA. 2014;312(6):616-622
➢ Homem 35 anos, BAVT com MP DDD em 01/2014 por bradi sinusal, longas pausas
➢ BAV I grau com PR > 300 ms sem medicação.
➢ Em 27/11/14 = FA na avaliação do MP - Programado em VVI em solicitado CVE.
➢ CVE= FA paroxística na avaliação do MP. Suspensa CVE – Proposto DAA vs Ablação
➢ HDAS: hipotireoidismo - 100 mcg de levotiroxina / Toxoplasmose Ocular E / Alerg
AAS
➢ HF: Inúmeros membros da família com MS e/ou MP, Miocardiopatia e Câncer
Sindrome: HF de Bradiarritmia + MP jovem + ICC + MS
Laminopatias: a caixa de Pandora com
ICC, Bradiarritmias e MS
✓ Padrão de transmissão é autossômico dominante com penetrância de 100%.
✓ As bradiarritmias ocorrem antes da dilatação ventricular.
✓ Na presença de MCD sem etiologia identificada e BAV de I grau ou mais avançado,
deve ser realizado teste genético para mutações nos genes LMNA e SCN5A,
com classe de recomendação I.
✓ Arritmias começam na 3° década em 90% dos casos. 44% dos pts implantam MP
até os 40 anos. ICC surge 15-20 anos depois.
✓ A idade média da MS foi 50±11 anos. Os preditores independentes são: FEVE <
45%, documentação de TVNS e sexo masculino.
✓ CDI se houver manifestação de arritmia e/ou dilatação ventricular se 2 ou mais
fatores presentes.
Rev Port Cardiol. 2015;34(2):139.e1---139.e5
AP PA
OAD OAE
AAE
AAE
AAE
✓ 16/3/15 – Inúmeros Episódios de FA no MP: ate 5 hs
✓ 20/4/15 - Mais disposto e sem FA no MP - DDD
Aguarda Teste Genético. Se (+), fará explante do MP DDD e implante de CDI Dupla
Camera ou Ressinc.
AD Alto
Perto da VCS
AD Baixo
Entrada do Istmo
Seio Coronariano
Saída do Istmo
Istmo
Cavo-Tricuspídeo
Parede Lateral AD 4
Parede Lateral AD 3
Parede Lateral AD 2
I
II
III
V1
V6
ECG
Flutter Atrial com Ativação Anti-Horária na Parede Lateral do AD
FF
A
A
A
A
A
A
A
Map
H10
His
Seio coronário
H1
OAE
H5
Prophylactic Pulmonary Vein Isolation during Isthmus
Ablation
For Atrial Flutter: The PReVENT AF Study I
Heart Rhythm 2014;11:1567–1572
AF burden by ILR
Typical CTI Dependent AFL
Circuito Focal – Micro-Reentrante
Mulher, 42 anos, CHADSVasc = 0 / HASBLED = 0
CCS-SAF = EHRA = 3
Coração Normal
Clearance Creatinina = 94 mL/min
Amiodarona 200 mg + bisoprolol 2,5 mg / dia
RF on
Estimulando o SC:
Aorta
Aorta
AD
AE
AE
AD
Homem, 58 anos
AE = 46 mm / FEVE 56%
5 ablações previas
FA em 2011 / Flutter apos
Flutter e Taquicardia Atrial
• Homem, 64 anos / CHADSVasc = 1 (?)
• CCS-SAF = 4 / EHRA = 2
• AE = 37 mm / FEVE 65%
• Cl Creatinina = 92mL/min
• Campeão Mundial Master de Natação
• Iron Man e Everest no final do ano
ECG Basal 12 derivações – RS com FC 67 bpm, BDAS e BRD com QRS = 172 ms
Ciclo atrial = 300 ms
Inicio do Teste de Esforco / Ciclo atrial = 330 ms
FC Basal = 72 bpm
ECG – 90 segundos do Bruce protocol
ECG – 150 segundos do Bruce
Clearance de Creatinina
Homem, 64 anos, branco, 82 Kg e Creat = 1,5
• Cockroft Gault = 57,7 ml/mim
• MDRD GFR = 50,08 ml/min/1,73m2
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Fibrilação Atrial: ablação, oclusão de Auriculeta e Flutter Atrial - por Dr. André D´Avila

  • 1. Global Epidemiology of Atrial Fibrillation Nat. Rev. Cardiol. 2014;(11): 639-54 • Worldwide epidemic : 33 million patients • 1% in the adult population: Australia, Europe, and the USA • Associated with an increased risk of MI, HF, stroke, dementia, and CKD, and increased mortality • Treatment of AF is inadequate: • <50% of those at high SE risk receive OAC therapy worldwide
  • 2. Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation A Global Burden of Disease 2010 Study Circulation. 2014;129:837-8 Year Incidence is the rate of new (or newly diagnosed) cases of the disease Prevalence is the actual number of cases alive
  • 3. Fibrilação Atrial e Mortalidade
 (Framingham – 1948/88) 75 a 94 anos 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% - - - - - - - - anos Fibrilação Atrial Ritmo Sinusal p < 0,0001 Mortalidade Benjamim EJ et al. Circulation. 1998;98:946-52 ♀ ♀ ♂ ♂
  • 4. Expert Consensus on atrial cardiomyopathies: Definition, characterization,and clinical implication Andreas Goette, Jonathan M.Kalman,Luis Aguinaga, Joseph Akar, Jose AngelCabrera, Shih AnnChen, Sumeet S.Chugh, Domenico Corradi, Andre d’Avila, at all. Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40 This classification is purely descriptive:there is no progression in severity from EHRAS class I to EHRAS IV Alteration of interstitial matrix without prominent collagen fibre accumulation
  • 5. J Am Coll Cardiol EP 2017;3:531–46 Paroxysmal AF Long Last Persistent AF Persistent AF Permanent AF Time and Risk Factor Dependent
  • 6. Prolongation of the duration of episodes of electrically induced AF after maintaining AF for respectively 24 hours and 2 weeks. Circulation. 1995;92:1954-1968
  • 7. Expert Consensus on atrial cardiomyopathies: Definition, characterization,and clinical implication Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40
  • 8. Temporal Relationship Between Subclinical Atrial Fibrillation and Embolic Events Circulation. 2014;129:2094-2099. Although SCAF is associated with an increased risk of stroke and embolism, very few patients had SCAF in the month before their event. Assert Study N = 2258 pts 51 Ischemic Stroke or PE SCAF detected 26 pts SCAF After Stroke 8 pts SCAF >30 days Before IS = 14 pts SCAF < 30 days Before IS = 4 pts
  • 9. Europace (2015) 17, 18–23 Thromboembolic risk in 16 274 AF patients undergoing DC cardioversion with and without OAC therapy 2000-2008
  • 10. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 2016;68:2508–21(n = 71.683 pts)
  • 11. Como Evitar que Pessoas com FA Morram Mais ? 1. ↑ Freqüência Cardíaca Perda do Sincronismo AV Taquicardiomiopatia e/ou piora da FEVE Aumento do Tônus Simpático 2. ↑ Variabilidade do R-R Predispõe novas arritmias (ramo-a-ramo) 3. Fenômenos Embólicos (apesar de warfarin / DOAC) 4. Pró-arritmia drogas anti-arrítmicas Eliminar FA Evitar Drogas AA
  • 12. CVE FA Ritmo Sinusal FA I II III AD p L1 L10 Map p Map d SC p SC d Início Espontâneo após CVE
  • 13. Haissaguerre, et.al., New Engl J Med 1998 25% 45% 9% 16% 94% A FA se Inicia na Veias Pulmonares
  • 14. VPSD Isolada VP em FA AE em RS Fpolis – 08/2013 Ablação com Alta Temp Esofágica Ablação
  • 15. Isolamento da Veia Pulmonar Superior Esquerda S1-VP = 60 ms S1-VP = 80 ms Desconexão I II III AD p SC p L1 L10 A VP V A VP V A V *
  • 16. Variable PV Anatomy in Pts with Atrial Fibrillation
  • 17. Extra-PV Foci • Male, MD, 57 year-old with HTN and PAF • LA = 37 mm, LVEF = 69% / Clear Creat > 89 • CHADSVasc = 1 / CCS-SAF = 3 / EHRA = 2 / HASBLED = 0 • Amiodarone Induced Hipothyroidism – TSH = 18 After PVI / 3mcg of Isuprel Regular PVI Fpolis 05/2015
  • 18. 5 Cardioversions Biatrial Map after PVI Activation Map 1st AF Beat RL View - RA LA RA SVC IVC TV SVC IVC RAA LAA
  • 19. Final Lesion Set No AF 20 mcg of Isuprel / 20 min SVC IVC RAA RA LA SVC IVC RA LPV RPV SVC IVC RAA RAA
  • 20. Progression of Paroxysmal to Persistent AF: 10-year follow-up in the Canadian Registry Heart Rhythm 2017;14:801–807 ✓ PAF do not invariably progress to Persistent AF, even in the presence of significant CV disease. ✓ However, within 10 years of presenting with PAF, > 50% will progress to persistent AF or be dead. ✓ Increasing age, MR, aortic stenosis, LVH, and LA dilatation were associated with AF 755 patients / 62% men ➢ 14 to 91 year-old ➢ Mean age 62±14 years ➢ Median FU = 6.35 years Rate of progression: • 1 – 9% • 5y – 24% • 10 y – 36%,
  • 21. Sites of AF Termination J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69 A B C
  • 22. CFAE Map: 50 – 120 ms Isochronal Map: 3 ms Voltage Map in NRS: 0.05 to 0.5 mV Voltage Map in NRS: 0.5 to 2.5 mV LAA LAA LAA LAA RSPV RIPV RSPV RIPV RSPV RIPV RSPV RIPV MV MV MV MV A C DB d’Avila - Europace. 2013;15(3):339-46
  • 23. Off-line Unipolar Activation Map of CFAE Areas with a Single 10 Bipole Multielectrode Catheter Unpublished data by d’Avila, Reddy, Steve Kim – U Miami 2010 Separate Maps – Time Reference within the Windos
  • 24. Complexity and Distribution of Drivers in Relation to Duration of Persistent Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69 Persistent in NSR Persistent < 12 mo Persistent > 12 mo LSPV
  • 25. Homem, 64 anos, FA paroxística ha 8 anos / Persistente ha 4 anos • ECOTE pré ablação sem trombos, FE 75%, AE 45 mm (41 ml/m2) • 2 CVE sem sucesso com recorrência < 1 mês nos últimos 2 anos. • CCS-SAF = 2 / EHRA = II / CHA2DS2-VAsc = zero / HASBLED = 0 • Metoprolol 25 mg 1/2 cp, NOAC e Sinvastatina 40 mg. • Clearance Creatinina = 78 mL/min Mapping and Ablation of Extra-PV Foci in AF Pts J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69 20/06/2016 – Permanece em RS Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(3): 170–6. VPSE VPIE VPSD VPID PA View
  • 26. Comparison of AAD and RF Ablation in Pts With PAF: A Randomized Controlled Trial JAMA. 2010;303(4):333-34
  • 27. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation Developed in collaboration with and endorsed by the Society of Thoracic Surgeons (STS), ACC, AHA, CHRS, JHRS, SOLAECE and the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias (Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas [SOBRAC]). 1399 references 210 pages CLASS IIA: • Is reasonable/useful/effective/ beneficial • Comparative-Effectiveness Phases • High-quality evidence > 1 RCTs • Meta-analyses of high-quality RCTs Symptomatic AF Paroxysmal AF Persistent AF Longstanding Persistent AF AAD Drugs Catheter Ablation AAD Drugs Catheter Ablation AAD Drugs Catheter Ablation 2A 2A 2B in press
  • 28. The Lancet – Publushed online April 28, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)31072-3 Comtemporary Management of Atrial Fibrillation Droga Antiarrítmica Efeitos Indesejados Sinais de Alerta Propafenona 300 – 900 mg por dia TV em pts com cicatriz Aumento de MS Aumento do QRS > 25% Sotalol 160 mg 2x por dia Torsades de pointes / BAV Proarritimica em HVE e ICC QTC > 60 ms QT > 500 ms BAV Amiodarona 200 mg por dia SIHN em idosos / Tireoide / Fígado Fotosensibilidade / Neuropatia BAV e TdP QT > 500 ms BAV Toxicidade por Propafenona:
  • 29. Homem, 68 anos, HAS, DM II e FA paroxística. Eco com FEVE 75%, Aumento de AE e HVE leve. CHADSVasc = 3 / Creatinina = 1,2 50 mg de Atenolol / Rivaroxabana 20 mg / 1 mês com 300 mg propafenona 2 x por dia Pré-sincope aos esforços moderados ECG Basal 12 derivações – RS com FC 65 bpm, BDPI e BRD com QRS = 136 ms / Ciclo atrial 200 ms
  • 30. ECG aos 180 segundos - Bruce
  • 31. ECG 3 meses depois da suspensão da Propafenona Bradi sinusal com 46 bpm, BAV I Grau com PR = 260 ms, BDAS e BRD com QRS=192 ms.
  • 32. Técnica de Ablação de FA Florianópolis ✓ Tomografia de VPs Previa ✓ 4 punções femorais : 1 para EIC ✓ 2 punções transeptais ✓ TCA > 350 antes da punção TS ✓ Isolamento em Par das VPs Átrio Esquerdo Átrio Esquerdo VPSE VPIE VPSD VPID VPSE VPIE VPSD VPID Ablação ✓ Bloqueio de Entrada e Saida ✓ Teste do Adenosina e Isuprel ✓ Droga Antiarrítmica por 30 dia ✓ Antiácido por 30 dias ✓ ACO por 90 diasNão interromper
  • 33. Principios da Ablação da FA 1. Isolamento Duradouro da VPs 2. Mapeamento e Ablação do Focos Extra-Pulmonares de FA 3. Ablação de Rotores Extra-Pulmonare FA Persistente de Longa Duração 4. Re-intervenção Precoce (Recorrência)
  • 34. Scores in AF CCS SAF Score Impact EHRA Class Impact CCS-SAF 0 Asymptomatic EHRA I No symptoms CCS-SAF 1 Minimal ! QOL EHRA II Mild symptoms CCS-SAF 2 Modest ! QOL EHRA III Severe / daily activity affected CCS-SAF 3 Moderate ! QOL EHRA IV Disabling / daily activity discontinued CCS-SAF 4 Severe ! QOL Symptoms Severity: Stroke / SE Risk: Bleeding Risk: CHA2DS2-VASc Score CHF / LV Dysfunction 1 Hypertension 1 Age > 75 y 2 Diabetes Mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular Disease (MI,PAD or plaque) 1 Age 65-74 y 1 HAS-BLED Score Hypertension 1 Abnormal Liver/Renal Function 1 or 2 Stroke 1 Bleeding Tendency 1 Labile INR 1 Age > 65 1 Drugs or Alcohol 1 or 2 Homem de 64 anos / FA Persistente LD 5 anos • AE 45 ml/m2 / FEVE 60% • CCS-SAF = 2 / EHRA III • CHA2DS2-VASc = 4 (DM / IAM / AIT) – 4% • HASBLED = 2 – 1.9% • Clearance Creatinina = 56 mL/min • Em uso: AAS / NOAC / Amiodarona / Metfor • Paroxystical < 7 days • Persistent > 7 days < 1 year • Long Last Persistent > 1 year • Permanent Types of AF
  • 35. FA em Atleta Palpitação e Angina Durante ½ Maratona: • Mulher / CHADSVasc = 1 • Coração e Rins Normais • CCS-SAF = 4 / EHRA = 3
  • 36. FC = 197 bpm
  • 37. Inicio da Recuperação: Sintomas: Palpitação e Angina – Reproduzindo a queixa clinica
  • 38. Distribuição não-normal Shapiro-Wilk p-valor< 0.01 n = 435 Média: 62,7 anos DP: 11,3 Distribuição das Idades: Ablação de FA em Fpolis 122 pts ≥ 70 anos (28% 278 pts (64%) 3,5%
  • 39. Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recurrence in Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT Study J Am Coll Cardiol 2015;66:985–96 Baseline Cardiorespiratory Fitness (CRF) N = 308
  • 40. Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recurrence in Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT Study J Am Coll Cardiol 2015;66:985–96 Baseline Cardiorespiratory Fitness = CRF
  • 41. Atrial fibrillation in athletes and the interplay between exercise and health European Heart Journal (2013) 34, 3599–3602
  • 42. 261 First-Ever AF Catheter Ablation Procedure Categorized by Gender Characteristic Male (n=193) Female (n=68) P-value Age - yr 57±11 63±9 <0.001 BMI 27.7±3.7 28±5 0.64 Ejection fraction - % 62±10 66±6 0.005 Left atrial diameter – mm 46±7 45±8 0.29 Persistent AF 32 (17) 4 (6) 0.03 Stroke /TIA (%) 6 (3) 7 (10) 0.04 Heart Failureno. (%) 27 (14) 5 (8) 0.19 CHADS2 score 0.9±0.8 1.2±1.1 0.04 CCS SAF score 1.9±0,8 2.3±0.8 0.01 EHRA 2±0.3 2.1±0.5 0.12 Statin – no. (%) 58 (30) 27 (39) 0.18 ACE inhibitor / ARB (%) 80 (41) 34 (50) 0.25 Current or prior AAD (%) 174 (90) 62 (91) 1.0 Arrhythmia Free Survival (%) 151 (79) 54 (80) 1.0 Complications 5 (2) 4 (5) 0.27
  • 43. Tomografia EAM PA view PA view AP viewAP view Inferior Commom Trunk = Inf CT Inf CT LSPV RSPVLAA Inf CT LSPV RSPV LAA Inf CT Inf CT LSPV RSPV
  • 44. 36 Troncos Comum Esquerdo (TCE – Veia Pulmonar) TCE Atrio Esquerdo VPs Direitas Após AblaçãoCT Coração
  • 45. 0% 6% 12% 18% 24% Series1 Series1 8% 24%OR: 3,37 (2,7 – 3,8) 39 3 FA Paroxística – Controle (39/166) TCE (3/36) Ausência de TCE Presença de TCE p < 0,01 Recorrência Clinica:
  • 46. Estratégia de Ablação: Tronco Comum Inferior PA view RSPV LSPV LAA Inf CT RAO view
  • 47. Após Ablação Estagio Tempo PAS PAD FC DP ECG durante FC Máxima de 180 bpm
  • 48. • Ablação de flutter atrial típico em 2004 e 2005 em Lima • FA paroxística refrataria a amiodarona em outubro 2013 - EAP • CHADSVasc2 = 1 (considerando a hipertrofia) / CCS – SAF Score = 4 • Ingesta regular de vinho tinto – 3 garrafas por semana ➢ (27 “drinks” / 300 gramas de álcool) • Em uso de: 50 mg de metoprolol 2 x por dia 200 mg de amiodarona (parou 10 dias antes da ablação) Dabigatrana 150 mg 2 x por dia Homem 56 anos, com Miocardiopatia Hipertrófica Apical - Moriguchi - o FEVE = 57% / AE = 41 mm / IM leve / Hipertrofia Apical = 25 mm o RNM = Moriguchi e aneurisma apical com areas de fibrose / FEVE OK o Creatinina = 0,83 com Clearance > 70 ml/min Exames Complementares:
  • 49. Conduta: ✓ Encaminhado para ablação (nosso primeiro paciente estrangeiro!) ✓ Suspenso amiodarona 10 dias antes do procedimento ✓ Mantido dabigatrana mesmo no dia do procedimento Segmentado da CT de Coração
  • 50. Estratégia para Ablação Etapa 1 VPs VPs Etapa 2 – Isuprenalina IV AE AD VCI SC AD VCI SC AE AE AD AD AE
  • 51. Alcohol and Atrial Fibrillation: A Sobering Review J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76 Alcohol Consumption: ▪ Light < 7 standard drinks per week ▪ Moderate > 7 <21 drinks per week ▪ Heavy > 21 drinks per week ✓ 1 standard drink = 12 g of alcohol ✓ 1 bottle of wine ≈ 105 gr = 9 drinks ✓ 1 single malt ≈ 50 ml = 20 gr ≈ 2 drinks
  • 52. Alcohol and Atrial Fibrillation: A Sobering Review J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76
  • 53. Habitual Alcohol Consumption: Long-Term Risk of AF and CV Mortality CV Mortality AF Risk J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76
  • 54. Mulher 72 anos, HAS , Hipotireoidismo, DLP FA paroxística em 1965 durante gestação 2010. com FA persistente / AIT prévio em 2013 CCS-SAF = 3 / EHRA = 3 Fadiga / Dispneia aos esforços moderados CHADS2 = 2 / CHADSVasc2 = 4 / HASBLED = 2 AE 40 mm FEVE 59% / Clearance Creatininna = 58 Ml/ min Amiodarona 200 mg / Apixabana 5 mg 2 x por dia Levotiroxina 50 mcg / Atorvastatina 20 mg / Losartana 50 mg CVE com Sucesso 21/01/2016 Melhora Clinica Inicial ECG de 10/03/2016 em FA Piora Progressiva Conduta: • Ablação por Cateter • VPs e PPosterior Mulher > 70 anos > 6 anos FA Persistente AE 40 mm / Amio / CVE CT com 4 Veias Pulmonares: Anatomia Normal
  • 55. Evolução Clinica: • Amio 100 mg por dia por 30 dias - Importante melhora clinica = CF I • RS com 49/68/113 bpm em Holter 5 dias – 90 dias após ablação • Mantida com Apixabana (CHADSVasc = 4 com AIT prévio) • Ritmo sinusal em 18/05/2017 Ablação por Cateter das VPs e da Parede Posterior para FA Persistente 07/02/2016
  • 56. Porque a FA recorre após ablação?
  • 57. Porque a FA recorre após ablação?
  • 58. Porque a FA recorre após ablação?
  • 59. Progression of AF After a Failed Initial Ablation Procedure in Patients With PAF: A Randomized Comparison of Drug Therapy vs Reablation Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:754-760 ILR (Reveal XT, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) was implanted on the day of the primary ablation procedure. Nova Ablação Drogas Antiarrítmicas
  • 60. ✓ 56 yo male, PAF refractory to sotalol ✓ LA = 40 mm / LVEF = 61% ✓ CHA2DS2Vasc = 0 / HASBLED = 0 ✓ CCS-SAF = 3 / EHRA = III ✓ Cr Clearance = 92 mL/min LA LAARPV LA RSPV LSPV RIPV LIPV AP view PA view How to Map a PV- Gap Adenosine = no reconnection Isuprel = no PAC / AF ➢ 2 days = Early PAC ➢ 1 week = Short AF Follow up: First PVI-RFA 06/23/2015
  • 61. Single Roof GAP LAT Map Circular Catheter at RIPV RFA Avoid the “Direct”Approac h Final Lesion Set: Roof RFA causes RIPV Disconnection
  • 62. Resultados 327 Pacientes 249 Sem recorrência Recorrência com 1º procedimento de 24% 78 Recorrência 68 pacientes 2º procedimento FA Paroxística < 7 dias = 291 pts FA Persistente > 7 d < 1 ano ≥ 2 procedimentos Seguimento > 1 ano 455 pacientes
  • 63. Átrio Esquerdo VPSE VPIE VPSD VPID 68 pacientes Livre- recorrência (42) Recorrência (26) RR ajustado IC95% p-valor Tronco Esq. VP Não Sim 29 (54.7) 13 (86.7) 24 (45.3) 2 (13.3) 1.0 0.18 (0.1 – 0.7) - 0.03 Reconexão de VP Sim Não 38 (69.1) 4 (30.8) 17 (30.9) 9 (69.2) 1.0 5.02 (1.3 – 18.6) - 0.01 Modelo final - multivariada 257 - Veias Pulmonares 120 - reconectadas 68 pacientes ✓ VPSD: 40/120 (33%) ✓ VPID: 38/120 (32%) ✓ VPSE: 19/120 (16%) ✓ VPIE: 19/120 (16%) ✓ Tronco Esq: 4/120 (3%
  • 64. Kaplan Meier– % Livre de recorrência Paroxística – 1º Ablação Não-paroxística – 1º Ablação Paroxística – 2º Ablação Não-paroxística – 2º Ablação 91% 80% 64% 77% Log Rank test p < 0.001 FA paroxística = 291 FA persistente = 36 327 pts
  • 65. ECG - 20/07/2011 ECOTE 06/07/2011 em ritmo de FA: VE 40mm FE 80%, S e PP 7 mm, Ao 34mm, AE 31mm, Veloc. AAE 7,3 m/s (ideal > 2,5 m/s). Sem FOP. Mulher, 49 anos • CHADSVasc = 0 • Coração e Rins Normais • CCS-SAF = EHRA = 0/I • 25/12/2010 – • AIT paresia MSD, afasia, com segundos de duração. • 07/07/2011 - • AIT afasia e perda do mecanismo de deglutição, também auto-limitado. • ECG em 20/7/11 = FA • Amio + Rivaroxabana 20 mg Indicada Ablação
  • 66. VCS VPSD VPID VPIE VPSE Ablação por cateter da FA, com Varfarina - 24/09/2011 INR Terapêutico = 2,9 Amiodarona Suspensa 30 dias antes da Ablação
  • 67. ECG - 19/01/2012 (no dia da 2ª ablação) 25 mm/seg • 3º PO - flutter atrial “atípico” • Reverteu com propafenona 600 mg VO, sendo mantidos 150 mg 12/12h e metoprolol 25 mg/dia. • Holter em 31/10/2011: RS 58 a 91 (67) bpm, • 3 EVs e 174 EAs, 35 isoladas, 56 pares e 8 salvas de 3 a 5 bts. • 08/11/2011: – FA – Amio + Nova ablação. VPSD reconectada
  • 68. ECG - 26/05/2017 5 anos sem FA Sem NOAC AIT : 12/2010 07/2011 FA: 07/11 1°Ablação: 09/11 2° Ablação: 01/12 Resumo:
  • 69. Incidence and Functional Outcome of AF and non-AF Related Cardioembolic Stroke in Joinville Arq Neuropsiquiatr 2017;75(5):288-294 CH Amaral, AR Amaral,V Nagel, V Venancio, AC Garcia, PSC Magalhaes, AL Longo, CHC Moro, FI Reis, A d’Avila, NL Cabral. 374 Strokes (2015) 84. CE (23%) 49 pts with AF (26 prior) • CHADSVasc ≥ 3 • HASBLED < 3 80% no OAC
  • 70. Left Atrial Appendage Clot on Echo:
 91% of stroke in AF is caused by blood clots formed in the LAA1 Clot 1 Blackshear JL, Odell JA, Annals of Thoracic Surgery, 1996;61:755-759Manning WJ, et al. N Engl J Med 1993; 328:750–5. Mahajan R, et al. Heart 2012; 98:1120–6.
  • 71. PLAATOASO Device WATCHMAN ACP Devices for LAA Closure: LARIAT Endocardial Devices: Epicardial Snare: Endocardial Implants: Device Embolization (0.4 -1.3%) Epicardial Devices: Severe Pericardial Reaction All Devices: CHADS2 Re-opening / Leak of the LAA Tamponade (1.2 – 2.4%) Procedural Stroke (0.4% - 1.1%) Thrombus on Device (3 – 15%) ➢ 95% Success at Implant ➢ Remarkable Reduction in Procedure Complications ➢ Non-Inferior to VKA: Stroke, SE, Mortality Premises: Most Data
  • 72. PROTECT-AF & PREVAIL
 Design & Overview • Randomized FDA-IDE Trials – Can the WATCHMAN device replace Warfarin? – PREVAIL: At Least 25% new operators • Efficacy Endpoints: – 1st Endpoint: Stroke / Systemic embolism / CV death (& Unknown) – 2nd Endpoint: Ischemic Stroke / Systemic embolism (Post 7 days) • Bayesian Statistical Plan – Non-inferiority & Superiority – Informative Prior? • PROTECT-AF: (None) • PREVAIL: Discounted data from PROTECT-AF Follow-Up Non-Valvular AF Risk Factors Randomization (1:2) Warfarin WatchmanAnticoagulation Regimen • Implant to 6 weeks – Warfarin – Aspirin • 6 weeks to 6 months – Clopidogrel – Aspirin • After 6 months – Aspirin
  • 73. PROTECT AF
 Superiority of Watchman over Warfarin JAMA, 312:1988 (2014) Primary Endpoint [ Stroke / SE / CV Death ] CV Death Hemorrhagic Stroke: 85%↓↓
  • 74. PROTECT-AF & PREVAIL 
 Combined Analysis JACC 65:2614 (2015) HR p-value Efficacy 0.79 0.22 All stroke or SE 1.02 0.94 Ischemic stroke or SE 1.95 0.05 Hemorrhagic stroke 0.22 0.004 CV/unexplained death 0.48 0.006 All-cause death 0.73 0.07 Major bleed, all 1.00 0.98 Major bleeding, non procedure-related 0.51 0.002 Favors WATCHMAN " # Favors warfarin Hazard Ratio (95% CI) 0,01 0,1 1 10
  • 75. PROTECT-AF & PREVAIL 
 Combined Analysis HR p-value Efficacy 0.79 0.22 All stroke or SE 1.02 0.94 Ischemic stroke or SE 1.95 0.05 Hemorrhagic stroke 0.22 0.004 CV/unexplained death 0.48 0.006 All-cause death 0.73 0.07 Major bleed, all 1.00 0.98 Major bleeding, non procedure-related 0.51 0.002 Favors WATCHMAN " # Favors warfarin Hazard Ratio (95% CI) 0,01 0,1 1 10 D.Holmes / V.Reddy JACC 65:2614 (2015)
  • 76. Safety Events Across Trials PROTECT AF, CAP, PREVAIL & CAP-1 PatientswithSafetyEvent(%) 0,0% 2,5% 5,0% 7,5% 10,0% CAP PREVAIL CAP2 EWOLUTION 2,7% 3,8%4,1%4,1% 4,8% 9,9% PROTECT AF 1st Half 2nd Half N=232 N=231 N=566 N=269 N=579 N=1,021 *Boersma LVA et al, Eur Heart J, 37:2465-74 (2016) * No Procedure-Related Deaths in the Clinical Trials (includes 1,877 patients receiving the device)
  • 77. European Consensus for Conditions in Which Percutaneous LAAO May Be Considered Europace 2013:15,652–656 Condition Details Recurrent Stroke on OAC LAAO after excluding other sources of embolism Previous ICH Alternative to New OAC Recurrent GI Bleeding Lesions not accessible for endoscopic therapy Co-Morbidities Uncontrolled HTN, Cerebral Amyloid Coagulopathies Low platelet count, Myolodysplastic Syndrome Intolerant to New OAC GI intolerant, High HASBLED Despite: • 94 – 99% successful implant • Remarkable Reduction in Peri-Procedure Complication • Non-inferior to VKA : Prevention on stroke, All-Cause Mortality and SE
  • 78. rrent syncope nal restriction an preference Stroke on OA sk of bleeding Labile INR evere bleeding 0,0% 17,5% 35,0% 52,5% 70,0% 62,2% 21,6% 14,9% 9,5% 9,5% 4,1% 1,4% Registro Brasileiro de Oclusao de Auriculeta Esquerda CHA2DS2-VASc 0 1,2 2,3 3,5 4,6 Brazilian Registry Belgian Registry (18) Bern series (20) 3,43,5 4 4,44,54,54,5 HAS-BLED >=3 0,0% 22,5% 45,0% 67,5% 90,0% Brazilian Registry Tzikas et al (22) PREVAIL (15) 19,9% 29,7% 40,2% 71,1%72,0% 82,4% 75 Pts
  • 79. Implanted device ACP 72 (96%) Watchman 3 (4%) Devices per procedure 1.04 Success 73 (97.3%) Complete closure 66 (90.4%)* Associated procedure PFO closure 4 ( 5.3%) ASD closure 2 (2.7%) PCI 2 (2.7%) MAEs Death 0 Stroke 0 Coronary air embolism 1 (1.3%) Transient ischemic attack 0 Dedicated device embolization 0 Myocardial infarction 0 Cardiac tamponade 3 (4%) Major bleeding 0 R E G I S T R O B R A S I L E I R O
  • 80. Homem, 78 anos, FA Permanente ➢ DM não insulino-dependente ➢ MP por BAVT em 1997 ➢ Antec. de embolia para MIE (1996), ➢ Disfunção renal ➢ HP moderada (45 mm Hg), ➢ FEVE > 50%, IM moderada, IT importante. Caso Clinico: FA Permanente: ◇ EHRA = II ◇ CCS-SAF = 1 ◇ CHADSVasc 2 = 6 (19,7%) ◇ HASBLED = 9 ◇ HEMORR2HAGES = 10 (12,3%) ◇ Cl Creatinina = 26 mL/min Angiodisplasia de Colon: o Sangramento de repetição o 25 bolsas de sangue em 2012-2014 Em uso de: ✓ Sinvastatina 40mg / Furosemida 40mg /Clortalidona 25mg ✓ Aldactone 25mg / Carvedilolol 6,25mg / Candesartan 8mg ✓ Cialis 5mg / Diamicron RM 30mg / Acido fólico 5mg ✓ Citoneurin 5000
  • 81. Caso 1 – Fpolis – 29/08/14
  • 82. AVC/AIT na Vigência de NOAC Mulher 67 anos, HAS, DM Tipo II com FA Paroxistica desde 2005 • Forame oval patente com shunt D-E / Hipotiroidismo • CHADS2 = 3 (risco > 8,5%) • CHADSVASC = 5 (5,7% risco) • HABLED = 2 (risco 4,1%) • AVC com hemiplegia recuperada a esquerda em 2009 • AIT em 05/01/2015 com dabigatrana 150 mg 2 x por dia • Ablacao de FA e ICT em 16/03/2015 Em uso de Rivaroxabana desde 05/01/2015 Monitor de Eventos – Fev 2015
  • 83. AIT / AVC na Vigência de NOAC
  • 84. Implante de Oclusor de Auriculeta e Fechamento de CIA
  • 85. Qual a Relação entre Flutter e FA? Visão Posterior (PA) do AE Tronco Comum Das VP Esquerdas Tronco Comum Das VP Esquerdas AAE AAE VPSD VPID VPSD VPID • Homem, 75 anos • HAS / CHADSVasc = 2 • DPOC Moderado (Estagio II) • AE = 43 mm / FEVE 56% • Cl Creatinina = 76 mL/min • Sem registro prévio de FA I aVL aVR aVF
  • 86. Mapa de 
 Propagação Anel Tricúspide Projeção AP do AD Septo AAD VCS VCI Área de Condução Lenta OAD OAE AAD VCS VCI AAD VCS VCI
  • 87. Demonstração do 
 Bloqueio no ICT Estimulação OAE OAD Visão Inferior
  • 88. Como Evoluiu o Paciente? FA documentada 5 dias apos a Ablação do Flutter Atrial Visão Posterior (PA) do AE Tronco Comum Das VP Esquerdas AAE VPSD VPID Heart Rhythm2015;12:1483–1489 HATCH score in the prediction of new-onset AF after catheter ablation of typical AFL ✓ ≥ 75 anos = 1 ✓ HAS = 1 ✓ DPOC = 1 ✓ AIT/AVC = 2 ✓ ICC = 2 HATCH: HATCH = 5 AE Grande Tronco VPE 100% após RF Flutter Chance de FA
  • 89. Classificação do Flutter Atrial • Flutter Atrial Direito: – Flutter Atrial Direito Dependente do ICT • Anti-horário (Comum) • Horário (Reverso) • Flutter Atrial Esquerdo: • Macro-reentrante ou focal - Flutter Atrial que Não Depende do ICT (relacionado à cicatriz) Scheinman PACE;2004:504-6
  • 90. Flutter Atrial Anti-horário Dependente do Istmo Cavotricuspídeo SVC IVC
  • 92. Tipo I - Flutter típico (antihorário) Tipo II - Flutter reverso (horário) Classificação / Nomenclatura
  • 93. Ablação por Cateter do Flutter Atrial Istmo Dependente His Seio coronário Map H1 H10 OAE H5 OAD His SC Map Multipolar no AD H5
  • 94. CTI Dependent Clockwise Flutter Types of CTI –Dependent RA Flutters
  • 95. RF 50 mm/s Interrupção do Flutter Ritmo SinusalBloqueio
  • 96. Contemporary utilization and safety outcomes of catheter ablation of atrial flutter in US: Analysis of 89,638 procedures Hospital Volume vs Any Complications Procedures 154% increase Heart Rhythm 2016;13:1317–1325
  • 97. Kaplan-Meier – Freedom from AF AF burden by implantable loop recorder after ablation Heart Rhythm2014;11:1567–1572 Prophylactic PVI during isthmus ablation for atrial flutter: The PReVENT AF StudyI Clinical Characteristics:
  • 98. CTI-Dependent Flutter 43 yo, T4F + Melody Valve Implant for Pulmonary Valve Insufficiency Inferior View – CTICounter Clockwise Flutter CTI Block
  • 99. Homem, 58 anos AE = 46 mm / FEVE 56% 5 ablações previas FA em 2011 / Flutter apos
  • 100. I II III aVR aVL aVF V1 V6 FC = 157 bpm • Mulher, 74 anos • AE 42 mm • FEVE 31% • PCR na admissão • 3 meses de Taquiatrial Europace (2014) 16, 1061–1068 N = 194 pts
  • 101. Mapa de Ativação – Taquicardia Atrial Esquerda Unipolar Bipolar
  • 103. 1) Important contribution to cardiac function and on ventricular filling 2) Volume reservoir 3) Host important parts of the cardiac conduction system (Sinus node, AV node) 4) Secrete atrial natriuretic peptide (ANP) and BNP to regulate fluid homeostasis. 5) The atria are activated through working cardiomyocytes: any architectural or structural change in the atrial myocardium may cause significant electrophysiological disturbances The Atria Provide: . Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40
  • 106. Dano Colateral Causado Durante Ablação de FA VPSE Espessura da Parede Posterior do AE VPID • VPSD − VPSE = 1.0−4.2 (1.8) mm • VPID − VPIE = 0.6−1.8 (1.0) mm • VPSD − VPID = 0.6−1.7 (1.0) mm • VPSE − VPIE = 0.4−1.4 (0.8) mm VPSE VPIE VPSD VPID
  • 107. Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term Risk of Ischemic Stroke1 729 360 patients - 24 711 (1.43%) had new-onset perioperative AF 13 952 (0.81%) experienced a stroke after discharge Cumulative Rates os Ischemic Stroke after Non-cardiac Surgery Cumulative Rates os Ischemic Stroke after Cardiac Surgery Cumulative 1-year Rates of Ischemic Stroke after Perioperative AF JAMA. 2014;312(6):616-622
  • 108. ➢ Homem 35 anos, BAVT com MP DDD em 01/2014 por bradi sinusal, longas pausas ➢ BAV I grau com PR > 300 ms sem medicação. ➢ Em 27/11/14 = FA na avaliação do MP - Programado em VVI em solicitado CVE. ➢ CVE= FA paroxística na avaliação do MP. Suspensa CVE – Proposto DAA vs Ablação ➢ HDAS: hipotireoidismo - 100 mcg de levotiroxina / Toxoplasmose Ocular E / Alerg AAS ➢ HF: Inúmeros membros da família com MS e/ou MP, Miocardiopatia e Câncer Sindrome: HF de Bradiarritmia + MP jovem + ICC + MS
  • 109. Laminopatias: a caixa de Pandora com ICC, Bradiarritmias e MS ✓ Padrão de transmissão é autossômico dominante com penetrância de 100%. ✓ As bradiarritmias ocorrem antes da dilatação ventricular. ✓ Na presença de MCD sem etiologia identificada e BAV de I grau ou mais avançado, deve ser realizado teste genético para mutações nos genes LMNA e SCN5A, com classe de recomendação I. ✓ Arritmias começam na 3° década em 90% dos casos. 44% dos pts implantam MP até os 40 anos. ICC surge 15-20 anos depois. ✓ A idade média da MS foi 50±11 anos. Os preditores independentes são: FEVE < 45%, documentação de TVNS e sexo masculino. ✓ CDI se houver manifestação de arritmia e/ou dilatação ventricular se 2 ou mais fatores presentes. Rev Port Cardiol. 2015;34(2):139.e1---139.e5
  • 110. AP PA OAD OAE AAE AAE AAE ✓ 16/3/15 – Inúmeros Episódios de FA no MP: ate 5 hs ✓ 20/4/15 - Mais disposto e sem FA no MP - DDD Aguarda Teste Genético. Se (+), fará explante do MP DDD e implante de CDI Dupla Camera ou Ressinc.
  • 111. AD Alto Perto da VCS AD Baixo Entrada do Istmo Seio Coronariano Saída do Istmo Istmo Cavo-Tricuspídeo Parede Lateral AD 4 Parede Lateral AD 3 Parede Lateral AD 2 I II III V1 V6 ECG Flutter Atrial com Ativação Anti-Horária na Parede Lateral do AD FF A A A A A A A Map H10 His Seio coronário H1 OAE H5
  • 112. Prophylactic Pulmonary Vein Isolation during Isthmus Ablation For Atrial Flutter: The PReVENT AF Study I Heart Rhythm 2014;11:1567–1572 AF burden by ILR Typical CTI Dependent AFL
  • 113. Circuito Focal – Micro-Reentrante Mulher, 42 anos, CHADSVasc = 0 / HASBLED = 0 CCS-SAF = EHRA = 3 Coração Normal Clearance Creatinina = 94 mL/min Amiodarona 200 mg + bisoprolol 2,5 mg / dia
  • 115. Aorta Aorta AD AE AE AD Homem, 58 anos AE = 46 mm / FEVE 56% 5 ablações previas FA em 2011 / Flutter apos
  • 116. Flutter e Taquicardia Atrial • Homem, 64 anos / CHADSVasc = 1 (?) • CCS-SAF = 4 / EHRA = 2 • AE = 37 mm / FEVE 65% • Cl Creatinina = 92mL/min • Campeão Mundial Master de Natação • Iron Man e Everest no final do ano
  • 117. ECG Basal 12 derivações – RS com FC 67 bpm, BDAS e BRD com QRS = 172 ms Ciclo atrial = 300 ms
  • 118. Inicio do Teste de Esforco / Ciclo atrial = 330 ms FC Basal = 72 bpm
  • 119. ECG – 90 segundos do Bruce protocol
  • 120. ECG – 150 segundos do Bruce
  • 121. Clearance de Creatinina Homem, 64 anos, branco, 82 Kg e Creat = 1,5 • Cockroft Gault = 57,7 ml/mim • MDRD GFR = 50,08 ml/min/1,73m2 • CKD-EPI = 48,5 ml/min/ 1,73 m2 SBN.org.br