Aula sobre Fibrilação Atrial: ablação, oclusão de Auriculeta e Flutter Atrial, ministrada pelo Dr. André D´Avila (CRM/SC 4797), no I Simpósio Catarinense de Arritmia Cardíaca, realizado em Julho de 2017, em Florianópolis - SC.
O evento, promovido pela Clínica Ritmo, clínica especializada no tratamento de Arritmias e Implante de Marcapasso, teve como objetivo abordar todas as formas de arritmias cardíacas e as possibilidades de tratamentos, com temas trazidos a partir de casos reais tratados pelos especialistas da Clínica Ritmo nos últimos cinco anos.
Para saber mais sobre os procedimentos, acesse: http://www.clinicaritmo.com.br/
Fibrilação Atrial: ablação, oclusão de Auriculeta e Flutter Atrial - por Dr. André D´Avila
1. Global Epidemiology of Atrial Fibrillation
Nat. Rev. Cardiol. 2014;(11):
639-54
• Worldwide epidemic :
33 million patients
• 1% in the adult population:
Australia, Europe, and the
USA
• Associated with an increased
risk of MI, HF, stroke,
dementia, and CKD, and
increased mortality
• Treatment of AF is
inadequate:
• <50% of those at high SE risk
receive OAC therapy
worldwide
2. Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation
A Global Burden of Disease 2010 Study
Circulation. 2014;129:837-8
Year Incidence is the rate of new (or newly
diagnosed) cases of the disease
Prevalence is the actual number of cases alive
3. Fibrilação Atrial e Mortalidade
(Framingham – 1948/88)
75 a 94 anos
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
-
-
-
-
-
-
-
-
anos
Fibrilação
Atrial
Ritmo
Sinusal
p < 0,0001
Mortalidade
Benjamim EJ et al. Circulation. 1998;98:946-52
♀
♀
♂
♂
4. Expert Consensus on atrial cardiomyopathies:
Definition, characterization,and clinical implication
Andreas Goette, Jonathan M.Kalman,Luis Aguinaga, Joseph Akar, Jose AngelCabrera, Shih AnnChen,
Sumeet S.Chugh, Domenico Corradi, Andre d’Avila, at all.
Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40
This classification is purely descriptive:there is
no progression in severity from EHRAS class I to
EHRAS IV
Alteration of interstitial matrix without prominent collagen fibre
accumulation
5. J Am Coll Cardiol EP 2017;3:531–46
Paroxysmal AF
Long Last Persistent
AF
Persistent
AF
Permanent
AF
Time and Risk Factor
Dependent
6. Prolongation of the duration of episodes of electrically induced AF
after maintaining AF for respectively 24 hours and 2 weeks.
Circulation.
1995;92:1954-1968
8. Temporal Relationship Between Subclinical
Atrial
Fibrillation and Embolic Events
Circulation. 2014;129:2094-2099.
Although SCAF is associated with an increased risk of stroke and embolism, very
few patients had SCAF in the month before their event.
Assert Study
N = 2258 pts
51 Ischemic
Stroke or PE
SCAF detected
26 pts
SCAF After
Stroke 8 pts
SCAF >30 days
Before IS = 14 pts
SCAF < 30 days
Before IS = 4 pts
9. Europace (2015) 17, 18–23
Thromboembolic risk in 16 274 AF patients undergoing DC
cardioversion with and without OAC therapy
2000-2008
10. Causes of Death in Anticoagulated Patients
With Atrial Fibrillation
J Am Coll Cardiol 2016;68:2508–21(n = 71.683 pts)
11. Como Evitar que Pessoas com FA
Morram Mais ?
1. ↑ Freqüência Cardíaca
Perda do Sincronismo AV
Taquicardiomiopatia e/ou piora da FEVE
Aumento do Tônus Simpático
2. ↑ Variabilidade do R-R
Predispõe novas arritmias (ramo-a-ramo)
3. Fenômenos Embólicos
(apesar de warfarin / DOAC)
4. Pró-arritmia
drogas anti-arrítmicas
Eliminar
FA
Evitar Drogas AA
12. CVE
FA Ritmo Sinusal FA
I
II
III
AD p
L1
L10
Map p
Map d
SC p
SC d
Início Espontâneo após CVE
19. Final Lesion Set
No AF
20 mcg of Isuprel / 20 min
SVC
IVC
RAA
RA
LA
SVC
IVC
RA
LPV
RPV
SVC
IVC
RAA
RAA
20. Progression of Paroxysmal to Persistent AF:
10-year follow-up in the Canadian Registry
Heart Rhythm 2017;14:801–807
✓ PAF do not invariably progress to Persistent AF, even in the presence of significant CV
disease.
✓ However, within 10 years of presenting with PAF, > 50% will progress to persistent AF or
be dead.
✓ Increasing age, MR, aortic stenosis, LVH, and LA dilatation were associated with AF
755 patients / 62% men
➢ 14 to 91 year-old
➢ Mean age 62±14 years
➢ Median FU = 6.35
years
Rate of progression:
• 1 – 9%
• 5y – 24%
• 10 y – 36%,
21. Sites of AF Termination
J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69
A
B
C
22. CFAE Map: 50 – 120 ms
Isochronal Map: 3 ms
Voltage Map in NRS:
0.05 to 0.5 mV
Voltage Map in NRS:
0.5 to 2.5 mV
LAA
LAA
LAA LAA
RSPV
RIPV
RSPV
RIPV
RSPV
RIPV
RSPV
RIPV
MV
MV
MV
MV
A C
DB
d’Avila - Europace. 2013;15(3):339-46
23. Off-line Unipolar Activation Map of CFAE Areas
with a Single 10 Bipole Multielectrode Catheter
Unpublished data by d’Avila, Reddy, Steve Kim – U Miami 2010
Separate Maps – Time Reference within the Windos
24. Complexity and Distribution of Drivers in Relation to
Duration of Persistent Atrial Fibrillation
J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69
Persistent in NSR
Persistent < 12 mo
Persistent > 12 mo
LSPV
25. Homem, 64 anos, FA paroxística ha 8 anos / Persistente ha 4 anos
• ECOTE pré ablação sem trombos, FE 75%, AE 45 mm (41 ml/m2)
• 2 CVE sem sucesso com recorrência < 1 mês nos últimos 2 anos.
• CCS-SAF = 2 / EHRA = II / CHA2DS2-VAsc = zero / HASBLED = 0
• Metoprolol 25 mg 1/2 cp, NOAC e Sinvastatina 40 mg.
• Clearance Creatinina = 78 mL/min
Mapping and Ablation of Extra-PV Foci in AF Pts
J Am Coll Cardiol 2017;69:1257–69
20/06/2016 – Permanece em
RS
Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(3):
170–6.
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
PA View
26. Comparison of AAD and RF Ablation in Pts
With PAF: A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2010;303(4):333-34
27. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus
Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial
Fibrillation
Developed in collaboration with and endorsed by the Society of Thoracic Surgeons (STS), ACC, AHA, CHRS, JHRS, SOLAECE
and the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias (Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas [SOBRAC]).
1399 references
210 pages
CLASS IIA:
• Is reasonable/useful/effective/
beneficial
• Comparative-Effectiveness Phases
• High-quality evidence > 1 RCTs
• Meta-analyses of high-quality RCTs
Symptomatic
AF
Paroxysmal AF Persistent AF Longstanding Persistent
AF
AAD
Drugs
Catheter
Ablation
AAD
Drugs
Catheter
Ablation
AAD
Drugs
Catheter
Ablation
2A 2A 2B
in press
28. The Lancet – Publushed online April 28, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(17)31072-3
Comtemporary Management of Atrial Fibrillation
Droga
Antiarrítmica
Efeitos Indesejados Sinais de Alerta
Propafenona
300 – 900 mg por dia
TV em pts com cicatriz
Aumento de MS
Aumento do QRS > 25%
Sotalol
160 mg 2x por dia
Torsades de pointes / BAV
Proarritimica em HVE e ICC
QTC > 60 ms
QT > 500 ms
BAV
Amiodarona
200 mg por dia
SIHN em idosos / Tireoide / Fígado
Fotosensibilidade / Neuropatia
BAV e TdP
QT > 500 ms
BAV
Toxicidade por Propafenona:
29. Homem, 68 anos, HAS, DM II e FA paroxística. Eco com FEVE 75%,
Aumento de AE e HVE leve. CHADSVasc = 3 / Creatinina = 1,2
50 mg de Atenolol / Rivaroxabana 20 mg / 1 mês com 300 mg propafenona 2 x por dia
Pré-sincope aos esforços moderados
ECG Basal 12 derivações – RS com FC 65 bpm, BDPI e BRD com QRS = 136 ms / Ciclo atrial 200 ms
31. ECG 3 meses depois da suspensão da Propafenona
Bradi sinusal com 46 bpm, BAV I Grau com PR = 260 ms, BDAS e BRD com QRS=192
ms.
32. Técnica de Ablação de FA
Florianópolis
✓ Tomografia de VPs Previa
✓ 4 punções femorais : 1 para EIC
✓ 2 punções transeptais
✓ TCA > 350 antes da punção TS
✓ Isolamento em Par das VPs
Átrio
Esquerdo
Átrio
Esquerdo
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
Ablação
✓ Bloqueio de Entrada e Saida
✓ Teste do Adenosina e Isuprel
✓ Droga Antiarrítmica por 30 dia
✓ Antiácido por 30 dias
✓ ACO por 90 diasNão interromper
33. Principios da Ablação da FA
1. Isolamento Duradouro da VPs
2. Mapeamento e Ablação do Focos
Extra-Pulmonares de FA
3. Ablação de Rotores Extra-Pulmonare
FA Persistente de Longa Duração
4. Re-intervenção Precoce
(Recorrência)
34. Scores in AF
CCS SAF Score Impact EHRA Class Impact
CCS-SAF 0 Asymptomatic EHRA I No symptoms
CCS-SAF 1 Minimal ! QOL EHRA II Mild symptoms
CCS-SAF 2 Modest ! QOL EHRA III Severe / daily activity affected
CCS-SAF 3 Moderate ! QOL EHRA IV Disabling / daily activity
discontinued
CCS-SAF 4 Severe ! QOL
Symptoms Severity:
Stroke / SE Risk: Bleeding Risk:
CHA2DS2-VASc Score
CHF / LV Dysfunction 1
Hypertension 1
Age > 75 y 2
Diabetes Mellitus 1
Stroke/TIA/TE 2
Vascular Disease (MI,PAD or
plaque)
1
Age 65-74 y 1
HAS-BLED Score
Hypertension 1
Abnormal Liver/Renal
Function
1 or 2
Stroke 1
Bleeding Tendency 1
Labile INR 1
Age > 65 1
Drugs or Alcohol 1 or 2
Homem de 64 anos / FA Persistente LD 5 anos
• AE 45 ml/m2 / FEVE 60%
• CCS-SAF = 2 / EHRA III
• CHA2DS2-VASc = 4 (DM / IAM / AIT) – 4%
• HASBLED = 2 – 1.9%
• Clearance Creatinina = 56 mL/min
• Em uso: AAS / NOAC / Amiodarona / Metfor
• Paroxystical < 7 days
• Persistent > 7 days < 1 year
• Long Last Persistent > 1 year
• Permanent
Types of
AF
35. FA em Atleta
Palpitação e Angina Durante ½ Maratona:
• Mulher / CHADSVasc = 1
• Coração e Rins Normais
• CCS-SAF = 4 / EHRA = 3
39. Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia
Recurrence in
Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT
Study
J Am Coll Cardiol 2015;66:985–96
Baseline Cardiorespiratory Fitness (CRF)
N = 308
40. Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia
Recurrence in
Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT
Study
J Am Coll Cardiol 2015;66:985–96
Baseline Cardiorespiratory Fitness = CRF
41. Atrial fibrillation in athletes and the
interplay
between exercise and health
European Heart Journal (2013) 34, 3599–3602
48. • Ablação de flutter atrial típico em 2004 e 2005 em Lima
• FA paroxística refrataria a amiodarona em outubro 2013 -
EAP
• CHADSVasc2 = 1 (considerando a hipertrofia) / CCS – SAF
Score = 4
• Ingesta regular de vinho tinto – 3 garrafas por semana
➢ (27 “drinks” / 300 gramas de álcool)
• Em uso de: 50 mg de metoprolol 2 x por dia
200 mg de amiodarona (parou 10 dias antes da
ablação)
Dabigatrana 150 mg 2 x por dia
Homem 56 anos, com Miocardiopatia Hipertrófica
Apical
- Moriguchi -
o FEVE = 57% / AE = 41 mm / IM leve / Hipertrofia Apical = 25 mm
o RNM = Moriguchi e aneurisma apical com areas de fibrose / FEVE
OK
o Creatinina = 0,83 com Clearance > 70 ml/min
Exames Complementares:
49. Conduta:
✓ Encaminhado para ablação (nosso primeiro paciente estrangeiro!)
✓ Suspenso amiodarona 10 dias antes do procedimento
✓ Mantido dabigatrana mesmo no dia do procedimento
Segmentado da CT de Coração
51. Alcohol and Atrial Fibrillation:
A Sobering Review
J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76
Alcohol Consumption:
▪ Light < 7 standard drinks per week
▪ Moderate > 7 <21 drinks per week
▪ Heavy > 21 drinks per week
✓ 1 standard drink = 12 g of alcohol
✓ 1 bottle of wine ≈ 105 gr = 9 drinks
✓ 1 single malt ≈ 50 ml = 20 gr ≈ 2
drinks
52. Alcohol and Atrial Fibrillation:
A Sobering Review
J Am Coll Cardiol 2016;68:2567–76
54. Mulher 72 anos, HAS , Hipotireoidismo, DLP
FA paroxística em 1965 durante gestação
2010. com FA persistente / AIT prévio em 2013
CCS-SAF = 3 / EHRA = 3
Fadiga / Dispneia aos esforços moderados
CHADS2 = 2 / CHADSVasc2 = 4 / HASBLED = 2
AE 40 mm FEVE 59% / Clearance Creatininna = 58 Ml/
min
Amiodarona 200 mg / Apixabana 5 mg 2 x por dia
Levotiroxina 50 mcg / Atorvastatina 20 mg / Losartana
50 mg
CVE com Sucesso
21/01/2016
Melhora Clinica Inicial
ECG de 10/03/2016 em
FA
Piora Progressiva
Conduta:
• Ablação por Cateter
• VPs e PPosterior
Mulher > 70 anos
> 6 anos FA Persistente
AE 40 mm / Amio / CVE
CT com 4 Veias Pulmonares: Anatomia Normal
55. Evolução Clinica:
• Amio 100 mg por dia por 30 dias - Importante melhora clinica = CF I
• RS com 49/68/113 bpm em Holter 5 dias – 90 dias após ablação
• Mantida com Apixabana (CHADSVasc = 4 com AIT prévio)
• Ritmo sinusal em 18/05/2017
Ablação por Cateter das VPs e da Parede Posterior
para FA Persistente
07/02/2016
59. Progression of AF After a Failed Initial Ablation Procedure in
Patients With PAF: A Randomized Comparison of Drug Therapy
vs Reablation
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:754-760
ILR (Reveal XT, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) was implanted on the day of
the primary ablation procedure.
Nova Ablação
Drogas
Antiarrítmicas
60. ✓ 56 yo male, PAF refractory to sotalol
✓ LA = 40 mm / LVEF = 61%
✓ CHA2DS2Vasc = 0 / HASBLED = 0
✓ CCS-SAF = 3 / EHRA = III
✓ Cr Clearance = 92 mL/min
LA
LAARPV
LA
RSPV
LSPV
RIPV
LIPV
AP view
PA view
How to Map a PV-
Gap
Adenosine = no reconnection
Isuprel = no PAC / AF
➢ 2 days = Early
PAC
➢ 1 week = Short
AF
Follow up:
First PVI-RFA
06/23/2015
61. Single Roof GAP
LAT Map
Circular Catheter
at RIPV
RFA
Avoid the
“Direct”Approac
h
Final Lesion Set:
Roof RFA causes RIPV Disconnection
64. Kaplan Meier– % Livre de recorrência
Paroxística – 1º Ablação
Não-paroxística – 1º Ablação
Paroxística – 2º Ablação
Não-paroxística – 2º Ablação
91%
80%
64%
77%
Log Rank test
p < 0.001
FA paroxística = 291
FA persistente = 36
327
pts
65. ECG - 20/07/2011
ECOTE 06/07/2011 em ritmo de FA: VE 40mm FE 80%, S e PP 7
mm, Ao 34mm, AE 31mm, Veloc. AAE 7,3 m/s (ideal > 2,5 m/s).
Sem FOP.
Mulher, 49 anos
• CHADSVasc = 0
• Coração e Rins Normais
• CCS-SAF = EHRA = 0/I
• 25/12/2010 –
• AIT paresia MSD, afasia, com
segundos de duração.
• 07/07/2011 -
• AIT afasia e perda do mecanismo de
deglutição, também auto-limitado.
• ECG em 20/7/11 = FA
• Amio + Rivaroxabana 20 mg
Indicada Ablação
67. ECG - 19/01/2012 (no dia da 2ª
ablação)
25 mm/seg
• 3º PO - flutter atrial “atípico”
• Reverteu com propafenona 600
mg VO, sendo mantidos 150 mg
12/12h e metoprolol 25 mg/dia.
• Holter em 31/10/2011: RS 58 a
91 (67) bpm,
• 3 EVs e 174 EAs, 35 isoladas, 56
pares e 8 salvas de 3 a 5 bts.
• 08/11/2011:
– FA
– Amio + Nova ablação.
VPSD reconectada
68. ECG - 26/05/2017
5 anos sem FA
Sem NOAC
AIT : 12/2010
07/2011
FA: 07/11
1°Ablação: 09/11
2° Ablação: 01/12
Resumo:
69. Incidence and Functional Outcome of AF and non-AF
Related Cardioembolic Stroke in Joinville
Arq Neuropsiquiatr 2017;75(5):288-294
CH Amaral, AR Amaral,V Nagel, V Venancio, AC Garcia, PSC Magalhaes,
AL Longo, CHC Moro, FI Reis, A d’Avila, NL Cabral.
374 Strokes
(2015)
84. CE
(23%)
49 pts with AF
(26 prior)
• CHADSVasc ≥ 3
• HASBLED < 3
80% no OAC
70. Left Atrial Appendage Clot on Echo:
91% of stroke in AF is caused by blood clots formed in the LAA1
Clot
1 Blackshear JL, Odell JA, Annals of Thoracic Surgery, 1996;61:755-759Manning WJ, et al. N Engl J Med 1993; 328:750–5.
Mahajan R, et al. Heart 2012; 98:1120–6.
71. PLAATOASO Device WATCHMAN ACP
Devices for LAA Closure:
LARIAT
Endocardial Devices: Epicardial Snare:
Endocardial Implants:
Device Embolization (0.4 -1.3%)
Epicardial Devices:
Severe Pericardial Reaction
All Devices:
CHADS2
Re-opening / Leak of the LAA
Tamponade (1.2 – 2.4%)
Procedural Stroke (0.4% - 1.1%)
Thrombus on Device (3 – 15%)
➢ 95% Success at Implant
➢ Remarkable Reduction
in
Procedure
Complications
➢ Non-Inferior to VKA:
Stroke, SE, Mortality
Premises:
Most Data
72. PROTECT-AF & PREVAIL
Design & Overview
• Randomized FDA-IDE Trials
– Can the WATCHMAN device replace
Warfarin?
– PREVAIL: At Least 25% new operators
• Efficacy Endpoints:
– 1st Endpoint: Stroke / Systemic
embolism / CV death (& Unknown)
– 2nd Endpoint: Ischemic Stroke /
Systemic embolism (Post 7 days)
• Bayesian Statistical Plan
– Non-inferiority & Superiority
– Informative Prior?
• PROTECT-AF: (None)
• PREVAIL: Discounted data from
PROTECT-AF
Follow-Up
Non-Valvular AF
Risk Factors
Randomization
(1:2)
Warfarin WatchmanAnticoagulation Regimen
• Implant to 6 weeks
– Warfarin
– Aspirin
• 6 weeks to 6 months
– Clopidogrel
– Aspirin
• After 6 months
– Aspirin
73. PROTECT AF
Superiority of Watchman over Warfarin
JAMA, 312:1988 (2014)
Primary Endpoint
[ Stroke / SE / CV Death ]
CV Death
Hemorrhagic Stroke: 85%↓↓
74. PROTECT-AF & PREVAIL
Combined Analysis
JACC 65:2614 (2015)
HR p-value
Efficacy 0.79 0.22
All stroke or SE 1.02 0.94
Ischemic stroke or SE 1.95 0.05
Hemorrhagic stroke 0.22 0.004
CV/unexplained death 0.48 0.006
All-cause death 0.73 0.07
Major bleed, all 1.00 0.98
Major bleeding, non procedure-related 0.51 0.002
Favors WATCHMAN " # Favors warfarin
Hazard Ratio (95% CI)
0,01 0,1 1 10
75. PROTECT-AF & PREVAIL
Combined Analysis
HR p-value
Efficacy 0.79 0.22
All stroke or SE 1.02 0.94
Ischemic stroke or SE 1.95 0.05
Hemorrhagic stroke 0.22 0.004
CV/unexplained death 0.48 0.006
All-cause death 0.73 0.07
Major bleed, all 1.00 0.98
Major bleeding, non procedure-related 0.51 0.002
Favors WATCHMAN " # Favors warfarin
Hazard Ratio (95% CI)
0,01 0,1 1 10
D.Holmes / V.Reddy JACC 65:2614 (2015)
76. Safety Events Across Trials
PROTECT AF, CAP, PREVAIL & CAP-1
PatientswithSafetyEvent(%)
0,0%
2,5%
5,0%
7,5%
10,0%
CAP PREVAIL CAP2 EWOLUTION
2,7%
3,8%4,1%4,1%
4,8%
9,9%
PROTECT AF
1st Half 2nd Half
N=232 N=231 N=566 N=269 N=579 N=1,021
*Boersma LVA et al, Eur Heart J, 37:2465-74 (2016)
*
No Procedure-Related Deaths in the Clinical
Trials (includes 1,877 patients receiving the
device)
77. European Consensus for Conditions in Which
Percutaneous LAAO May Be Considered
Europace 2013:15,652–656
Condition Details
Recurrent Stroke on
OAC
LAAO after excluding other sources of embolism
Previous ICH Alternative to New OAC
Recurrent GI Bleeding Lesions not accessible for endoscopic therapy
Co-Morbidities Uncontrolled HTN, Cerebral Amyloid
Coagulopathies Low platelet count, Myolodysplastic Syndrome
Intolerant to New OAC GI intolerant, High HASBLED
Despite:
• 94 – 99% successful implant
• Remarkable Reduction in Peri-Procedure
Complication
• Non-inferior to VKA : Prevention on stroke, All-Cause
Mortality and SE
78. rrent syncope
nal restriction
an preference
Stroke on OA
sk of bleeding
Labile INR
evere bleeding
0,0% 17,5% 35,0% 52,5% 70,0%
62,2%
21,6%
14,9%
9,5%
9,5%
4,1%
1,4%
Registro Brasileiro de Oclusao de
Auriculeta Esquerda
CHA2DS2-VASc
0
1,2
2,3
3,5
4,6
Brazilian Registry Belgian Registry (18) Bern series (20)
3,43,5
4
4,44,54,54,5
HAS-BLED >=3
0,0%
22,5%
45,0%
67,5%
90,0%
Brazilian Registry Tzikas et al (22) PREVAIL (15)
19,9%
29,7%
40,2%
71,1%72,0%
82,4%
75 Pts
79. Implanted device
ACP 72 (96%)
Watchman 3 (4%)
Devices per procedure 1.04
Success 73 (97.3%)
Complete closure 66 (90.4%)*
Associated procedure
PFO closure 4 ( 5.3%)
ASD closure 2 (2.7%)
PCI 2 (2.7%)
MAEs
Death 0
Stroke 0
Coronary air embolism 1 (1.3%)
Transient ischemic attack 0
Dedicated device embolization 0
Myocardial infarction 0
Cardiac tamponade 3 (4%)
Major bleeding 0
R
E
G
I
S
T
R
O
B
R
A
S
I
L
E
I
R
O
80. Homem, 78 anos, FA Permanente
➢ DM não insulino-dependente
➢ MP por BAVT em 1997
➢ Antec. de embolia para MIE
(1996),
➢ Disfunção renal
➢ HP moderada (45 mm Hg),
➢ FEVE > 50%, IM moderada, IT
importante.
Caso Clinico:
FA Permanente:
◇ EHRA = II
◇ CCS-SAF = 1
◇ CHADSVasc 2 = 6 (19,7%)
◇ HASBLED = 9
◇ HEMORR2HAGES = 10 (12,3%)
◇ Cl Creatinina = 26 mL/min
Angiodisplasia de Colon:
o Sangramento de repetição
o 25 bolsas de sangue em 2012-2014
Em uso de:
✓ Sinvastatina 40mg / Furosemida 40mg /Clortalidona 25mg
✓ Aldactone 25mg / Carvedilolol 6,25mg / Candesartan 8mg
✓ Cialis 5mg / Diamicron RM 30mg / Acido fólico 5mg
✓ Citoneurin 5000
82. AVC/AIT na Vigência de NOAC
Mulher 67 anos, HAS, DM Tipo II com FA Paroxistica desde
2005
• Forame oval patente com shunt D-E / Hipotiroidismo
• CHADS2 = 3 (risco > 8,5%)
• CHADSVASC = 5 (5,7% risco)
• HABLED = 2 (risco 4,1%)
• AVC com hemiplegia recuperada a esquerda em 2009
• AIT em 05/01/2015 com dabigatrana 150 mg 2 x por dia
• Ablacao de FA e ICT em 16/03/2015
Em uso de Rivaroxabana desde 05/01/2015
Monitor de Eventos – Fev 2015
85. Qual a Relação entre Flutter e FA?
Visão Posterior (PA) do AE
Tronco Comum
Das VP Esquerdas
Tronco Comum
Das VP Esquerdas
AAE
AAE
VPSD
VPID
VPSD
VPID
• Homem, 75 anos
• HAS / CHADSVasc = 2
• DPOC Moderado (Estagio II)
• AE = 43 mm / FEVE 56%
• Cl Creatinina = 76 mL/min
• Sem registro prévio de FA
I
aVL
aVR
aVF
88. Como Evoluiu o Paciente?
FA documentada 5 dias apos a Ablação do Flutter Atrial
Visão Posterior (PA) do AE
Tronco Comum
Das VP Esquerdas
AAE
VPSD
VPID
Heart Rhythm2015;12:1483–1489
HATCH score in the prediction of new-onset
AF
after catheter ablation of typical AFL
✓ ≥ 75 anos = 1
✓ HAS = 1
✓ DPOC = 1
✓ AIT/AVC = 2
✓ ICC = 2
HATCH:
HATCH = 5
AE Grande
Tronco VPE
100% após
RF Flutter
Chance de FA
89. Classificação do Flutter Atrial
• Flutter Atrial Direito:
– Flutter Atrial Direito Dependente do ICT
• Anti-horário (Comum)
• Horário (Reverso)
• Flutter Atrial Esquerdo:
• Macro-reentrante ou focal
- Flutter Atrial que Não Depende do ICT
(relacionado à cicatriz)
Scheinman PACE;2004:504-6
96. Contemporary utilization and safety outcomes of catheter
ablation of atrial flutter in US: Analysis of 89,638 procedures
Hospital Volume vs Any Complications
Procedures
154% increase
Heart Rhythm 2016;13:1317–1325
97. Kaplan-Meier – Freedom from
AF
AF burden by implantable loop recorder after ablation
Heart Rhythm2014;11:1567–1572
Prophylactic PVI during isthmus ablation for atrial flutter:
The PReVENT AF StudyI
Clinical Characteristics:
99. Homem, 58 anos
AE = 46 mm / FEVE 56%
5 ablações previas
FA em 2011 / Flutter apos
100. I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V6
FC = 157 bpm
• Mulher, 74 anos
• AE 42 mm
• FEVE 31%
• PCR na admissão
• 3 meses de
Taquiatrial
Europace (2014) 16, 1061–1068
N = 194 pts
101. Mapa de Ativação – Taquicardia Atrial Esquerda
Unipolar Bipolar
103. 1) Important contribution to cardiac function and on
ventricular filling
2) Volume reservoir
3) Host important parts of the cardiac conduction
system (Sinus node, AV node)
4) Secrete atrial natriuretic peptide (ANP) and BNP
to regulate fluid homeostasis.
5) The atria are activated through working
cardiomyocytes: any architectural or structural
change in the atrial myocardium may cause
significant electrophysiological disturbances
The Atria Provide:
.
Heart Rhythm2017; 14(1):e1-e40
106. Dano Colateral Causado Durante Ablação de FA
VPSE
Espessura da Parede Posterior do AE
VPID
• VPSD − VPSE = 1.0−4.2 (1.8) mm
• VPID − VPIE = 0.6−1.8 (1.0) mm
• VPSD − VPID = 0.6−1.7 (1.0) mm
• VPSE − VPIE = 0.4−1.4 (0.8) mm
VPSE
VPIE
VPSD
VPID
107. Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term
Risk
of Ischemic Stroke1 729 360 patients - 24 711 (1.43%) had new-onset perioperative AF
13 952 (0.81%) experienced a stroke after discharge
Cumulative Rates os Ischemic Stroke after Non-cardiac Surgery Cumulative Rates os Ischemic Stroke after Cardiac Surgery
Cumulative 1-year Rates of Ischemic Stroke after Perioperative AF
JAMA. 2014;312(6):616-622
108. ➢ Homem 35 anos, BAVT com MP DDD em 01/2014 por bradi sinusal, longas pausas
➢ BAV I grau com PR > 300 ms sem medicação.
➢ Em 27/11/14 = FA na avaliação do MP - Programado em VVI em solicitado CVE.
➢ CVE= FA paroxística na avaliação do MP. Suspensa CVE – Proposto DAA vs Ablação
➢ HDAS: hipotireoidismo - 100 mcg de levotiroxina / Toxoplasmose Ocular E / Alerg
AAS
➢ HF: Inúmeros membros da família com MS e/ou MP, Miocardiopatia e Câncer
Sindrome: HF de Bradiarritmia + MP jovem + ICC + MS
109. Laminopatias: a caixa de Pandora com
ICC, Bradiarritmias e MS
✓ Padrão de transmissão é autossômico dominante com penetrância de 100%.
✓ As bradiarritmias ocorrem antes da dilatação ventricular.
✓ Na presença de MCD sem etiologia identificada e BAV de I grau ou mais avançado,
deve ser realizado teste genético para mutações nos genes LMNA e SCN5A,
com classe de recomendação I.
✓ Arritmias começam na 3° década em 90% dos casos. 44% dos pts implantam MP
até os 40 anos. ICC surge 15-20 anos depois.
✓ A idade média da MS foi 50±11 anos. Os preditores independentes são: FEVE <
45%, documentação de TVNS e sexo masculino.
✓ CDI se houver manifestação de arritmia e/ou dilatação ventricular se 2 ou mais
fatores presentes.
Rev Port Cardiol. 2015;34(2):139.e1---139.e5
110. AP PA
OAD OAE
AAE
AAE
AAE
✓ 16/3/15 – Inúmeros Episódios de FA no MP: ate 5 hs
✓ 20/4/15 - Mais disposto e sem FA no MP - DDD
Aguarda Teste Genético. Se (+), fará explante do MP DDD e implante de CDI Dupla
Camera ou Ressinc.
111. AD Alto
Perto da VCS
AD Baixo
Entrada do Istmo
Seio Coronariano
Saída do Istmo
Istmo
Cavo-Tricuspídeo
Parede Lateral AD 4
Parede Lateral AD 3
Parede Lateral AD 2
I
II
III
V1
V6
ECG
Flutter Atrial com Ativação Anti-Horária na Parede Lateral do AD
FF
A
A
A
A
A
A
A
Map
H10
His
Seio coronário
H1
OAE
H5
112. Prophylactic Pulmonary Vein Isolation during Isthmus
Ablation
For Atrial Flutter: The PReVENT AF Study I
Heart Rhythm 2014;11:1567–1572
AF burden by ILR
Typical CTI Dependent AFL
116. Flutter e Taquicardia Atrial
• Homem, 64 anos / CHADSVasc = 1 (?)
• CCS-SAF = 4 / EHRA = 2
• AE = 37 mm / FEVE 65%
• Cl Creatinina = 92mL/min
• Campeão Mundial Master de Natação
• Iron Man e Everest no final do ano
117. ECG Basal 12 derivações – RS com FC 67 bpm, BDAS e BRD com QRS = 172 ms
Ciclo atrial = 300 ms
118. Inicio do Teste de Esforco / Ciclo atrial = 330 ms
FC Basal = 72 bpm