Este documento resume los principales aspectos del diagnóstico y seguimiento del crecimiento intrauterino restringido (CIR) tardío. En 3 oraciones o menos: El documento discute los métodos para diagnosticar CIR tardío mediante ecografía y pruebas de bienestar fetal como el Doppler, también aborda factores pronósticos como el peso fetal estimado y alteraciones hemodinámicas. Finalmente, analiza opciones para la finalización del embarazo en función del riesgo perinatal.

1. CIR tardío
Integración de los test de bienestar fetal. Finalización del CIR
Dra. Beatriz Herrero. HULP. Junio 2018

2. CIR TARDIO
 Menor crecimiento del esperado. Diagnóstico >32 s.
 Parte más extrema de la curva de peso: PFE < 10.
Detección
Selección
Seguimiento
Finalización

3. CIR
 Primera causa de muerte entre los RN a término.
 Riesgo que se duplica en los casos no diagnosticados.
 Peor resultado perinatal
 Peor resultado a largo plazo

4. PFE < 10
 Punto de corte arbitrario que se acerca pero no se ajusta a los realmente patológicos
 PFE<10: PEG y CIR:
 Intenta separar, de entre los pequeños, los que realmente tienen patología de los constitucionales
 AEG:
 La menor tasa de mortalidad perinatal se produce en fetos con PFE entre el 75 y el 90 (representantes del
crecimiento óptimo). Fetos con PFE entre 10 y 25 tienen el doble de resultados adversos que aquel grupo

5. Diferencias clave con el CIR precoz
 Más prevalente
 Insuficiencia placentaria leve-moderada.
 Repercusión fetal: menor grado de hipoxia y más tardía. Centralización.
 Menor asociación a patología materna grave (preeclampsia)
 Menor posibilidad de predicción
 Interpretación muy distinta del Doppler
 Más casos sin diagnosticar al nacimiento

6. Diagnóstico: PFE
 Dg ecográfico: PFE<p10
 Cálculo del peso: medidas fetales vs integración en la fórmula de PFE
 Se introducen en ecuaciones que calculan el peso según las medidas
 Error hasta del 20%.
Hadlock Log 10 peso fetal = 1,4787 + (0,001837xDBP2) + (0,0454xCA) + (0,158x LF) - (0,003343xCAxLF)

7. Datación
 PFE respecto a los fetos de = edad gestacional.
 Necesitamos correcta datación
 LCC (menores de 85 mm), DBP o DCT hasta 28 s (DBP=70), DCT y PC +- LF a partir
28s. Ojo con cambiar FUR
 Fecha de fecundación si TRA
 Especial cuidado en los cortes de referencia para biometría

8. PFE<p10: ¿Qué curva de peso?
Situación de nuestro caso en la curva de normalidad para EG
 Curvas neonatales: en general con patología ¿salvo los fetos a término?
 Curvas ecográficas
 Generales: IG 21st
 Poblacionales
 Individualizadas según datos epidemiológicos

9. IG 21st

10. Peso neonatal vs fetal: IG 21st

11. Curvas individualizadas
 PFE respecto a su propia curva de crecimiento (IGA, Deter):
 El feto es su propio control respecto al crecimiento de 5 parámetros hasta la semana 28
 Evita la comparación con el global de una población, que tiene bastante heterogeneidad e incluso elementos
patológicos con el que comparamos nuestro caso
 PFE respecto curva de crecimiento de fetos de similares características:
 Seleccionamos mejor los verdaderos CIR problemáticos
 Modifica el peso esperado según sexo, y características maternas (etnia, edad, paridad, altura y peso).
 No se tiene en cuenta patologías tipo HTA o DM para calcular el peso optimo a alcanzar por ese feto

12. PFE<p10: Cribado
Ecografía para biometría
 Metaanálisis 2015: no hay beneficios de la ecografía rutinaria del tercer trimestre en término de mortalidad, morbilidad
neurológica inmediata o eventos perinatales. Críticas a esos estudios:
 En muchos casos, tras el dg, no hay cambio de conducta
 Solo en 3 estudios, la ecografía se realiza más allá de la emana 34.
 Repetidas: no aumenta la tasa de detección respecto a la de una sola en el 3º T.
 Estudio de crecimiento longitudinal:
 Se detectan casos sin diagnosticar previamente en s 28 y 36, y no en semana 32. Aún así, sólo se ven en s 36 el 33% de los PEG al nacimiento.
Una ecografía al principio del 3º T y otra al final mejorarían tasa de detección (¿mejorarían el pronóstico de estos fetos?)

13. Cribado
Medición altura uterina
Mejora del 29 al 54% la tasa de detección respecto a la simple palpación.
 Medida basal y mediciones posteriores
 Difícil de estandarizar
 Difícil en pacientes obesas, útero miomatoso, polihidramnios
 No aplicable en gestaciones de alto riesgo.

14. Cribado
 Historia: CIR o MFA previa, DM, obesidad, gemelares
 BQ:
 Bajan PAPP-A y bHCG.
 Aumentan en 2T de AFP, hCG, o inhibin-A.
 US (Aut): más sensibles para CIR precoz y PE
 Todos ellos funcionan mejor en CIR precoz y PE, incluso en combinación, y en CIR
tadío mejor que en PEG

15. Cribado: el futuro
 De manera análoga al NIPT
 RNAm de genes relacionados con la función placentaria
 Regulados de distinta forma en el CIR precoz
 Entre semanas 28 y 36, RNAm fetal en sangre materna de genes que codifican
para el crecimiento fetal.
 Alterados en fetos que desarrollarán CIR tardío, a pesar de que esos fetos
tenían un crecimiento normal en el momento de la determinación.
(Whitehead)

16. Distinguir PEG de CIR
 Tras el diagnóstico de disminución de crecimiento, el segundo escalón es su
estudio, para detectar qué fetos tienen mayor riesgo de daño o muerte para su
extracción en el momento óptimo.
 Tradicionalmente:
 CIR
 PEG

17. Estudio: distinguir PEG de CIR
 CIR
 Probable mecanismo de daño placentario tardío, con alteraciones vasculares cerebrales
 Tienen los peores resultados:
 PFE p<3
 Alteraciones Doppler en AU, ACM o CCP
 PEG
 Constitucionales

18. Estudio: Doppler basal
 Diagnóstico diferencial entre PEG y CIR
 Menor ángulo de insonación posible
 En ausencia de movimientos respiratorios
 AU:
 Asa libre. Ángulo < 30%
 Patológico si IP > p95 para edad gestacional
 ACM:
 Corte axial de la cabeza en el que se visualiza el polígono de Willis. ACM en su origen, para disminuir variabilidad
 Patológica si IP<p5
 Cociente CP
 IP en ACM entre IP AU.
 Varía según edad gestacional
 Cuanta mayor vasodilatación, menor IP en ACM y menor cociente.
 Aut
 Se coloca el transductor en fosa iliaca, angulado medialmente, se activa el doppler color para distinguir el falso cruce con la iliaca externa y se aplica el
pulsado a un cm de ese cruce.
 Se hacen las 4 mediciones. Si cualquiera es patológica, se diagnostica de CIR

19. Estudio: vascularización CIR
1. AU y ACM
 Muchos eventos adversos ocurren en ausencia de alteraciones en AU (mayor calibre vascular, patología
placentaria menos severa, resistencias placentarias fisiológicas menores en 3º trimestre)
 Si es lo único que analizamos tendremos falsos negativos de CIR tardío. Sin embargo…
 Las alteraciones en el Doppler en ACM y redistribución (incluso con AU normal) se relaciona con peores resultados
en pretérminos tardíos y en a término
 CCP: más sensible, aunque ligeramente menos específico. Se hace patológico antes que la ACM
 Raramente existe evolución hacia un aumento del IP en AU más allá de las 37 semanas, pero sí hacia la
centralización.

20. Estudio: vascularización CIR
2. AUt
 Las alteraciones obstructivas son típicas de la patología placentaria tardía, a diferencia de las alteraciones en la
placentación (oleadas de invasión trofoblástica incompletas). De ahí que el CIR tardío pueda tener un estudio en
uterinas normal en 1º y 2º trimestre y patológico en el tercero.
 Más allá de la semana 37, raramente evoluciona a peor. Pero sí pueden ser normales al principio del 3º T y
patológicas más adelante
 Selecciona casos de CIR con AU normal, con pronóstico equiparable (mayores tasa de distrés intraparto, cesárea,
ingreso en UCI)
 Pero añade muy pocos casos de mal resultado en ausencia de centralización.

21. Otras alteraciones hemodinámicas en PEG-CIR
 La reducción del flujo sanguíneo en VU por debajo del p5 para edad gestacional. Es más
precoz que los cambios en AU, pero ya predice mal resultado perinatal.
 Si se combina con alteraciones en la Aut, la predicción mejora aún más.
 PEG sin alteraciones en AU ni ACM: Doppler en arteria cerebral anterior
 Fracción de volumen en movimiento: más sensible que otros parámetros de vascularización

22. Perfil cardiovascular
 En los CIR precoces, se han demostrado alteraciones en la función
cardiaca algunas de las cuales se han incorporado a la toma de
decisiones.
 Tb en PEG tardíos:
 MPI elevado en los PEG con AU normal de forma temprana (ya
en el dg, antes de otras alteraciones cardicas). Alta sensibilidad.
Selecciona PEG patológicos
 Aumento de IP en istmo aórtico es posterior (2-3 s).
15. Cruz-Martinez, 2011. Controls and small-for-gestational age (SGA) fetuses

23. Otros test de bienestar fetal
La progresión del PEG tardío no es igual que la del CIR precoz
 No progresión de cambios hemodinámicos
 Deterioro rápido sin alteraciones doppler evidentes en AU o DV

24. Líquido amniótico
 Disminuye con la redistribución
 No es marcador de la progresión del CIR
 Oligoamnios: añade poco, salvo que empeora claramente el pco en fetos
muy pequeños (p<3).
 Estudio PORTO. Mejor sensibilidad para predecir mal resultado:
 MCV<2 en 32-37 s
 ILA<5 en >37 s
 No se recomienda su uso en el algoritmo de actuación

25. RCTG
 Comienza a alterarse con modificaciones severas del Doppler CIR precoz
 AR-EDF, aumento IP DV: pérdida de variabilidad.
 Onda a reversa, pulsatilidad VU: desaceleraciones.
 Interés en detección de eventos agudos
 Alto VPN (fetos no hipóxicos)
 En el CIR tardío, no se recomienda con fr > 1 vez a la semana (no mejora
pco y aumenta inducciones)

26. Perfil biofísico completo
Además de RCT y LA…
 Movimientos respiratorios
 Movimientos corporales
 Tono fetal
• Se alteran con deterioro avanzado (DV patológico)
• Resultados similares que con PBF modificado
• Alto VPN, no buen VPP

27. Pronóstico PEG frente a AGA
 Eventos neonatales leves más fr
 Acidosis, ingreso en ICI, cesáreas urgente
 Eventos perinatales graves infrecuentes pero más fr que AGA
 Muerte neonatal, encefalopatía
 CIR más fr de parálisis cerebral
 Pruebas de neuroimagen alteradas con más fr
 St en CIR
 Test de neurodesarrollo con puntuaciones más bajas

28. Pronóstico PEG frente a AGA
 Peor resultado académico especialmente en CIR
 Más probabilidad de síndrome metabólico
 Placentas más pequeñas y con más patología (y estos niños
con más eventos neonatales y peor desarrollo neurológico)

29. Pronóstico: PEG con peor resultado
Factores que empeoran su pco:
 P<3 o alteraciones doppler
 Velocidad de crecimiento: no mejor predicción respecto a Doppler
 Redistribución: peor resultado perinatal y de neurodesarrollo a los 2 años
Diagnosticados respecto a no diagnosticados
 Si se diagnostican, menor mortalidad

30. Finalización en los PEG tardíos
 DIGITAT: no diferencias entre inducción o manejo conservador. No
estratifican PEG y CIR
 Veglia 2017: mejora la tasa de cesáreas y el resultado perinatal la inducción
a las 37 semanas en CIR y conservador en PEG.

31. Los otros CIR tardíos
En fetos AEG, algunos parámetros de alerta…
 CA
 Velocidad longitudinal de crecimiento
 CA
 PFE
 Redistribución

32. CA
 La CA es la medida aislada que mejor se correlaciona con el crecimiento, dado que el abdomen es un
reflejo del tamaño del hígado y de la cantidad de grasa subcutánea 39. Valores de CA por debajo del
percentil 25 para edad gestacional tienen una sensibilidad en torno al 85% para detectar un PEG. Esta
sensibilidad no parece la misma en cualquier semana de edad gestacional; la máxima la encontramos
alrededor de la semana 34.

33. Velocidad de crecimiento longitudinal
 En PEG y población de alto riesgo:
 Mejora la detección de mal resultado según varios estudios
 Figueras: en PEG, no añade información pronóstica crecimiento desde dg al nacimiento respecto al Doppler
 Parece que el doppler es el parámetro independiente que más se asocia con mal resultado
 ¿En AEG y población de bajo rieso?
 Redistribución con caídas de 30 puntos en el percentil (baja sensibilidad)

34. Velocidad de crecimiento longitudinal
 Neonatos con sospecha de malnutrición intraútero (PEOR PCO QUE “SÓLO” CIR)
 Grosor del pliegue cutáneo
 Circunferencia del brazo al nacimiento.
 Owen: los que presentaban dichas características antropométricas tenían un menor crecimiento de la CA
entre 2 ecografías en tercer trimestre.
 Crecimiento longitudinal CA:
 Cuanto menor era la diferencia entre las CA en 2 exploraciones del 3ºT, más probabilidad de redistribución en semana
36, reanimación neonatal más intensa o alteración placentaria significativa. No ocurre con exploraciones transversales.
AÑADE INFORMACIÓN PRONÓSTICA TRASCENDENTE ADICIONAL AL CT

35. Velocidad de crecimiento longitudinal
 Stratton. Caída de más de 20 puntos en percentil de PFE: más ingreso en UCI
 De Jong. Menor crecimiento: más cesárea urgente y más ingreso en UCI. Población de alto riesgo
 Bardien. Mayor ciada en el p PFE, más probabilidad de redistribución y de cesárea urgente
 Crecimiento longitudinal PFE:
 La predicción de feto PEG en semana 36 mejora si añadimos parámetros de crecimiento longitudinal
 La probabilidad de patología placentaria significativa fue mayor en fetos con menor ganancia ponderal de manera significativa, lo
que no ocurre con datos de CT
C.L. se relaciona con patología placentaria mejor que C.T.

36. Crecimiento longitudinal

37. VASCULARIZACIÓN EN AEG
 Morales Roselló y Kalil:
 Los AGA tienen más redistribución cuanto menor es su percentil
 Los AEG con vasodilatación cerebral tienen peores resultados perinatales
 Incluso en AGA, la redistribución es un marcador de menor crecimiento de circunferencia
abdominal y parto operatorio
 ICP no predice peores resultados con S y E adecuadas ni en sem 30-34 ni en s 35-37
 Bligh: ICP<p10 15 días antes del parto predice mal resultado
 ¿Estaría justificado Doppler en los AEG?

38. RESUMEN
 PE tardío distinto que precoz: más frecuente, menos hipoxia.
 Doppler: centralización
 Peor resultado: PFE < p3, ICP<5 (CIR). Inducción semana 37-38
 Manejo expectante en los demás
 Necesitamos mejorar el diagnóstico y la predicción
 Fetos PEG no CIR: selección de peores resultados mediante otros parámetros (VU,
ACA, MPI)
 Fetos AEG: selección de peores resultados mediante crecimiento longitudinal y
vascularización