Tomo 5 reumatologia

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LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO
TOMO 5
MEDICINA INTERNA
REUMATOLOGIA
Prof Dr Ricardo Juan Rey
Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H.A.Barceló
Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva
Medico gastroenterólogo

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COLABORADORES
Gutierrez Marisa: Médica egresada del Instituto de Ciencias de la Salud de la
Fundación H. A. Barcello. Especialista en clinica médica y Neumonóloga. Jefa del
Laboratorio de TBC del Htal Tornú de Buenos Aires: Temas: TBC articular y de
columna.
Strangi Fernando: Alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: osteonecrosis,
artritis por condrocalcinosis, fenomeno de Raynaud, Osteoporosis.
Galante Emilia: Alumna de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: gota, artropatias
seronegativas, artritis reactivas
Suárez Pulido, Analía: Alumna de la carrea de Medicina del Instituto de Ciencias de
la Salud de la Fundación H. A Barceló: temas en los que colaboró: fiebre reumática,
enfermedad de Paget.
Lepe Valenzuela: alumno de carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: sindrome de
Sjögren, Osteoporosis.
Argento Darío Damían: alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de
la Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: vasculitis.
Silva, Carlos Martín: alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: artritis reumatoidea
y lupus eritematoso sistémico.

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PROLOGO
Es para nosotros una gran alegría entregar a los alumnos y a la opinión pública el texto de
este tomo de nuestra obra ―Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo‖ en Medicina Interna
dedicado a las enfermedades reumáticas. Hemos confeccionado este tomo tomando como
referencia a las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del
Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundación H. A. Barceló desde hace 10 años.
Nuestra facultad tiene una gran tradición reumatológica, habiendo sido nuestro rector
Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología y nuestro instituto (previo a nuestra
Facultad de Medicina) un centro de estudio sobre la patología de las afecciones
reumatológicas de referencia. El Dr Rey tuvo el honor de ser rotante del servicio del Dr
García Morteo en el Instituto del Rehabilitación de la Ciudad de Buenos Aires y haber sido
traductor al castellano de la décima edición del libro Arthritis de McCarty obra considerada
como de referencia en la reumatología mundial. Por todo ello, era un gran desafío proponer
un texto práctico, ameno, profundo que pudiera juntar la importancia de la semiología y de
las patologías cotidianas con la última información relevante acerca de las enfermedades
reumatológicas más recientes.
Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de dividir a las
patologías en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las
patologías agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentología y terapia
intensiva) y las patologías complejas (raras o de difícil diagnóstico).
Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A.
Barceló por su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la concreción de esta obra.
Nuestro agradecimiento también al Sr Decano Prof Dr Félix P. Etchegoyen por su
permanente vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica de avanzada
en nuestro país.
Esperamos que el libro sea una herramienta útil, sobre todo para los alumnos y los médicos
residentes.

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CAPITULO 1
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN
DEL HOMBRO
HOMBRO DOLOROSO
Se calcula que un 5% de las consultas del médico de familia son por esta causa. La
articulación del hombro es muy compleja ya que está formada en realidad por cuatro
articulaciones:
a) Articulación glenohumeral: esta articulación es estabilizada por el manguito de
los músculos rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso, y redondo
menor). Contribuyen además a su estabilidad la porción corta y larga del biceps,
el deltoides, la bursa subacromial (entre el acromion y el manguito de los
rotadores)
b) Articulación escapulotorácica
c) Articulación acromio-clavicular
d) Articulación esterno-clavicular.
En su evaluación se incluirá:
Se deberá examinar si hay asimetría de ambos hombros, se observará si alguno de los
brazos cuelga del cuerpo en posición no natural. La clavícula es casi subcutánea y
sobresale con claridad, siendo su luxación y su fractura bastante evidente.
El aspecto redondeado del hombro se debe a la envoltura del deltoides, la atrofia del
deltoides provocará alteraciones de dicho contorno. En la luxación del hombro el
troquiter está desplazado hacia delante, se pierde el contorno lateral del hombro y el
brazo es sostenido apartado del tronco.
El omóplato es localizable con facilidad, cubre las costillas desde la segunda a la
séptima, su borde medial se ubica a 5 cm de las apófisis espinosas. Las escapulas
aladas indican debilidad o atrofia del serrato mayor. Una escápula que no ha
descendido lo suficiente puede producir un cuello membranoso acortado (deformidad
de Sprengel)
Se palpará en orden:
1- Escotadura supraesternal
2- Articulación esternoclavicular
3- Clavícula
4- Apófisis coracoides: se ubica lateral y hacia atrás, 2,5 cm del borde anterior de la
clavícula.
5- Articulaciones acromioclaviculares: se ubican a 2,5 cm por fuera de la anterior,
es más facil identificarla si el paciente flexiona y extiende el brazo.
6- Acromion: es la punta del hombro de forma rectangular
7- Troquiter: se ubica por debajo del acromion
8- Surco bicipital: se ubica por delante del troquiter, medialmente está limitado por
el troquín, el hombro en rotación externa facilita su palpación.
9- Espina del omóplato
10- Borde vertebral omóplato

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El manguito rotatorio está formado por 4 músculos, supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular. De ellos, sólo son palpables los tres primeros,
colocando el brazo en extensión pasiva ubicándolos por debajo del borde anterior del
acromion, pudiéndose además palpar su tendon de inserción en la tuberosidad mayor
del húmero. Si hay dolor a la palpación se sospechará un desgarro o arrancamiento
del tendón de su sitio de inserción. El músculo que más se desgarra es el
supraespinoso.
Por debajo del borde del acromion se puede palpar la bolsa subacromial cuya
inflamación o bursitis produce intenso dolor en la zona.
La axila está formada en su pared anterior por el pectoral mayor, su pared posterior
por el dorsal ancho, la pared medial por las costillas y el músculo serrato y la pared
lateral por el surco bicipital del húmero. En el ápice de la axila se puede palpar la
articulación glenohumeral. A veces puede notarse la ausencia congénita del músculo
pectoral mayor.
El biceps se vuelve más prominente con el codo en flexión. En ocasiones la cabeza
larga del biceps se desgarra en su origen y el músculo se arrolla como una pelota en el
punto medio del húmero.
El deltoides es responsable del contorno del hombro, en los traumatismo del hombro
con daño a su inervación puede atrofiarse.
Pruebas activas para evaluar la motilidad del hombro.
1- Prueba del rascado de Apley: investiga la abducción y la rotación externa. Se
le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se le pide que
toque el ángulo medial superior del omóplato opuesto.
2- Prueba del hombro opuesto: se le pide al paciente que agarre con su mano la
cabeza del húmero, del hombro opuesto, ello investiga la aducción y la rotación
interna.
3- Prueba del ángulo del omóplato: llevando el brazo hacia atrás se le pide al
paciente que se toque la punta inferior del omóplato opuesto, lo que investiga la
aducción y la rotación interna.
Luego se efectuarán las pruebas pasivas de movilidad, siendo sus rangos normales:
Abducción 180° ; Aducción 45° ; Flexión 90° ; Extensión 45° ; Rotación interna 55° ;
rotación externa 40 a 45°
En la abducción fije con una mano el omóplato sujetando su ángulo inferior y luego
mueva el brazo hacia fuera lentamente, hasta los 20° no debe moverse el omóplato,
luego para abducir más el brazo es imprescindible su movimiento. Si desde el
comienzo hay movimiento del omóplato la articulación glenohumeral no está
participando del movimiento y hay hombro congelado.
La aducción está limitada en las bursitis y en los desgarros del manguito rotatorio
sobre todo del supraespinoso.
Siempre se deberá efectuar la prueba de la caída del brazo: se coloca el brazo en
abducción y se pide al paciente que lo baje con lentitud, si el brazo cae bruscamente
ello indica desgarro del manguito de los rotadores.
Las causas de dolor de hombro más comunes son:
a) sindrome del arco doloroso (60% de los casos de dolor de hombro):
comprende a la bursitis subacromial y a la tendinitis del supraespinoso. Aparece
antes de los 40 años, sobre todo por estrés laboral, o jugar al voley o al tenis.
Hay alto grado de dolor al movilizar el hombro, con inflamación en la cara

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anterior del hombro y dolor a la palpación sobre la bursa subacromio-clavicular.
La abducción del hombro es intensamente dolorosa entre los 60 y 120 grados
(arco doloroso), en especial al hacer el movimiento contra resistencia. Puede
evolucionar en varios episodios hacia la fibrosis. En mayores de 40 años puede
conducir a la ruptura del manguito de los rotadores.
b) Ruptura del manguito de los rotadores (10% de los casos de dolor de
hombro): el dolor es intenso con dificultad para abducir el brazo, hay debilidad
(en la ruptura parcial) o imposibilidad (en la ruptura total) para mantener el
miembro superior abduccido a 90º grados. Puede percibirse una crepitación con
los movimientos ya que la cabeza del húmero frota contra la articulación
acromioclavicular.
c) Tendinitis del bicipital (4% de los casos con dolor de hombro): hay dolor
intenso cuando se palpa el tendón del biceps en la corredera bicipital, el dolor
aumenta al extender el codo y disminuye al flexionarlo.
d) Capsulitis adhesiva (12% de los casos de dolor de hombro) es una disminución
dolorosa y progresiva de la capacidad de movilizar el hombro en todas las
direcciones. Se la ha descrito asociada a diabetes, enfermedades tiroideas,
esclerodermia, trauma del hombro. Hay ausencia de dolor en el reposo y en la
palpación. Se detecta un severo espasmo muscular en el deltoides, pectoral
mayor y en los músculos escapulares. Hay escasa fibrosis capsular e hiperplasia
sinovial. Suele mejorar en dos años.
e) Artrosis glenohumeral (7% de los casos): el rango de los movimientos está
disminuido, con dolor y crepitación.
f) Artritis por cristales de hidroxiapatita: se llama a esta enfermedad ―hombro de
Milwakee‖, se ve más frecuentemente en mujeres y los cristales sólo pueden ser
puestos en evidencia al microscopio electrónico.
g) Artritis séptica
h) Gota
i) Artritis reumatoidea
j) Necrosis avascular de la cabeza de húmero
k) Dolor referido al hombro: se lo observa en a) el compromiso radicular de CV
con compromiso de la cara externa del brazo, b) tumor de Pancoast del vértice
pulmonar c) mieloma o linfoma por compromiso óseo del húmero d) Sindrome de
tunel carpiano e) Enfermedad pleural f) Isquemia miocárdica g) Irritación del
diafragma h) Patología vesicular.
l) Sindrome del desfiladero torácico
La metodología de estudio de estos pacientes incluye la radiografía de hombro de
frente, anteroposterior en rotación interna y en rotación externa, y axilar. La ecografia
tiene una sensibilidad del 65% para diagnosticar la ruptura del manguito de los
rotadores. La resonancia magnética nuclear es el estudio no invasivo que permite
mejor visualización anatómica de la zona.

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CAPITULO 2
EL MEDICO GENERAL Y
LA EXPLORACIÓN DEL CODO
CODO DOLOROSO
Cuando los brazos están extendidos con las palmas hacia delante, los ejes
longitudinales del brazo y del antebrazo forman un angulo lateral en valgo, llamado
angulo de carga que es de 5° en el hombre y de 10 a 15° en la mujer. Si el valgo está
aumentado se debe sospechar lesión epifisaria por fractura del epicóndilo, y puede
asociarse a lesión del nervio cubital. Si el ángulo es en varo, se denomina a ello
deformidad del brazo ―en culata‖.
La palpación del codo se efectua con el brazo en abducción y extensión, hasta que el
olécranon se haga visible con claridad, y con el codo flexionado 90° se pueden
reconocer las siguientes estructuras:
En el lado medial distal del húmero se ubica la epitróclea. El olécranon es una gran
saliente ósea en el extremo superior del cúbito, está cubierto por la bolsa olecraniana,
puede seguirse la palpación a lo largo del borde cubital. Se puede reconocer el
epicóndilo que se ubica en la cara lateral. Mirando al codo por detrás epicóndilo,
epitróclea y olécranon delimitan un triángulo. Luego se puede apreciar la cabeza radial,
lo que se facilita con los movimientos de prono y supinación del antebrazo.
El nervio cubital se ubica en la escotadura entre el olécranon y la epitróclea. Puede
estar engrosado en la lepra y su compresión produce hormigueos en los dedos anular
y meñique. Un golpe contra dicha zona reproduce dicha sintomatología. Una fractura
supraepitroclear o epitroclear puede lesionarlo.
Los arcos de movilidad del codo son:
Flexión: 135°- Extensión: 0 a 5° - Supinación 90° - Pronación 90°
Prueba de la estabilidad ligamentaria del codo
1- Sosteniendo firmemente la cara externa del brazo se imprime un movimiento
hacia fuera desde la parte interna del antebrazo (investiga al ligamento medial
del codo)
2- Sosteniendo firmemente la cara interna del brazo, se imprime un movimiento
hacia adentro desde la parte externa del antebrazo (investiga el ligamento
externo del codo)
El codo doloroso es un motivo de consulta muy frecuente, sobre todo en deportistas,
en particular tenistas y golfistas. Los principales cuadros que pueden afectar a esta
articulación son:
a) Epicondilitis lateral (codo del tenista): al palpar el epicóndilo lateral con el codo
en extensión y pidiéndole al paciente que extienda la muñeca contra una
resistencia, se reproducen las características del dolor.
b) Sindrome del tunel radial: produce un dolor sordo en la región anterolateral del
codo por atrapamiento del nervio interóseo posterior (rama del radial) a nivel del
codo. La presión en dicha zona reproduce los síntomas.
c) Fractura de la cabeza del radio: se produce al caer apoyado con la mano
extendida. Hay dolor en la cabeza del radio al efectuar la pronación y la supinación.

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d) Tendinitis bicipital y ruptura del biceps distal: se ve este cuadro en hombres de
40 a 50 años y en levantadores de pesas. Aparece una tumoración brusca en el
antebrazo distal con dificultad para efectuar la supinación.
e) Epicondilitis medial: aparece sobre todo en los deportes de lanzamiento. La
palpación del epicóndilo interno despierta intenso dolor.
f) Sindrome del tunel del cubital: se produce por atrapamiento del nervio cubital a
nivel del codo, se asocia a parestesias y debilidad del músculo de distribución
cubital. Al comprimir el nervio por detrás del epicóndilo en la flexo extensión del
codo se produce un aumento del dolor.
g) Bursitis del olécranon: puede ser secundaria a gota, infección o artritis
reumatoidea. Cursa con eritema, edema e hinchazón articular
h) Artrosis del codo
i) Artritis reumatoidea del codo
j) Hemofilia: produce hemartrosis.

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CAPITULO 3
EL MÉDICO GENERAL Y
LAS ALTERACIONES DE LA MANO
La unidad mano-muñeca está integrada por 27 huesos, 36 músculos entre intrínsecos
y extrínsecos, inervados por 3 nervios e irrigados por dos arterias.
Los músculos extrínsecos comprenden a los flexores y extensores largos y los
músculos intrínsecos a los músculos de la eminencia tenar e hipotenar, a los
lumbricales, a los interóseos palmares y dorsales. Las arterias radial y cubital se
anastomosan en la palma de la mano formando arcos superficiales y profundos de los
que salen ramas para cada dedo. Las venas confluyen en el sistema cefálico (lado
radial) y basílico (lado cubital).
En la superficie palmar de la mano distinguimos los siguientes surcos:
1- Palmar distal
2- Palmar proximal
3- Interfalángicas proximal y distal
4- Surco tenar
5- Surco mediano
6- Surco muñeca
7- Surco digitopalmar
La mano dominante tiene músculos más desarrollados y surcos más profundos. Puede
encontrarse callosidad del escribiente en la cara interna de la falange distal del dedo
medio. Se explorará la eminencia tenar e hipotenar. La zona de las articulaciones
metacarpofalángicas se caracteriza por colinas y valles, por los valles circulan los
músculos flexores. Se denomina sindactilia a la existencia de una membrana anormal
entre los dedos que limita sus movimientos.
En la superficie dorsal, se pedirá al paciente que cierre al mano, siendo el nudillo del
dedo medio el más prominente.
Normalmente debe poder plegar la piel de los dedos sobre la cara dorsal de las
falanges proximales y media, ello no se puede realizar en la esclerodermia.
Los elementos facilmente reconocibles a la palpación son:
1- Apófisis estiloides radial del lado externo
2- Escafoides (por debajo de la apófisis estiloides del radial)
3- Apófisis estiloides cubital
4- Piramidal
5- Metacarpianos
6- Articulación metacarpofalángica
7- Falanges y articulaciones interfalángicas
Los arcos de movilidad son:
Para la muñeca:
Flexión 80° - Extensión 70° - Desviación cubital 30° -Desviación radial 20°
Articulación metacarpofalángica
Flexión 90° - Extensión -30° a –45°
Articulación interfalángica proximal
Extensión 0°- Flexión 100°

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Articulación interfalángica distal
Extensión –10° - Flexión 90°
Se investigará la abducción y aducción de los dedos, normalmente los dedos pueden
separarse entre si 20°. Se deberá investigar la flexión y la extensión del pulgar y su
oposición.
En el interrogatorio se tendrán en cuenta:
a) Cuál mano es la dominante
b) Antecedentes traumáticos
c) Actividad laboral. La importancia de las manos puede ser fundamental para
algunas profesiones como un tenista, un pianista.
d) Presencia de envaramiento matinal: es una sensación matutina de rigidez o
entumecimiento en las primeras horas del día, es muy común en pacientes con
artritis reumatoidea.
e) Fenómeno de Raynaud
En la exploración se hará hincapié en:
a) Explorar hombro y cuello ya que muchos dolores de la mano se producen por
patologias de dichas zonas.
b) Exploración de la movilidad activa y pasiva de ambas muñecas (flexión, extensión y
movimientos laterales)
c) Prueba de Allen: se comprimen ambas arterias radial y cubital a nivel de la muñeca, la
mano se pondrá pálida y levemente cianótica, luego se libera en forma alternada una
arteria por vez, y se observa si la mano recupera su color rosado, nos permite evaluar
la integridad de la circulación. Es imprescindible efectuar esta maniobra antes de
extraer gases en sangre arterial a nivel de la muñeca, por los riesgos de dañar una
arteria única que mantenga la irrigación de la mano.
d) Exploración de la piel: se buscará en particular la presencia de esclerodactilia como se
observa en la esclerosis sistémica progresiva y en el CREST, en estos casos la piel
dorsal de los dedos no se puede plegar. Se buscarán lesiones de necrosis digital, y
lesiones en mordedura de rata, típicas de las vasculitis, ergotismo, crioglobulinemias y
sindrome fosfolipídico.
e) Exploración de los movimientos activos y pasivos de las articulaciones
metacarpofalángicas, e interfalángicas distales y proximales.
Las principales alteraciones que podemos encontrar en la mano incluyen a:
a) Dedo en gatillo: el paciente refiere un bloqueo doloroso del dedo en flexión,
requiriendo de la ayuda de la otra mano para desbloquear el dedo con dolor asociado,
suele ser peor en las horas matinales. Se detecta un nódulo doloroso y palpable en la
palma de la mano asociado al tendón flexor.
b) Tenosinovitis estenosante de De Quervain: hay dolor en la zona de la tabaquera
anatómica, se produce por la inflamación de tendones y de vainas tendinosas del
abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. El dolor irradia hacia la cara
dorsoradial del antebrazo. Se efectua la prueba de Finkelstein: la flexión y ,la
abducción del pulgar es dolorosa y se agrava con la lateralización cubital de la muñeca
c) Tendinitis y tenosinovitis de los músculos extensores y flexores con tumefacción y
dolor.
d) Paroniquia: es una infección estafilocócica de las partes blandas alrededor de la uña,
a veces secundaria al arrancamiento de un padrastro
e) Felón: es una infección dolorosa del pulpejo distal de la yema de los dedos

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f) Sindrome del tunel carpiano: (vide infra capítulo respectivo)
g) Atrapamiento del nervio cubital: se produce en la muñeca al pasar por el canal de
Guyon. Es común en traumatismo de muñeca, en personas que trabajan con martillos
neumáticos y en la artritis reumatoidea. Hay debilidad de los músculos intrínsecos de
la mano y entumecimiento en la zona de distribución del nervio cubital.
h) Contractura de Dupuytren: (vide infra capítulo respectivo)
i) Ganglión: son tumores de las partes blandas de la mano, indoloros, firmes, dorsales
cercanos a la muñeca, pero pueden aparecer también en la cara volar de la muñeca y
en la mano cercanos a la base de los dedos. Son quistes con material mucinoso
conectados con las articulaciones o con las vainas de los tendones. Deberá hacerse
diagnóstico diferencial con el tumor vellonodular pigmentado articular que es agresivo
localmente y produce dolor moderado con interferencia con la movilidad articular y es
sólido.
j) Edema difuso de la mano: cualquier situación que produce ausencia de movilización
de la mano dificulta su drenaje venoso y linfático provocando edema, rigidez y pérdida
de la función.
k) Sindrome de movilidad articular limitada (MAL) en el diabético: se produce por
engrosamiento, tirantez y aspecto céreo de la piel de la mano con esclerosis de las
vainas tendinosas y limitación de la movilidad articular. Comienza en el 5to dedo y
progresa afectando a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
Presentan el signo de la plegaria o del rezo, que se pone en evidencia cuando el
paciente no puede oponer totalmente la palma de ambas manos. Afecta a diabéticos
tipo I y tipo II. Se correlaciona con la gravedad de la microangiopatía diabética. Se ha
asociado a fibrosis pulmonar y se observa osteroporosis en las manos en la
radiografía.

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CAPITULO 4
DE LA CADERA
DOLOR DE LA CADERA
La exploración semiológica total de la cadera incluye: medición del largo de ambos
miembros; exploración del rango de flexo-extensión de la cadera; se flexionará el
muslo y la pierna a 90 grados y se le imprimirá a la pierna un movimiento de giro de
hacia fuera (investigación de la rotación interna de la cadera) y luego se repetirá dicha
maniobra hacia adentro (investigación de la rotación externa de la cadera). Se palpará
la cápsula anterior de la articulación de la cadera justo por debajo del ligamento
inguinal en el triángulo femoral. Se buscarán signos de atrofia muscular en la zona del
muslo.
El dolor de la cadera es un motivo de consulta frecuente, sobre todo en pacientes
añosos. Se deberán descartar dentro de sus etiologías:
a) Fracturas del cuello femoral o intertrocantéreas, fracturas del acetábulo
b) Tumores primarios o metastásicos (mieloma múltiple, mama, pulmón,
próstata, riñón y tiroides)
c) Necrosis aséptica de la cabeza del fémur: se produce en alcohólicos y en los
pacientes en tratamiento con dosis elevadas de esteroides
d) Artrosis de la cadera
e) Artritis reumatoidea
f) Artritis séptica de la cadera
g) Espondilitis anquilosante
h) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
i) Luxación congénita de cadera y displasias de cadera
j) Hemofilia
k) Tuberculosis
l) Sinovitis vellonodular pigmentosa
m) Sinoviocondromatosis de la cadera
n) Bursitis del trocanter mayor o del psoas
o) Inflamación de los tendones de isquiotibialres, aductores, abductores, y
rotador y del tendón de la fascia lata.
p) La cadera puede dolor como dolor referido proveniente de trastornos de los
pies o las rodillas, irradiación de dolor lumbosacro, cólico renal, patología
del ovario o de la próstata, flebitis de la vena femoral.
El paciente suele concurrir a la consulta con dolor y cojera. La irradición del dolor hacia
las nalgas en muy común en la patología de la cadera. Se denomina meralgia
parestésica a la inflamación del nervio femorocutáneo lateral con molestias en la
espina ilica anterosuperior que se extiende hacia abajo hacia la cara anterior del
muslo.
Se han descrito el signo de Tremdelemburg, cuando el paciente se mantiene de pie
sobre la pierna del lado afectado, caerá hacia el lado contrario debido a la debilidad del
aductor de la cadera que habitualmente eleva la pelvis (tarda de 30 a 45 segundos en
manifestarse). La marcha de Tremdelemburg se refiere a que al caminar el paciente

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tiene a balancearse ya que sobrecarga de peso a la articulación del lado sano para no
provocar dolor.

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CAPITULO 5
EL MEDICO GENERAL Y
LA EXPLORACIÓN DE LA RODILLA
Se debe efectuar en primer lugar la inspección de la rodilla con el paciente de pie y
durante la marcha. La tumefacción de la articulación puede ser:
a) Difusa: se la observa en las sinovitis, infección articular, artritis por cristales,
hemorragia articular. Ella puede ocultar o borrar el contorno normal de la rodilla
que suele adoptar una actitud en ligera flexión.
b) Localizada: puede ocurrir en la bursitis prerotuliana, en el tubérculo tibial (bursitis
infrarotuliana), En el hueco poplíteo por un quiste de Backer (artritis reumatoidea),
o en la superficie medial del tubérculo tibial (bursitis de la pata de ganso)
En la inspección de debera además detectar:
a) Si hay signos de atrofia del cuadriceps
b) Si las rótulas de ambas rodillas están al mismo nivel
c) Si hay deformidad en valgo: en ella hay una exageración de la lateralidad de las
tibias con respecto al eje femoral, lo que provoca choque de las rodillas al caminar
d) Si hay deformidad en varo: en ella ambos miembros inferiores simulan un
paréntesis, con el eje femoral hacia fuera y el tibial hacia dentro.
e) Si hay hiperextensión de las rodillas: se detecta observando al paciente de
costado.
Luego se efectuará la palpación de la rodilla en flexión pasiva, reconociendo una zona
medial y una lateral.
En la zona medial se puede reconocer la rótula, la interlínea fémoro-tibial, el tubérculo
tibial y el cóndilo femoral medial, en cuya cara interna se palpa el tubérculo aductor.
En la zona lateral se puede reconocer la tibia, la interlínea femoro-tibial, el tubérculo
lateral de la tibia, el cóndilo femoral lateral, y el epicóndilo femoral lateral, hacia abajo y
hacia atrás del cual se encuentra la cabeza del peroné.
Se evaluará si la rótula puede ser movilizada lateral y medialmente.
En la evaluación de las partes blandas se incluirá:
a) El cuadriceps: se inserta en el borde superior y medial de la rótula y su tendón
infrarotuliano se inserta en el tubérculo tibial. Se debe palpar para detectar atrofia,
roturas y desgarros. Es conveniente medir su circunsferencia en ambos muslos
7,5 cm por encima de la rodilla. El sitio de inserción del tendón infrarotuliano
puede ser doloroso en jóvenes con el sindrome de Osgood-Schlatter.
b) Se detectará la presencia de tumefacción y dolor por inflamación de las bolsas de
la articulación. Distinguimos una bolsa infrarotuliana por delante del tendón
infrarotuliano, una bolsa prerotuliana y la bolsa de la pata de ganso localizada
entre los tendones del sartorio, recto interno y semitendinoso, en la superficie
posteromedial de la rodilla.
Palpación de la cara medial de la rodilla
Colocando la rodilla en rotación interna se puede palpar en la interlínea articular el
menisco medial. Habrá dolor si ha sufrido desgarro.
En la cara medial se puede palpar además el ligamento interno de la rodilla y los
tendones de los músculos que forman la pata de ganso (sartorio, recto interno y
semitendinoso)

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Palpación de la cara lateral de la rodilla
a) El menisco lateral se palpa en la interlínea articular con la rodilla en ligera flexión,
si hay dolor es probable un desgarro.
b) El ligamente externo de la rodilla: se palpa mejor con la pierna cruzada
colocandola encima de la rodilla opuesta. Puede dañarse por ruptura ligamentaria.
c) Tendón del biceps crural, que cruza la rodilla y se inserta en la cabeza del peroné.
d) Nervio ciático popliteo externo: es palpable en el sitio en que cruza el cuello del
peroné. Su lesión produce caída del pie. Puede estar engrosado en la lepra.
Palpación en la cara posterior
En ella encontramos a la fosa poplítea, donde podemos palpar el pulso poplíteo. La
tumefacción de dicha zona indica la presencia de un quiste de Backer que se ve en la
artritis reumatoidea y se palpa mejor en extensión.
Pruebas para evaluar la estabilidad articular
Evaluación del ligamento medial de la rodilla
Se coloca al miembro inferior en ligera flexión, traccione del extremo distal de la pierna
hacia fuera, manteniendo una mano firme en la cara externa de la rodilla, la apertura
de un espacio o hendidura excesiva entre el fémur y la tibia indica la lesión de este
ligamento que es muy común y es crítica para mantener la estabilidad de la rodilla.
Evaluación del ligamento lateral de la rodilla
Se repite la maniobra anterior pero se tracciona el extremo distal de la pierna hacia
adentro manteniendo con fuerza la rodilla con la otra mano ubicada en la cara interna
de la rodilla. Un aumento de la hendidura entre la tibia y el fémur indica lesión de este
ligamento.
Evaluación de los ligamentos cruzados
Los ligamentos cruzados anterior y posterior son básicos para prevenir la luxación de
la tibia hacia delante y hacia atrás en su articulación con el fémur. Estos ligamentos
son intracapsulares y se insertan en los lados internos de los cóndilos femorales.
Para su exploración, se coloca al enfermo acostado y con las rodillas en flexión a 90º,
y los pies planos sobre la camilla, en el borde de ella. El explorador se sienta sobre los
pies del paciente para fijarlos contra la cama, y con ambas manos toma la rodilla con
los pulgares ubicados por delante y en la línea media, en dicha posición se tira con
fuerza de la rodilla en dirección al observador, si se detecta que la rodilla se desliza
hacia delante ello implica la ruptura del ligamento cruzado anterior. Luego se repite la
maniobra tirando hacia atrás, si se detecta el deslizamiento de la pierna, ello implica la
ruptura del ligamento cruzado posterior.
Las rupturas del ligamento cruzado anterior son más comunes y a veces se
acompañan de ruptura del ligamento medial, para ello se repetirá la maniobra pero con
la pierna en rotación externa, y si aún así se registra desplazamiento hacia delante ello
implica la ruptura de ambos ligamentos.
Se deberá explorar luego la movilidad de la rodilla en flexión, extensión, rotación
interna y externa (10º a cada lado), un desgarro meniscal puede impedir la extensión
completa de la rodilla (rodilla bloqueada). Luego se explorará la movilidad pasiva en
flexión (135º), extensión (0º), y rotación interna y externa.

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Pruebas para la detección de derrame articular
a) Derrame mayor de la rodilla: cuando hay un gran derrame articular con el
paciente en decúbito dorsal se empuja hacia abajo a la rótula y luego se la libera
con rapidez. La rótula impulsada por el líquido se desplaza hacia arriba con lo que
se conoce como rebote o chapoteo rotuliano.
b) Derrame pequeño de la rodilla: cuando hay poco líquido, con el paciente
acostado con el miembro en extensión, se exprime por compresión el líquido de la
bolsa suprarotuliana, y del lado lateral llevándolo hacia el lado medial. Una vez
que el líquido se ha acumulado allí, golpee la rotula contra el líquido, ello
desplazará al líquido acumulado provocando una saliencia brusca del lado
opuesto (lado lateral de la rodilla)

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CAPITULO 6
DEL PIE Y DEL TOBILLO
El examen del pie y del tobillo comienza por la inspección con los piés cargando peso,
con el paciente sin ropa de la cintura para abajo. Se deberá observar si hay dedos
supernumerarios, y si se detecta tumefacción o desviaciones de los dedos. El dorso
del pie normalmente es acuminado por la presencia del arco longitudinal medial que se
extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcáneo. Si el arco es muy
prominente hablamos de pie cavo, y si no hay arco hablamos de pie plano. A veces el
segmento anterior del pie se inclina hacia fuera con respecto del eje del pie o el
segmento posterior está en una posición en valgo o varo excesiva.
Se deberá obsrvar si hay callosidades sobre las cabezas de apoyo de los
metatarsianos. La tumefacción unilateral del tobillo indica fractura o esguince.
Luego con el paciente sentado se procede a la palpación del pie.
En la zona medial del pie podemos reconocer a las siguientes estructuras:
a) Cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica
b) Articulación metatarso-cuneiforme
c) Tubérculo del escafoides: el dolor en dicha zona se observa en la necrosis
aséptica de dicho hueso.
d) Cabeza del astrágalo: su palpación se facilita con los movimientos de eversión del
pie, ya que se hace más prominente. Los pacientes con pie plano tienen mayor
prominencia de este hueso.
e) Maléolo tibial
f) En esta zona podemos encontrar al ligamento deltoideo, si hay dolor en él a la
palpación ello indica esguince del tobillo en eversión.
En la superficie lateral del pie podemos localizar:
a) Quinta articulación metatarsofalángica
b) Donde termina el cuerpo del 5to metatarsiano hay un surco luego del cual se
palpa el hueso cuboides
c) Por detrás se reconoce el hueso calcáneo
d) Maléolo externo que corresponde al extremo distal del peroné.
e) En el maléolo lateral hay tres ligamentos importantes: el peroneo-astragalino
anterior, el peroneo-astragalino posterior y el peroneo-calcáneo. Son dolorosos a
la palpación en el esguince de tobillo con inversión del pie.
En la planta del pie podemos reconocer
a) En la parte media del talón, el tubérculo medial del calcáneo que puede ser
doloroso si hay un espolón óseo del talón.
b) Se palparán las cabezas de los metatarsianos, una callosidad en dicha zona
indica una sobrecarga de peso.
c) El hallazgo de nódulos indurados en la fascia plantar indica una contractura de
Dupuytren del pie.
El tendón de Aquiles es el extremo distal de los músculos gemelos y soleo y se inserta
en el calcáneo. El tendón puede desgarrarse y aún romperse, con dolor a su palpación
e imposibilidad de flexionar el pie. La tenosinovitis del tendón produce dolor y
crepitación con los movimientos.

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Evaluación de la movilidad del tobillo
a) Valoración de la integridad del ligamento peroneo-astragalino anterior: se fija la
tibia con la mano derecha, y se tira hacia delante del talón del pie, en caso de
detectar una exagerado desplazamiento hacia delante del pie ello es compatible
con ruptura ligamentaria.
b) Valoración de la estabilidad de los ligamentos peroneo-astragalino anterior y
peroneo-calcáneo. Se toma con ambas manos el talon y se lo trata de movilizar
hacia fuera y hacia dentro. Si hay movilidad exagerada se sospecha ruptura
ligamentaria.
Se deberá explorar la movilidad activa y pasiva del pie efectuando los siguientes
movimientos
1- Dorsiflexión del pie (20º) y flexión plantar (50º)
2- Inversión del pie (5º) y eversión del pie (5º)
3- Aducción (20º) y abducción (10º) del segmento anterior del pie
4- Flexión y extensión de los dedos del pie
El dedo gordo tiene un rango de movilidad de 45º en flexión y de 70 a 90º en
extensión. Si esta articulación tiene movimiento reducido el paciente caminará con el
impulso dado por los otros 4 dedos y el zapato tendrá surcos oblicuos en vez de los
transversales normales.
Siempre se deberá examinar los zapatos del paciente, ya que su deformación nos
permite extraer importante información semiológica:
a) Pie plano: los contrafuertes mediales del zapato están vencidos por la presión de
la cabeza del astrágalo.
b) Pie caído: hay desgaste exagerado de la suela en la punta del zapato
c) Pie varo: hay desgaste excesivo del borde lateral de la suela
Hallux valgus: es una deformidad caracterizada por la desviación lateral del dedo
gordo, que aún puede montarse sobre el segundo dedo. A veces la diáfisis del primer
metatarsiano está también angulada en sentido medial, y en esos casos puede
observarse una excrecencia ósea en dicha zona. La presión del zapato en dicha área
puede producir dolor e inflamación (juanete)
Juanete de sastre: es la bursitis de la bolsa sinovial, localizada lateralmente a la
cabeza del 5to metatarsiano, con rubor, calor y dolor.
Dedos en garra: se producen por la hiperextensión de las articulaciones metatarso-
falángicas y flexión de las interfalángicas proximales y distales. Abarca a todos los
dedos y suele acompañarse de pie cavo. Suelen tener callosidades por la presión del
zapato sobre las interfalángicas en flexión y en la planta en la cabeza de los
metatarsianos y en la punta de los dedos.
Dedos en martillo: se caracterizan por la hiperextensión de las articulaciones
metatarsofalángicas e interfalángica distal y flexión de la interfalángica proximal. El
segundo dedo suele ser el más comúnmente afectado.
Uña encarnada: se produce en las esquinas de la uña del dedo gordo, por
enclavamiento de ellas en la piel con tumefacción, dolor y a veces infección en el tejido
adyacente.
Neuroma de Morton: es una tumefacción dolorosa a nivel de las cabezas del tercer y
cuarto metatarsiano.

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FASCEITIS PLANTAR
Es una causa frecuente de dolor en el pie en adultos entre 40 a 60 años, siendo más
común en corredores y bailarines. El dolor ocurre en el sitio donde la fascia plantar se
une a la tuberosidad interna del calcáneo. Hay una degeneración fibrosa de la
aponeurosis plantar con inflamación crónica. La obesidad, el pie plano, el pie cavo,
calzado inapropiado, estar mucho tiempo de pie o caminar sobre superficies duras
facilita su aparición.
El comienzo del dolor puede ser gradual o repentino. Es intenso con los primeros
pasos de la mañana o después de cierto periodo de inactividad durante el día.
Empeora al continuar con la actividad del pie, al caminar descalzo o al subir escaleras.
En la radiografía puede verse espolones oseos del calcáneo y aún fractura por fatiga
del calcáneo. El centellograma muestra mayor captación del radioisotopo en ese punto
de inserción de la fascia.
La ecografias muestra engrosamiento de la aponeurosis e hipoecogenicidad difusa. La
resonancia magnetica del pie puede confirmarla pero suele ser innecesaria. El 80%
cura en 12 meses.
El tratamiento es hielo o calor, reposo, masajes y estiramiento, ortesis y férulas
nocturnas. Se puede administrar AINEs y esteroides. Si no mejora en un año se hace
la fsaciotomía.

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CAPITULO 7
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN GLOBAL
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna cervical da apoyo y estabilidad a la cabeza, permite los movimientos de la
cabeza y proporciona albergue y transporte a la médula espinal y a las arterias
vertebrales.
En la cara anterior del cuello, podemos reconocer la saliencia del hueso hioides,
ubicado a la altura de la C3. El hueso sufre movimientos con la deglución. Por debajo
encontramos el cartílago tiroides con su escotadura superior palpable. La nuez de
Adán se ubica a nivel C4 y la porción inferior a nivel C5. Se podrá palpar el borde
inferior del cartílago tiroides que está separado del primer anillo cricoideo por la
membrana cricotiroidea. En dicho sitio se efectua la cricotiroidectomía de emergencia
en los casos de asfixia. El primer anillo cricoideo se encuentra a nivel C6.
En la cara posterior del cuello pueden palparse las apofisis espinosas de las vértebras.
La primera que se palpa corresponde a C2. Se puede apreciar la lordosis habitual del
cuello. La C7 suele ser la apófisis espinosa más prominente. Se observará si las
apofisis conservan su alineación o no. A 2,5 cm a los costados de las apofisis
espinosas, se puede palpar las articulaciones apofisarias, siendo las situadas entre C5
y C6 las más afectadas en la artrosis.
En la parte posterior se palpará el músculo trapecio, siendo común su contractura en
pacientes con artrosis cervical y cefalea tensional.
Se deberá explorar el rango de motilidad de la flexión, extensión, inclinación lateral
(45º a cada lado) y rotación derecha e izquierda, tanto en forma activa como pasiva.
Se efectuará presión en las apófisis espinosas una por una con el paciente en decúbito
prono o sentado, digital o con el talón de la mano. El dolor en una determinada apófisis
espinosa require de ulterior investigación para descartar proceso inflamatorio, discal o
tumoral.
La artritis reumatoidea puede comprometer a la articulación entre el axis y el atlas
produciendo subluxación atloideoaxoidea con riesgo de compresión neural. La
enfermedad de Paget puede afectar a las vértebras del cuello con riesgo de
compresión medular.
TRASTORNOS DE LA CURVATURA VERTEBRAL
Una curvatura anormal en flexión de la columna se denomina cifosis, y cuando ella
provoca una ángulo agudo óseo y saliente hablamos de la presencia de una giba o
joroba. La curvatura por extensión exagerada se denomina lordosis. La curvatura
lateral en las regiones torácica y lumbar se denomina escoliosis y en la columna
cervical tortícolis. La escoliosis es denominada derecha o izquierda, según el lado
hacia el que mira la convexidad de su curvatura. Es frecuente observar en forma
combinada casos con cifo-escoliosis.
Causas de escoliosis
a) Postural: ella desaparece cuando mirando al paciente desde atrás le pedimos que
se incline y que se toque la punta de los piés. Se debe a anomalías posturales o
aún acortamiento anormal de uno de los miembros.
b) Congénita: se produce por la presencia de una hemivértebra, y también en
pacientes con espina bífida.

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c) Infantil: aparece a los 3 años y en la mayoría de los casos revierte sola, pero en
una minoría persiste con el crecimiento.
d) Idiopática del adolescente: aparece alrededor de los 10 años, es familiar.
Presentan un hombro o una cadera más elevadop que el otro y a veces produce
dolor o fatiga muscular. Evoluciona con el tiempo y los pacientes con curvaturas
severas pueden quejarse de disconfort por la presión de las costillas contra las
crestas ilíacas. Condiciona anomalías de posición cardiopulmonares.
e) Enfermedades neuromusculares: la neurofibromatosis, la parálisis cerebral, las
poliomielitis, la siringomielia, los tumores intraespinales y la ataxia de Friedreich
pueden presentarla.
f) Musculares: distrofias, miopatías y artrogrifosis
g) Anomalías de la columna: osteocondrodistrofias, osteogénesis imperfecta,
dislocación o fractura de columna, osteoma osteoide.
Causas de cifosis
1- Congénitas: mucopolisacaridosis, enfermedad de Morquio, y de Hurler.
2- Mal de Pott: la tuberculosis afecta preferentemente a la columna dorsal. La
infección produce abscesos frios con destrucción vertebral y pueden generar
compresión espinal
3- Fractura de cuerpo vertebral
4- Osteoporosis, osteomalacia y raquitismo
5- Enfermedad de Scheverman: es una cifosis fija que aparece en la pubertad con
acuñamiento de una a varias vértebras de etiología desconocida. Suelen tener
dolor y molestias sobre todo luego del ejercicio. En 75% de los casos afecta la
zona torácica y en 25% la toracolumbar.
6- Enfermedad de Paget ósea
7- Espondilitis anquilosante: estos pacientes en su juventud tienen columnas rígidas,
pero con el correr de los años evolucionan a la cifosis, con cuello flexionado y
terminan inclinados severamente con miembros inferiores flexionados y teniendo
que levantar la cabeza para observar al frente, en la llamada ―posición del
esquiador‖.
8- Artrosis
9- Laboral por carga de peso excesiva en la espalda.
Lordosis: ocurre en la región lumbar y dorsal inferior. Suele ser secundaria como
intento de compensación de una excesiva cifosis. En otros casos puede ser postural
(acortamiento de isquiotibiales), y se la observa también en la luxación congénita de
cadera y en las distrofias musculares.

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CAPITULO 8
EL MEDICO GENERAL Y
LA EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
DOLOR CERVICAL
El dolor cervical es un motivo de consulta frecuente. Las causas más frecuentes que lo
provocan son:
a) Fractura cervical: en general traumática, rara vez osteoporótica
b) Espondilitis infecciosa de la columna cervical
c) Tumor primario o metastásico de las vértebras cervicales
d) Hernia de disco cervical, y degeración discal cervical
e) Discitis infecciosa cervical
f) Artrosis cervical
g) Artritis reumatoidea: puede producir subluxación de la articulación entre C1 y C2
con riesgo de cuadriplejía.
h) Distensión de los ligamentos del cuello
i) Contractura muscular aguda: puede producir dolor y tortícolis (torsión del cuello).
Puede ser secundario a un traumatismo cervical con latigazo, a una exposición
prolongada al frío, o por permanecer un tiempo prolongado con el cuello en una
posición inadecuada. Hay pacientes que canalizan su tensión emocional en la
musculatura cervical con severas contracturas.
j) Polimialgia reumática en pacientes mayores de 50 años.
k) Dolor cervical referido: se produce por irradiación al cuello de un dolor anginoso
por isquemia cardíaca, complicaciones aneurismáticas de la aorta torácica o
tumores del vértice pulmonar (tumor de Pancoast-Tobias)
l) Sindrome del desfiladero torácico estrecho: se produce por compresión de la
arteria subclavia por una costilla cervical o por un músculo escaleno anterior
tenso, que la comprime antes de que salga del tórax. El dolor se intensifica al
subir el brazo, girar la cabeza y se asocia con descenso de la tensión arterial en
dicho momento.
Se deberá buscar en todos los casos signos de radiculopatía por afectación del plexo
cervical. Son signos de compresión de las raíces nerviosas el dolor irradiado a hombro,
brazo y codo, y la extensión hacia el occipucio o la zona interescapular. La exploración
semiológica del cuello incluye: la detección de espasmos o contracturas musculares; la
búsquedad de signos de atrofia de los músculos cervicales; la exploración de la
motilidad activa de flexo (llega a contactar la horquilla esternal) –extensión (llega a
alejarse hasta 18 cm de la horquilla esternal), balanceo lateral (30 a 45º grados) y de
rotación (70 grados hacia cada lado); exámen de los reflejos osteotendinosos del
miembro superior y de la sensibilidad del miembro superior.

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CAPITULO 9
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN DEL
PACIENTE CON DORSALGIA Y LUMBALGIA
DORSALGIA
El dolor en la columna dorsal es menos frecuente y ha recibido menos atención que
los cuadros de dolor de la columna cervical o lumbar.
Las causas más comunes son:
Cifosis y lordosis
Artrosis vertebral
Degeneración discal dorsar asociada a cifosis en ancianos con
pinzamiento de la parte anterior del disco intervertebral
Mal de Pott (tuberculosis)
Espondilitis anquilosante
Artropatía por cristales de pirofosfato de calcio
Ocronosis
Hernia de disco (rara)
Espondilo-discitis infecciosas
Brucelosis vertebral
Osteoporosis
Hiperparatiroidismo
Osteomalacia
Paget
Tumores óseos malignos o metástasis óseas
Mieloma múltiple.
Se solicitarán radiografias de columna frente, perfil y oblicuas derechas e
izquierdas. Se solicitara resonancia magnética de la columna dorsal.
LUMBALGIA
Definición: Se denomina así al dolor lumbar, y por extensión al dolor que ocurre en la
espalda baja. Es un motivo de consulta muy frecuente con causas osteoarticulares y
causas relacionadas con patología de los órganos internos.
En el interrogatorio el paciente además del dolor puede manifestar intensa contractura
lumbar con envaramiento e incapacidad de efectuar los movimientos habituales de la
columna lumbar.. Puede presentar dolor raquiálgico con extensión hacia el muslo o
hacia la pierna (ciática)
La lumbalgia es un síntoma frecuente. Se calcula que entre el 70 y el 85% de la
población adulta sufre lumbalgia alguna vez en su vida. La prevalencia anual se coloca
entre el 15 y el 45% y es mayor en mujeres de más de 60 años.
La mayoría de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes siendo la
segunda causa más frecuente de visita médica por dolor crónico después de la
cefalea.
Clasificación

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Las posibilidades de clasificación de las lumbalgias son múltiples y variadas. Así pues,
tenemos clasificaciones basadas en las características del dolor:
Dolor lumbar de características mecánicas, es decir aquel dolor que aumenta con la
movilización y disminuye con el reposo y entre cuyas causas se encuentran las
sobrecargas funcionales y posturales.
Dolor lumbar de características no mecánicas, caracterizado por un dolor que no
disminuye con el reposo y que incluso aparece o empeora durante el sueño. Entre las
causas que pueden dar lugar a este tipo de lumbalgias se encuentran las inflamatorias,
infecciosas, tumorales y las viscerales.
Por otro lado, existe otra clasificación basada en el tiempo de evolución del dolor:
Lumbalgia aguda, caracterizada por dolor de elevada intensidad, de presentación
brusca tras esfuerzo intenso, sobrecarga o traumatismo. De características mecánicas
que se acompaña de importante contractura paravertebral con clara limitación de la
movilidad y que hace adoptar al paciente posturas antiálgicas. Su duración es inferior a
las dos semanas (seis semanas según otros autores).
Lumbalgia subaguda, aquella que presenta una duración superior a dos semanas e
inferior a los tres meses.
Lumbalgia crónica, con dolor difuso en región lumbar y cuya duración es superior a
tres meses.
En cuanto al grado de incidencia según la edad, encontramos los siguientes grupos:
1.- Entre los 20-30 años de edad cabe pensar en la existencia de hernias discales,
espondilolistesis traumática o de patología inflamatoria como la espondilitis
anquilosante o la espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
2.- Entre los 40-50 años cabe considerar la presencia de enfermedades de tipo
degenerativo o metabólico óseo como causas mas frecuentes, aunque la causa
tumoral debe tenerse también en cuenta.
3.- En mayores de 50 años junto a toda la patología anteriormente citada deberemos
considerar la presencia de estenosis raquídea y de aneurisma abdominal, entre otras.
Síndromes clínicos
Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).
Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no
más allá de la rodilla, pero sin signos de radiculitis.
A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensión o torsión del tronco.
Hay limitación dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas
y contractura paravertebral.
Compresión radicular aguda
Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un elemento externo, casi
siempre una hernia discal.
El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de
forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de parestesia de la

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zona distal y a veces de debilidad o paresia de los músculos correspondientes; suele
acentuarse con la maniobra de Valsalva. También aumenta con la tos y el estornudo.
A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las maniobras de estiramiento
del nervio ciático (elevación de la pierna en extensión: signo de Lasègue) son a
menudo positivas, por lo que se le ha denominado como neuralgia o neuritis ciática. En
ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia,
desaparición de un reflejo), correspondientes al nivel afectado.
Atrapamiento radicular
Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las
articulaciones posteriores (osteófitos, deformidades) y del disco (protrusión del anillo)
que estrechan el canal radicular.
Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente,
con frecuencia, pero no siempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor
tenaz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestación,
aunque suele ser más leve e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal.
Su evolución es subaguda o crónica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones.
En la exploración con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasègue
negativo en el 70% de los casos).
Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo).
Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es el desarrollo de lesiones
degenerativas que disminuyen la luz de un conducto raquídeo a veces ya
congénitamente estrecho.
La espondilolistesis degenerativa, común en estos pacientes, reduce también las
dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis
posquirúrgica son otras causas posibles.
Suele afectar a individuos de edad avanzada con antecedentes de dolor lumbar.
Cuando se desarrolla la claudicación es posible que el raquis ya no produzca dolor,
pero en cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que aparecen
al andar, de modo claudicante. Aumentan con la extensión del tronco y la
bipedestación prolongada y se alivian con la flexión y el reposo. Estos pacientes sufren
a menudo calambres nocturnos en las piernas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos y síntomas más frecuentes son:
-Dolor en la zona lumbar
-Irradiación del dolor hacia las extremidades inferiores
-Dolor intenso al ponerse de pie e intentar caminar
-Limitación dolorosa a la movilidad
-Sensibilidad dolorosa en una o varias apófisis vertebrales
-Contractura muscular paravertebral
En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolverán satisfactoriamente en un
plazo de 6 semanas, independientemente del tratamiento. Sin embargo del total de
personas con dolor incapacitante, el 90% no podrá volver al trabajo sin una
intervención intensa.
El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duración mayor a 3 meses y
puede causar incapacidades severas. Se ha relacionado con depresión y se presta

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para ser causa de ausentismo laboral canalizando neurosis de renta y situaciones de
demanda judicial por stress laboral.
Examen fisico con el paciente de pie
Inspección:
1) La presencia de cifosis, lordosis o escoliosis de la columna vertebral
2) La presencia de anomalías posturales (la más común es el acortamiento de los
isquiotibiales con protrusión abdominal y acentuación de la lordosis lumbar).
3) La constatación de deformidad de los pies (pie planos por ejemplo), o en las
rodillas (genu varo o valgo)
4) Existencia de contractura de los músculos lumbares
5) Exploración de las diferentes raices espinales
6) Exploración de la masa muscular del cuadriceps
Palpación:
- Apófisis espinosas.
- Músculos paravertebrales.
- Articulaciones sacroilíacas.
- Trocánteres mayores.
Movimientos lumbares:
- Flexión. (Grado I, II, III y IV)
- Extensión.
- Lateralidad.
Reflejo de Babinski
Examen vascular: - Pulso pedio.
Fuerza muscular: - Extensión de la rodilla flexionada contra resistencia.
Verificar control de esfínteres.
Prueba de Lasègue: Con el paciente acostado en decubito supino se eleva en
forma pasiva el miembro inferior con la rodilla extendida. Se considera positivo si
provoca dolor en la zona lumbar
Prueba de Lasègue sensibilizada: a la prueba anterior se le agrega la
dorsiflexión del pie y la flexión de la cabeza intentando tocar el esternón.
El agregado de estas maniobras estira la duramadre provocando dolor lumbar.
Muchas veces cuando hay compromiso de raíces nerviosas el paciente puede
presentar dolor incrementado con la tos y la maniobra de Valsalva
Prueba de Fajersztain o Lasègue cruzado: consiste en el dolor lumbar al elevar
la pierna extendida opuesta al lado del dolor, el dolor irradia siguiendo el recorrido del
nervio ciatico. Es un signo que indica mal pronóstico ya que debe interpretarse que la
raíz nerviosa afectada puede estar atrapada por un fragmento discal muy extruído.

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Prueba de estiramiento del nervio femoral: Con el paciente acostado boca
abajo, se produce dolor en la cara anterior del muslo al flexionar la pierna sobre el
muslo.
Vejiga neurogénica: La extrusión masiva de un disco vertebral puede comprimir la
cola de caballo y provocar la pérdida total o parcial de la función vesical. En adultos
jóvenes la lesión está por encima de L4-L5 en pacientes añosos suele ubicarse en L4
o L5 y en casos raros más abajo.Requiere descompresión urgente de la cola de
caballo (operación en pocas horas) para evitar la aparición de daño permanente.
HALLAZGOS EXPLORATORIOS EN CADA RAÍZ NERVIOSA
L2-L3
Signo de Lasègue negativo
Debilidad del cuadriceps
Hipoalgesia alrededor de la rodilla
Disminución del reflejo rotuliano
Estiramiento del femoral positivo
L4
Signo de Lasègue negativo
Hipoalgesia del dermatoma L4 (cara interna de la pierna)
Depresión del reflejo rotuliano.
Debilidad anterior de la pierna
L5
Signo de Lasègue positivo
Debilidad del tibial anterior
Hipoalgesia del dedo gordo
Disminución reflejo isquiotibial
Dolor a la dorsiflexión del dedo gordo
Dolor al caminar sobre los talones
S1
Signo de Lasègue positivo
Reflejo aquileano deprimido
Hipoalgesia de la planta del pie y de la cara externa
Debilidad de los gemelos y de los músculos posteriores del muslo.
Dificultad para pararse en puntas de pie
Dolor en la flexión plantar del pie
Recordamos que las raices motoras L2 y L3 forman el nervio femoral y que
las raíces L4, L5 y S1 forman el nervio ciático.
Causas de lumbalgia

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Dolor de causa osteoarticular o neurológico
1) Anomalía postural (hiperlordosis lumbar)
2) Escoliosis
3) Espina bífida
4) Distensión o desgarro muscular de los músculos lumbares.
5) Hernia de disco, degeneración discal
6) Artrosis interapofisaria vertebral
7) Estenosis del conducto raquídeo: Puede producirse por a) enfermedad congénita
b) acondroplasia c) Enfermedad de Paget d) Artrosis e) espondilolistesis f)
postcirugía de columna. El paciente tiene parestesias en miembros inferiores,
claudicación de la marcha y trastornos miccionales. Puede haber hipotonia rectal e
hipoalgesia perianal
8) Aracnoiditis: es la inflamación de la piaracnoides del raquis y de la cola de caballo.
Puede producirse como secuela quirúrgica o secundaria a irritación química por
medio de contraste en el líquido cefalorraquídeo
9) Espondilolisis y espondilolistesis: La espondilolisis es un defecto anatómico de
las vértebras en la cual el cuerpo vertebral está separado de las carillas articulares.
Se la considera una falla congénita de fusión entre carilllas y el cuerpo vertebral.
En la espondilolistesis hay una subluxación con deslizamiento hacia delante o
atrás del cuerpo de una vértebra superior en relación a una vertebra inferior.La
vértebra se observa como caída formando una especie de escalón. Es màs
frecuente en L5, y le sigue en frecuencia L4.
1) Sindrome piriforme: Una rama del nervio ciático queda atrapada dentro del
músculo piriforme. Aparece en mujeres con dispareunia y en el examen ginecológico
hay dolor sobre la pared pélvica anterior lateral a la articulaciñón sacroilíaca
2) Sacroileitis
3) Espondilitis anquilosante
4) Artropatias seronegativas
5) Sacralización de la 5ta lumbar
6) Osteomielitis de cuerpo vertebral y discitis
7) Metástasis óseas (en particular de tumores de mama, próstata, renales, tiroides)
8) Mieloma múltiple: Suele dar imágenes osteoporóticas con intenso dolor óseo con
anemia, VSG elevada, y proteinograma anormal con componente monoclonal.
9) Tumores intrarraquídeos.
10) Osteoporosis
11) Enfermedad de Paget
12) Lipoma sacro
13) Fractura de columna
14) Absceso epidural
Dolor lumbar de causa visceral
- Aneurisma de aorta
- Sindrome de Leriche
- Patología retroperitoneo
- Patología urinaria (cólico renal, pielonefritis, prostatitis)
- Patología ginecológica (EPI, embarazo ectópico, endometrosis)
- Patología intestinal
- Cáncer de páncreas
- Sindrome de Guillain Barré

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- Endocarditis
- Hemorragia subaracnoidea
- Mielitis transversa
- Invasión tumoral medular
- Herpes zoster
- Neuropatia diabética
- Aortitis infecciosa por Salmonella
Dolor lumbar de causa psicógena
1- Depresión, stress, ansiead
2- Simulación para lograr indemnización laboral
3- Simulación para lograr recetas de narcóticos
Hay un número importante de pacientes cuyas quejas de dolor no se acompañan de
datos objetivos que las justifiquen, lo que ha motivado que autores introduzcan el
concepto de Dolor Lumbar no específico. En este grupo de pacientes se encuentra
una intolerancia a la actividad y los factores emocionales y sociales desempeñan un
importante papel. El stress, ansiedad, insatisfacción con el trabajo, depresión son
factores predisponentes. De estos pacientes pocos se reincorporan al trabajo después
de una baja superior a 6 meses y ninguno después de dos años.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rutina General: es importante observar las elevaciones de la eritrosedimentación
(tumores y mieloma), el aumento de la fosfatasa alcalina (metástasis óseas).
Radiografía de columna lumbar, frente, perfil y oblicuas. Las oblicuas son
importantes porque permiten ver mejor los agujeros de conjunción y detectar
compresiones neurales. Se debe solicitar al radiológo, en cual vértebra se hará foco al
efectuar la radiografía (dicha vértebra se visualiza mejor, por ejemplo con foco en L4).
La radiografía permite visualizar alteraciones de la estática (escoliosis, hiperlordosis);
anomalías del desarrollo (sacralización, espina bífida, espondilolistesis); anomalías en
el arco posterior o anterior y fracturas y cambios postquirúrgicos. Es importante
visualizar en el frente de columna lumbar si se ven los dos ―ojos‖ de la vértebra que
corresponden a la proyección de los pediculos que comunican el cuerpo vertebral con
la vertebra posterior. Si uno de ellos no se visualiza, ahí puede estar alocalizada la
metástasis vertebral.
En la proyección oblicua de la columna lumbar se observa una imagen llamada ―
perros equilibristas de Lachapelle‖. Se ve como una imagen de un perro arriba de otro.
El hocico corresponde a la apófisis transversa, el ojo al pedículo, la oreja a la apófisis
articular superior, el cuello al istmo vertebral, la pata anterior a la apófisis articular
inferior y el cuerpo a la lamina vertebral.
Tomografía computada abdomino- pelviana: permite visualizar causas de dolor
referido de origen abdominal, ginecológico, urológico, pelviano.
Resonancia magnética de columna lumbar: permite visualizar patologias de los
discos intervertrebrales, osteomielitis, discitis, absceso epidural, tumores medulares.
Centellograma óseo: permite detectar metástasis óseas
Electromiograma con velocidad de conducción nerviosa en miembros inferiores,
permite objetivar el compromiso neurológico en la patologia de la zona lumbar
Mielografía (se utiliza poco actualmente, ha sido reemplazada con ventajas por la
resonancia magnética)
Densitometría osea: permite el diagnóstico de osteoporosis

31
Evaluación psicológica y psiquiátrica del paciente.
DERIVACIÓN INMEDIATA A INTERNACIÓN Y POSIBLE CIRUGIA
Las indicaciones de internación inmediata son:
Paresia relevante, progresiva o bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen
neurológico, anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo).
Sospecha de aneurisma disecante de la aorta
Sospecha de absceso epidural, discitis u osteomielitis vertebral (lumbalgia con
sindrome febril)
TRATAMIENTO
Objetivos
1) Reposo de las estructuras anatómicas afectadas.
2) Disminución del espasmo muscular. Aunque al principio éste tiene una finalidad
protectora, después aumenta el círculo vicioso espasmo-dolor.
3) Tratar el componente inflamatorio.
4) Tratar el dolor.
5) Aumentar la fuerza muscular, muchos dolores de espalda son causados o
agravados por la debilidad de los músculos espinales o abdominales.
6) Evaluar si hay compromiso de estructuras neurológicas.
7) Aumentar la capacidad física y funcional para el trabajo.
8) Modificar las condiciones de trabajo y del entorno social, tener en cuenta las
implicancias psicológicas del problema.
En el momento agudo lo más importante es el reposo. Generalmente un reposo
relativo es suficiente; permite cierta actividad mientras sea tolerable. El reposo
prolongado es contraproducente; como promedio se recomienda entre 2 y 7 días y no
se aconseja sobrepasar un máximo de dos semanas.
Se pueden usar para el dolor y la inflamación antiinflamatorios no esteroideos, en
general es más usado es el diclofenaco 50 a 75 mg 2 veces por día. A veces se los
utiliza asociados a relajantes musculares, pero hay que tener en cuenta los efectos
secundarios de sedación que suelen producir.
Los antidepresivos tricíclicos se utilizan como coadyuvantes del tratamiento del
dolor y estarían indicados en el dolor neuropático (radicular), potenciando el efecto de
otros analgésicos y mejorando el insomnio.
La administración de corticoides de depósito IM o la administración oral de esteroides
con efecto antiinflamatorio como la dexametasona durante unos 10 dias en dosis
decrecientes pueden contribuir a mejorar la sintomatología.
El uso de corticoides y AINEs requiere usualmente protección gástrica con ranitidina o
con omeprazol según el grado de riesgo de dichas complicaciones que presente el
paciente.
Los opioides se utilizan siempre que el dolor supere el techo terapéutico de los otros
analgésicos. Se puede utilizar el tramadol en gotas o el dextropropoxifeno.
Los ejercicios han demostrado su efectividad en el dolor lumbar crónico. Se inician en
la fase aguda con contracciones isométricas de la musculatura abdominal seguidas de
reeducación postural en la fase subaguda y progresivamente ejercicios de
flexibilización, de potenciación muscular y reeducación dinámica. Se aconseja la

32
ejercitación en el agua. Se recomiendan ejercicios diarios de hiperextensión del raquis
y de gimnasia respiratoria, descanso nocturno sobre una superficie no deformable
El apoyo kinesiológico puede ser necesario.
La manipulación en el dolor lumbar crónico ha demostrado ser más efectiva que el
placebo, pero sólo debe ser realizada por personal altamente entrenado.
Las ortesis tienen como objetivos la descarga de la columna, la disminución de la
movilidad en uno o varios ejes y la modificación de la curva vertebral. Deben usarse
temporalmente.
Las infiltraciones pueden utilizarse en el dolor lumbar con finalidad diagnóstica y
terapéutica. Se busca tratar el dolor, la inflamación y el espasmo muscular para que el
paciente se incorpore más precozmente al programa de rehabilitación y a las
actividades laborales.
Las infiltraciones epidurales con anestésicos locales y corticoides están indicadas en
las lumbociatalgias con clínica irritativa de ramo anterior (No sobrepasar las tres
infiltraciones). Los buenos resultados oscilan entre el 60 y el 90%, según se trate de
casos crónicos o agudos, de la edad del paciente, del tiempo de baja laboral y del perfil
de personalidad
Ante la persistencia del dolor, con los tratamientos mencionados se efectuará
interconsulta con cirujano traumatólogo especialista en columna vertebral.

33
CAPITULO 10
DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS
El paciente con compromiso de la articulación sacroilíaca se presenta por lo general
con dolor en la región supero-interna de la nalga y la cara posterior del muslo,
pudiendo a veces el dolor extenderse hasta la pantorrilla. Puede ser muy intenso e
invalidante, pero a veces es leve, puede ser uni o bilateral y a veces se presenta con
características alternante de un lado hacia el otro ―en báscula‖. Puede dificultar la
posición de pie y la marcha.
Hay dolor a la palpación en el punto sacroilíaco, que se ubica un través de dedo por
debajo de la espina ilíaca posterosuperior.
Las maniobras que se efectúan usualmente en la exploración son:
Maniobra de Volkmann o de apertura: con el paciente en decúbito dorsal, el médico
intenta abrir la pelvis, traccionando de ambas espinas ilíacas anteriores, se tracciona el
ligamento sacroilíaca anterior y provoca dolor.
Maniobra de Erichsen o de cierre: con el paciente en decúbito dorsal se hace uan
aproximación forzada de las espinas iliacas anterosuperiores, se tracciona el ligamento
sacroilíaco posterior produciendo dolor.
Maniobra de Lewin: con el paciente en decúbito lateral apoyado sobre el lado sano se
ejerce presión con las manos aplicando todo el peso del cuerpo sobre la cresta ilíaca.
Maniobra de Laguerre: con la rodilla y la cadera del lado enfermo flexionadas y en
abducción se fija con una amano la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto y
con la otra apoyamos sobre la rodilla flexionada y hacemos presión hacia el plano de la
cama.
Maniobra de “fabre”: es similar a la anterior pero se agrega a la flexion y abeducción
la rotación externa, tracciona el ligamento anterior sacroiliaco. Su nombre es la
reducción de flexion-abducción-rotación externa
La exploración se explora en radiología de pelvis anteroposterior o en la posición de
Ferguson para explorar la cadera. Cuando la articulación está afectada por sacroileitis
suele haber rarefacción osea yuxtarticular, con un falso ensanchamiento de la
interlínea articular, el borde calcificado es irregular e impreciso. Luego hay esclerosis
yuxtaarticular con fusión de ambos huesos y anquilosis de la articulación.
La articulación sacroilíaca se afecta en las espondiloartropatías seronegativas como la
espondilitis anquilosante, las artritis reactivas, la artritis psoriásica y la artritis asociada
a enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis y la brucelosis pueden afectar con
frecuencia esta articulación.

34
CAPITULO 11
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN DE LA
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Es una articulación fundamental para la masticación, la deglución, el lenguaje, el
bostezo y el roncar. La mandibula debe poder abrirse y cerrarse en línea recta, sin
desplazamientos hacia los lados. Tanto la maloclusión dentaria como la falta de piezas
dentarias pueden provocar desplazamientos laterales.
Para palpar la articulación se colocará el dedo índice en el conducto auditivo externo y
se hará presión hacia delante, mientras se le pide al paciente que abra y cierre al boca
con lentitud, lo ideal es palpar simultáneamente ambos lados para comparar los
hallazgos semiológicos. La crepitación o el chasquido palpable puede ser causado por
una lesión del menisco temporomandibular. Luego se le pide al paciente que abra la
boca con la máxima amplitud para detectar si hay luxación de la articulación. También
se puede palpar los cóndilos maxilares colocando un dedo indice por delante de la
oreja, y pidiendole al paciente que abra la boca.
El bruxismo (rechinar o apretar los dientes) durante el sueño o en forma permanente
puede dañar a la articulación produciendo dolor. La maloclusión y la falta de piezas
dentarias puede provocar también chasquidos articulares. La apertura bucal normal
permite insertar tres dedos de la mano (35 a 40 mm) y está disminuida en la
esclerodermia.Se deberá investigar además si el paciente puede deslizar la mandibula
hacia delante (normalmente debe poder poner la arcada dentaria inferior por delante
de la superior). Podemos encontrar compromiso de la articulación temporomandibular
en la artrosis y en la artritis reumatoidea.

35
CAPITULO 12
EL REUMATOGRAMA
Se denomina reumatograma a un conjunto de pruebas de laboratorio útiles para
confirmar patologías reumáticas, sobre todo colagenopatías y vasculitis. Se incluye
entre ellas:
Eritrosedimentación: en las colagenopatías y en las vasculitis la eritrosedimentación
en la primera hora está muy elevada. En la polimialgia reumática y sobre todo en la
arteritis de la temporal los valores pueden aún superar los 100 mm. La
eritrosedimentación se utiliza además como un parámetro para el seguimiento del
paciente a lo largo del tiempo en caso de fiebre reumática, colagenopatías y vasculitis
y permite evaluar la eficacia del tratamiento, ya que debe descender si el tratamiento
es eficaz.
Proteína C reactiva: es un reactante de fase aguda. Se lo utiliza como marcador
inespecífico de inflamación. Es útil en el diagnóstico de la polimialgia reumática. En el
lupus y en la esclerodermia sus niveles no son proporcionales al grado de inflamación.
Tiene la ventaja de que se puede effectuar con suero congelado almacenado, lo que
no se puede hacer con la eritrosedimentación.
Factor reumatoideo: es una IgM dirigida contra la porción Fc de la IgG. Si bien es un
marcador de artritis reumatoidea (es positivo en el 75% de los casos) puede ser
positivo en el Sjögren en el 90% de los casos, en la crioglobulinemia mixta (90%), en el
Lupus eritematoso sistémico (30% de los casos) en la enfermedad mixta del tejido
conectivo (25% de los casos), en la dermatomiositis en 20% de los casos igual que en
la esclerodermia.
Se determina mediante la llamada prueba del látex, en la cual se observa en contacto
con el suero del paciente la aglutinación de partículas de latex revistidas con IgG. Se
puede dosar en forma cualitativa pero lo ideal es el dosaje cuantitativo que se expresa
en diluciones, por ejemplo una dilución 1/250 indica que diluyendo el suero del
paciente 250 veces aún se encuentra el factor reumatoideo positivo. Cuanto mayor sea
la dilución en que el paciente persiste con FR positivo, más grave es la afección.
Los pacientes con artritis reumatoidea con enfermedad extraarticular son siempre
factor reumatoideo positivo.
Hay un grupo de enfermedades que no son colagenopatías en las cuales el factor
reumatoideo puede ser postivio por la presencia de inmunocomplejos circulantes como
ocurre en la endocarditis subaguda, en el EPIC, silicosis pulmonar, cirrosis, hepatitis
infecciosa, lepra, tuberculosis, tripanosomiasis, sarcolidosis, sífilis, En todos estos
casos la positividad es de sólo el 20% de los afectados.
En 15% de los pacientes añosos mayores de 65 años puede haber factor reumatoideo
positivo sin patologias subyacentes.
Anticuerpos antinucleo (ANA) (antiguamente factores antinúcleo FAN)
Estos anticuerpos dirigidos contra el núcleo de las células pueden ser detectados
mediante pruebas de inmunofluorescencia indirecta en una sección fina de hígado o
riñón de rata congelada o mediante la observación de leucocitos o células de cultivo
tisular. Se colocan en contacto con el suero del paciente y luego se agregan sueros
con anticuerpos marcados con fluoresceína que reaccionan contra las

36
inmunoglobulinas M, G, A depositándose en las zonas donde hubo reacción entre el
anticuerpo y el tejido. Luego la muestra se observa en el microscopio de fluorescencia.
Se lo informa como positivo (1+ , 2++, 3+++, 4++++) o en forma cuantitativa cuando su
título supera 1/40.
Los anticuerpos pueden depositarse en el núcleo de diferentes maneras: en forma
difusa homogenea, en forma de anillo periférico, en forma moteada, o en el nucléolo lo
que permite efectuar consideraciones diagnósticas:
Lupus eritematoso sistémico: da un patrón homogéneo o en anillo, menos
frecuentemente moteado.
Enfermedad mixta del tejido contectivo: da patrón moteado
Enfermedad de Sjögren: da matrón moteado y menos frecuentemente nucleolar.
Esclerodermia da patrón nucleolar y menos frecuentemente moteado o difuso.
Los anticuerpos ANA son fuertemente positivos en el LES y en la enfermedad mixta
del tejido conectivo (más de 90% de los casos). En la esclerodermia y en el Sjögren
son positivos en más del 70% de loa casos. En la artritis reumatoidea son positivos en
el 30% de los casos, lo mismo que en el Wegener y en la panarteritis nodosa.
Anticuerpos contra el ADN
Hay dos tipos contra el ADN monocatenario y contra el ADN bicatenario. La
descripción bioquímica de su método de obtención es muy compleja, el método más
usado es el de Farr. Son positivos en el 90% de los pacientes con lupus y con
enfermedad mixta del tejido conectivo. Los monocatenarios pueden además ser
positivos en hepatitis autoinmune, Sjögren, y cirrosis biliar primaria en el 20% de los
casos.
Anticuerpos contra otros componentes del núcleo celular
Anticuerpo antiribonucleoproteína: es positiva en el 100% de los casos de
enfermedad mixta del tejido conectivo.
Anticuerpo antiSmith: es positivo en el 30% de los casos de lupus eritematoso
sistemico pero si está presente es lupus sin dudas (poco sensible pero muy específico)
Anticuerpo anti-La (SS-B): es 40% positivo en Sjögren primario, 30% de los casos de
LES.
Anticuerpo anti-Ro (SS-A): 60% positivo en Sjögren primario, 30% de los LES
Antiruerpo Scl-70: es un anticuerpo contra la topoisomerasa 1, 20% de los casos de
esclerosis sistémica lo presentan.
Anticuerpo anti-centrómero: se ven en 80% de los casos de la variante CREST de la
esclerodermia.
Anticuerpo RANA: se detecta en el núcleo de los linfocitos B, es positivo en 65% de
los casos de AR.
Antihistonas: es positivo en el lupus inducido por fármacos en el 40% de los casos
Anticuerpo PM-1: es positivo en el 20% de las dermatomiositis y en el 50% de las
polimiositis
Anticuerpo Jo-1: es un anticuerpo citoplasmático es positivo en 30% de los casos de
polimiositis
Complemento
Se dosa el complemento hemolítico total (CH50) que se mide en unidades hemolíticas
con capacidad para lisar el 50% de una suspensión de hematíes. Se debe dosar
además C3 y C4. Más raramente se solicita properdina y factor B.

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Se utiliza para la detección de enfermedades genéticas donde hay déficit de ciertos
factores del complemento. Los déficit C2 y C4 son los más comunes y pueden
asociarse a cuadros parecidos al LES y a mayor incidencia de infecciones. La
disminución de los componente finales del complemento C5 a C9 puede dar cuadros
reumáticos y aumento de la incidencia de infecciones a Neisserias. El déficit del
inhibidor de la esterasa del C1 se asocia a angioedema hereditario y la deficiencia del
inactivador del C3b a aumento de las incidencias de infecciones.
En el lupus eritematoso sistémico cuando la enfermedad está en actividad hay
consumo de complemento con niveles disminuidos de complemento total, C3 y C4.
Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo
Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) se identifican mediante la
técnica de inmunofluorescencia indirecta que permite identificar la presencia de estos
anticuerpos y diferenciar distintos patrones de tinción sobre el citoplasma de los
neutrófilos fijados sucesivamente en formalina y en alcohol: a) ANCA citoplasmáticos
(c-ANCA): inmunofluorescencia granular fina y brillante en el citoplasma de los
neutrófilos y b) ANCA perinuclear (p-ANCA): en que la tinción se deposita alrededor de
la membrana nuclear de la célula.
El antígeno de los c-ANCA es una proteinasa serina que se encuentra en los gránulos
primarios situados en el citoplasma de los neutrófilos, monocitosis y macrófagos
inmaduros, denominado proteinasa 3 (PR3).
El antígeno de los p-ANCA es otro constituyente de los gránulos primarios denominado
meiloperoxidasa (MPO). La MPO es una molécula cargada positivamente, por lo que la
disrupción de la membrana de los gránulos, provocada por el alcohol, permite que la
misma migre alrededor del núcleo, cargado negativamente, produciendo el patrón
perinuclear. Por el contrario el PR3 es una molécula de baja carga, que no migra y da
en consecuencia el patrón de coloración citoplásmico.
Estos anticuerpos son útiles en la confirmación diagnóstica de ciertas vasculitis.
Anticoagulantes lúpicos
Se presentan en los pacientes con diagnóstico de sindrome antifosfolipídico que se
asocia a LES, AR y esclerodermia. Estos pacientes tienen KPTT prolongado (a pesar
de su mayor tendencia a las trombosis), VDRL falsa positiva (sin tener sífilis) y se debe
dosar el anticuerpo anticoagulante lúpico y anticardiolipinas.
Dosaje de complejos inmunes circulantes
Se dosan mediante dos pruebas: a) el método celular de Raji (fijación de los
inmunocomplejos a celulas linfoblásticas humanas mediante el receptor Fc y de
complemento b) método de unión al c1q.

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CAPITULO 13
PUNCIÓN Y ANÁLISIS DEL LIQUIDO ARTICULAR
BIOPSIA ARTICULAR. INFILTRACION ARTICULAR
La aspiración y el análisis de líquido sinovial son herramientas esenciales en el
diagnóstico de padecimientos artríticos.
INDICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ASPIRACIÓN ARTICULAR
Descartar una artritis séptica.
Artropatías inducidas por cristales (en especial la gota), depósito de calcio
pirofosfato dihidratado, oxalosis.
Trauma severo.
Artritis degenerativa.
Neoplasia.
Sinovitis villonodular pigmentada.
Hemartrosis recurrente.
Enfermedad poliarticular no inflamatoria (osteoartritis).
Padecimientos poliarticulares inflamatorios (artritis reumatoidea, psoriásica).
ANALISIS MACRÓSCOPICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
Cantidad: el líquido articular normal es escaso y difícil de obtener, en una rodilla
normal hay solo 4 ml. Un líquido normal en mayor cantidad se puede ver en un
paciente con mixedema, insuficiencia cardíaca congestiva, anasarca. Se requiere de
una pequeña cantidad de líquido para poder efectuar los análisis de rutina.
Formación del coágulo: el líquido sinovial normal no coagula, pero sí coagula el
líquido de características inflamatorias, por ello debe ser transferido a un tubo de
ensayo con una pequeña cantidad de heparina.
Color: el color normal es transparente, puede ser xantocrómico en el paciente con
ictericia. La presencia de sangre puede deberse al traumatismo de la propia punción.
En estos casos el contenido de la sangre decrece a medida que continuamos con la
punción y a veces sólo se la observa cuando estamos a punto de terminar el
procedimiento. Una efusión francamente hemorrágica en general no coagula.
Opacidad: el grado de opacidad del líquido sinovial es directamente proporcional al
número de leucocitos presente en el líquido. Pero la presencia de cristales de urato, de
pirofosfato de calcio o de colesterol también puede producir un líquido turbio.
Viscosidad: el líquido normal es viscoso, forma hilos de líquido al ser transferido al un
tubo de ensayo. La viscosidad está en relación con el alto contenido en ácido
hialurónico. Forma hilos al separar el dedo pulgar y el indice impregnados con líquido
articular.
Coágulo de mucina: estima en forma cualitativa el grado de polimeración del ácido
hialurónico. Se centrifuga el líquido articular y el sobrenadante se coloca en un tubo de

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ensayo con unas pocas gotas de ácido acético glacial. Los polímeros de ácido
hialurónico son desplazados hacia la superficie dejando una nube blanquecina que no
desaparece al agitar el tubo. En los líquidos inflamatorios la polimerización de
hialurónico es pobre.
ANÁLISIS CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
El aumento de los eosinófilos en el líquido sinovial se observa en la artritis
reumatoidea, en la fiebre reumática, en las infecciones parasitarias, en los
adeconocarcinomas con metástasis articulares, en pacientes que fueron irradiados en
la articulación, y en alergias y urticarias.
ANÁLISIS CRISTALOGRÁFICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
El análisis del líquido para buscar cristales debe hacerse en fresco en forma inmediata
a su extracción. Sólo se necesitan 0,05 ml de líquido sinovial que se coloca entre un
porta y un cubreobjeto. Primero se observa con el microscopio óptico de inmersión.
Los cristales de urato son altamente birrefringentes y se ven con facilidad con su forma
de aguja. Cuando se usa la microscopía de fluorescencia con luz polarizada los
cristales de urato tienen un refringencia que desaparece cuando su eje mayor es
paralelo al analizador, en cambio los cristales de pirofosfato de calcio, muestran una
birrefringencia que se extingue cuando su eje es oblicuo al eje del analizador.
Se puede observar además en el líquido articular cristales de colesterol, de oxalato de
calcio, de corticoides inyectados en la articulación, de litio y de heparina.
 Cristales de uratos monosódicos: forma de aguja y son fuertemente
birrefrigentes.
 Cristales de dihidrato pirofosfato de calcio: romboideos y débilmente
birrefrigentes.
 Cristales de oxalato de calcio: forma de bastón o tetraédrico y positivamente
birrefrigentes (pueden verse en los pacientes con oxalosis primaria o en la
insuficiencia renal).
 Cristales de colesterol: forma rectangular con esquinas achatadas. Los lípidos
forman esférulas con birrefrigencia en forma de cruz de Malta.
 Cristales de hidroxiapatita: forman grupos amorfos y no son birrefrigentes.
Los glucocorticoides del inyecciones articulares previas, el talco de los guantes, y
hasta los desechos celulares pueden formar cristales birrefrigentes, y conducir a
diagnósticos erróneos de enfermedad microcristalina.
La presencia de cristales intracelulares en las células inflamatorias del líquido sinovial
es diagnóstica de artropatía inducida por cristales. Sin embargo, este diagnóstico no
descarta a la infección, por lo que siempre es prudente hacer el cultivo del líquido de
una artritis monoarticular aguda, aunque los cristales sean identificados.
Se puede dosar en el líquido articular FR, complemento, ANA, antiADN y crioproteínas.
El valor normal de las proteínas en el líquido articular es de 1,8 g/dl, con predominio de
la albúmina sobre las globulinas. Está aumentado en los líquidos inflamatorios. Los
niveles muy bajos de glucosa menores de 40 mg/dl suelen presentarse en pacientes
con infecciones bacterianas.
CULTIVO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

40
Cualquier artritis monoarticular inflamatoria debe ser considerada infecciosa hasta que
se pruebe lo contrario. La mejor manera para descartarla es mediante la tinción de
Gram, y los estudios de cultivo y de sensibilidad sinovial.
La mayoría de los patógenos importantes son de difícil cultivo. Dos tercios de los
pacientes con artritis gonocócica, tuberculosis y otras infecciones micobacterianas,
hongos y las anaerobias dan resultado negativo y el diagnostico depende de la biopsia
sinovial. Debido a que la artritis séptica puede ser rápidamente destructiva, es
importante iniciar antibiótico terapia con base en el cuadro clínico, conteo de
leucocitos, diferencial, tinción de Gram y, si fuera necesario, hacer ajustes a partir de
los resultados de los cultivos
TIPOS DE LIQUÍDO SINOVIAL
Líquido sinovial normal: es un líquido transparente de viscosidad elevada, con
cilindro de mucina firme, con menos de 200 células a predominio de mononucleares,
con cultivo negativo
Líquido sinovial patológico no inflamatorio o tipo 1: es un líquido transparente, con
viscosidad elevada y con cilindro de mucina firme, con menos de 2000 celulas por µl
con menos del 25% de neutrófilos Con cultivo negativo. Se lo observa en artrosis,
trauma articular, osteonecrosis, y artropatía de Charcot
Líquido sinovial inflamatorio tipo II: es un líquido amarillo/blanquecino, traslúcido,
con cilindro de mucina y viscosidad variable, con células de 2000 a 75000 por µl con
más del 50% polimorfonucleares, Con cuiltivo negativo
Las causas que suelen producirlo son: AR, LES, Poli/dermatomiositis, Esclerodermia,
Vasculitis, Policondritis, Gota, Pseudogota, Enfermedad por depósito de hidroxiapatita,
AR juvenil, Espondilitis anquilosante, Artritis psoriásica, Artritis reactiva, Enfermedad
intestinal inflamatoria crónica, Hipogamaglobulinemia, Sarcoidosis, Fiebre reumática,
Infecciones indoloras de baja virulencia (virales, micobacterianas, por hongos,
enfermedad de Whipple, artritis de Lyme)
Líquido sinovial séptico o tipo III: es un líquido amarillo/blanquecino, opaco, con
baja viscosidad, con cilindro de mucina fiabre, con más de 100.000 células por µl con
más del 95% polimorfonucleares, con cultivo positivo. Se lo observa en las artritis
bacterianas.
Líquido sinovial por hemartrosis: rojo, hemorrágico. Las causas son el trauma
articular, la sinovitis villonodular pigmentada, la tuberculosis, tumores articulares,
coagulopatias, hemofilia, y la artropatia de Charcot.
TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR
El tamaño de la jeringa dependerá de la articulación a tratar: 3ml y menores suelen ser
las adecuadas para aplicar lidocaína y glucocorticoides en un blanco periférico. De 3 a
10 ml para aspiración de articulaciones pequeñas. De 10 a 20 ml son para
articulaciones intermedias como las del codo o el tobillo. De 60 ml para articulaciones
más grandes como la glenohumeral. La aspiración debe realizarse lentamente para
evitar generar una presión negativa significativa.

41
La infección de una articulación, tras la aspiración o inyección, es extraordinariamente
rara, pero la posibilidad de tener complicaciones debe disminuirse mediante rigurosas
medidas de asepsia al efectuar el procedimiento.
La punción articular es un procedimiento muy doloroso por lo cual se debe aplicar
lidocaína (del 1 al 2% sin adrenalina) 5 a 10 mg en la cápsula y estructuras de soporte
periarticulares. La aspiración de una articulación debe realizarse colocándola de
forma tal, que maximice la presión intraarticular. Esto se logra con la extensión o
flexión máximo del miembro. Por el contrario, las infiltraciones se realizan con mayor
facilidad en posición semiflexionada, para minimizar la presión intraarticular.
Cuando hay dificultad en la obtención del líquido articular se deberá pensar que a)
puede que la aguja haya sido mal colocada, o que el líquido articular sea demasiado
viscoso, o que haya loculaciones dentro de la articulación lo que impide extraer una
adecuada cantidad del liquido, o que la aguja se haya tapado por presencia de
residuos intraarticulares.
BIOPSIA SINOVIAL
En ocasiones, los padecimientos artríticos no pueden ser diagnosticados mediante el
análisis del lÍquido sinovial. Los diagnósticos de infecciones indoloras, o formas no
infecciosas de artritis granulomatosa (como la sarcoidosis) suelen requerir biopsia
sinovial. Aunque en ocaciones los estudios citológicos del líquido sinovial pueden
revelar la presencia de células neoplàsicas, las neoplasias artríticas suelen
diagnosticarse por análisis histológico de material de biopsia sinovial.
Finalmente, el agente causal de trastornos infiltrativos, metabolicos o presumiblemente
infecciosos como la amiloidosis, ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y
enfermedad de Whipple, que pueden afectar las articulaciones, es difícil de detectar
por análisis de liquido sinovial, pero fácilmente reconocibles por biopsia sinovial.
INFILTRACION ARTICULAR
Consiste en la administración intraarticular o en tejidos blandos periarticulares de
fármacos, o radioisótopos mediante punción articular o periarticular.
La infiltración con corticoides premite disminuir los efectos sistémicos de los
corticosteroides, mejora la inflamación, permite recuperar más rapido la limitación
funcional.
La infiltración sólo debe ser efectuada por un reumatologo entrenado y con
rigurosas normas de asepsia para evitar la infección de la articulación.
Se puede infiltrar las articulaciones sacroilíacas e interapofisarias vertebrales. Las
articulaciones periféricas que pueden ser infiltradas son el hombro, codo, manos,
cadera, rodilla, tobillo, carpo, tarso y articulación temporomandibular. En la pared
torácica se puede infiltrar la articulación esternoclavicular y la costoesternal.
También se pueden infiltrar tendones, vainas tendinosas, inserciones tendinosas,
cápsula articular, ligamentos, fascias y músculos.
El líquido a infiltrar es menor a 0,5 ml en las articulaciones pequeñas, menor a 3 ml
en las articulaciones medianas y entre 5 a 10 ml en las articulaciones grandes.
El corticoide que más se utiliza en las infiltraciones es la triamcinolona por su efecto
local prolongado. El corticoide persiste hasta 2 semanas en el líquido sinovial y
hasta 6 semanas en el tejido periarticular. Un porcentaje difunde a la circulación
provocando efectos sistémicos.
No se debe infiltrar una articulación más de 4 veces en el año, ni más de dos
consecutivas si el resultado final obtenido no es eficaz. No infiltrar más de 3
articulaciones en al misma sesión. Luego de la infiltración se recomienda mantener

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la articulación en reposo por 24 a 48 hs. No deben ser infiltrados los diabéticos,
hipertensos, pacientes con úlceras o gastritis o con insuficiencia cardíaca.
En 1 al 3% de los casos puede ocurrir una sinovitis reactiva por los microcristales
del esteroide, que remite con AINEs y aparece en las primeras 48 hs del
procedimiento.

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CAPITULO 14
SINDROME DE RAYNAUD
El francés Maurice Raynaud dio su nombre a esta enfermedad que se caracteriza por
una disminución de la circulación sanguínea en los dedos de las manos y de los pies.
Es un desorden que afecta la vascularización distal (vasos sanguíneos de dedos, pies,
orejas y nariz). Caracterizado por ataques episódicos de vasoespasmo que generan
disminución del flujo en dichos lugares, lo cual se manifiesta con el desarrollo gradual
de palidez y cianosis con una fase final de enrojecimiento a medida que se resuelve el
ataque. El compromiso de los dedos suele ser simétrico.
El cuadro suele desencadenarse por frío o por tensión emocional. Por lo general, los
cambios de color están bien demarcados y se limitan a los dedos de las manos y de
los piés. Normalmente cuando el paciente se expone a un ambiente frío se pondrán
blancos uno o más dedos, (ataque blanco). La palidez representa la fase isquémica de
fenómeno y es secundaria a espasmo de las arterias digitales. Durante la fase
isquémica se dilatan los capilares y vénulas y aparece cianosis por la presencia de
sangre carbo-oxigenada en dichos vasos (ataque azul).
Las fases de palidez o cianosis se acompañan de frío, entumecimiento o parestesias.
Con el recalentamiento se resuelve el vaso espasmo y aumenta el flujo hacia las
arteriolas y capilares, esa hiperemia reactiva provoca un color rojo brillante en los
dedos, además de rubor y calor.
FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos que podrían explicar la aparición del sindrome son: un incremento de
la actividad del sistema nervioso simpático, un aumento de la reactividad vascular
digital a estímulos vaso-constrictictores, la circulación de hormonas vaso-activas y la
disminución de la presión Intravascular.
El sistema nervioso simpático media la respuesta de la vasoconstricción a la
exposición al frío y al estrés emocional, pero también se sugiere incremento en
sensibilidad en los receptores alfa adrenérgicos o un disbalance en la vasoconstricción
reactiva a la estimulación simpática normal.
Se ha encontrado una directa relación entre la presentación del síndrome de Raynauld
y la producción de sustancias vaso-activas por el endotelio. Entre las moléculas
producidas sobresalen la prostaciclina, el óxido nítrico, las endotelinas y el inhibidor del
plasminógeno tisular, quienes se encargan de mantener un equilibrio homeostático
entre la vasoconstricción y la vasodilatación así como entre los mecanismos de
trombosis y anti-trombosis.
Se ha demostrado que el Oxido nítrico y la prostaciclina inhiben la producción de
endotelina a través de la generación de GMPc; la hormona natriurética también inhibe
la producción de esta sustancia.
El frío disminuye los niveles de GMPc en el síndrome de Raynaud lo cual altera la vía
de la L-arginina-ON-GMPc y posiblemente el efecto inhibidor del péptido natriurético;
de esta manera se incrementan los niveles de ET-1 a nivel microvascular llevando a
vaso espasmo.
Se ha comprobado una disminución de la irrigación y de la tensión arterial de los
dedos, por esto la baja presión en las arterias digitales, el engrosamiento en las
paredes de los vasos, el aumento de la viscosidad sanguínea, la vasoconstricción
persistente y las sustancias endoteliales vasoconstrictoras , podrían conducir al cierre
de las arterias digitales durante el estímulo simpático.

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CLASIFICACIÓN
El Síndrome de Raynaud lo podemos clasificar en primario y secundario
Enfermedad de Raynaud o síndrome de Raynaud primario
Es un proceso frecuente y generalmente benigno que se presenta de forma primaria
en mujeres, con una relación 5 a 1, entre los 15 y 40 años; se afectan con mas
frecuencia los dedos de las manos que de los pies, los episodios iniciales puede
afectar las puntas de uno de los dedos de la mano pero en episodios posteriores se
afecta la totalidad de los dedos. Los dedos de los pies se afectan en el 40 % de los
casos, pocas veces afecta lóbulos de orejas o nariz.
Su etiología es desconocida pero se explica por una hipersensibilidad local de las
arterias digitales al frío, con una intensificación de esta anormalidad por la estimulación
simpática normal.
Fenómeno de Raynaud o Síndrome de Raynaud secundario
Se presenta por una gran cantidad de causas subyacentes, siendo las más frecuentes
las enfermedades del tejido conectivo.
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Dermatopolimiositis
Vasculitis
Sindrome Sjögren
Feocromocitoma
Hipotiroidismo
Sindrome carcinoide.
Crioglobulinemias
Hiperviscosidad,
Traumatismos local en los dedos por vibraciones (motosierras o martillos
neumáticos) , descarga eléctrica, lesiones por frío, mecanografía, tocar el piano,
túnel carpiano
Fármacos: beta bloqueantes, cisplatino, bleomicina, cafeína, nicotina
Criterios para el diagnóstico de Raynaud primario
Ataques simétricos intermitentes de fenómeno de Raynauld
Sin evidencia de enfermedad vascular periférica
Sin evidencia de gangrena tisular o de huella de presión digital
Sin hallazgos anormales a la microscopía capilar del pliegue ungueal
Anticuerpos antinucleares negativos y velocidad de sedimentación normal.
Criterios para el diagnostico de Raynaud secundario
Sexo masculino
Dolor asociado con ataques
Signos de isquemia tisular (ulceraciones digitales)
Edad > 40 años
Asimetria de los dedos afectados
Signos o síntomas de otras enfermedades
Pruebas anormales de laboratorio.

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