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DEFINICIONES Se    asocia a la mayoría de defunciones    neonatales y deterioro neuropsíquico. Bajo   peso nacimiento:  ...
DEFINICIONACOG,   CIR: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG.PEG:  en pediatría (ni...
DEFINICION PEG: es un término más amplio que engloba al CIR y al feto pequeño sano. BPN: Se refiere al feto que al nacer...
 CIR:  expresión     insuficiente   de potencia genética de crecimiento fetal Neonato   con CIR o RN PEG  – Peso < perce...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCA pequeña:  – ERROR DE FUR  – FETO PEQUEÑO SANO  – FETO PEQUEÑO ANORMAL  – FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO...
FETO PEQUEÑO SANO No hay dudas FUR Madre    es    pequeña     (principal  determinante del tamaño fetal). BF < de p10 e...
FETO PEQUEÑO ANORMAL Alteraciones     anatómicas que podrían  vincularse        a     cromosomopatías  (triploidía, triso...
CLASIFICACIONES1.Severidad:• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, < p22.Momento de instalación:  Precoz o tardía, según ...
3.Según proporciones corporales  fetales, el CIR es simétrico (tipo I) y  asimétrico (tipo II), lo que sugiere la  probabl...
Tipo      I:     Simétrico,     precoz,  proporcionado, incluye los normales  o constitucionales y los patológicos  secund...
 CIRse acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino. 10%de la población de RN ...
 Aumento de riesgo perinatal por CIR: fetal como neonatal precoz. Impacto  es < para     la   tasa   de mortalidad neona...
3  grandes condiciones para CIR:•Feto normal que crece bajo p10 (casi  siempre sobre p5).•Feto afectado por una insuficie...
FACTORES MATERNOS• Patologías médicas• Hipertensión• Patología renal• Cardiopatías• Anticuerpos antifosfolípidos• Fármacos...
FACTORES FETO-PLACENTARIOS• Insuficiencia placentaria (con o sin   patologías       maternas:       PE,   nefropatías, tro...
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA           ALTERADA1º   Capacidad de invasión     del trofoblasto en el útero.2º Mantención d...
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA          ALTERADA En  PE y en algunos casos de RCIU  (idiopáticos), la invasión trofoblástica...
 Disfunción  del espacio intervelloso. Deposito de fibrina y espasmo en las  vellosidades coriales. Feto sufre hipoxia ...
 Utilidad   Dx: DOPPLER de la A. umbilical. Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flu...
 En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz). Sonasimétricos, el exame...
GENÉTICOSFetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patol...
GENÉTICOSCariotipo    u   otras   pruebas genéticas.Bp     de  vellosidad    corial, amniocentesis, cordocentesis, o mue...
ANOMALÍAS CONGÉNITAS CIR  y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal. Existen malformaciones pl...
INFECCIONES5 – 10% de todos los CIR.Virus y protozoos son los únicos agentes etiopatogénicos.No    hay evidencia de que...
INFECCIONES Toxoplasmosis,     rubéola,       CMV, herpes simple, varicela y sífilis. Se   presenta antes de 24- 26 sem....
INFECCIONESSgs ecográficos:• Calcificaciones cerebrales• Microcefalia y/o   ventriculomegalia• Calcificaciones hepáticas• ...
DESNUTRICIÓN MATERNA Desnutrición            pre-concepcional:  disminución del peso fetal (400 a 600 grs). 3º  trim.: d...
GESTACIONES MÚLTIPLES 20a 25% de gestaciones múltiples: CIR. Incremento  ponderal de embarazos simples (3º trim.) es 250...
GESTACIONES MÚLTIPLES Determinar  la corionicidad: CIR severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser m...
ALCOHOL,         CIGARRILLO Más  conocidos: cigarrillo y alcohol. Madre fumadora activa tiene RN que  pueden pesar en pr...
ALCOHOL Ingesta     excesiva:   Síndrome alcohólico fetal. CIR, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baj...
DROGASAntineoplásicos.Cocaína.Propranolol.Anticoagulantes.Fenitoína..
PATOLOGÍAS MÉDICAS          MATERNAS EHE. Diabetes  pregestacional (tipo I o con algún  grado de daño vascular endotelia...
DIAGNÓSTICO1. Aproximación adecuada de la   EG.2. Sospecha clínica,   factores de   riesgo y examen obstétrico   sugerente...
DIAGNÓSTICOBuen   cálculo de EG: base de todo control.Amenorrea: mejor parámetro clínico.Ecografía: es el método más ex...
Medición  de Altura Uterina.Sensibilidad promedio de 67%. (40 a 86%).Como screening: AU 4 cm por debajo de la medida pa...
PESO FETAL:         ECOGRAFIAEcografía:    confirmación   DX después de sospecha clínica.Uso rutinario (screening) no su...
EVALUACIONES POR ECOGRAFÍABiometría   fetal: curvas que correlacionan medidas fetales con peso calculado.Parámetros   fe...
CA:     > sensibilidad Dx por sí sola.El  error del método es de 8 a 10%, y       las fórmulas más utilizadas son las de...
 Estas  mediciones: CIR es simétrico,  asimétrico o mixto. Utilizan   la   relación  perímetro  craneano vs perímetro ab...
Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.Peso   fetal Estimado < p10 tiene el > OR
DIAGNOSTICO Básicamente  ecográfico. La definición mas usada es peso  <p10 Mejor forma de dx CIR es mediante la  curva ...
MANEJOAlteración  del crecimiento fetal asociado a alteración del Doppler umbilical: deben llevar a evaluación de interru...
MANEJO Realizar Ecografía: Si crecimiento fetal es adecuado:  estimación de peso >p 10, continuar  CPN normal. Si creci...
MANEJOSi feto es pequeño, peso < p10, el diagnóstico se ha confirmado y    continuará    un   manejo específico.
MANEJO CIR        CONFIRMADOControl        de        factores predisponentes.Control de patologías médicas.Ajuste nutri...
MANEJO CIR       CONFIRMADOEliminación  hábitos inadecuados: tabaco y alcohol.Reposo:   mejorar el flujo útero placentar...
EVALUACIÓN UFPClínica:MF.Ecográfica: crecimiento fetal, VLA y PBE.Madurez pulmonar fetal.Evaluación      funcional:   ...
DOPPLER EN CIR ACOG: Doppler umbilical, asociado a otros TBF, para determinar el BF en RCIU y PE. Por  el contrario, uti...
HOSPITALIZACIÓN Ausencia    de crecimiento fetal: 2  ecografías separados por 2 sem. Feto creciendo bajo p 5. Oligoamni...
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO       EMBARAZO DE TÉRMINO Feto     simétrico     constitucional:  conducta expectante, si la UF...
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO      EMBARAZO PRETÉRMINODetención del crecimiento: - EG > de 32 sem: comprobar madurezpulmonar. ...
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Compromiso     de UFP:      -Doppler: flujo diastólico ausente o  reverso en A. umbilical, como...
VÍA DE PARTO Y MANEJO           INTRAPARTOSi  no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la UFP ...
VÍA DE PARTO Y MANEJO        INTRAPARTOEn  intraparto:•Monitorización continua de FCF.•Atención profesional del parto.•Re...
CIR <24 semanas%   Supervivencia en RN <24 sem.  – <10% en el Reino Unido  – 0 % en Chile  – 0 % en Perú Nohay nada que ...
CIR 32-34 SEMANAS%   de superviviencia de RN >32 ss:  – > 95% en el Reino Unido  – > 90% en Chile  – > 80 % en Perú Alta...
MORBILIDAD
MORBILIDAD Asfixia   Perinatal (0,2 a 0,4% RN)  – BPN 10 veces más riesgo. SALAM.  – RN que presenten por lo menos dos de...
MANEJOEl manejo depende de la EG y la evaluación del bienestar fetal: Doppler.
Carlosfloresr69@yahoo.es
Anormalidades del-crecimiento-feta
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  1. 1. CIR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DR. CARLOS FLORES RAGAS MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS DEL HERM
  2. 2. DEFINICIONES Se asocia a la mayoría de defunciones neonatales y deterioro neuropsíquico. Bajo peso nacimiento: <2500 gr. Muy bajo peso: <1500 gr. Extremo bajo peso: <1000 gr. Mundo: 20 millones RNBPN: 10-20% RNV – RN prematuros AEG 40-70% – CIR 30-60% (incluye a RN sanos, constitucionalmente pequeño)
  3. 3. DEFINICIONACOG, CIR: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG.PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos), RCIU en perinatología.
  4. 4. DEFINICION PEG: es un término más amplio que engloba al CIR y al feto pequeño sano. BPN: Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). Engloba a la mayor proporción de fetos pre-termino y a algunos casos de CIR.
  5. 5.  CIR: expresión insuficiente de potencia genética de crecimiento fetal Neonato con CIR o RN PEG – Peso < percentil 10 peso para EG. • Leve, p5-p10 • Moderado, p2-p5 • Severo, menor de p2 – 3-10% embarazos y 1/3 RNBPN – Implica realizar diagnóstico diferencial con niños constitucionalmente pequeños
  6. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCA pequeña: – ERROR DE FUR – FETO PEQUEÑO SANO – FETO PEQUEÑO ANORMAL – FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)
  7. 7. FETO PEQUEÑO SANO No hay dudas FUR Madre es pequeña (principal determinante del tamaño fetal). BF < de p10 en forma simétrica. Placenta, ILA y actividad fetales: adecuadas. A las 2 semanas posteriores sigue creciendo < de p10.
  8. 8. FETO PEQUEÑO ANORMAL Alteraciones anatómicas que podrían vincularse a cromosomopatías (triploidía, trisomía). Placenta puede ser normal o molar. LA: normal, aumentado o disminuido. Presencia de hydrops y anomalías cerebrales: infección congénita
  9. 9. CLASIFICACIONES1.Severidad:• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, < p22.Momento de instalación: Precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas.
  10. 10. 3.Según proporciones corporales fetales, el CIR es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la probable causa.
  11. 11. Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.•Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.
  12. 12.  CIRse acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino. 10%de la población de RN sufre esta condición.
  13. 13.  Aumento de riesgo perinatal por CIR: fetal como neonatal precoz. Impacto es < para la tasa de mortalidad neonatal. Asociaciónde CIR y prematuridad es de extremo riesgo.
  14. 14. 3 grandes condiciones para CIR:•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre sobre p5).•Feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE).•Un feto afectado por una malformación congénita o una genopatía.
  15. 15. FACTORES MATERNOS• Patologías médicas• Hipertensión• Patología renal• Cardiopatías• Anticuerpos antifosfolípidos• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas)• Desnutrición
  16. 16. FACTORES FETO-PLACENTARIOS• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofilias, etc.)• Genéticos• Anomalías congénitas• Infecciones (TORCH)• Gestaciones múltiples
  17. 17. PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero.2º Mantención de dicho territorio para un buen intercambio.
  18. 18. PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito. Invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno- fetal. Territorio vascular de alta resistencia.
  19. 19.  Disfunción del espacio intervelloso. Deposito de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales. Feto sufre hipoxia y acidosis. Anomalía de las vellosidades coriales: indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la A. umbilical.
  20. 20.  Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical. Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole.
  21. 21.  En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz). Sonasimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de L.A.
  22. 22. GENÉTICOSFetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual EG.
  23. 23. GENÉTICOSCariotipo u otras pruebas genéticas.Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer.
  24. 24. ANOMALÍAS CONGÉNITAS CIR y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal. Existen malformaciones placentarias asociadas a CIR: hemangiomas y alteraciones estructurales (< del 1%).
  25. 25. INFECCIONES5 – 10% de todos los CIR.Virus y protozoos son los únicos agentes etiopatogénicos.No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo.
  26. 26. INFECCIONES Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis. Se presenta antes de 24- 26 sem. Es severo y de carácter simétrico.
  27. 27. INFECCIONESSgs ecográficos:• Calcificaciones cerebrales• Microcefalia y/o ventriculomegalia• Calcificaciones hepáticas• Malformaciones cardíacas• Hidrops fetal no inmune
  28. 28. DESNUTRICIÓN MATERNA Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal (400 a 600 grs). 3º trim.: disminución del 10% del peso final del RN. Se asocia a CIR leve o moderado, simétrico, con Doppler umbilical normal.
  29. 29. GESTACIONES MÚLTIPLES 20a 25% de gestaciones múltiples: CIR. Incremento ponderal de embarazos simples (3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem. Embarazos gemelares: incremento es 100 a 220 g/semana.
  30. 30. GESTACIONES MÚLTIPLES Determinar la corionicidad: CIR severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser manifestación de una transfusión feto-fetal. Enembarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, similares a embarazo único.
  31. 31. ALCOHOL, CIGARRILLO Más conocidos: cigarrillo y alcohol. Madre fumadora activa tiene RN que pueden pesar en promedio 300 grs < que madre no fumadora. CIR es simétrico. Efecto se previene: suspender el cigarrillo durante la primera mitad del embarazo.
  32. 32. ALCOHOL Ingesta excesiva: Síndrome alcohólico fetal. CIR, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental.
  33. 33. DROGASAntineoplásicos.Cocaína.Propranolol.Anticoagulantes.Fenitoína..
  34. 34. PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS EHE. Diabetes pregestacional (tipo I o con algún grado de daño vascular endotelial) Insuficiencia renal. Mala invasión trofoblástica, microangiopatías con trombos y daño endotelial. Cardiopatías cianóticas o Insuficiencia cardíaca.
  35. 35. DIAGNÓSTICO1. Aproximación adecuada de la EG.2. Sospecha clínica, factores de riesgo y examen obstétrico sugerente.3. Ecografía para estimar el peso fetal.
  36. 36. DIAGNÓSTICOBuen cálculo de EG: base de todo control.Amenorrea: mejor parámetro clínico.Ecografía: es el método más exacto para determinarla.
  37. 37. Medición de Altura Uterina.Sensibilidad promedio de 67%. (40 a 86%).Como screening: AU 4 cm por debajo de la medida para la EG (similar en sensibilidad) a la ecografía.
  38. 38. PESO FETAL: ECOGRAFIAEcografía: confirmación DX después de sospecha clínica.Uso rutinario (screening) no supera la medición de la AU en la detección de CIR.
  39. 39. EVALUACIONES POR ECOGRAFÍABiometría fetal: curvas que correlacionan medidas fetales con peso calculado.Parámetros fetales: DBP, CC, CA y LF.
  40. 40. CA: > sensibilidad Dx por sí sola.El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.
  41. 41.  Estas mediciones: CIR es simétrico, asimétrico o mixto. Utilizan la relación perímetro craneano vs perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser < 1 después de las 34 sem). LF/CA (sugiere asimetría cuando es > 0.23).
  42. 42. Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR
  43. 43. DIAGNOSTICO Básicamente ecográfico. La definición mas usada es peso <p10 Mejor forma de dx CIR es mediante la curva de crecimiento fetal Diagnóstico diferencial: error FUR, feto pequeño sano y anormalmente pequeño
  44. 44. MANEJOAlteración del crecimiento fetal asociado a alteración del Doppler umbilical: deben llevar a evaluación de interrupción del embarazo (EG vs. estado de UFP).Si Doppler es normal, el embarazo puede mantenerse.
  45. 45. MANEJO Realizar Ecografía: Si crecimiento fetal es adecuado: estimación de peso >p 10, continuar CPN normal. Si crecimiento fetal es alrededor de p10: Ecografía seriada cada 2 sem. (Indices de proporcionalidad y PBF).
  46. 46. MANEJOSi feto es pequeño, peso < p10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico.
  47. 47. MANEJO CIR CONFIRMADOControl de factores predisponentes.Control de patologías médicas.Ajuste nutricional en madres de bajo peso o incremento insuficiente.
  48. 48. MANEJO CIR CONFIRMADOEliminación hábitos inadecuados: tabaco y alcohol.Reposo: mejorar el flujo útero placentario.
  49. 49. EVALUACIÓN UFPClínica:MF.Ecográfica: crecimiento fetal, VLA y PBE.Madurez pulmonar fetal.Evaluación funcional: Doppler umbilical. Perfil biofísico. MEF: NST.
  50. 50. DOPPLER EN CIR ACOG: Doppler umbilical, asociado a otros TBF, para determinar el BF en RCIU y PE. Por el contrario, utilización en poblaciones de bajo riesgo: no beneficio significativo.
  51. 51. HOSPITALIZACIÓN Ausencia de crecimiento fetal: 2 ecografías separados por 2 sem. Feto creciendo bajo p 5. Oligoamnios ultrasonográfico. Patología materna. EG =/> a 37 sem (se ha descartado feto simétrico constitucional).
  52. 52. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EMBARAZO DE TÉRMINO Feto simétrico constitucional: conducta expectante, si la UFP está indemne y hay malas condiciones obstétricas para interrupción. Esto, si Doppler: flujo umbilical normal.
  53. 53. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EMBARAZO PRETÉRMINODetención del crecimiento: - EG > de 32 sem: comprobar madurezpulmonar. Caso contrario corticoterapia.- En EG de < 32 sem diferir la interrupciónsi otros parámetros de UFP son normales.
  54. 54. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Compromiso de UFP: -Doppler: flujo diastólico ausente o reverso en A. umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 sem. -PBE alterado (<6/10) -Oligoamnios absoluto. Patología materna que condicione interrupción
  55. 55. VÍA DE PARTO Y MANEJO INTRAPARTOSi no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la UFP es normal, puede intentarse inducción.
  56. 56. VÍA DE PARTO Y MANEJO INTRAPARTOEn intraparto:•Monitorización continua de FCF.•Atención profesional del parto.•Recurso neonatológico disponible.
  57. 57. CIR <24 semanas% Supervivencia en RN <24 sem. – <10% en el Reino Unido – 0 % en Chile – 0 % en Perú Nohay nada que ofrecer en estos casos
  58. 58. CIR 32-34 SEMANAS% de superviviencia de RN >32 ss: – > 95% en el Reino Unido – > 90% en Chile – > 80 % en Perú Altaprobablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que dentro
  59. 59. MORBILIDAD
  60. 60. MORBILIDAD Asfixia Perinatal (0,2 a 0,4% RN) – BPN 10 veces más riesgo. SALAM. – RN que presenten por lo menos dos de los siguientes antecedentes: • SFA. • Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 ) • Apgar ≤ 3 al minuto y/o ≤ 6 a los 5 minutos • Manifestaciones asfícticas clínicas (encefalopatía hipóxica isquémica, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock cardiogénico).
  61. 61. MANEJOEl manejo depende de la EG y la evaluación del bienestar fetal: Doppler.
  62. 62. Carlosfloresr69@yahoo.es

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