1. Een ongewone schouderklacht,
complicatie na plexusanesthesie
28 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2015
Daniël van Riesen*
Inleiding
Er komen frequent schouderklachten in de dagelijk-
se handtherapie praktijk voor. Regelmatig klagen
mensen die aan de hand geopereerd zijn over pijn
aan de schouder en/of nek. Dit kunnen klachten zijn
die pre-existent waren en erger zijn geworden of
klachten die ontstaan zijn na de operatie. Pijn in de
spieren van de schoudergordel als gevolg van manu-
ele triggerpoints, de secundaire frozen shoulder en
subacromiale klachten zijn hier voorbeelden van.
Deze casus omschrijft een minder frequent voorko-
mende klacht/complicatie die voorkomt na plexus-
anesthesie waarbij de n. thoracicus longus is uitge-
vallen.
Anamnese
Een 63 jarige vrouw wordt in ons centrum behan-
deld na een Weilby procedure rechts. Dit is haar do-
minante hand. Twee weken na de operatie meldt zij
zich voor spalkwissel en de start van haar handreva-
lidatie. Tijdens de intake klaagt mevrouw over ernsti-
ge pijn in haar rechter schouder. De pijn wordt met
name in de bovenarm ervaren. Bij doorvragen blijkt
dat zij deze pijn het eerst heeft gevoeld na het
zetten van de plexusblokkade voor de operatie. Kort
na de operatie is er ernstige pijn in de schouder en
bovenarm met een Numeric Pain Rating Scale 0-10
(NPRS-11) van 8. Vanwege de pijn heeft zij proble-
men om in slaap te komen. Daarnaast kan ze sinds
de operatie minder ver reiken met haar rechterarm.
Onderzoek
Inspectie
Bij inspectie in stand is de margo medialis van de rech-
ter scapula goed zichtbaar (zogenaamde scapula alata).
De scapula staat zichtbaar in een interne rotatie. Tij-
dens actief heffen van de schouder valt op dat de angu-
lus inferior ter hoogte van processus spinosi van thora-
cale 7/8 blijft staan, terwijl bij de niet aangedane zijde
een normale laterorotatie wordt gemaakt (figuur 1).
Tevens blijkt dat er een lateroflexie van de wervelkolom
naar links wordt gemaakt om de beperkte beweging
van de schouder te compenseren. Er is geen zichtbare
atrofie in de schoudergordel. In figuur 2 zijn ter verdui-
delijking de margo medialis en angulus inferior van de
scapula aangegeven. Figuur 3 toont ter verduidelijking
hetzelfde beeld bij een andere patiënt met hetzelfde
letsel na plexusanesthesie.
Bij het functieonderzoek wordt een normale passieve
beweeglijkheid van het glenohumeraal gewricht gevon-
den. Er is sprake van een licht beperkte schoudergordel
aan de rechter zijde, dit wordt ook aan de linker zijde
geconstateerd. Hierbij is er sprake van een beperking in
de cervicothoracale overgang. Daar waar er passief een
elevatie van 160 graden mogelijk is, is de elevatie actief
120 graden. Bij manuele spierkrachtmeting blijkt de
kracht van het rotatorenmanchet normaal is, Medical
Resarch Council (MRC) schaal 5 en zij kan alle actieve
glenohumerale bewegingen goed uit te voeren.
Wanneer er nader wordt gekeken naar de musculatuur,
verantwoordelijk voor de elevatie hebben de bundels
van de Mm. Trapezius een normale kracht. Het uitvoe-
ren van protractie blijkt echter onmogelijk. Zij is niet in
staat tot het ventraal migreren van de scapula.
Fig.1. m. serratus anterior pare-
se rechts, de pijl geeft de
positie van de angulus
inferior aan.
Fig. 2. Margo medialis en angulus
inferior ingetekend
Fig.3. M. Serratus anterior
parese rechts

2. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2015 29
Conclusie
Mevrouw is niet in staat tot het actief migreren van de
scapula langs de thoraxwand. Deze functie wordt uitge-
voerd door de m. serratus anterior. Er blijkt een volledi-
ge uitval van de m. serratus anterior passend bij een
letsel van de n. thoracicus longus die de m. serratus
anterior motorisch innerveert. Dit maakt een neuropa-
thie van de n. thoracicus longus als gevolg van de
plexusanesthesie aannemelijk.
Anatomie
De nervus thoracicus longus is een zuivere motorische
zenuw die de m. serratus anterior innerveert. Als on-
derdeel van het pars supraclavicularis heeft de n. thora-
cicus longus zijn oorsprong in de cervicale wortels van
niveau 5,6 en 7. Vervolgens loopt hij onder het sleutel-
been door naar de m. serratus anterior om zijn zenuw-
takken af te geven (zie figuur 4).
Beloop en behandeling
Het beloop van de schouderklachten wijkt niet af van
het beloop dat omschreven is in de literatuur3
bij een
neuralgische amyotrofie. Tijdens het herstel worden
een aantal fasen doorlopen. Waar de eerste fase ge-
kenmerkt wordt door veel pijn, de tweede door afname
van de pijn en aanhoudende functiebeperking en de
laatste door het motorisch herstel. In het algemeen zal
het zo zijn dat de eerste fase een aantal weken duurt,
de tweede en derde fase verschillen per patiënt.
In de eerste fase is er veel pijn als gevolg van de neuri-
tis. Pijnreductie en preventie van impingement zijn de
behandeldoelen. Naast medicamenteuze behandeling
van de pijn is voorlichting en advies in deze fase belang-
rijk. Hierbij is in eerste instantie afgeraden om bewegin-
gen boven het hoofd uit te voeren. Omdat er onvol-
doende migratie van de scapula over de thoraxwand
plaatsvindt, zal de beweging voornamelijk glenohu-
meraal plaatsvinden. Om deze reden en omdat de
scapula op een later moment tijdens de anteflexie
zijn posterieure tilt en externe rotatie maakt, ligt
overbelasting van de subacromiale structuren op de
loer. Marin4
omschrijft positieve resultaten bij het
gebruik van een hulpmiddel dat de scapula tegen de
thoraxwand aanhoudt, de scapula alata corrector
(figuur 5). Deze is in dit geval niet gebruikt omdat er
geen sprake is van blijvend letsel en de corrector
strak moet zitten waardoor scapulaire beweging
voorkomen wordt. Bij een langdurige beperking en/
of hevige klachten in de tweede en derde fase is de
corrector een te overwegen middel.
Omdat er door compensatie en overbelasting secun-
daire klachten bestonden van periscapulaire muscu-
latuur te weten de m. trapezius pars ascendens en de
m. infraspinatus zijn deze in deze fase behandeld
middels scapulothoracale mobilisaties (rekking trape-
zius) volgens Stenvers en lokale behandeling van trig-
gerpoints. Mede hierdoor is de pijn snel gereduceerd
en stond actieve beperking op de voorgrond in te-
genstelling tot de pijn. Het rekken van de m. serratus
anterior is af te raden omdat dit een negatief effect
heeft op het motorisch herstel5
. Gezien de rustposi-
tie van de scapula zal de m. serratus anterior ook niet
verkorten, hier hoeft daarom geen aandacht aan be-
steed te worden. Na vier weken was de pijn voor de
helft gereduceerd (NPRS11: 4).
De daarop volgende maanden (tweede fase) was de
pijn verder afgenomen (NPRS11: 1 na één jaar) en
stond het actief onvermogen de schouder te heffen
op de voorgrond. De heftige pijn die in de beginfase
bestond maakte plaats voor milde parascapulaire
klachten die toe te schrijven waren aan veranderde
Fig. 4. (overgenomen Trip et al 2003)
N.thoracicus longus
Fig. 5. (overgenomen Marin 2000)
Scapula corrector

3. 30 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2015
biomechanica van de schoudergordel. Doelen in de
tweede fase zijn preventie van secundaire overbelas-
ting en behoud van scapulothoracale mobiliteit. In de-
ze fase vond fysiotherapie op controlebasis plaats. Tij-
dens de consulten is er aandacht geweest voor het
behoud van de mobiliteit van de schoudergordel. In de
laatste fase vond herstel plaats. De eerste tekenen van
herstel waren negen maanden na de operatie zicht-
baar. Een jaar na de operatie was er weer een volledi-
ge elevatie mogelijk. Hierbij is de interne rotatie
(scapula alata) nog wel zichtbaar. De angulus inferior
blijft niet meer ter hoogte van de processus spinosi
van Thoracale 7/8 staan. Figuur 6 laat dit zien bij de
patiënte uit de casus, figuur 7 laat dit duidelijker zien
en is toegevoegd ter illustratie.
Het doel in de derde fase is het functioneel herstel van
de arm. Hier heeft oefenen centraal gestaan. Algeme-
ne oefenprogramma’s leiden tot verergering van
symptomen3
. Om die reden is een aanpak die gericht is
op functioneel advies en bij reïnnervatie specifieke
gedoseerde oefentherapie effectiever. Hierbij is het
belangrijk te realiseren dat er een blijvende dysfunctie
van de schoudergordel is. Gedoseerd oefenen is daar-
om noodzakelijk waarbij er in de beginfase onder
schouderhoogte geoefend wordt. Vanaf het moment
dat er motorisch herstel zichtbaar was, zijn we gestart
met het oefenen van de scapulaire controle. Hierna is
met isometrische oefeningen de kracht van de m. ser-
ratus anterior opgebouwd. Vanaf spierkracht MRC4 is
het bewegen boven schouderhoogte gestimuleerd.
Vanaf dat moment heeft verdere scapulaire revalidatie
plaatsgevonden. Hierbij is op kracht en coördinatie
geoefend. De aandoening van de schouder heeft de
revalidatie van de duim niet verhinderd. De revalidatie
na de Weilby sling is probleemloos verlopen.
Resultaten
Een jaar na het letsel kan mevrouw haar arm weer vol-
ledig heffen (figuur 6). De kracht is toegenomen maar
nog circa 20% minder dan voorheen (inschatting van
de patiënte). De uitkomst van de Shoulder Pain and
Disability Index (SPADI) op een schaal van 0-100% is
8% waarbij subscore pijn 6% is en beperkingen 10%.
De restbeperking na een jaar komt overeen met de
literatuur die pijn en verlies van duurkracht beschrijft
bij een groot deel van de patiënten3
. Op de afzonderlij-
ke vragen in de SPADI (0-10) scoort mevrouw nooit
hoger dan een 1. Deze lichte functiebeperking zit voor-
al in reiken en het bewegen van de arm op de rug zo-
als iets op een hoge plank plaatsen en iets uit de ach-
terzak pakken. Dit leidt niet tot activiteiten of partici-
patiebeperkingen in ADL of tijdens werk.
Discussie
Bij de perifere zenuwblokkade in deze casus is gekozen
voor een supraclaviculaire plexusblokkade die onder
echogeleiding is uitgevoerd. Schade aan zenuwen
komt in de praktijk weinig voor. Per 1000 echogeleide
perifere zenuwblokkades komen neurologische ver-
schijnselen langer dan zes maanden 0,9 keer voor1
.
Deze complicatie kan optreden na een intraneurale
injectie1
, het is niet bekend of er in deze casus sprake
hiervan was. Differentiaal diagnostisch moeten een
aantal aandoeningen de revue passeren. Gezien de
anatomische ligging dient uitval van de n. accessorius
genoemd te worden. Deze innerveert motorisch de m.
sternocleidomastoïdeus en de m. trapezius. Bij uitval
zou echter een mediorotatie van de scapula zichtbaar
zijn met een zichtbare atrofie twee weken na de ope-
ratie. In de praktijk zijn we dit letsel nooit tegengeko-
men. Een neuralgische amyotrofie, ook wel Parsonage-
Turner syndroom genoemd, is een meestal eenzijdige
idiopathische perifere neuritis met hetzelfde klachten-
patroon als beschreven in deze casus. Hierbij bestaan
er acute hevige schouderklachten gevolgd door
krachtsverlies. Deze aandoening wordt veel beschre-
ven in de literatuur, maar over het verband hiervan
met een plexusanesthesie is weinig beschreven. Om-
dat de klachten aansluitend aan de plexusblock ont-
stonden is een idiopathische neuritis uitgesloten.
Daarnaast bestaat de diagnose ‘postoperatieve neural-
gische amyotrofie’. In deze gevallen is anamnestisch
Fig. 6 Herstel een jaar na letsel
Fig. 7 Herstel een jaar na letsel

4. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2015 31
een symptoomvrij interval tussen de operatie en het
ontstaan van de klachten2
. Omdat er in deze casus
sprake is van pijn tijdens het plaatsen van de perifere
zenuwblokkade en aansluitend het onvermogen de
arm te heffen wordt hier door de auteur een direct
verband gelegd met de blokkade. De patiënte is hierna
onderzocht door de neuroloog die eenzelfde conclusie
trok en het behandelbeleid onderschreef.
Conclusie
Uitval van de n. thoracicus longus is een ongewone
complicatie na een plexusblokkade. Het is van belang
dat een handtherapeut deze complicatie kan herken-
nen. Goede uitleg van de aard van het letsel, het be-
loop en do’s en dont’s zijn van belang voor het beloop
en het uiteindelijke resultaat.
Literatuur
1. Eshuis J. Anesthesietechnieken bij hand en polschirurgie.
Nednds tijdschrift voor handtherapie. 2012 Novem
ber; 15-19.
2. Trip J. Wessels P.H. Spaans F. Postoperatieve pijn en
krachtsverlies in de schouder-armregio; iatrogeen
of niet? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
2003; 16 1573-1576.
3. Cup E.H. IJspeet J. Janssen R.J. Bussemaker-Beumer C.
Jacobs J. Pieterse A.J. van der Linde H. van Alfen N.
Residual complaints after neuralgic amyotropy.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
2013 January 94(1) 67-73.
4. Marin R. Scapula alata-corrector: behandeling van para
lyse van de n. thoracicus longus. Stimulus 2000 19:
48.52.
5. Watson C.J. Schenkman M. Physical therapy management
of isolated serratus anterior paralysis. Physical
Therapy 1995 75: 194-202.
*Daniël van Riesen, fysiotherapeut/handtherapeut,
Handencentrum Utrecht
Email: danielvanriesen@gmail.com