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Manual tecnicas y procedimientos en urgencias de pediatria

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Manual tecnicas y procedimientos en urgencias de pediatria

  1. 1. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] F. Javier Pérez–Lescure y colaboradores EDITA mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
  2. 2. ÍNDICERESPIRATORIO 11 01. Aspiración de la vía aérea 13 02. Oxigenoterapia 14 03. Intubación traqueal 16 04. Mascarilla laríngea 19 05. Monitorización transcutánea respiratoria 20CIRCULATORIO 23 06. Monitorización cardiopulmonar no invasiva 25 07. Electrocardiograma 27 08. Cateterización de arterias periféricas (femoral, radial) 29 09. Cateterización y punción de venas periféricas 32 10. Cateterización de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna) 34 11. Punción intraósea 40 12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica 42 13. Transporte del niño críticamente enfermo 44NEONATOLOGÍA 47 14. Cateterización de la arteria umbilical (neonato) 49 15. Cateterización de la vena umbilical (neonato) 51 16. Exanguinotransfusión 53 17. Fototerapia 55 18. Test neonatal de la hiperoxia 57PROCEDIMIENTOS 59 19. Pericardiocentesis 61 20. Punción lumbar 63 21. Punción peritoneal 66 22. Punción suprapúbica 68 23. Sistemas de inhalación 70 24. Sonda nasogástrica 75 25. Sondaje vesical 77 26. Toracocentesis: punción pleural 77 27. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural 80 28. Toracocentesis: drenaje pleural 83 29. Sedoanalgesia en procedimientos cortos 85OFTALMOLOGÍA 91 30. Exploración oftalmológica con fluoresceína 93 31. Eversión del párpado superior 94 32. Extracción de un cuerpo extraño ocular 95
  3. 3. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]OTROS 97 33. Extracción de un cuerpo extraño nasal 99 34. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo 100 35. Taponamiento nasal anterior 102 36. Reducción de la pronación dolorosa 104 37. Reducción de la parafimosis 106 38. Lavado gástrico 108 39. Carbón activado 109 40. Extracción de una cremallera incrustada 110 41. Tratamiento tópico de las quemaduras 111 42. Sutura de heridas 113 43. Enema de limpieza 116 44. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas 118 4
  4. 4. PRESENTACIÓN5
  5. 5. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 6
  6. 6. PRESENTACIÓN7
  7. 7. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 8
  8. 8. ABREVIATURAS ABREVIATURASa: años. mm: milímetro.AB: antibiótico. mOsm: miliosmol.AD: aurícula derecha. Na: sodio.AESP: actividad eléctrica sin pulso. NB: necesidades basales.Amp: ampolla. O2: oxígeno.CA: carbón activado. P: fósforo.Ca: calcio. PaCO2: presión parcial arterial deCAE: conducto auditivo externo. CO2.ClNa: cloruro sódico. PaO2: presión parcial arterial de O2.Comp: comprimido. PC: perfusión continua.D-TGA: transposición (dextro) de PCR: parada cardiorrespiratoria. los grandes vasos. PDF: productos de la degradación deEB: exceso de bases. la fibrina.ECM: esternocleidomastoideo. PGE1: prostaglandina E1.ECG: electrocardiograma. PIC: presión intracraneal.ECMO: oxigenación por membrana PL: punción lumbar. extracorpórea. PO2: presión parcial de O2.EEG: electroencefalograma. PtcCO2: presión transcutánea deEG: edad gestacional. CO2.EIC: espacio intercostal. PtcO2: presión transcutánea de O2.ET: endotraqueal. RCP: reanimación cardiopulmonar.FC: frecuencia cardiaca. PVC: presión venosa central.FiO2: fracción de oxígeno inspirada. Rh: factor Rh.FR: frecuencia respiratoria. RN: recién nacido.FT: fototerapia. RNPT: recién nacido pretérmino.FV: fibrilación ventricular. RNT: recién nacido a término.g: gramo. RM: resonancia magnética.GC: gasto cardiaco. rpm: respiraciones por minuto.h: hora. Rx: radiografía.HCO3: bicarbonato. Sat O2: saturación de oxígeno.Hb: hemoglobina. Sc: vía subcutánea.Hg: mercurio. SCQ: superficie corporal quemada.HTA: hipertensión arterial. Seg: segundo/s.HTIC: hipertensión intracraneal. SGS: suero glucosalino.Hto: hematocrito. SNC: sistema nervioso central.IM: vía intramuscular. SNG: sonda nasogástrica.ITU: infección urinaria. Sol: solución.IV: vía intravenosa. SSF: suero salino fisiológico.K: potasio. Susp: suspensión.kg: kilogramo. Tª: temperatura.l: litro. TA: tensión arterial.LCR: líquido cefalorraquídeo. TAD: tensión arterial diastólica.m: mes/meses. TAS: tensión arterial sistólica.M: molar. TC: tomografía computerizada.Máx: máximo. TCE: traumatismo cráneoencefáli-mcg: microgramo. co.mEq: miliequivalente. TPTA: tiempo parcial de trombo-mg: miligramo. plastina activada.Mg: magnesio. TV: taquicardia ventricular.ml: mililitro. UCI: unidad de cuidados intensivos.Min: minuto. UI: unidad internacional.Mín: mínimo. VC: vasoconstrictor. 9
  9. 9. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]VCS: vena cava superior.VD: vasodilatador.VO: vía oral. 10
  10. 10. RESPIRATORIO01. Aspiración de la vía aérea02. Oxigenoterapia03. Intubación traqueal04. Mascarilla laríngea05. Monitorización transcutánea respiratoria
  11. 11. 01 RESPIRATORIO 01. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREAINDICACIONES• Evitar la obstrucción de la vía respiratoria por acúmulo de secreciones o material exógeno.• Maniobra que forma parte de la reanimación cardiopulmonar avanzada previa a la intubación.CONTRAINDICACIONES• En pacientes conscientes, evitar aspiración profunda.• Atención cuando se sospeche una lesión faríngea, traumatismo del cuello o lesión esofágica.M AT E R I A L• Fuente de aspiración. Siempre colocada a la cabecera del enfermo.• Sondas de aspiración traqueal de tamaño adecuado: ■ RN y < 6 meses: 6-8 F. ■ 6 meses-1 año: 8-10 F. ■ 1-2 años: 8-10 F. ■ 2-5 años: 10-12 F. ■ 5-8 años: 12-14 F. ■ Mayores de 8 años: 12-14 F.• Sonda rígida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimen- ticios.TÉCNICA• Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presión nun- ca mayor de 300 mm Hg. En niños pequeños, no debe superar los 80-120 mm Hg.• Preoxigenar al paciente, para evitar hipoxemia al entrar en la tráquea.• Abrir la boca del paciente con las manos e introducir la sonda de aspira- ción a través de la orofaringe.• Aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea.• No aspirar más de 10 segundos.COMPLICACIONES• Obstrucción completa de la sonda.• Alteraciones cardiovasculares tras la aspiración de la tráquea.• Irritación de la mucosa. 13
  12. 12. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]02. OXIGENOTERAPIAINTRODUCCIÓN• Consiste en la administración de O2 en el aire inspirado. Nos referiremos a la oxigenoterapia en respiración espontánea, centrándonos en los dis- positivos más utilizados (gafas nasales y mascarillas).• Flujo: cantidad de gas suministrada. Se expresa en litros/minuto (l/min).• FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Representa la proporción de O2 conte- nido en el gas suministrado. Se puede expresar en % (21-100%) o sobre 1 (0,21-1).INDICACIONES• Hipoxemia (tratamiento o prevención).• Disminuir el trabajo respiratorio.• Disminuir el trabajo miocárdico.• Hipertensión pulmonar.• Paciente grave.CONTRAINDICACIONES• No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatías congénitas puede empeorar la situación clínica del niño (por su potente acción vaso- dilatadora y/o su efecto inductor del cierre del ductus arteriosus).• Puede también resultar perjudicial en insuficiencia respiratoria crónica (al ser la hipoxia el estímulo sobre el centro respiratorio), si bien se trata de una situación muy infrecuente en Pediatría.M AT E R I A L Y T É C N I C AGAFAS NASALES• También denominadas cánulas nasales, constan de un tubo de plástico o silicona con dos púas. Para su colocación, se introduce una púa en cada orificio nasal, dejando la prolongación del tubo por encima de ambos pabellones auriculares (figura 1). Hay distintos tamaños para neonatos, niños y adultos.• Relativamente cómodas y bien toleradas, permiten alimentación por boca y hablar sin dificultad.• Cuidados: comprobar en neonatos y lactantes pequeños que no ocupen totalmente la luz de las fosas nasales. Ante un aumento brusco de la difi- cultad respiratoria, descartar obstrucción de las púas.• Flujo y FiO2: alcanza una FiO2 máxima de 40% (a 5 l/min). Para administrar concentraciones superiores de O2 debe recurrirse a otros sistemas, pues más flujo resulta muy incómodo y apenas se logra aumentar el aporte. A modo orientativo, con un flujo de 1 l/min se administra una FiO2 24%; aumentando ésta en un 4% por cada l/min que se incremente. 14
  13. 13. 02 RESPIRATORIOMASCARILLAS (SIMPLE, VENTURI Y CON RESERVORIO)(figura 2)• Son dispositivos de plástico flexible y transparente que abarcan cara y nariz. Se fijan con ayuda de una cinta elástica que se pasa por la parte pos- terior de la cabeza. Hay distintos tamaños para lactantes, niños y adultos. La mascarilla simple tiene dos orificios laterales a través de los cuales entra el aire ambiental y sale el exhalado. La mascarilla Venturi dispone además de un mezclador de aire y oxígeno. La mascarilla con reservorio tiene dos válvulas unidireccionales (no permiten la entrada del aire ambiental pero sí la salida del exhalado) acoplada una bolsa de vinilo.• Permiten administrar O2 con FiO2 superior al de las gafas nasales, pero son más incómodas y se toleran peor.• Cuidados: no se deben administrar flujos < 6 l/min pues se podría retener el CO2 espirado. En las mascarillas con reservorio se debe aportar el flujo suficiente para que la bolsa se encuentre llena de forma permanente (también durante la inspiración).• Flujo y FiO2: con las mascarillas simple y Venturi se obtienen FiO2 muy similares (30-60% y 24-50%, respectivamente), si bien con la segunda se logra de forma más precisa y estable. La mascarilla con reservorio puede alcanzar FiO2 de 100%. El flujo empleado oscila entre 6-15 l/min (tabla 1). Tabla 1. Concentración de O2 suministrado según dispositivo y flujo empleados.Dispositivo Flujo (litros/minuto) FiO2 (%)Gafas nasales 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40Mascarilla Simple 6-10 30-60 Con reservorio 6-15 40-100 Venturi 6 28 8 35 12 40 15 50 A B C Figura 2. Mascarillas para oxigenoterapia: simple (A), Venturi (B) Figura 1. y con reservorio (C). 15
  14. 14. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]03. INTUBACIÓN TRAQUEALINDICACIONES• Establecer la permeabilidad de las vías respiratorias.• Asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas.• Proteger las vías aéreas de la aspiración del contenido gástrico, sangre o pus (ausencia de reflejos protectores: tos, deglución).• Ventilación electiva, como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral.M A T E R I A L (tabla 2)• Laringoscopio con palas rectas y curvas.• Tubos endotraqueales. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4 + (edad en años / 4)], otro de calibre inferior y otro de calibre superior).• Aspirador de secreciones.• Pinzas de Magill.• Bolsa autoinflable (por ejemplo: Ambú®) y mascarillas.• Monitor de ECG, FC, FR.• Fuente de oxígeno.• Conexiones de tubos de aspiración y de intubación. Tabla 2.Edad Guedel Bolsa autoinflable Tubo ET Pala laringoscopioPrematuro 00 250 ml 2,5-3 Recta n.º 0RN 0 250 ml 3 Recta n.º 0RN-6 m 0 500 ml 3-3,5 Recta n.º 06 m-1 a 1 500 ml 3,5-4 Recta o curva n.º 11-2 a 2 500 ml 4-4,5 Curva n.º 1-23-4 a 3 500 ml 4,5-5 Curva n.º 25-6 a 4 500 ml-1,5 litros 5-5,5 Curva n.º 27-8 a 4 1,5 litros 5,5-6 Curva n.º 2-39-10 a 4,5-5 1,5 litros 6-6,5 Curva n.º 2-311-12 a 4,5-5 1,5 litros 6,5-7 Curva n.º 2-313-14 a 4,5-5 1,5 litros 7-7,5 Curva n.º 2-3Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a; triangulares en > 1 a.Tubos con balón en > 8 a.Tamaño del tubo: [4 + (edad en a/4)].TÉCNICA• Comprobar que todo el equipo está disponible: (aspirador, bolsa autoinfla- ble con reservorio + mascarilla adecuada, laringoscopio + pala adecuada a edad y peso, tubo: tres tamaños [superior, propio e inferior] y fiador).• Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%.• Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria.• Administrar medicación según situación (tablas 3 y 4). 16
  15. 15. 03 RESPIRATORIO• Secuencia de medicación: 1.º atropina, 2.º sedante y 3.º relajante.• En la intubación general: 1.º atropina, 2.º midazolam y 3.º succinilcolina. Tabla 3. Intubación Situaciones especiales general Asmático TCE Quemado Estatus epiléptico, ahogadoAtropina Sí Sí Sí Sí SíSedante Midazolam Midazolam Etomidato* Midazolam Tiopental + ketamina + fentaniloRelajante Anectine Anectine Anectine Vecuronio No Tabla 4.Dosificación por vía IV Preparación DosisAtropina (1 ml= 1 mg) 0,02 mg/kg/dosis Diluir: 1 ml (1 amp) + 0,2 ml/kg Mín: 0,1 mg 9 ml de SSF Mín: 1 ml Máx: 1 mg Ņ1 ml = 0,1 mg Máx: 10 mlMidazolam Dormicum® 0,2 mg/kg/dosis No diluir, 0,2 ml/kg (1 ml = 1 mg) administrar en boloKetamina Ketolar® 2 mg/kg/dosis Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml 0,4 ml/kg (1 ml = 50 mg) de SSF Ņ1 ml = 5 mgTiopental Pentotal® 5 mg/kg/dosis Reconstituir: vial (500 0,1 ml/kg (1 vial = 500 mg) mg) en 10 ml de SSF∂ Ņ1 ml = 50 mgEtomidato Etomidato 0,3 mg/kg/dosis *Precaución: contiene 0,15 ml/kg Lipuro® lecitina de huevo. (1 ml = 2 mg) No en alérgicos al huevo.Fentanilo Fentanest® 2 mcg/kg/dosis Diluir: 1 ml (50 mcg) 0,4 ml/kg (1 ml = 50 mcg) + 9 ml de SSF∂ Ņ1 ml = 5 mcgSuccinilcolina Anectine® 1-2 mg/kg/dosis Diluir: 2 ml (100 mg) 0,1-0,2 (1 ml= 50 mg) + 8 ml de SSF cc/kg (guardar en nevera) Ņ1 ml = 10 mgVecuronio Norcuron® 0,1-0,2 mg/kg Reconstituir: vial 0,1-0,2 (1 vial = 10 mg) /dosis (10 mg) en 10 ml de SSF cc/kg∂ Ņ1 ml = 1 mg• Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto.• Laringoscopia e intubación: ■ Alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada, menor cuan- to más pequeño es el niño. ■ Coger el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca con los dedos pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. 17
  16. 16. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] ■ Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula) (figura 3) en caso de usar la pala curva, o hasta deprimir (calzar) la epi- glotis si se utiliza una pala recta (figura 4). Figura 4. Figura 3. ■ Una vez visualizada la Epiglotis epiglotis (figura 5), trac- cionar verticalmente del Cuerda vestibular mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. Pliegue vocal En algunos casos puede ser útil deprimir la trá- quea desde fuera. Pliegue ariepiglótico Figura 5. Muesca interaritenoidea ■ Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha (figura 6). La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguien- te: longitud a introducir (cm) = n.º de tubo x 3, o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2). ■ Una vez que el paciente está intubado, inflar el manguito si se trata de tubo con balón y comprobar que su posición es correcta evaluando los siguientes sig- nos: ambos hemitórax se expanden simétricamente durante la ventilación con presión positiva; auscultación ante- rior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones. ■ Una vez confirmada la posición correcta del tubo es importante marcarle a nivel de los incisivos anteriores y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplaza-Figura 6. miento. 18
  17. 17. 04 RESPIRATORIO 04. MASCARILLA LARÍNGEA INDICACIONES • Intubación difícil como consecuencia de traumatismos cervicales o facia- les, quemaduras en cara o anomalías anatómicas. • Cuando no se tiene suficiente experiencia en la intubación endotraqueal. Ventajas: facilidad y rapidez de colocación. Inconvenientes: la ventilación puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la vía aérea; no proporciona un aislamiento completo de la vía aérea, con riesgo de aspiración pulmonar si se produce un vómito. TÉCNICA • Elegir el tamaño adecuado (tabla 5). • Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar), lubricar solo la parte poste- rior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues. • Colocar al niño en posición de olfateo (ligera extensión cervical), igual que para la intubación, y abrirle bien la boca. • Introducir la mascarilla laríngea con la apertura orientada hacia delante, deslizando la punta y parte posterior por el paladar, usando el dedo índi- ce para seguir el tubo hacia la parte posterior de la faringe (figura 7). • Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfínter esofágico superior. • Hinchar el manguito del balón para sellar la hipofaringe, de manera que la apertura del tubo encare la glotis. • Comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su cara posterior coin- cide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla está centrada. • Ventilar a su través con la bolsa de reanimación. Tabla 5. Tamaño mascarilla laríngeaPeso (kg) Tamaño Volumen máximo de hinchado (ml) <5 1 4 5-10 1,5 7 10-20 2 10 20-30 2,5 15 30-70 3 20 > 70 4 30 > 90 5 40 Figura 7. 19
  18. 18. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]05. MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEARESPIRATORIAINTRODUCCIÓN• Para monitorizar la función respiratoria de forma no invasiva disponemos de las siguientes mediciones transcutáneas: saturación arterial de O2 (SatO2), presión transcutánea de O2 (PtcO2) y presión transcutánea de dió- xido de carbono (PtcCO2).INDICACIONES• Estimación o monitorización del intercambio gaseoso y la función pulmo- nar.CONTRAINDICACIONES• Ninguna.MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE SatO2INTRODUCCIÓN• Se denomina pulsioximetría (figura 8) y es el método más utilizado para evaluar la oxigenación arterial.• Principio de funcionamiento: el pulsioxímetro mide el cociente Hb oxige- nada/Hb total. Para ello, consta de un diodo emisor de luz y un detector. La emisión de luz se produce en dos longitudes de onda (luces roja e infra- rroja), y teniendo en cuenta que la Hb oxigenada absorbe más luz roja y la Hb reducida más infrarroja, a partir de la medición por parte del detector, se obtendrá el cociente Hb oxigenada/Hb total (que es la Hb oxigenada más la Hb reducida).TÉCNICA• Deben disponerse enfrentados entre sí los componentes emisor y recep- tor, siendo la distancia idónea entre ellos unos 5-10 mm. Generalmente, se coloca en los dedos de manos/pies (niños mayores) o en palmas/plantas (neonatos y lactantes), pudiendo también emplear el lóbulo de la oreja. La medición no se considera válida hasta no lograr una adecuada captación del pulso (debe registrarse buena onda de pulso y frecuencia cardiaca real). 20
  19. 19. 05 RESPIRATORIOO B S E RVAC I O N E S• La frialdad cutánea o cualquier causa que produzca una inadecuada per- fusión tisular dificulta o imposibilita la medición. No es válida si existen Hb anormales como carboxi-Hb o meta-Hb (registra valores falsamente elevados de SatO2). Otros factores como exceso de luz ambiental, esmalte de uñas, pigmentación oscura de la piel o movimientos del niño pueden dificultar su valoración.• Valora la oxigenación (no la ventilación). La SatO2 no se altera hasta que la PaO2 cae por debajo de 60-70 mm Hg.MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PO2 (PtcO2)INTRODUCCIÓN• Se emplea exclusivamente en neonatos y lactantes pequeños (debido al mayor grosor de la piel en niños mayores y adultos).• Principio de funcionamiento: se basa en la capacidad del O2 para difundir a través de la piel. Un electrodo dispuesto sobre la superficie cutánea (vasodilatada por el calor generado por el electrodo) cuantifica las molé- culas de O2 que difunden desde los vasos sanguíneos.TÉCNICA• Se coloca el electrodo sobre la piel de tórax o abdomen. Tarda unos 10 minutos en empezar a medir de forma adecuada. El electrodo debe cam- biarse de localización cada 3-4 horas (para evitar quemaduras). Además, debe calibrarse cada 4 horas.O B S E RVAC I O N E S• Si se coloca el electrodo en las extremidades, se obtendrán valores inferio- res de PtcO2.• En general, hay una excelente correlación entre PtcO2 y PaO2; aunque esta disminuye de forma importante en situaciones de hipoperfusión tisular.MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PCO2 (PtcCO2)INTRODUCCIÓN• Principio de funcionamiento y técnica: ver “medición transcutánea de PO2”. El único cambio es que se emplea un electrodo específico para medir la PtcCO2. 21
  20. 20. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]O B S E RVAC I O N E S• En general, hay una excelente correlación entre PtcCO2 y PaCO2; si bien hay que tener en cuenta que en condiciones normales la PtcCO2 medida es superior a la PaCO2 (por aumento en el metabolismo de la piel debido al calor generado por el electrodo). Como ocurre con la PtcO2, los valores de PtcCO2 serán inferiores en situaciones de hipoperfusión tisular. A BFigura 8.Principales modelos de pulsioxímetro empleados en neonatos y lactantes (A) y en niños mayores (B)NOTAS 22
  21. 21. CIRCULATORIO06. Monitorización cardiopulmonar no invasiva07. Electrocardiograma08. Cateterización de arterias periféricas (femoral, radial)09. Cateterización y punción de venas periféricas10. Cateterización de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna)11. Punción intraósea12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica13. Transporte del niño críticamente enfermo
  22. 22. 06 CIRCULATORIO06. MONITORIZACIÓNCARDIOPULMONAR NO INVASIVAM AT E R I A L• Sistema de tres (estándar) o de cinco cables.• Electrodos.• Algodón.• Gasas.• Alcohol.TÉCNICA• Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol.• Secar bien la piel (la humedad interfiere con la correcta transmisión) y fro- tar con una gasa seca para eliminar las células muertas.• Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión.• Los electrodos deben ser reemplazados cada 24 ho- ras, pues pierden capaci- dad adhesiva. Figura 9.COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS• Sistema de tres cables (figura 9): RA (right arm, brazo derecho: cable rojo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula derecha; LA (left arm, brazo izquierdo: cable amarillo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula izquierda; LL (left leg, pierna izquierda: cable verde) se sitúa bajo la últi- ma costilla palpable, en la línea medio-clavicular izquierda.• Sistema de cinco cables: los electrodos RA, LA y LL se sitúan como en el sis- tema de tres cables. RL (right leg, pierna derecha: cable negro) se sitúa bajo la última costilla palpable, en la línea medio-clavicular derecha; el electro- do V se sitúa en el lugar de una de las derivaciones precordiales (V1-V6). 25
  23. 23. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]O B S E RVAC I O N E S• El sistema de tres cables permite monitorizar las derivaciones I, II y III. El de cinco, las anteriores más aVR, aVL, aVF y una de las precordiales.• Comprobar que está ajustado con la calibración estándar (25 mm/seg y 10 mm/mV).• En general, se suele seleccionar la derivación II en el monitor, pues es la que mejor refleja la actividad ventricular. La frecuencia cardiaca se mide conta- bilizando el número de ondas R (es importante ajustar la sensibilidad, pues ondas T altas podrían artefactar la medida).• Este sistema permite la monitorización contínua de frecuencia y ritmo car- diacos. No obstante, para valorar correctamente las arritmias se debe reali- zar un registro de doce derivaciones.• Además, dos de los electrodos se utilizan de forma simultánea para moni- torizar la frecuencia y ritmo respiratorios.NOTAS 26
  24. 24. 07 CIRCULATORIO 07. ELECTROCARDIOGRAMAM AT E R I A L• Electrocardiógrafo.• Cables de conexión de los electrodos.• Electrodos.• Algodón.• Gasas.• Alcohol.TÉCNICA• Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol.• Secar bien la piel (frotar con una gasa seca).• Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión.• Calibración estándar: velocidad de 25 mm/seg y voltaje de 10 mm/mV.COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS1. Plano horizontal; derivaciones precordiales (V1-V6) (figura 10).• V1: 4.º espacio intercostal derecho junto al esternón.• V2: 4.º espacio intercostal izquierdo junto al esternón.• V3: entre V2 y V4.• V4: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea medio-clavicular.• V5: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar anterior.• V6: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar media. Línea axilar anterior Figura 10. Línea medio- Línea axilar Colocación de los electrodos clavicular media de las derivaciones precordiales. o mamilar 27
  25. 25. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]2. Plano frontal; derivaciones de los miembros (I-III, aVR, aVL, aVF) (figura 11).• Se colocarán proximales a mu- ñecas y tobillos.• Regla nemotécnica: RANA (si- guiendo la secuencia brazo de- recho-brazo izquierdo-pierna derecha-pierna izquierda, dis- pondremos los electrodos de Rojo color Rojo-Amarillo-Negro-Ver- Amarillo de).• Así, dejamos situado el electro- do rojo (aVR; right, derecha) en la muñeca derecha; el electrodo amarillo (aVL; left, izquierda) en la muñeca izquierda, el electro- do negro (toma de tierra) en el tobillo derecho y el electrodo Verde verde (aVF; foot, pie) en el tobi- Negro llo izquierdo. Figura 11. Colocación de los electrodos de las derivaciones de los miembros.NOTAS 28
  26. 26. 08 CIRCULATORIO 08. CATETERIZACIÓN DE ARTERIAS PERIFÉRICAS (FEMORAL, RADIAL)INDICACIONES• Monitorización continua de la tensión arterial.• Control frecuente de gasometrías arteriales: insuficiencia respiratoria grave.• Realización de técnicas que requieren alto flujo de sangre (hemofiltración arteriovenosa continua).CONTRAINDICACIONES• Infección de la zona donde se va a insertar el catéter.• Coagulopatía grave.• Relativas: ausencia de circulación colateral, cirugía previa sobre la zona.M AT E R I A L• Guantes, bata, mascarilla, gorro.• Gasas y paños estériles.• Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada).• Anestésico local (lidocaína al 1% sin adrenalina).• Catéter intraarterial de 5 cm de longitud, o angiocatéter (catéter sobre agu- ja) del 22 G (lactante y preescolar), del 20 G (niños), o sistema de punción arterial mediante la técnica Seldinger (aguja, guía, catéter) de igual calibre.• Aguja del 18 G (o lanceta triangular u hoja de bisturí).• Jeringas de 2 y 5 ml.• SSF heparinizado (1 UI/ml).• Llave de tres pasos con alargadera.• Seda.• Apósito.COMPLICACIONES• Infección del área de punción o sistémica.• Hemorragia local.• Isquemia distal del territorio irrigado.• Lesión de estructuras vecinas.• Embolismo aéreo.• Formación de aneurismas y/o fístulas arteriovenosas.ARTERIA FEMORAL• Es la vía más utilizada en niños pequeños por su facilidad de acceso. Es la vía de elección cuando se precisa un flujo sanguíneo alto. 29
  27. 27. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]TÉCNICA• Colocar al paciente en decúbito supino, con la pierna en ligera abducción, rotación externa y semiflexión, de manera que el eje del fémur quede en línea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la región lumbosacra para elevar la cadera (figura 12).• Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.• Limpiar con antiséptico.• Infiltrar la piel sobre la zona de punción con anestésico local.• Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal en el lugar en que 1 mejor se palpe el pulso, con un 2 ángulo de 30º con la horizontal. 3• Introducir la aguja siguiendo el eje 4 del muslo en dirección al ombligo o al hombro contralateral, profun- dizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta que la sangre refluya. Si no se localiza la arteria al introducir la aguja realizar el recorrido inverso, ya que es posi- ble encontrarla durante la retira- da.• Por su localización profunda la canalización se suele realizar según la técnica Seldinger (ver Figura 12. 1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral; capítulo venas centrales). 3, arteria femoral; 4, vena femoral.ARTERIA RADIAL• Es la arteria de elección por ser accesible, tener circulación colateral, estar en una zona de fácil inmovilización y tener el suficiente tamaño para medir la presión arterial.TÉCNICA• Inmovilizar la mano en flexión dorsal de 60º, con un rodete de gasa bajo la muñeca (figura 13).• Localizar el punto de punción, 0,5 cm distal al pulso de la arteria radial.• Limpiar con antiséptico el tercio distal del brazo.• Infiltrar la piel sobre la arteria con anestésico local.• Puncionar la piel sobre el punto elegido con la aguja de 18 G (para evitar que oponga resistencia al paso del catéter) o abrir la piel 2 mm con la lan- ceta o punto de bisturí.• Canalizar la arteria con catéter sobre aguja (angiocateter): hay dos méto- dos (figura 14). 30
  28. 28. 08 CIRCULATORIO Figura 13. Localización y posición correcta para la canalización de la arteria radial. ■ A: introducir lentamente el catéter por la punción previa con el bisel hacia arriba, con un ángulo de 30-45º sobre la piel, avanzando en direc- ción al recorrido de la arteria (1); cuando fluya sangre pulsátil sujetar la aguja y avanzar sobre ella el catéter (2); retirar la aguja y comprobar la salida de sangre por el catéter (3). ■ B: introducir el catéter como en el caso anterior, pero atravesando la arteria (4); retirar la aguja y retroceder lentamente el catéter hasta que refluya sangre (5 y 6).• Lavar el catéter con SSF heparinizado y conectarlo a la alargadera.• Fijar el catéter con puntos plásticos de sutura a la piel vecina, fijar la alar- gadera con esparadrapo.• Cubrir con un apósito transparente. A 1 2 3 B 4 5 6 Figura 14. Técnica de canalización de arteria radial por punción directa. 31
  29. 29. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]09. CATETERIZACIÓN Y PUNCIÓNDE VENAS PERIFÉRICASCONTRAINDICACIONES• Piel con signos de infección u otras lesiones cutáneas.• Quemaduras.• Hematomas.• Brazo con una infusión venosa.• Cicatrices.M AT E R I A L N E C E S A R I O• Material de punción: mariposa o aguja de grosor variable (habitualmente en niños se utilizan del 18 al 22 G).• Jeringa de 3, 5 ó 10 ml o dispositivo de vacío (Vaccutainer®).• Tubos de muestras.• Gasas o algodón y solución antiséptica.• Compresor.• Guantes.TÉCNICA• Lavado de manos.• Las localizaciones más habituales en edad pediátrica son la cara anterior de flexura del codo, dorso de manos y pies, cuero cabelludo e incluso vena yugular.• Evalúe el sitio de punción y sitúe el compresor a 4-5 cm por encima del sitio de punción.• Localice la vena a puncionar por palpación. Valore el calibre de la vena y co- lóquese guantes de procedimiento. Aplicar el antiséptico en la zona de pun- ción. Figura 15. 32
  30. 30. 09 CIRCULATORIO• Traccione la piel e introduzca la aguja en la piel en un ángulo no superior a 45º y verifique que el bisel de la aguja esté hacia arriba. Conecte la agu- ja al dispositivo de vacío (en caso de no disponer de dispositivo de vacío, conectar una jeringa y succionar). Recuerde en esos momentos no movi- lizar la aguja para evitar pegarse a las paredes de la vena.• Conecte el tubo de recogida de muestras y observe que comienza a llenarse.• Espere que termine de llenarse el tubo cuando no exista fluctuación den- tro de él, para cambiarlo por otro.• Una vez llenados todos los tubos, desligue al paciente. Retire la aguja e indi- que al paciente que presione la zona de punción con torunda de algodón seca durante unos minutos.NOTAS 33
  31. 31. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]10. CATETERIZACIÓN DE VENASCENTRALES (FEMORAL, SUBCLAVIA,YUGULAR INTERNA)INDICACIONES• Parada cardiorrespiratoria.• Shock.• Administración de grandes volúmenes de líquidos y/o hemoderivados.• Perfusión de fármacos vasoactivos.• Infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad.• Nutrición parenteral.• Monitorización hemodinámica (PVC).• Realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltra- ción, exanguinotransfusión, hemodiálisis, plasmaféresis), o vasos de alto flujo (trasplante de médula ósea, ECMO).CONTRAINDICACIONES• Traumatismo abdominal grave: contraindicada la vena femoral.• HTIC: contraindicada la vena yugular interna.• Coagulopatías graves: evitar vena subclavia y yugular interna (imposibili- dad de comprimir la arteria si se pincha por error).M AT E R I A L• Guantes, bata, mascarilla, gorro.• Gasas y paños estériles.• Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada).• Anestésico local (lidocaína).• Jeringas de 5 y 10 ml.• SSF heparinizado (1 UI/ml).• Catéter de 2 ó 3 luces; calibre y longitud según edad (tabla 6).• Aguja o cánula introductora, guía metálica y dilatador (en kit catéter).• Seda y hoja de bisturí.• Apósito. Tabla 6. Calibre y longitud del catéter. Edad Tamaño (F) Longitud (cm) Femoral Subclavia Yugular 1 mes 3 15-16 5 6 3-6 m 3 17-19 6-6,5 6,5-7 6 m-1 a 3 19-21 6,5-8 7-8 1-2 a 3-4 21-24 7-8,5 8-9 2-6 a 4-5 28-31 8,5-10,5 9-12 6-10 a 5-6 30-40 10,5-12,5 12-14 >10 a 6-7 40-45 15-16 15-17 34
  32. 32. 10 CIRCULATORIOGENERALIDADES• Canalizar previamente una vía venosa periférica o una vía intraósea.• En PCR y/o si no se tiene suficiente experiencia en la canalización se debe intentar la vena femoral.• Excepto en casos de PCR o coma profundo se debe utilizar sedoanalgesia (ver capítulo correspondiente).• Realizar la técnica con la máxima asepsia: bata, gorro, mascarilla y guan- tes estériles y antiséptico en la zona de punción.• Se debe mantener monitorización cardiorrespiratoria (ECG, FR, Sat O2).• Debe prepararse una mascarilla facial y bolsa de ventilación conectada a una fuente de O2.• Es conveniente utilizar suero heparinizado y debe introducirse el catéter pre- viamente purgado. Tener cuidado con la manipulación de las conexiones entre la aguja, la jeringa y el catéter para evitar el riesgo de embolia gaseosa.• La punta del catéter cuando se introduce por vía yugular o subclavia debe quedar en la VCS cerca de la entrada de la aurícula derecha. Cuando se introduce por vía femoral debe quedar a la entrada de la AD (si queda den- tro de la cavidad cardiaca existe riesgo de arritmias y/o perforación).TÉCNICA DE CANALIZACIÓN:MÉTODO SELDINGER• Medir la distancia aproximada desde la zona de punción hasta la entrada a la AD.• Purgar el catéter con SSF heparinizado (todas las luces).• Conectar la aguja o cánula a una jeringa con suero heparinizado.• Introducir lentamente la aguja o cánula y aspirar simultáneamente, has- ta que refluya sangre con fluidez. Si utilizamos una cánula hay que intro- ducirla deslizándola sobre la aguja y retirar la aguja.• Retirar cuidadosamente la jeringa.• Introducir la guía por su extremo más blando a través de la aguja o de la cánula, no se debe forzar si se encuentra resistencia, se debe introducir hasta la distancia medida o hasta detectar extrasístoles en el ECG (en este caso retirar la guía unos cm). Debe dejarse fuera una longitud suficiente para permitir el paso de todo el catéter sobre esta. Durante todo el proce- dimiento debe permanecer agarrada la vía.• Retirar la aguja o cánula sobre la guía.• Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja de bisturí para facilitar la posterior introducción del catéter.• Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo y rotándolo a la vez. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo.• Retirar el dilatador, dejando la guía.• Introducir el catéter a través de la guía; atención a no introducir la punta del catéter bajo la piel hasta que el extremo de la guía no salga por el cabo distal del catéter.• Retirar la guía sobre el catéter.• Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catéter.• Hacer Rx de control para comprobar la posición de la punta.• Fijar el catéter a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito. 35
  33. 33. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA CANALIZACIÓN• No intentar meter el catéter o la guía si no refluye bien la sangre.• No intentar forzar la introducción de la guía o el catéter si no entran con faci- lidad (la guía puede enrollarse en el tejido subcutáneo e incluso romperse).• En caso de que una vez introducido el catéter no refluya: 1.º lavar suave- mente con suero; 2.º movilizar con cuidado el catéter un poco hacia fuera y comprobar de nuevo; 3.º si no refluye lo más seguro es que esté fuera, por lo que se debe retirar aspirando suavemente para comprobar si reflu- ye en algún momento.• Si no refluye una de las dos luces del catéter de doble luz: puede que uno de los orificios esté tocando con la pared de la vena o la aurícula o tenga un pequeño coágulo. Si no refluye por la vía proximal puede que esté poco metido y la luz proximal esté fuera de la vena. Se debe inicialmente lavar el catéter con suero heparinizado y aspirar suavemente, y después com- probar la posición del catéter con Rx.VENA FEMORAL• Es la vía de acceso más fácil y con menos complicaciones.• Es la vía de elección en caso de coagulapatía.TÉCNICA• Colocar al paciente en decúbito supino, con la pierna en ligera abducción, rotación externa y semiflexión, de manera que el eje del fémur quede en línea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la región glútea para elevar ligeramente la cadera.• Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral (en caso de no existir PCR), inmediatamente (1-3 cm) por debajo del ligamen- to inguinal, en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosupe- rior y la sínfisis del pubis. La vena femoral se encuentra aproximadamen- te 0,5 cm medial a la arteria en el lactante y 1 cm en el niño mayor.• Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestési- co local.• Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal, con un ángulo de 30º con la horizontal, paralelo a la dirección del muslo y hacia el ombligo o al hombro contralateral (figura 16).• Ir entrando lentamente sin retirar la aguja, aspirando continuamente has- ta que refluya bien sangre venosa. Si no se consigue, se puede cambiar el punto de entrada comprobando que la aguja siga permeable.• Introducir el catéter según la técnica Seldinger.COMPLICACIONES• Punción de la arteria femoral.• Trombosis o desgarro de la vena femoral.• Punción de la cápsula de la articulación de la cadera.• Entrada en peritoneo. 36
  34. 34. 10 CIRCULATORIOVENA SUBCLAVIATÉCNICA 1 2• Colocar al paciente en decú- 3 bito supino con la cabeza lige- ramente en Trendelemburg y 4 el brazo del lado a canalizar pegado al cuerpo. Colocar la cabeza mirando al lado con- trario del que se va a canalizar. Se debe colocar un rodete en la región interescapular para hiperextender la espalda.• Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico local.• Puncionar perpendicular- Figura 16. mente por el borde inferior de 1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral; la clavícula, en su parte media 3, arteria femoral; 4, vena femoral. o en el tercio medial aproxi- madamente 1 cm, hasta situarse por debajo de la clavícula (figura 17). Cambiar entonces la dirección de la aguja dirigiéndola hacia el yugulum o la fosa supraesternal y siempre tocando el borde inferior de la clavícula (figura 18).• Entrar lentamente aspirando a la vez, hasta que refluya sangre con facili- dad. Si no se logra canalizar se puede variar el ángulo de entrada sin sacar la aguja y probar en un punto más medial. Cuanto más medial se entre, más perpendicular (hacia arriba) se debe orientar la aguja.• Introducir el catéter según la técnica Seldinger. Al empezar a introducir la guía girar la cabeza hacia el lado donde se está canalizando, para evitar que el catéter se desvíe a la vena yugular.• Auscultar siempre ambos pulmones al terminar y comprobar la colora- ción del paciente para descartar neumotórax.COMPLICACIONES• Neumotórax.• Hemotórax. Vena yugular• Punción de la arteria interna subclavia. Cúpula pulmonar Músculo Clavícula esternocleidomastoideo Vena subclavia Figura 17. 37
  35. 35. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Dirigirse hacia la articulación esternoclavicular Figura 18.VENA YUGULAR INTERNA• Existe menor incidencia de neumotórax y hemotórax que con la canaliza- ción de la vena subclavia. Puede dificultar el retorno venoso cerebral en pacientes con HTIC.TÉCNICA• Intentar siempre primero el lado derecho, ya que el catéter entra más fácil (va directo a la aurícula derecha). Colocar al paciente en decúbito supino, cabeza ligeramente en Trendelemburg y girar la cabeza hacia el lado con- trario. Colocar un rodete en la región interescapular.• Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestési- co local.• Puncionar en el vértice superior del triángulo formado por los dos haces del ECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavícula, a la altura del cricoides, con un ángulo de 30º con la horizontal, dejando medial la carótida (figura 19).• Avanzar en dirección a la mamila ipsilateral.• Entrar lentamente aspirando hasta conseguir que refluya sangre venosa (figura 20). Si no se logra pinchar la vena se puede: 1.º ir variando lenta- mente el ángulo de orientación y el de inclinación; 2.º sacar la aguja y pin- char un poco más abajo.• Canalizar según la técnica Seldinger. Músculo esternocleidomastoideo Vena yugular interna Cúpula pulmonar Clavícula Vena subclavia Esternón Primera costilla Figura 19. 38
  36. 36. 10 CIRCULATORIOCOMPLICACIONES• Neumotórax.• Hemotórax.• Punción de la arteria carótida. Cúpula pulmonar Clavícula Vena subclavia Figura 20.NOTAS 39
  37. 37. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]11. PUNCIÓN INTRAÓSEAINTRODUCCIÓN• La punción intramedular equivale a la canalización de una vena periféri- ca de mediano a pequeño calibre.• Es un medio provisional de acceso vascular (no se debe mantener más de 12 horas).• Su uso de basa en que la cavidad medular de los huesos largos está ocupa- da por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un gran seno venoso central. Este sistema no se colapsa en situaciones de shock o PCR.INDICACIONES• Situaciones de riesgo vital en que se precise infundir sin demora líquidos y/o fármacos, y no se ha logrado canalizar una vía venosa tras 90-120 segundos.C O N T R A I N D I C AC I O N E S R E L AT I VA S• Fractura ósea, infección cutánea, celulitis o quemaduras en el lugar de acceso (no contraindican la técnica, pero se debe seleccionar otro lugar de punción).M AT E R I A L• Guantes y gasas estériles.• Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).• Anestésico local (lidocaína 1%).• Aguja de punción intraósea: consta de una aguja, un fiador interno (para evitar la obstrucción por fragmentos óseos) y una cánula externa. En < 2 años se emplean del 18-20 G; en > 2 años se emplean del 12-16 G. En algu- nas se puede graduar la profundidad de penetración. Existen dispositivos automáticos (pistolas intraóseas) para niños (18 G) y adultos (15 G). Si no se dispone de equipo de punción intraósea, se puede emplear una aguja de punción lumbar con mandril (aunque puede resultar demasiado fina).• Sistema de fijación.• Jeringas de 5 y 10 ml cargadas con suero fisiológico.TÉCNICA• Lugar de punción: en < 8 años: tibia proximal, 1-2 cm por debajo de la pro- tuberancia, en mitad de la cara interna. En > 8 años: tibia distal, 1-2 cm por encima del maléolo interno, en mitad de la cara interna (figura 21). Para 40
  38. 38. 11 CIRCULATORIO Tibia proximal, < 8 años Figura 21.Tibia distal, > 8 años cualquier edad, sitios alternativos: fémur distal (2-3 cm por encima de la rótula, en Figura 22. zona media), cabeza del húmero. No se recomienda el esternón por elevado riesgo de lesiones cardiacas y/o de grandes vasos, además de dificultar las even- tuales maniobras de RCP. • Limpiar la zona a puncionar y circundante con la solución antiséptica rea- lizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia, emple- ando para ello guantes estériles. Ante una PCR obviaremos este paso. • Infiltrar piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local, excepto en niños en coma profundo. • Posición: colocar la pierna en rotación externa, sobre una superficie dura (para puncionar a nivel tibial proximal o distal). • Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante, de modo que la empu- ñadura quede situada en la eminencia tenar, pinzando la aguja con los dedos pulgar e índice (como si fuera un lápiz) a 0,5-1 cm de la punta (figu- ra 22). • Inserción: con la aguja perpendicular al hueso, se ejerce una fuerte pre- sión mientras se realiza un movimiento rotatorio, hasta que se perciba una brusca disminución de la resistencia (indica que se ha atravesado la cortical). La aguja debe quedar firmemente anclada. • Retirar el mandril y comprobar la posición correcta de la aguja. Para ello se aspira con jeringa (únicamente se extrae sangre o médula ósea en el 15% de los casos); o bien se infunden 2-3 ml de SSF (no debemos percibir resistencia ni extravasación en piel o tejido celular subcutáneo). • Fijar la aguja a la piel mediante el sistema de fijación. • Administración de fármacos: tras cada dosis, infundir bolo de 5-10 ml de SSF para acelerar su llegada a la circulación sistémica. COMPLICACIONES • Necrosis, síndrome compartimental (por extravasación de fármacos y fluidos). • Embolia grasa (con excepcional repercusión clínica). • Osteomielitis (en < 1% de casos). 41
  39. 39. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]12. DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓNELÉCTRICAINTRODUCCIÓN• Consiste en despolarizar de forma brusca las fibras miocárdicas median- te la aplicación de una corriente eléctrica.• En la cardioversión eléctrica la energía aplicada es menor y se realiza de forma sincronizada (es decir, se aplica la descarga cuando el aparato detecta la onda R del ECG); en la desfibrilación la energía aplicada es mayor y se realiza de forma no sincronizada.INDICACIONES• Cardioversión eléctrica: cualquier tipo de taquicardia que produzca ines- tabilidad hemodinámica (mala perfusión, hipotensión arterial, insuficien- cia cardiaca, congestión venosa). Se debe administrar diazepam IV previo al procedimiento (ver “sedación” en procedimientos).• Desfibrilación: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilación ventri- cular (FV).CONTRAINDICACIONES• Cardioversión eléctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicación digitálica.• Desfibrilación: ninguna, se trata de un procedimiento de urgencia vital.M AT E R I A L• Desfibrilador. Existen varios tipos: ■ Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la piel del niño, debiendo el operador seleccionar la energía y accionar el disparador para descargarla. ■ Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona automáticamente la energía a aplicar, debiendo el operador accionar el disparador para descargarla. ■ Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descar- ga el choque eléctrico sin intervención del operador.• Palas. Hay dos tamaños: pediátricas (de 4,5 cm de diámetro) y de adulto (8- 12 cm).• Interfase. Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde las palas hasta la piel del niño, se emplea un medio conductor. Se debe utili- zar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas SSF; no es reco- mendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las eco- grafías) pues se trata de un mal conductor eléctrico.• En la cardioversión se debe disponer de sistema de aspiración (por si la descarga induce vómito) de una vía intravenosa y monitorización de la tensión arterial. 42
  40. 40. 12 CIRCULATORIOTÉCNICA• Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque eléctrico, siempre se debe confirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia. Para ello nos podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionan- do las palas del desfibrilador sobre la piel del niño.• Selección de las palas: pediátricas para niños < 10 kg o < 1 año y de adul- to para niños > 10 kg o > 1 año.• Lubricar las palas con la pasta conductora, evitando que contacten entre sí.• Seleccionar para cardioversión eléctrica: modo sincrónico y energía de 0,5-1 julios/kg (en adultos: 100-200 julios); para desfibrilación: modo asin- crónico y energía de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios).• Cargar energía: presionado el botón de carga en el desfibrilador o en ambas palas hasta que una señal sonora nos indique que están prepara- das y aparezca en el monitor la carga.• Colocar las palas sobre la piel del niño: se debe ejercer cierta presión para que se establezca un contacto adecuado, posicionando una pala a nivel infraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del tórax (apex cardiaco) (figura 23).• Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente.• Presionar simultáneamente el disparador de ambas palas, comprobando que se ha producido la descarga (línea isoeléctrica en el ECG, movimiento musculoesquelético brusco).• Evaluar el ritmo resultante. Si la descarga no ha logrado la cardioversión eléctrica pretendida, se administrarán choques de energía creciente has- ta 2 julios/kg. En el caso de realizar desfibrilación, la secuencia a seguir será la de la RCP avanzada.COMPLICACIONES• Arritmias inducidas por cardioversión inadecuada (si no se selecciona el modo síncrono en la cardioversión, el choque eléctrico sobre la onda T o el segmento ST puede inducir arritmias graves).• Arritmias posdesfibrilación (por el daño miocárdico ocasionado, que aumenta de forma propor- cional a la energía administra- da).• Quemaduras superficiales. Figura 23. Posición de las palas para desfibrilación y cardioversión eléctrica. 43
  41. 41. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]13. TRANSPORTE DEL NIÑOCRÍTICAMENTE ENFERMOA N T E S Y D U R A N T E E L T R A S L A D O H AYQUE REALIZAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS:• Estabilización del paciente: previo al traslado se debe asegurar la estabili- dad respiratoria, hemodinámica y neurológica del paciente.Estabilidad respiratoria• Control clínico: expansión del tórax, coloración y auscultación de ambos hemitórax, para descartar complicaciones: ■ Acúmulo de secreciones: hipoventilación e hipoxemia. ■ Intubación en bronquio derecho: hipoventilación izquierda, hipoxemia. ■ Extubación: hipoventilación, hipoxemia, distensión abdominal. ■ Neumotórax: hipoventilación en un hemitórax, hipoxemia, bradicardia e hipotensión.• Monitorización: pulsioximetría. Gasometría previa al traslado y Rx tórax para comprobar la posición del tubo endotraqueal.• Tratamiento: ■ Intubación previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importan- te. ■ No plantear extubación antes de un traslado. ■ Ventilación manual (bolsa autoinflable) o mecánica (respirador de trans- porte).Estabilidad hemodinámica• Control clínico: coloración, perfusión periférica, temperatura, diuresis, pulso central.• Monitorización: ECG, FC, TA cada 5 min hasta estabilidad, posteriormente cada 15 min.• Tratamiento: si perfusión inadecuada, hipotensión. ■ Líquidos: bolos de SSF, 10-20 ml/kg. ■ Fármacos: dopamina, adrenalina.Estabilidad neurológica• Control clínico: estado de conciencia (escala de Glasgow), pupilas (tama- ño y reactividad), para detectar signos de focalidad y de HTIC. Valoración cada hora.• Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas externas que pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilización durante el traslado. Colocar los sistemas de fijación necesarios (collarín cervical, férulas…).• Asegurar la vía aérea: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. Aspirar previamente a iniciar el traslado. A pesar de su fijación no se debe soltar el tubo, por el elevado riesgo de extubación o intubación en bronquio derecho. 44
  42. 42. 13 CIRCULATORIO• Asegurar las vías venosas para evitar su extravasación.• Valorar la necesidad de realizar antes del traslado sondaje nasogástrico (para evitar aspiración de posible vómito) y sondaje vesical (para medir diuresis).• Extracción analítica inicial: hemograma, ionograma, gasometría venosa, función renal y hepática, coagulación, pruebas cruzadas.• Contactar con el hospital que vaya a recibir al paciente.• Revisar el material y la medicación del traslado: hay que asegurarse de que se cuenta con material de RCP adecuado para el paciente y tener pre- parada medicación de reserva de RCP y sedación (midazolam y fentanilo). También hay que revisar los monitores, el respirador y las bombas de infu- sión. En traslados prolongados es importante asegurar que la duración de las baterías es suficiente. Es necesario tener disponible material para mantener el calor (mantas, mantas térmicas, incubadoras).• Traslado por personal experimentado, que sepa reconocer y tratar los pro- blemas que pueden aparecer durante el traslado: ■ Monitorización menos fiable. ■ Vía aérea: riesgo de extubación, intubación en bronquio derecho, obs- trucción del tubo por sangre o secreciones. ■ Fallo en la administración de oxígeno y en los sistemas de aspiración. ■ Pérdida de la vía venosa. ■ Inestabilización hemodinámica secundaria al movimiento, dolor… ■ Dolor y agitación.• No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: hay que mantener estricta vigilancia del paciente (auscultación, coloración, palpa- ción de pulso central, SatO2, TA, ECG, FC), mantener continuamente suje- to el tubo endotraqueal y revisar periódicamente el funcionamiento de las vías venosas.NOTAS 45
  43. 43. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]NOTAS 46
  44. 44. NEONATOLOGÍA14. Cateterización de la arteria umbilical (neonato)15. Cateterización de la vena umbilical (neonato)16. Exanguinotransfusión17. Fototerapia18. Test neonatal de la hiperoxia
  45. 45. 14 NEONATOLOGÍA 14. CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA UMBILICAL (NEONATO)INDICACIONES• Principal: monitorización de la presión arterial de O2 y CO2 y de la TA.• Otras: exanguinotransfusión, administración de fármacos (excepto drogas vasoactivas, prostaglandinas) y líquidos.CONTRAINDICACIONES• Patología del cordón: onfalocele, gastrosquisis.• Patología abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.M AT E R I A L• Bisturí. Pinza de Iris. Pinzas de disección. Pinzas rectas. Porta.• Catéter umbilical con un solo orificio terminal y radiopaco: ■ Peso < 1.200 g: 3,5 F. ■ Peso > 1.200 g: 4-5 F.• Líquido para purgar el catéter: suero salino heparinizado (0,5 UI/ml).LOCALIZACIÓN• Preferible, localización alta: D6-D9. Un cm por encima de diafragma.• Aceptable, localización baja: L3-L5. Por debajo de la salida de la arteria mesentérica y arterias renales.• Evitar localización intermedia: D10-L2.• Localización en Rx: recordar que D12 es la última vértebra con costilla.C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I AA INTRODUCIR• Ver tablas 7 y 8.• Se puede estimar también por la fórmula: ■ Localización baja: longitud catéter (cm) = Peso (kg) + 7 ■ Localización alta: longitud catéter (cm) = (Peso (kg) x 3) + 9 49
  46. 46. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Tabla 7. Tabla 8. Cálculo de la distancia a introducir 28 conocido el peso al nacimiento. Válvula 26 aórtica 24 30 22 25 Cateter arteria umbilical (cm) 20 Diafragma 20 18 15 Arteria umbilical 16 10 14 Bifurcación 5 12 EVITAR ESTA aorta ZONA 15 10 10 8 Vena umbilical 6 5 4 0 8 10 12 14 16 18 20 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 Longitud hombro-ombligo (cm) Peso al nacimiento (g)TÉCNICA Arterias umbilicales• En ambiente estéril colocar un cordo- nete o seda gruesa en la base para evi- tar sangrado.• Cortar el cordón a 1 cm de la base, evitar el sangrado traccionando del cordonete, Vena umbilical buscar la arteria y dilatar con ayuda de las pinzas de Iris (figura 24).• Se introduce cerrada y se abre, repetir Figura 24. la operación varias veces hasta visuali- zar claramente la luz del vaso. Introdu- cir el catéter purgado (figura 25) a la distancia calculada, es frecuente encontrar ligera resistencia a 1 ó 2 cm, traccionar verticalmente del cordón, Vena aspirar y comprobar la columna de Arterias sangre. No forzar la introducción, un stop a los 4-5 cm suele deberse a falsa vía, debe sacarse e intentar de nuevo.• Fijar mediante una banderita de espa- Figura 25. radrapo cosida al cordón (figura 26).• Control radiológico.• Retirada: en cuanto no sea precisa la monitorización frecuente de gases o TA, preferiblemente antes del cuarto día. Retirar lentamente. Cuando este- mos a 4 cm de la salida esperar 2 minu- tos para fomentar el vasoespasmo y evitar el sangrado Figura 26. 50
  47. 47. 15 NEONATOLOGÍA 15. CATETERIZACIÓN DE LA VENA UMBILICAL (NEONATO)INDICACIONES• Control de la presión venosa central.• Extracciones frecuentes.• Exanguinotransfusión.• Administración de fármacos, líquidos y hemoderivados (salvo plaque- tas).CONTRAINDICACIONES• Patología del cordón: onfalocele, gastrosquisis.• Patología abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.M AT E R I A L• Bisturí. Pinza de Iris. Pinzas de disección. Pinzas rectas. Porta. Jeringuillas. Suero heparinizado. Apósitos estériles.• Catéter umbilical con orificio terminal.• Catéter de doble luz: ■ Luz distal: suero heparinizado, medicación, hemoderivados. ■ Luz proximal: drogas de perfusión continua. ■ Diámetro catéter: – Peso < 1.500 g: 3,5 F. – Peso 1.500-3.500 g: 5 F. – Peso > 3.500 g: 8 F.• Suero para purgar el catéter: SSF heparinizado (0,5 UI/ml).LOCALIZACIÓN• En la porción superior de la vena cava inferior o en la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha. Esta zona se localiza en la radiografía dejando la punta del catéter un poco por encima del diafragma.• En situación de emergencia o para la exanguinotransfusión, se introduce lo justo para que refluya (3-5 cm).C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A A I N T R O D U C I R• Ver tabla 9. La distancia hombro-ombligo se calcula midiendo la perpendi- cular de dos líneas paralelas, una que une las clavículas y otra que pasa por el ombligo.• Se puede también estimar por la fórmula: Longitud catéter (cm) = (longi- tud localización alta arteria umbilical [cm] x 0,5) + 1. 51
  48. 48. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 13 Auricula derecha 12 Cateter vena umbilical (cm) 11 10 9 8 Diafragma 7 6 5 4 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Longitud hombro-ombligo (cm) Tabla 9.TÉCNICA• En ambiente estéril, lavar el cordón con solución antiséptica, colocar un cordonete o lazada con seda gruesa en la base para evitar sangrado mediante una lazada en caso de necesidad. Purgar previamente los catéte- res con suero heparinizado. Evitar hipotermia. Monitorización del pacien- te. Sujeción de piernas y brazos.• Cortar el ombligo a 1 cm de la piel, Arterias umbilicales buscar la vena. En el cordón se vi- Vena umbilical sualizan dos vasos pequeños de pa- redes gruesas (arterias) y un vaso grande de pared delgada (vena) 1 cm (figura 27). Dilatar la vena con ayuda de las pinzas de Iris, se introduce cerrada y se abre (figura 28).• Introducir el catéter purgado a la Figura 27. distancia calculada comprobando que no es rechazado y refluye.• Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cor- dón (ver fijación arteria umbi- lical).• Control radiológico: si el caté- ter está muy introducido, sacar hasta la posición adecuada. Si el catéter no ha llegado al sitio adecuado, sacarlo y repetir todo el procedimiento.• Retirar al 3.º-5.º día. En ocasio- nes se puede mantener hasta una semana. Figura 28. 52
  49. 49. 16 NEONATOLOGÍA 16. EXANGUINOTRANSFUSIÓNINDICACIONES• Hiperbilirrubinemia.• No isoinmune: ver tabla 10 en fototerapia.• Isoinmunización ABO: ver tabla 10 en fototerapia, sumando dos puntos a la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dl de bilirrubina total, no corregida.• Isoinmunización RH: ■ Hidrops fetalis (solo si asocian anemia Hto < 30%). ■ Bilirrubina de cordón o tras nacimiento > 5 mg/dl o hemoglobina < 11 g/dl. – ■ Aumento horario > 1 mg/dl/hora de bilirrubina a pesar de fototerapia. – ■ Aumento horario > 0,5 mg/dl/hora y hemoglobina entre 11 y 13 g/dl a – pesar de la fototerapia. ■ Bilirrubina > 20 mg/dl. – ■ Anemia que progresa muy rápidamente.• Otras: policitemia (si Hto venoso > 65% con síntomas o > 70% sin sínto- mas), intoxicaciones, sepsis, enfermedad por sobrecarga de hierro.CONTRAINDICACIONES• Evitar si es posible en RN extremadamente prematuro inestable hemodi- námicamente o con enfermedad respiratoria grave.EQUIPO• Cuna térmica o incubadora.• Bandejas de exanguinotransfusión desechables o de un solo uso.• Material de canalización de vasos umbilicales.• Llave de tres pasos.Sangre para la exanguinotransfusión• Concentración: dos posibilidades. ■ Sangre total reconstituida, irradiada y fresca con un Hto del 45-50% pre- parada con concentrado de hematíes y plasma fresco congelado con citrato-fosfato-glucosa. ■ Concentrado de hematíes.• Tipo de sangre: ■ Dependiendo de la causa: – Isoinmunización RH: O Rh- cruzada con la sangre de la madre y del RN. – Isoinmunización ABO: O Rh- o Rh compatible con la madre y el RN. Normalmente hematíes tipo 0 mezclados con plasma AB para asegu- rarnos de que la sangre total que se infunde al RN está totalmente libre de anti-A o anti-B). – No inmunes: compatible con el RN. 53
  50. 50. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]• En la policitemia se recambia el volumen calculado por SSF.• Cantidad: ■ Puede ser de un solo volumen (equivalente a la volemia calculada) o de doble volumen. ■ Cuando se usa concentrado de hematíes, la cantidad será de 80-90 ml/kg. ■ En la policitemia según fórmula: Volumen a recambiar: volemia x (Hto observado - Hto deseado) / Hto observado. – Volemia: 80 ml/kg en RNT y 90-110 ml/kg en RNPT. – Hto deseado: 55-60%.TÉCNICA• Bajo monitorización y con equipo de reanimación disponible. Es conve- niente tener canalizada una vía periférica para infusión de glucosa.• Profilaxis antibiótica con cefazolina a dosis 40 mg/kg/dosis antes y 12 horas después.• Canalización de la vena umbilical solo lo mínimo para que refluya (3-5 cm); si el catéter está en la aurícula puede desencadenar arritmias). En de- terminadas circunstancias (neonatos hemodinámicamente muy inesta- bles, hidrops o grandes prematuros) se canalizará la arteria umbilical rea- lizando la inyección y extracción de forma simultánea, sacando por la arte- ria e introduciendo por la vena (exanguinotransfusión isovolumétrica).• Extracción de sangre seguida de inyección con volúmenes calculados según el peso: ■ < 1.500 g: 5 ml. ■ 1.500-2.500 g: 10 ml. ■ 2.500-3.500 g: 15 ml. ■ 3.500 g: 20 ml.• Control de la acidosis, de la glucemia y de los iones. La temperatura de la sangre debe ser de 36,7-37 ºC.• Para evitar la hipocalcemia, es conveniente administrar 1 ml de glucona- to cálcico al 10% por cada 100 ml de sangre recambiada. 54
  51. 51. 17 NEONATOLOGÍA 17. FOTOTERAPIAINTRODUCCIÓN• Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal; trata de evitar que la con- centración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotóxicos.• Cuando ésta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indi- recta, se recurre a la exanguinotransfusión.INDICACIONES• Dependen de la edad del neonato, el peso al nacimiento, los niveles de bili- rrubina total y la presencia de patología (tabla 10). Tabla 10. Indicaciones de fototerapia. Bilirrubina total mg/dL 27 26 (1) Retirada Indicación 25 ET de la FT de ET(2) 24 23 >72 h de vida 22 21 >=37 sem y 15 Según 20 >=2500 g curva 19 18 17 16 31>36 sem o 12 FT+5 (1) 15 1..500-2.500 g 14 >31 sem o 13 1.000-1.500 g 10 FT+4 12 <1.000 g 9 FT+3 11 10 (mg/dL) (mg/dL) 9 8 7 6 0 24 48 72 96 120 144 Horas de vida Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea correspondiente a la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). En los RN prematuros (<= 36 semanas), en caso de conflicto entre EG y PN, siempre prevalecerá la EG. Si hay patología: hemólisis, Apgar 5 min. <6, sufrimiento cerebral, meningitis, pH <7,15 más de 1 hora, PO2 <40 mm Hg más de 1 hora, T. axilar <35ºC más de 1 hora, proteínas totales <45 g/L (<40 g/L en el prematuro), sumar 2 puntos a la bilirrubina obtenida. (1) Indicación de ET para >-2.500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas formas hemolíticas) (2) En ictericias hemolíticas ver indicaciones específicas de ET en la pauta correspondiente (3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5 puntos a los valores de indicación de ET Fuente: Institut Clínic de Ginecología, Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clinic. Barcelona. (reproducido con autorización) 55
  52. 52. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]CONTRAINDICACIONES• Neonato con porfiria.M AT E R I A L• Lámpara de fototerapia.• Antifaz (para protección ocular).TÉCNICA• Protección del neonato: se taparán ambos ojos con antifaz, así como el área genital en RN de sexo masculino.• Es preferible posicionar al niño en nido (mejor que en incubadora).• Se situará al recién nacido bajo la lámpara, a una distancia de 15-20 cm y con la máxima superficie corporal posible expuesta (se cambiará la postu- ra del niño cada 2-4 horas).• Alimentación: se continuará con la alimentación que tuviera previo al ini- cio del tratamiento. Como la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles de líquidos en un 10-15%, se debe aumentar la frecuencia de las tomas, suplementar con lactancia artificial o aumentar aporte hídrico sobre necesidades basales.• Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas.• Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo, se puede recurrir a foto- terapia doble (2 lámparas) e incluso triple (3 lámparas).• Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua.• Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido has- ta niveles normales, teniendo en cuenta que podría darse un fenómeno de rebote durante las primeras 24 horas.COMPLICACIONES• Síndrome del niño bronceado (por una modificación fotoinducida de las porfirinas; aparece en niños con colestasis; no parece tener efectos adver- sos).• Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiación o enfriamiento al estar el niño desnudo).• Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia).• Deshidratación (por el aumento de las pérdidas insensibles y la acelera- ción del tránsito intestinal que puede también ocasionar). 56
  53. 53. 18 NEONATOLOGÍA 18. TEST DE LA HIPEROXIAINTRODUCCIÓN• Indicado en RN cianóticos para orientar la causa de la cianosis (cardiaca vs. pulmonar).TÉCNICA• Hacer gasometría arterial preductal (extremidad superior derecha) sin aporte extra de O2 (con FiO2 21%; ambiental).• Administrar oxigenoterapia con FiO2 100% durante 10-15 minutos (asegu- rarse que haya una ventilación eficaz. Si el niño respira de forma espon- tánea, administrar el O2 mediante mascarilla).• Repetir gasometría arterial preductal.I N T E R P R E TAC I Ó N• Valoraremos la gasometría arterial preductal tras la administración de O2 al 100%: ■ PaO2 > 150 mm Hg (o aumento de > 30 mm Hg): enfermedad pulmonar. ■ PaO2 < 100 mm Hg (o aumento de < 10 mm Hg): cardiopatía congénita cianosante. ■ PaO2 100-150 mm Hg (o aumento de 10-30 mm Hg): prueba no conclu- yente: cardiopatía congénita cianosante, neumopatía, insuficiencia car- diaca o edema pulmonar.PULSIOXIMETRÍA• Se puede realizar el test mediante pulsioximetría en la mano derecha, pero es menos preciso y puede conducir a error. Una SatO2 de 100% tras la administración de O2 orienta a enfermedad pulmonar, una saturación < 85% a cardiopatía cianosante.La administración de O2 al 100% puede poner de manifiesto diferencias enla oxigenación entre territorios pre- (extremidad superior derecha) y pos-ductal (cualquiera de las extremidades inferiores).• Oxigenación mayor en el territorio preductal (mano derecha): orienta hacia cortocircuito a través del ductus arteriosus en sentido derecha- izquierda. Ello puede deberse a una cardiopatía congénita cianosante duc- tus-dependiente o a hipertensión pulmonar grave.• Oxigenación mayor en el territorio posductal (extremidades inferiores): orienta hacia la presencia de D-TGA con ductus arteriosus amplio. 57
  54. 54. MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]NOTAS 58
  55. 55. PROCEDIMIENTOS19. Pericardiocentesis20. Punción lumbar21. Punción peritoneal22. Punción suprapúbica23. Sistemas de inhalación NEONATOLOGÍA24. Sonda nasogástrica25. Toracocentesis: punción pleural26. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural27. Toracocentesis: drenaje pleural28. Sedoanalgesia en procedimientos cortos
  56. 56. 19 PROCEDIMIENTOS 19. PERICARDIOCENTESISCONCEPTO• Aspiración de líquido o gas del saco pericárdico.INDICACIONES• Diagnóstica: pericarditis purulenta o derrame pericárdico crónico.• Terapéutica: taponamiento pericárdico, derrame pericárdico con repercu- sión hemodinámica.CONTRAINDICACIONES• Si se trata de un procedimiento electivo, no se debe realizar sin hemogra- ma y estudio de coagulación previos y nunca se debe practicar en un paciente inestable.• Ante sospecha de taponamiento cardiaco, se procederá a la punción inde- pendientemente del estado del niño y sin requerir ningún estudio previo.M AT E R I A L• Equipo estéril: bata, guantes, gasas y paños. Gorro y mascarilla.• Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).• Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina).• Cánula intravenosa o angiocatéter del 14, 16 ó 18 G (18 G en neonatos y lac- tantes; 14 ó 16 G en niños mayores).• Jeringas de 20 ó 50 ml (dependiendo del tamaño del niño).• Llave de tres pasos con extensión (para conectar cánula intravenosa con jeringa).• Tres tubos estériles para recogida de muestras.TÉCNICA• Monitorización: se debe mantener control continuo de la función cardio- rrespiratoria (ECG, FR, SatO2, TA). En función del estado del niño, podría requerir TA invasiva o PVC.• Sedación: realizar el procedimiento bajo sedación profunda. Se pueden emplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg o eto- midato 0,2-0,3 mg/kg.• Posición: colocar al niño en decúbito supino en antitrendelemburg (incorpo- rado 30-45º sobre la horizontal). Con ello se desplaza anteriormenente el líquido pericárdico.• Limpiar con solución antiséptica la zona de punción (región subxifoidea), realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia, abar- cando la parte inferior del tórax y la superior del abdomen. El médico debe estar ataviado con guantes, mascarilla, bata y gorro. 61

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