Este documento resume los hallazgos y el manejo de varias complicaciones del embarazo en la primera trimestre, incluyendo el embarazo ectópico tubárico, el embarazo de implantación anormal no tubárica como en la cicatriz de cesárea, el embarazo ectópico cervical, y el embarazo angular o intersticial. Describe los hallazgos del ultrasonido y otros estudios de imagen para el diagnóstico, así como las opciones de tratamiento médico o quirúrgico según el caso.

1. David Loaiza Ramírez R1 IDT
Grupo CT Scanner – INCICh
Imaging of Acute Pelvic Pain
Pregnant (Ectopic and First-trimestre Viability
Updated)

2. INTRODUCCIÓN:
• Síntomas en 1T Complicaciones.
Implantación anormal no especifica del embarazo.
• Clínica: dolor y sangrado.
• Paciente embarazada con dolor: EIU: parámetros viabilidad.
EE: presentación, causas, hallazgos, manejo,
VIABILIDAD DEL 1T.
Falla : 10%, responsable del 80% de todas las perdidas
USTV+ BHCG: clave fracaso de embarazo temprano.
EIU normal: SG 5 sem, saco vitelino 5,5 sem, embrión 6 sem.
Sociedad radiológica de ultrasonido. Dx definitivo de fracaso del embarazo:
- CRL(longitud cráneo-rabadilla) al menos 7mm sin actividad cardiaca.
- MSD (diámetro medio del saco) al menos 25mm sin embrión.

3. BHCG
- BHCG no se relaciona con el
dx EIU por imagen. (SG).
- Falsos positivos: dx perdida
temprana de embarazo.
- EIU se ve en USTV con BHCG de 1000 mUI/ml
- Seguimiento de Emb. Con SG vacio: Latido Cardiaco apareció con
BHCG2000 mUI/ml
-Embarazo múltiple : BHCG mayor que embarazo unico.

5. EIU Y SANGRADO
- Hemorragia perigestacional: 1T.
- HPG se relaciona con % de lesión
del SG= predictivo para perdida de
embarazo temprano.
Relación: HPG.
% daño de SG
tasa de mortalidad.
< ó = 10% del SG = mortalidad 5,8%
>50 del SG = mortalidad 23,3%
Dx HPG etapas tempranas del
embarazo: peor pronóstico.
< ó = de 8 sem = mortalidad 17,3%.
> 8 sem= mortalidad 3,6%.

6. EIU Y SANGRADO

7. EIU Y DOLOR
Dx diferencial: Torsión de ovario, rotura de quiste ovarico (CL /quiste
folicular hemorrágico) y degeneración roja de leiomioma.

8. Quiste de ovario roto
EIU Y DOLOR
- Hemorragia temprana: la sangre puede ser
anecoica
- Las primeras 24 horas: ecos internas parecidas a
las laceraciones
- Más tarde: coágulo retráctil con material ecogénico
angular y curvilíneo
- Mientras se resuelve: niveles de fluido- detritus mientras
dura la licuefacción de los coágulos
Hallazgos US.
Lesión ecogénica, de
contenido complejo,
parcialmente colapsada con
pared gruesa e irregular.

9. EIU Y DOLOR: ULTRASONIDO

10. Quiste de ovario roto
EIU Y DOLOR
Hallazgos TC.
- Lesión de alta e intermedia densidad (25-
100UH).
A LA RUPTURA:
- Nivel : Fluido / sangre.
- Colapso parcial con pared gruesa e
irregular
- Hemoperitoneo que puede ser extenso.
El dolor de la ruptura de un quiste ovárico puede provenir
de:
• estiramiento de la cápsula del ovario
• torsión del pedículo ovárico
• de la fuga del contenido del quiste (líquido
seroso/sangre) que puede causar irritación peritoneal.

13. EIU Y EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO
- Hemorragia perigestacional: 1T.
- HPG se relaciona con % de lesión
del SG= predictivo para perdida de
embarazo temprano.
Relación: HPG.
% daño de SG
tasa de mortalidad.
< ó = 10% del SG = mortalidad 5,8%
>50 del SG = mortalidad 23,3%
Dx HPG etapas tempranas del
embarazo: peor pronóstico.
< ó = de 8 sem = mortalidad 17,3%.
> 8 sem= mortalidad 3,6%.

14. EIU Y EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO
- EET: 2% todos los embarazos.
- EE: 90% son EE tubárico.
-Clínica: dolor pélvico, sangrado. 20% ambos.
Síntomas: leves cólicos + manchado ---->shock.
Hallazgos de imagen.
- USTV: Gold estándar para EET.
- Iniciar con US abdominal ( vejiga llena no indispensable ):
masas grandes o líquido en abdomen.
- Protocolo: útero – contenido, ovarios, anexos y fondo de saco
posterior.
- Documentación dinámica: movimiento de las estructuras
entre si.
- Presión transductor: relación de masas anexiales con el ovario
(se mueve con o sin el ovario/útero) ó Presión externa.
Factores de riesgo.
Alto riesgo: daño de la trompa, ½ de pcts sin factor claro.
-EPI previa.
-APQx pélvica o tubárica
- tecnología reproductiva asistida.
- EE tubárico previo.
- DIU permanente (53% de incidencia para EE tubárico).
Hallazgos uterinos en EET.
1. Útero vacío con engrosamiento endometrial variable:
- Endometrio vacío y delgado / Endometrio ecogenicidad difusa (reacción decidual).
- Quistes deciduales: pared delgada sin flujo periférico (simula EIU temprano).
2. Útero con sangre en la cavidad.
- Difuso: Endometrio distendido con material hipoecoico.
- Colección focal: simula un EIU (pseudosaco) ubicación más central que el EIU normal, ausencia de embrión y
SG.
3. EIU + EE tubárico (raro)= embarazo heterotópico.

15. EIU Y EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

16. EIU Y EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO
Hallazgos anexiales
para el dx definitivo
de EET.
- SG + SV + embrión
(+ o -).
-Separación del
ovario
Hallazgos anexiales sospechosos de EET.
A) SG sin SV Y Embrión en anexos, separado del ovario.
-Masa en forma anillo ecogénico.
-Movimiento por separado del SG y ovario.
-CL en el ovario (a veces en el mismo lado del EET)
-SG con pared ecogénica es casi siempre mas brillante que el CL.
-Doppler color: Anillo de fuego= flujo trofoblástico EET (CL apariencia similar).
-Pulso doppler: flujo de alta V y baja R en EET (flujo de baja V y alta R en CL).
b) Masa anexial no especifica separada del ovario.
- Hematoma con trompa dilatada= pequeña, redonda/tubular.
- Trompa rota, hematoma grande de forma variable.
- Mayoría sin flujo vascular aunque el doppler color puede mostrar saco gestacional oculto en el
coagulo de sangre.
c) Liquido peritoneal complejo:
- liquido en saco posterior/Salida de sangre de la trompa.
-Buscar en abdomen

17. EIU Y EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO
Tratamiento:
- Embarazo no viable
- Tto depende del cuadro clínico, historia, imagen: tto medico, Qx, vigilancia.
1. Metotrexato: Tto medico, antagonista del folato, efecto citotóxico en células con división activa (trofoblasto), mayoría usa IM,
protocolos de única dosis y múltiples.
Mejor tasa de éxito:
- SG < 4 cm, sin FC embrión, BHCG <5000 mIU/ml.
Contraindicaciones relativas: FC del embrión, BHCG > 5000, SG > 4cm, pct que no aceptan transfusiones de sangre.
Contraindicaciones absolutas: embarazo heterotopico/EIU, EET roto, pct hemodinamicamente inestable , intolerancia al MTX
Qx : Salpingostomia ó salpingectomia.

18. EMBARAZO IMPLANTACIÓN ANORMAL NO
TUBÁRICA
• Embarazo de implantación anormal que no sea
la trompa: 10% de todos los EE.
• Asociados con una incidencia alta de
morbimortalidad materna.

19. EMBARAZO IMPLANTACIÓN ANORMAL NO TUBÁRICA
.
Implantación del SG: área de deshicencia
(cesárea previa).
- Localización central = dehiscencia de la cicatriz
ó excéntrica envolviendo la cicatriz.
Potencialmente viable, alta morbilidad (placenta
previa
Embarazo en cicatriz DE CESAREA .
Presentación:
-Dolor abdominal bajo con o sin sangrado en 25%.
-1/3 de casos son incidentalmente diagnosticados y asintomáticos
-Ruptura uterina es rara

20. EMBARAZO IMPLANTACIÓN ANORMAL NO TUBÁRICA

21. EMBARAZO IMPLANTACIÓN ANORMAL NO TUBÁRICA
• Hallazgo radiológico de EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESÁREA:
1. El centro del SG es mas bajo de lo esperado.
- El punto medio de SG es proximal al punto medio de útero, el saco gestacional esta más
cerca del OCI que del fondo.
- Normal EIU esta localizado distal al punto medio del útero.
- S 93% E 99%.
2. El SG de forma triangular por la implantación en un nido triangular de la cicatriz.
(Hallazgo temprano menos a 7 sem).
3. Dificultad para diferenciar el tipo 1 del 2 temprano en el embarazo.
- Ambos con morbilidad materna asociada pero el tipo 1 con cambios para feto viable.

22. EMBARAZO IMPLANTACIÓN ANORMAL NO TUBÁRICA
Pronostico:
• Sin tto CSSP puede dar un MAP (placenta previa), ruptura
uterina e histerectomía.
• En una reciente revisión sistémica embarazo en cicatriz con LC
del embrión quienes continúan el embarazo, 15% requiere
histerectomía en el 1 o 2 T. 33% progresa al 3T y el 7% de
estos tuvo MAP, usualmente percreta.

23. EMBARAZO IMPLANTACIÓN ANORMAL NO TUBÁRICA
.
Tratamiento:
El mejor resultado: tto temprano y
combinado, objetivo de preservar
fertilidad y prevenir las complicaciones
mortales.
Embarazo en cicatriz DE CESAREA .
MTX sistémico (IM) dosis única o regímenes de dosis
múltiples necesarias.
Inyección al SG guiado por US con MTX o CLK, usualmente
una única dosis
Resección histeroscopica de CSSP

24. EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL
• Embarazo de implantación anormal que no sea
la trompa: 10% de todos los EE.
• Asociados con una incidencia alta de
morbimortalidad materna.

25. EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL
- Implantación del ovulo fertilizado dentro del
cérvix, inferior al OCI.
- Embarazo no viable
- Requiriendo tto inmediato.
Factores de riesgo: cualquier historia que
podría llevar a una mala implantación
uterina.
Hallazgos imagenologicos:BUSTV gold
estándar.
-Cavidad uterina vacia con elongación
cervical. Cervix esta hinchado comparado con
la cavidad uterina. Útero de apariencia de
reloj de arena.
Pronóstico:
- Con un dx precoz y preciso, el tto tiene a
menudo éxito.
- Falla en el tto o dx tardío lleva a
histerectomía. El cuello uterino tiene un
suministro de sangre bien desarrollado y los
músculos carecen de propiedades de
contracción

26. .
Tratamiento:
1. Tto expecante con o sin tto MTX
sistémico
2. Inyeccion intra SG guiado por US
considerado para CEP
3. CX
Embarazo Ectópico Cervical.
EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL
1. baja posibilidades de éxito:
-Edad gestacional mayor a 9 semanas.
- CRL embrión mayor que 10mm.
-Embrión con actividad cardiaca.
-3. Las técnicas incluyen dilatación o curetaje,
resección histeroscopica de embarazo ectópico

27. EMBARAZO ANGULAR E (INTERSTICIAL)
Embarazo angular y embarazo cornual/intersticial.
El embarazo cornual y el embarazo intesticial esta mezclado en la literatura.
Historicamente el termino cornual era descrito para embarazos en mujeres con anormalidades
mullerianas, bicorne, utero septados.
Recomendado el termino embarazo intersticial: la implantación ocurre in el segmento intersticial
(intramural) de la trompa , (correspondiente a la parte medial de la trompa de 1 – 2cm, que corre en
la porción interticial del útero)
Embarazo angular (EA) es un EIU excéntrico, localizado en la parte superior lateral del útero, cerca
del ostium de la trompa.

28. Hallazgos radiológicos para EI y E A
EMBARAZO ANGULAR E (INTERSTICIAL)
US: única modalidad para dx. Us 3D es ayuda para mostrar la relación
anatómica de SG con el endometrio y miometrio en multiples planos.
Hallazgos embarazo intersticial:
-Hallazgos clave: embarazo es extraendometrial
-Signo de la línea interticial. Linea ecogenica en región cornual del útero se
extiende a la mitad del SG. Representa la porción intersticial de la trompa en
Signo de la línea intersticial tiene un S 80% y E 98%
-Miometrio menor de 5mm y SG excéntrico a menos de 1cm de la pared
lateral de la cavidad uterina.
-Hallazgos embarazo angular (EA)
- SG esta dentro del endometrio en el ángulo (EIU excéntrico).
Rol de la RM
Ayuda para los casos de dificultad con el objetivo
principal para mostrar la relación del saco gestacional
con el endometrio.
1. Hallazgos de RM con embarazo intersticial: saco
gestacional predominantemente rodeado por
miometrio (hipointenso en T2). Zona de union
intacta (hallazgo secundario).
2. Hallazgo de embarazo angular: SG
predominantemente rodeado por endometrio
(hiperintenso en T2).
Hallazgos radiológicos para EI y E A

29. EMBARAZO ANGULAR E (INTERSTICIAL)
•Pronostico:
- EI no es viable y si no es tratado es de alto riesgo para ruptura uterina.
- EA es potencialmente viable pero son también considerado de alto riesgo; tasa 38.5% de falla
embarazo. Tasa de 13.6% de ruptura uterina.

30. .
Tratamiento del embarazo angular:
- vigilancia cuidadosa en asintomáticas o
pacientes con leves sintomas.
- Terapia abortiva: enfoque intrauterino
guiado por US, casi siempre éxito por la
localización intrauterina del SG.
TRATAMIENTO.
Manejo de embarazo interticial:
Laparoscopia es el enfoque mas común,
Dosis única IM de MTX. No recomendado si el embrión esta vivo.
Inyección guiada por US de KCL o MTX.
Si los niveles de BHCG decrecen espontáneamente = vigilancia.
EMBARAZO ANGULAR E (INTERSTICIAL)

31. EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL

32. EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO
Implantación del SG dentro o en la superficie del
ovario.
Fisiopatología: 2 mecanismos.
1. Fertilización directa del óvulo dentro del
ovario.
2. Migración retrograda del ovulo fertilizado
desde la trompa hacia el ovario.
Epidemiologia:
- 3.6% de todos los embarazos ectópicos (1:7000- 1/40000 embarazos)
- Mayor incidencia en mujeres usan terapia reproductiva artificial (6% de todos
los ectópicos si se embaraza por fertilización in vitro).
- El uso de DIU y la presencia de endometriosis son también factor de riesgo.
Clínica:
Masa anexial y dolor anexial.
Sangrado vaginal
Hallazgos radiológicos .
Embarazo ectópico ovárico dx como cl (infradx).
Embarazo ectópico ovárico dx como embarazo en la trompa (infradx)

33. EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO

34. REFERENCES
1. ACOG practice bulletin No. 200: early pregnancy
loss. Obstet Gynecol 2018;132(5):e197–207.
2. Rodgers SK, Chang C, DeBardeleben JT, et al. Normal
and abnormal US findings in early first-trimester pregnancy:
review of the Society of Radiologists in Ultrasound
2012 Consensus Panel Recommendations.
Radiographics 2015;35(7):2135–48.