1. Gastrectomia longitudinala pentru tratamentul obezitatii morbide
C. Copăescu
(Chirurgia, 104 (1): 79-85)
Defintie Experienta acumulatã ulterior a demonstrat cã, doar o parte
Gastrectomia longitudinalã (engl. Gastric sleeve) presupune dintre pacientii pentru care planing-ul chirurgical includea 2
îndepãrtarea portiunii laterale a marii curburi gastrice, etape terapeutice, au necesitat conversia proce-deului la
rezecând stomacul de-a lungul micii curburi, de la unghiul GBP sau BPD-DS. Pe de altã parte, eficienta gastrectomiei
Hiss pânã la antru (Fig. 1). longitudinale s-a dovedit si asupra altor categorii de pacienti
cu obezitate morbidã, mai putin severã, transformând în
Istoric scurt timp acest artificiu strategic într-o veritabilã tehnicã de
chirurgie bariatricã cu indicatie solitarã (7,8).
Fãrã a intra în detaliile istoriei acestui procedeu, trebuie
Spre deosebire de montarea laparoscopicã a inelului de
mentionat cã, rezectia gastricã longitudinalã a fost introdusã
silicon reglabil, gastrectomia longitudinalã este o solutie
în chirurgia obezitãtii în anul 1988, de cãtre Hess,
restrictivã mai agresivã care implicã gesturi complexe de
propunând modificare tehnicii de Diversie Biliopancreaticã
hemostazã, disectie si suturã digestivã. Din acest motiv nu
Scopinaro (1,2). Schimbarea tipului de gastrectomie avea
trebuie neglijatã contributia progresului tehnologic (electro-
drept scop scãderea incidentei ulcerului anastomotic prin
coagulare, suturã mecanicã, etc) care a fãcut posibilã
îndepãrtarea portiunii laterale a stomacului, prezervarea
simplificarea si standardizarea acestei metode prin abord
antrului si a portiunii initiale a duodenului. Astfel, erau fost
minim-invaziv.
puse în valoare cercetãrile lui Mann Williamson si studiile
În Romania, prima gastrectomie longitudinalã laparos-
lui DeMeester si Fuchs (Duodenojejunostomia suprapapilarã
copicã, consemnatã în iulie 2005, a fost realizatã în Clinica
– duodenal switch) (3). Detaliile tehnice ale acestui
de Chirurgie a Spitalului ”Sfântul Ioan” din Bucuresti (dr. C.
procedeu, denumit Diversie Biliopancreaticã cu Duodenal
Copãescu) Experienta echipei operatorii care subscrie
Switch (BPD-DS) au fost publicate ulterior de Marceau et
acestui articol, cumuleazã la sfârsitul anului 2008 un numãr
al. (4).
340 de pacienti cu obezitate morbidã ace au beneficiat de
Fezabilitatea BPD-DS prin abord laparoscopic a fost
GLL.
doveditã de cãtre Gagner et al. în 1999, însã aceiasii autori
constatã cã, pentru pacientii super obezi, metoda are o
influentã îngrijorãtoare asupra morbiditãtii si mortalitãtii Indicatii
postoperatorii: 17% si respectiv 3,5% (5). Mai mult, Gastrectomia longitudinalã respectã aceleasi criterii de
stratificând lotul de pacienti au constatat cã, pentru pacientii includere si de excludere ale pacientilor cu obezitate
super-super obezi situatia este si mai preocupantã: morbidã asupra cãrora existã astãzi consens (9,10).
morbiditate gravã la 23% dintre pacientii si o ratã a Datoritã particularitãtilor acestei metode, unele categorii de
mortalitãtii de 6,5% (6). pacienti obezi ar putea beneficia în mod special de GL. De
Dificultãtile tehnice si riscurile anestezico-chirurgicale aceea, înainte de a enumera lista situatiilor în care GL este
majore prezente la acesti pacienti cu comorbiditãti foarte indicatã, trebuie fãcute câteva precizãri.
importante (cardiovasculare, respiratorii, metabolice), i-au Eficienta gastrectomiei longitudinale în tratamentul
determinat pe autori sã caute o solutie mai putin agresivã obezitãtii morbide are un determinism complex, combinând
dar, în acelasi timp eficientã asupra excesului ponderal. mecanisme restrictive cu altele neuroendocrine.
Astfel, Gagner si colab. propun în 2003 o atitudine Limitarea aportului alimentar si, în consecintã influen-tarea
secventialã conform cãreia, în prima etapã se efectueazã balantei energetice individuale, este sustinutã de cel putin 4
gastrectomie londitudinalã laparoscopicã (gastric sleeve) si, mecanisme:
ulterior, dupã ce pacientul va fi slãbit semnificativ, în alte 1. reducerea capacitãtii rezervorului gastric;
conditii de risc relativ, sã se realizeze timpul intestinal al 2. diminuarea apetitului consecutiv scãderii nivelului
BPD-DS (5). plasmatic de Ghrelin – consecintã a îndepãrtãrii fundusului
Rezultatele obtinute prin aplicarea acestui protocol de gastric;
atitudine au fost multumitoare. Morbiditatea a scãzut 3. instalarea unei senzatii de satietate, perceputã ca o
semnificativ, iar mortalitatea a fost nulã (6). Deasemenea, plenitudine gastricã manifestatã rapid dupã ingestie -
metoda realizatã oferã un grad mai larg de flexibilitate vis a transmisã central prin cãi de conducere vagale;
vis de decizia de a continua cu etapa a doua de tratament 4. satietate precoce cu determinism enterohormonal.
chirurgical. În functie de conditiile particulare ale Reducerea functiei de rezervor a stomacului are drept
pacientului se poate opta, ulterior, pentru BPD-DS sau un consecintã evacuarea sa rapidã. Alimentele ajung mai
procedeu de gastric bypass (GBP) pe cale laparoscopicã.

2. repede in intestin determinând eliberarea enterohormonilor 4. La pacientii cu IMC relativ scãzut (35-40kg/m2), fãrã
responsabili de satietate. comorbiditãti importante. GL oferã acestor pacienti
Aceste date pot explica de ce, la pacientii cu GL s-au posibilitatea reducerii excesului ponderal în conditiile
raportat rezultate superioare altor metode restrictive în nealterãrii absorbtiei digestive fiziologice, fãrã sindrom
legãturã cu diminuarea excesului ponderal (7). În plus, GL Dumping si fãrã utilizarea unor corpuri straine generatoare
nu presupune utilizarea unor materiale suplimentare (bandã de complicatii asociate. Prototipul acestei categorii sunt
textilã, inel de silicon, sistem de ajustare a calibrului benzii pacientele cu obezitate aflate la vârsta reproducerii.
gastrice) care pot genera în timp reactii sau stãri morbide 5. La pacientii la care au fost evidentiate suferinte gastrice
asociate (11,12). cu risc evolutiv (polipozã, ulceratii). În aceste situatii
La pacientii care prezintã comorbiditãti importante asociate rezectia va interesa si leziunile gastrice respective.
obezitãtii, chirurgia miniminvazivã scade riscul de aparitie a 6. În cazul pacientilor la care s-a efectuat anterior un gastric
complicatiilor postoperatorii (13). Beneficiile acestui abord banding GL este indicatã în urmãtoarele situatii:
sunt valabile si pentru GL care, desi reclamã gesturi · Dispozitivul este functional si competent, însã este
complexe de chirurgie laparoscopicã avansatã, este relativ inefecint asupra curbei ponderale (pacientul a slãbit
simplã, se desfãsoarã într-un singur cadran abdominal, insuficient sau se îngrasã);
interesând un singur organ (stomacul) si necesitã o duratã · Desi procedeul de gastric banding s-a dovedit eficient,
relativ redusã a actului operator. prezenta inelului gastric a determinat complicatii care impun
În situatia în care, evolutia curbei ponderale a pacientului la extragerea dispozitivului (alunecare, migrare, intolerantã).
care s-a efectuat o GL trãdeazã ineficienta metodei (nu mai
scade în greutate sau chiar se îngrasã) se impune efectuarea Tehnica operatorie
unui alt procedeu de chirurgie bariatricã. Tipul de rezectie Gastrectomia longitudinalã se traduce tehnic prin rezectia
specific GL permite o adaptare relativ facilã la o operatie verticalã, subtotalã a stomacului, realizatã paralel si de-a
mai complexã: GBP sau BPD-DS. În plus, aceastã a doua lungul mici curburi gastrice.
etapã operatorie se desfãsoarã în conditii de risc anestezico- Acest procedeu se poate realiza prin abord laparoscopic sau
chirurgical mult diminuat fatã de momentul operator initial. prin laparotomie. Pentru ambele modalitãti de abord,
Datoritã mecanismelor de actiune care îi recomandã operatia urmãreste însã acelasi scop, presupune aceleasi
eficienta, dar si datoritã specificului tehnic al metodei video- mijloace de realizare (staplere de suturã mecanicã)
asistate am asistat la o lãrgire continuã a indicatiilor deosebirea constând în particularitãtile cãii de acces.
gastrectomiei longitudinale laparoscopice (GLL) pentru Laparotomia este rezervatã situatiilor în care abordul
tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide, ca etapã laparoscopic nu este posibil (sindrom aderential major,
initialã sau ca procedeu de sine stãtãtor. deficiente tehnice, lipsa experientei echipei operatorii) sau
În lista indicatiilor pentru GLL sunt inclusi pacientii obezi în care se impune conversia la tehnica deschisã - complicatii
cu riscuri operatorii ridicate, dar si pacienti care au nevoie intraoperatorii sau evidentierea unor situatii particulare care
de o metodã de restrictie eficientã, activã nedeterminat, cu determinã aceastã atitudine. În practicã numãrul acestor
minim de complicatii imediate sau la distantã. cazuri este foarte redus. Cea mai frecventã situatie de acest
1. Ca primã etapã operatorie pentru pacientii cu super tip cu care m-am confruntat este asocierea obezitãtii cu o
obezitate sau super-super obezitate la care datoritã gravelor eventratie postoperatorie, apelând la tehnica deschisã într-o
morbiditãti asociate (cardiovasculare, pulmo-nare, situatie care ar necesita oricum laparotomie pentru
metabolice) efectuarea procedeelor bariatrice indicate în prepararea lambourilor parietale si aloplastie. Dupã
cazurile respective (GBP sau BPD-DS) prezintã un risc introduce-rea în practica noastrã a protezelor textile cu
major de instalare a unor complicatii postoperatorii structurã compozitã, compatibile cu plasarea
importante. intraperitonealã, precum si a mijloacelor specifice de fixare
2. La pacientii obezi care prezintã patologii majore, care a acestora (ex. Protack, Covidien) ambele operatii (cura
influenteazã riscul anestezico-chirurgical: cirozã, eventratiei si GL) au fost realizate miniminvaziv, experientã
insuficientã renalã (în etapa care precede transplantul), care mã determinã sã imi declar ferm satisfactia privind
insuficientã pulmonarã, etc. evolutia postoperatorie superioarã, tocmai la acesti pacienti
3. În cazul pacientilor cu vârste extreme <18 si >65 ani. extrem de fragili.
Vârstnicii cu obezitate, a cãror activitate fizicã este mai Din considerentele mai sus iterate, experienta noastrã si nu
redusã, au nevoie de o metodã eficientã, care, în conditiile numai, este aproape în exclusivitate legatã de tehnica
unui risc anestezico-chirurgical minim, sã le reducã excesul miniminvazivã, care, asa cum am arãtat, se recomandã
ponderal si sã conducã rapid la remisiu-nea comorbiditãtilor pentru avantajele acestui abord, considerat standard de aur
instalate. Adolescentii, adesea inconstanti si usor pentru GL. În consecintã, detaliile tehnice pe care le voi
influentabili în motivatie si responsabilitate vor beneficia de prezenta în continuare se referã la gastrectomie
un procedeu eficient care implicã minim de consecinte la longitudinalã laparos-copicã pentru obezitate morbidã.
distantã; chiar dacã acest tip de gastrectomie va esua prin Pacientii cu obezitate morbidã pentru care s-a stabilit
dilatarea tubului gastric nou creat, la vârsta adultã putem indicatia de gastrectomie longitudinalã laparoscopicã (GLL)
opta pentru transformarea GL în GBP sau BPD-DS. vor fi supusi unui protocol de pregãtire preoperatorie.
Scopul acestei etape obligatorii este de a ameliora riscurile

3. anstezico-chirurgicale si de a îmbunãtãtii conditiile tehnice
specifice acestui abord. Tratamentul specific urmãreste
ameliorarea comorbiditãtilor asociate, profilaxia
complicatiilor tromb-embolice (terapie anticoagulantã) sau a
celor infectioase (antibioterapie peroperatorie), dar si
evacuarea continutului intestinal, pentru a obtine o camerã
de lucru satisfãcãtoare (administrarea de solutii purgative –
Dulcolax 10 tb).
Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã se desfãsoarã sub
anestezie generalã si intubatie orotrahealã. Dificultatea si
riscul manevrelor anestezice sunt direct proportionale cu
gradul obezitãtii si amploarea morbiditãtilor asociate. Cu
precãdere, la pacientii cu super obezitate morbidã sau mai
mult, se impune o experientã consistentã a echipei de
anestezisti în manipularea acestor bolnavi. GLL este solutia
chirurgicalã de ales în aceste cazuri tocmai datoritã faptului
cã, prin simplificarea procedurii operatorii sunt influentate
Figura 1. Schema rezectiei longitudinale pentru obezitate morbidã
pozitiv, durata anesteziei, calitatea trezirii si evolutia
postanestezie.
Pentru GLL, pacientul obez este asezat pe o masa de
operatie adaptatã chirurgiei bariatrice, în decubit dorsal, cu
membrele inferioare în abductie (pozitie francezã).
Chirurgul operator este pozitionat între membrele inferioare
ale acestuia, iar ajutoarele - cameraman-ul si chirurgul ajutor
- pe partea dreaptã si, respectiv pe partea stângã a
pacientului. (Fig. 2)
Cameraman-ul este întodeauna asezat pe un scaun suficient
de scund pentru a nu incomoda miscãrile bratelor
operatorului si suficient de comod pentru a asigura constant
o imagine intraoperatorie ireprosabilã.
Camera de lucru necesarã abordului laparoscopic se
realizeazã prin insuflarea cavitãtii peritoneale cu CO2, pe ac
Veress introdus prin flancul stâng sau prin tehnica Hasson,
pânã la o presiune de 12-14 mmHg. Cea de-a doua variantã,
“la vedere”, asociazã dificultãti importante legate de Figura 2. Pozitia membrilor echipei operatorii pentru operatia de
grosimea considerabilã a peretelui abdominal. Din acest gastrectomie longitudinalã
motiv, apelez foarte rar la aceastã tehnicã, desi este mai
sigurã decât alternativa sa “oarbã”. Cu mâna stângã sau
uneori cu ajutorul a 3-4 raci Bachaus solid ancorati de
tegumentul pacientului obez, ridic peretele abdominal
anterior si stabilesc locul de introducere a acului Veress.
Acesta, orientat paralel cu planul posterior, va strãbate
succesiv structurile parietale ale flancului stâng abdominal
pânã când vârful sãu autoprotejat va fi pãtruns în cavitatea
peritonealã. Senzatia datã de prezenta acului Veress în
peritoneu este mai greu de confundat dupã acumularea unei
oarecare experiente în utilizarea acestui tip de inducere a
pneumoperitoneului. Fãrã îndoialã cã peretele abdominal
trebuie sã fie relaxat adecvat.
Schema de dispunere a trocarelor de lucru prezentatã în Fig.
3 este varianta pe care o utilizez de rutinã. Ea contine 5
trocare de lucru, de 5,10 si 12 mm.
Trocarul optic (10 mm, reutilizabil) este plasat la stânga
liniei mediane, la aproximativ 20 de cm fatã de xifoid.
Reamintesc cã, la pacientii cu obezitate morbidã, ciatricea
ombilicalã nu reprezintã un reper anatomic util în stabilirea
dipozitiei trocarelor de lucru. Figura 3. Schema de plasare a trocarelor de lucru pentru gastrectomia
longitunalã laparoscopicã

4. La stânga trocarului optic, sub controlul vizual al tot parcursul interventiei chirurgicale. Ficatul nu va mai fi
telescopului cu vedere lateralã, introduc un trocar de 12 mm, traumatizat de repozitionãrile repetate ale depãrtãtorului, iar
pozitionat pe linia medio-clavicularã stângã. confortul operator mult îmbunãtãtit.
Lateral de acesta, la o distantã corespunzãtoare, plasez un Instrumentele de lucru – pense de prehensiune, foarfele,
trocar de 5 mm destinat instrumentelor manipulate de cârlig electrod, portac sau aspirator – utilizate în chirurgia
chirurgul ajutor. bariatricã sunt mai lungi decât cele standard.
La dreapta liniei mediane, 2-3 cm inferior fatã de planul de Disponibilitatea pentru acest set de instrumentar la care se
introducere a trocarului optic si 10-12 cm lateral de acesta, adaugã un telescop mai lung (42 cm) cu vedere lateralã (45º)
introduc al doilea trocar de 12 mm. este obligatorie pentru majoritatea pacientilor la care ne
În regiunea epigastricã plasez o canulã de 10 mm care sã propunem efectuarea unei gastrectomii longitudinale
permitã introducerea depãrtãtorului de ficat. Pozitia exactã a laparoscopice pentru obezitate morbidã.
acestui trocar depinde de dimensiunea lobului stâng hepatic: Dupã stabilirea limitei inferioare a rezectiei gastrice - la 4-6
cu cât acesta este mai voluminos cu atât portul de acces cm distantã de pilor - si eventual marcarea seroasei
epigastric trebuie orientat mai inferior. Deoarece aceastã anterioare a stomacului cu electrocauterul la acest nivel, se
arie anatomicã este foarte bine vascularizatã (a. epigastricã trateazã pediculii vasculari ai marii curburi. (Fig. 4 a,b)
superioarã), utilizarea unor trocare obisnuite (cu vârf tãietor) Acest timp operator este facilitat de utilizarea unor
asociazã un risc crescut de sângerare intra sau echipamente eficiente de disectie si coagulare: disectorului
postoperatorie. În aceste conditii recomand folosirea canulei cu ultrasunete sau diatermie bipolarã asistatã computerizat
Ternamian (Karl Storz), care prezintã un profil exterior (LigaSure Atlas, Valleylab, Covidien).
spiralat. Fãrã a necesita trocar, canula Ternamian va strãbate Pãtrund în bursa omentalã corespunzãtor segmentului
structurile peretelui abdominal, prin rãsucire, disociind inferior al portiunii verticale a marii curburi gastrice. (Fig.
fibrele musculare, fãrã ale sectiona, reducând astfel riscul de 4b) La acest nivel aderentele retrogastrice sunt minime, iar
sângerare. riscul de sângerare sau de lezare visceralã (pancreas,
Prin trocarele dispozabile de 12 mm vor fi introduse mezocolon transvers) este redus. Cârligul electrod
instrumentele manipulate de chirurgul operator. Diametrul monopolar poate fi util la realizarea acestui timp operator
acestora este adaptat dipozitivelor care le penetreazã: cel putin la începutul ecperientei cu acest tip de
staplerele de suturã mecanicã, cel mai adesea încãrcate cu gastrectomie. Cu timpul, am observat cã, disectia cu
agrafe de 3,5 mm (rezerve albastre). Uneori, peretele gastric ultrasunete (Harmonic Ace, Ethicon) sau cu pensa LigaSure
este mai gros si se impune utilizarea agrafelor de 4,8 mm Atlas (Covidien) este la fel de sigure, dar mai eficientã si
(rezerve verzi), dispozitive care necesitã un port de acces mai rapidã. Peretele anterior gastric este apucat de o pensã
mai larg: canula de 15 mm. Din acest motiv, trocarul de 15 de prehensiune atraumaticã, dublu fenestratã, de 5 mm,
mm se aflã în sala de operatie, oricând la dispozitia noastrã. extra-long, manevratã de mâna stângã a chirurgului
Dealtfel, numãrul trocarelor de lucru ca si dispozitia mai sus operator. Pensa de electrochirurgie, introdusã în cavitatea
prezentatã sunt orientative. În situatii particulare peritonealã prin canula de 12 mm din flancul stâng, este
(antecedente chirurgicale prin abord deschis, etc) numãrul manipulatã de mâna dreaptã a operatorului si va realiza
portilor de acces este suplimentat atât cât este nevoie, eliberarea marii curburi gastrice în sens distal – pânã în
pozitiile de montare a acestora se orienteazã în consecintã. apropierea pilorului- si în sens cranial – pânã la unghiul
Expunerea câmpului operator în chirurgia laparoscopicã cardiotuberozitar. Pe mãsurã ce stomacul se elibereazã de
esogastricã si cu deosebire în chirurgia obezitãtii este conexiunile vasculare laterale este permisã o expunere
dependentã si de mijloacele tehnice de care dispunem pentru amplã a fetei posterioare gastrice. Aderentele
ridicarea lobului stâng hepatic. gastropancreatice, frecvent descoperite la acest nivel vor fi
În majoritatea cazurilor steatoza hepaticã prezentã la tratate prin electrochirurgie. Timpul de disectie cel mai
pacientii cu obezitate morbidã înfãtiseazã un lob stâng emotionant este dat de tratarea ultimelor gastrice scurte, în
hepatic voluminos, care umple în întregime spatiul subfrenic vecinãtatea polului superior lienal. În aceastã arie
ipsilateral. Imobilitatea relativã a acestui organ, alãturi de o anatomicã, într-un spatiu milimetric existent între fornixul
friabilitate capsularã exageratã impun utilizarea unor gastric si splinã, disectorul cu ultrasunete sau pensa
retractoare solide si, în acelasi timp, atraumatice. Cea mai LigaSure se dovedesc a fi instrumente de lucru de o
mare satisfactie mi-a oferit-o utilizarea depãrtãtorului de tip exceptionalã valoare.
sarpe de 10 mm, cunoscut sub denumirea de Retractor Fundul gastric trebuie eliberat complet de pe suprafatã
Cuschieri (STORZ), instrument rigid si în acelasi timp pilierului diafragmatic stâng la care aderã. Asigurãm astfel
atraumatic – prin profilul rotund si suprafata mare de conditii de realizare a unei rezectii longitudinale uniforme,
contact. Acest instrument poate fi sustinut de ajutorul plasat fãrã abandona un fund gastric redundant - cauzã frecventã
pe partea stângã a pacientului. Pentru a evita instalarea – de ineficientã a procedurii de scãdere ponderalã. Gestul de
inevitabil pentru operatiile prelungite – a oboselii musculare disectie la acest nivel impune însã conditii de expunere
a ajutorului, dar si pentru a folosi activ ambele mâini ale foarte bunã si manipularea delicatã a instrumentului electric
membrilor echipei operatorii, recomand folosirea unui pentru a nu leza diafragmul, peretele gastric sau esofagul
suport-fixator extern (Fig. 4). Montat la masa de operatie abdominal.
acesta permite mentinerea depãrtãtorului în pozitia doritã pe

5. Dupã ce marea curburã a stomacului a fost în întregime
eliberatã, urmeazã timpul de rezectie gastricã. Indepãrtarea
portiunii laterale a stomacului se realizeazã dupã aplicarea
succesivã a 4-7 staplere de suturã mecanicã: EndoGIA
60/3.5 (Covidien) sau Echelon Gold 60/3.8 (Ethicon). (Fig.
4c) Limita cranialã a rezectiei verticale este situatã la nivelul
unghiului Hiss. Pentru calibrarea stomacului utilizez un
tutore de 36 Fr introdus transoral de cãtre medicul
anastezist.
Pentru a asigura confectionarea unui tub gastric uniform, la
care contribuie în mod egal peretele anterior si posterior al
stomacului restant, verific sistematic, înainte de fiecare
actionare a staplerului liniar, pozitia relativã a fãlcilor
acestuia fatã de mica curburã gastricã si fatã de sonda de
calibrare. Evit astfel realizarea unor zone de stenozã sau
torsiuni ale stomacului, situatii ce pot determina tulburãri
functionale ale noului rezervor gastric. Interesarea sondei de
calibrare în linia de agrafare este un incident serios ce poate
avea consecinte grave asupra evolutiei postoperatorii (fistula
gastricã, peritonitã, exitus). In acest situatii se impune o
gastrorafie de calitate, realizatã prin suturã manualã sau
mecanicã sau, dupã caz schimbarea strategiei operatorii în
gastric bypass. Figura 5. Aspectul stomacului dupã extragerea inelului gastric
Adeseori, la nivelul portiunii antrale, stomacul prezintã un
perete îngrosat, care nu permite aplicarea unor agrafe de 3,5
mm (rezerve albastre). În aceste conditii se impune
utilizarea staplerelor încãrcate cu agrafe de 4,8 mm (rezerve
verzi), în conditiile detaliate mai sus. Dacã pacientul a fost
purtãtorul unui balon intragastric (BIB), indiferent de
lungimea intervalului de timp scurs de la extragerea
acestuia, vom întâlni un stomac voluminos, cu un perete
gastric hipertrofiat, care necesitã rezerve verzi (4,8) integral Figura 6. Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã dupã gastric banding.
sau pentru cea mai mare parte a liniei de rezectie. (A) rezectie prea lateral; (B) rezectie corectã;(c) rezectie orientatã prea
O altã situatie particularã este aceea în care se impune – din medial, care angajeazã în linia de agrafare tesutul cicatricial gastric dupã
gastric banding
diferite motive - schimbarea operatiei de gastric banding cu
una de gastrectomie longitudinalã. Este cunoscut faptul cã,
Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã trebuie sã fie
montarea inelului de silicon ajustabil induce modificãri
orientatã astfel încât linia de agrafare sã nu intereseze zona
inflamatorii majore la nivelul peretelui gastric adiacent. In
cicatricialã (situatie care poate predispune la fistulã gastricã
Fig. 5 am prezentat schematic situatia întâlnitã dupã
postoperatorie) si sã nu permitã confectionarea unui tub
extragerea dispozitivului, aspect din care trebuie retinute 2
gastric prea voluminos (situatie în care pacientul va mânca
detalii: cicatricea gastricã cu vascularizatie compromisã si
mult, îi va fi permanent foame si nu va slabi) (Fig. 6 A,B,C).
valva gastricã antero-lateralã realizatã prin gastro-
Respectarea acestor recomandãri este mai facilã atunci când
gastrorafie.
in aceiasi sedintã operatorie am extras inelul gastric si am
realizat gastrectomia longitudinalã, deoarece prezenta ineluli
si aspectul specific al cicatricei gastrice orienteazã disectia
si rezectia verticalã. Uneori însã, inflamatia gastricã asociatã
alunecãrii sau migrarii intragastrice a dospozitivului de
silicon m-au determinat sã limitez interventia operatorie la
extragerea inelului urmând ca, într-o altã secventã
operatorie, dupã 3-6 luni, sã realizez un alt procedeu
bariatric (GLL, GBP sau BPD).
Figura 4. Gastrectomie longitudinal laparoscopicã aspect intraoperator
(A) marcarea limitei distal a GLL; (B) tratarea pediculilor vasculari ai Indiferent de situatia în care am realizat GLL, transa de
marii curburigastrice cu pensa LigaSure Atlas; (c) Sectionarea stomacului suturã mecanicã trebuie întãritã cu un surget resorbabil 2.0
cu stapler lineare (60/3.5) sau prin utilizarea unor materiale biodegradabile
(Seamguard sau Peristrips). Scopul acestor manevre este de
a consolida hemostaza pe linia de gastrectomie si de a
preveni aparitia fistulelor gastrice la acest nivel.

6. De la începutul experientei am utilizat sistematic îngroparea A douã zi postoperator pacientul va fi supus unui control
liniei de agrafare cu surget continuu, folosind fir radiologic eso-gastric utilizând Gastrografin. Dacã nu se
monofilament lent resorbabil sertizat pe ac rotund 27. evidentiazã solutii de continuitate gastricã extrag sonda
Înafara unor hemoragii postoperatorii inexplicabile si a unui nasogastricã (dacã a fost mentinutã) si i se permite
consum de timp datorat acestei manevre, într-o experientã pacientului sã consume lichide în cantitãti foarte reduse.
de peste 300 de cazuri operate, nu am sã reprosez nimic Pacientul rãmâne în continuare atent monitorizat, acordând
dublãrii liniei de agrafare cu fir continuu. importantã adecvatã oricãrui element clinic (tahicardie,
Pe de altã parte mãrturisesc cã, la pacientii cu obezitate ascensiune termicã) sau paraclinic survenit în evolutie.
morbidã, mã gãsesc în permanentã concurentã cu timpul Aspectul drenajului subhepatic va fi atent urmãrit si, dacã nu
operator necesar realizãrii unui procedeu ireprosabil, este preocupant, tubul de dren va fi suspendat la 24-48 ore
urmãrind eliminarea oricãrui risc de apartie a complicatiilor postoperator.
postoperatorii. În perioada postoperatorie se continuã profilaxia
În acest sens, în ultima perioadã am acumulat o experientã complicatiilor trombembolice prin administrarea de heparinã
consistentã în utilizarea firelor resorbabile de pericard bovin cu greutate molecularã micã. Deasemenea, recomandãm
(PeristripsDry). Timpul operator a scãzut considerabil, însã pacientilor administrarea de antisecretorii gastrice
complicatiile hemoragice postoperatorii nu au fost eliminate (Omeprazole 2 x 20 mg pe zi timp de 30 de zile).
în totalitate. Am întâlnit sângerare postoperatorie de la Intre ziua a 2a si a 9 a postoperator pacientul va primi doar
nivelul transei de agrafare mecanicã întãritã cu ProstripsDry dietã lichidianã. Timp de 3 sãptamâni alimentele ingerate
în 2 cazuri (3,1%). Deoarece în ambele cazuri rezervele vor fi de consistentã scãzutã si bine mãruntite.
utilizate au fost verzi, o explicatie pentru aceastã situatie Externarea are loc la 2-3 zile postoperator în functie de
poate fi legatã de folosirea inadecvatã a agrafelor în raport toleranta digestivã si momentul reluãrii tranzitului intestinal
cu grosimea variabilã a peretelui gastric. Desigur cã nu îsi pentru gaze si materii fecale. Pacientii se prezintã sistematic
gãsesc rostul aici detaliile despre biomecanica staplerelor de la control la 30 de zile, 3 luni, 6 luni, 12 luni si 24 de luni
suturã mecanicã însã, aceste notiuni trebuie sã fie înregistrându-se atent rezultatele, complicatiile si
obligatoriu cunoscute de operatorul care intentioneazã sã particulari-tãtile survenite în evolutia particularã a fiecãruia
practice chirurgie bariatricã! dintre pacientii operati.
În finalul procedurii de gastrectomie laparoscopicã se
efectueazã controlul integritãtii liniei de agrafare cu solutie Incidente. Complicatii
de albastru de metilen (100 ml). Pentru aceastã manevrã se Incidentele hemoragice intraoperatorii sunt frecvent minore,
plaseazã o sondã nazo-gastricã a cãrei progresiune trans- survin în timpul eliberãrii marii curburi gastrice sau de la
gastricã este supravegheatã de cãtre operator. Efectuarea nivelul liniei de agrafare si pot fi rezolvate laparoscopic.
testului cu albastru de metilen în aceste conditii asigurã si Postoperator, complicatiile hemoragice sunt determinate de
verificarea permeabilitãtii sondei de aspiratie, care trebuie sã surse de sângerare neidentificate sau inactive în timpul
fie functionalã în perioada postoperatorie. Desi la începutul procedurii de GLL. Cel mai frecvent, hemoragia se produce
experientei operatorii cu GLL mentineam sonda de la nivelul liniei de agrafare sau a breselor parietale pentru
nasogastricã pentru minim 24 de ore, actualmente, dacã trocarele de lucru, iar hemoperitoneul instalat reclamã re-
lichidele exteriorizate nu au aspect sau cantitate preocupante interventie în majoritatea cazurilor. Întârzierea recunoasterii
(bilios, sanguinolent, cantitate mare) decid extragerea acestor complicatii poate determina soc hemoragic si chiar
acesteia la câteva ore dupã interventia chirurgicalã. Astfel, pierderea pacientului.
pacientul, care de multe ori prezintã dificultãti ventilatorii va Fistula gastricã este prezentã în 0,5% din cazurile de GLL si
respira mai eficient, iar confortul general postoperator va fi influenteazã major rata morbiditãtii si mortalitãtii postopera-
net îmbunãtãtit. torii. Aceastã situatie se datoreazãfaptului cã, doar în 33%
Extragerea segmentului gastric rezecat se realizeazã printr- dintre cazurile de peritonitã supramezocolicã este
una dintre bresele parietale de acces care va fi lãrgitã în evidentiatã radiologic fistula anastomoticã (14). În
prealabil si apoi închisã etans în final cu fir lent resorbabil majoritatea cazurile diagnosticul se stabileste pe criterii
(PDO 1.0). clinice (adesea gresit interpretate) si impune atitudine
Prin bresa parietalã din flancul stâng exteriorizez un tub de terapeuticã imediatã! Incidenta fistulei gastrice este mai
dren de silicon, plasat sub lobul stâng hepatic, în vecinãtatea ridicatã atunci când GLL este indicatã pentru o complicatie
liniei de agrafare. dupã gastric banding. În aceste situatii, gradul avansat de
Înainte de exuflare completã, verific atent, sistematic suferintã a peretelui gastric influenteazã negativ vindecarea
hemostazã la nivelul ariei de disectie, liniei de agrafare si a la nivelul transei de gastrectomie.
breselor parietale.
Postoperator imediat pacientul asezat într-un pat adecvat, în Rezultate
pozitie aproape sezândã pentru a asigura o respiratie
În experienta noastrã durata interventiei chirurgicale este de
eficientã si va fi atent si complet monitorizat. O durere
relativ redusã (75±30 min) medie care s-a redus semnificativ
epigastricã intensã, însã tranzitorie, prelungitã 4-6 ore, este
în ultima perioadã 55 min (24-85 min).
adesea întâlnitã la pacientii cu GLL.
Rata conversiei a fost de 0,25%, iar mortalitatea nulã.

7. Reducerea excesului ponderal (REP) la 12 luni postoperator spitalului sfântul Ioan din Bucuresti începând cu septembrie
este importantã - 66±2 %, iar la 36 de luni 69%. Aceste 2005 (peste 430 la 31 decembrie 2008) doar 5 pacienti au
valori sunt superioare oricãrei metode restrictive, în necesitat conversia la GBP sau BPD-DS. Restul au slãbit
conditiile unei îmbunãtãtiri semnificative a calitãtii vietii satisfãcãtor sau continuã sã slãbeascã.
pacientilor. Reduecrea comorbiditãtilor este spectaculoasã si
durabilã. Concluzii
Totusi, trebuie mentionat cã, sunt necesare studii Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã este un procedeu
aprofundate vis-a-vis de evolutia curbei ponderale la relativ nou de chirurgie bariatricã extrem de atractiv si foarte
distantã mai mare fatã de momentul operator. Acest fapt se eficient pentru o categorie tot mai largã de pacienti cu acest
impune cu atât mai mult cu cât, pe de o parte, pentru toate tip de suferintã. Departe de a fi un procedeu simplu, GLL
procedeele de chirurgie bariatricã sunt raportate cresteri beneficiazã de o tehnologie medicalã foarte modernã care, în
ponderale la 5-10 ani si pe de altã parte, riscul de dilatare a conditiile unei expertize adecvate, îi asigurã o aplicare facilã
rezervorului gastric nou creat este potential. Pentru GLL chiar si în cazurile medicale complexe. Aceste caracteristici
evolutia ascendentã a curbei ponderale trebuie sã determine m-au determinat ca, în ultima perioadã, sã recomand
momentul operator urmãtor, de realizarea a unui GBP sau gastrectomia longitudinalã laparoscopicã pacientilor mei cu
DBP-DS, în conditii de risc anestezico-chirurgical mult obezitate, în peste 90% din cazuri.
ameliorat.
Pe de altã parte, trebuie mentionat cã nu toti pacientii pentru
care GLL a fost indicatã ca prim timp operator necesitã
efectuarea etapei a doua (GBP/DBP). Dintre pacientii cu
obezitate morbidã operati în clinica de chirurgie generalã a