Dokumen tersebut berisi surat pernyataan keaslian dokumen yang ditandatangani oleh Depandi Enda. Surat pernyataan tersebut menyatakan bahwa semua data yang diberikan dalam surat pernyataan itu adalah benar dan melampirkan beberapa dokumen pendukung seperti kartu mahasiswa, kartu keluarga, dan lainnya. Surat pernyataan ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendapatkan beasiswa pendidikan.

1. SURAT PERNYATAAN
KEASLIAN DOKUMEN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tanggal lahir
Alamat / No.Tlp
Kualifikasi Pendidikan
Tingkat / Semester
Perguruan Tinggi
:
:
:
:
:
:
Depandi Enda
Bagansiapiapi, 22 Mei 1990
Jln. Pusara Hilir, Gg. Karya Enggel – 0852 7447 2585
D3 Teknik Informatika
2 (Dua) / III (Tiga)
Politeknik Negeri Bengkalis
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua data yang kami nyatakan dalam surat pernyataan
ini adalah benar dan bersama ini pula kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Beasiswa
2. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (Dilegis)
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (Dilegis)
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua (Dilegis)
5. Foto Copy Kartu Keluarga (Dilegis)
6. Foto Copy Transkip Nilai
7. Foto Copy Bukti Pembayaran Uang Kuliah Semester Terakhir (Dilegis)
8. Pas Photo Berwarna Ukuran 3 x 4 (2 Lembar)
9. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Hasil Seleksi
10.Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri Sipil / Calon Pegawai Negeri Sipil
11.Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah
12.Surat Pernyataan Keaslian / Kebenaran Dokumen
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar, saya siap menerima sanksi / hukum sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Bagansiapiapi,
Agustus 2012
Yang Membuat Pernyataan,
Depandi Enda

2. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT TERHADAP HASIL SELEKSI BEASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Depandi Enda
Tempat / Tanggal Lahir
: Bagansiapiapi, 22 Mei 1990
Nomor Induk Mahasiswa
: 1106315
Tingkat / Semester
: 2 (Dua) / III (Tiga)
Agama
: Islam
Fakultas
: Teknik
Jurusan/Prodi
: Teknik Informatika
Perguruan Tinggi
: Politeknik Negeri Bengkalis
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi Beasiswa
yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bagansiapiapi,
Agustus 2012
Yang membuat pernyataan,
Depandi Enda

3. Bagansiapiapi,
No
: -
Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal
Agustus 2012
Bapak Bupati Rokan Hilir
: Permohonan Beasiswa Pendidikan
Di Bagansiapiapi
Dengan hormat,
Teriring salam dan do’a saya ucapkan kepada bapak, semoga dalam keadaan sehat walafiat
dan sukses menjalankan aktifitas sehari-hari.
Berdasarkan Program Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir tentang pemberian bantuan
beasiswa kepada mahasiswa program Diploma III yang berasal dari Kabupaten Rokan Hilir
tahun anggaran 2012. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Nomor Induk Mahasiswa
Tingkat / Semester
Agama
Fakultas
Jurusan/Prodi
Perguruan Tinggi
: Depandi Enda
: Bagansiapiapi, 22 Mei 1990
: 1106315
: 2 (Dua) / III (Tiga)
: Islam
: Teknik
: Teknik Informatika
: Politeknik Negeri Bengkalis
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa kepada Bapak. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Beasiswa
2. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (Dilegis)
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (Dilegis)
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua (Dilegis)
5. Foto Copy Kartu Keluarga (Dilegis)
6. Foto Copy Transkip Nilai
7. Foto Copy Bukti Pembayaran Uang Kuliah Semester Terakhir (Dilegis)
8. Pas Photo Berwarna Ukuran 3 x 4 (2 Lembar)
9. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Hasil Seleksi
10.Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri Sipil / Calon Pegawai Negeri Sipil
11.Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah
12.Surat Pernyataan Keaslian / Kebenaran Dokumen
Demikian surat Permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya
permohonan ini atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Depandi Enda