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Ingénieur en génie logiciel HES
Chemin de l'Ouche-Dessus 54
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La systemique en Action 31 Medecins et Hopitaux

  1. 1. Didier BAUDOIS La Systémique en action Ingénieur en génie logiciel HES Chemin de l'Ouche-Dessus 54 CH-1616 Attalens Page 1 / 5 Trente-et-unième billet Bonjour, Le billet du jour est consacré à la planification hospitalière et médicale en Suisse. Comme le montrent ces deux cartes représentant la Suisse, il y a de très grandes différences entre le découpage politique de la Suisse en différentes zones administratives appelées cantons (carte de gauche) et la répartition de la population au sein de ces zones (carte de droite). La planification des infrastructures hospitalières, de même que la délivrance des autorisations de travail pour les médecins est de la compétence des cantons. Chaque canton peut donc planifier dans son coin sans se soucier des besoins des autres. Certes, il existe un ersatz de coordination mais, dans l'ensemble, le chacun-pour-soi domine et conduit à des aberrations telles que la présence de deux hôpitaux capables de traiter l'entier du spectre des besoins hospitaliers à quelques kilomètres de distance, générant d'inutiles doublons, alors que d'autres régions, éloignés des centres de décision, périclitent et se transforment en déserts hospitaliers. Le citoyen peut naturellement aller se faire soigner dans le canton voisin si celui-ci propose des soins plus variés ou plus proches du domicile du malade mais celui-ci, fédéralisme et compétences cantonales obligent, ne pourra prétendre bénéficier des tarifs subventionnés réservés aux résidents du canton considéré et devra payer de sa poche tout ou partie de cette facilité d'usage. L'ouverture des cabinets médicaux suit une approche libérale: chaque médecin est libre de s'installer où bon lui semble ainsi que de choisir librement sa spécialité. En conséquence, les zones urbaines regorgent de spécialistes facturant leurs prestations au prix fort – la forte concentration de ces spécialistes provoquant l'apparition de nombreux doublons – alors que les régions rurales souffrent d'une pénurie marquée de généralistes. Cette pénurie génère un tourisme professionnel désastreux avec l'immigration de généralistes provenant de zones culturelles parfois fort différentes de la culture locale et les problèmes d'incompréhension qui en résultent ont quelquefois des conséquences graves ou cocasses. Mais le problème le plus sérieux est que la migration et l'installation de ces médecins en Suisse en arrive à créer des manques dramatiques dans les régions d'où ils proviennent ainsi que des pertes financières importantes pour les pays qui les ont formés et qui voient cet investissement humain et matériel s'évaporer au profit d'un des pays les plus riches de la planète à cause de son incapacité à maitriser ses problèmes de planification médicale.
  2. 2. La Systémique en action Page 2 / 5 Lorsque la situation devient particulièrement critique, certains cantons recourent au numerus clausus pour tenter d'endiguer la pléthore de spécialistes. Mais cette stratégie de blocage des ouvertures de cabinet peine à atteindre sa cible, la mesure manque de spécificité dans la désignation des spécialités à contrôler, elle n'intègre aucune révision cyclique en fonction de l'évolution du marché. Cette approche absurde – certains cantons sont à peine plus grands que des arrondissements parisiens – est une démonstration archétypale des méfaits résultant de l'application bornée d'un dogme. En l'occurrence, la structure fédéraliste fait que chaque canton suisse est seul maitre de son réseau de santé. Chaque canton peut, s'il le désire, coordonner tout ou partie de sa planification médicale avec les cantons voisins, mais les querelles de clocher – en particulier, la fierté de posséder un hôpital universitaire – font que ces tentatives de concertation sont très limitées, autant dans leur amplitude que dans leur impact. Malgré ces défauts évidents, ce secteur a résisté à toutes les tentatives de réforme à cause de l'attachement très fort du monde politique à la structure fédérale et à l'autonomie cantonale qui en découle ainsi qu'à la philosophie libérale de régulation par le marché. Cette situation est d'autant plus problématique que ce secteur requiert une régulation stricte de son expression à cause de ses caractéristiques suivantes: - L'utilisateur est captif de son recours au système de soins. La personne qui est victime d'accident ou qui tombe malade ne choisit ni les circonstances de cette situation – la personne peut tomber malade alors que sa situation financière ne lui permet pas d'envisager sereinement le paiement du traitement nécessaire au prompt recouvrement de sa santé – ni l'expression du dommage ou ses éventuelles conséquences – la personne peut se retrouver victime d'un accident dont les séquelles ne lui permettent plus d'assurer ses gains; par conséquent, l'état doit se porter garant d'un accès aux soins qui soit aussi vaste, compétent et économique que possible. - L'utilisateur est captif du système de soins. La connaissance des antécédents d'un patient est un élément capital de la stratégie de soins. Pour éviter que le système de soins, de quelque manière que ce soit, ne tire un profit indu de cette position de force, l'état a le devoir de réguler le financement des soins. - Le système de soins est basé sur la solidarité. Pour convaincre les citoyens d'accepter la contrainte d'une participation librement consentie1 (chaque citoyen contracte de son plein gré une assurance contre les risques financiers générés par les soins nécessités par une maladie, toute transgression étant susceptible d'amende), l'état s'est fait le garant d'une expression économiquement supportable de ce système de mutualisation des coûts de la santé publique. Cette proclamation unilatérale de bonne gouvernance des aspects financiers des soins de santé est maintenant suffisamment ancienne pour qu'elle soit désormais considéré comme un état de fait: l'état garantit le caractère peu couteux de cette assurance sociale. 1 La soumission librement consentie est un concept de psychologie sociale introduit par Jonathan L. Freedman et Scott C. Fraser en 1966 pour décrire la conséquence d'un procédé de persuasion qui conduit à donner l'impression aux individus concernés qu'ils sont les auteurs de certaines décisions. De cette manière, une personne pourra ainsi modifier son comportement, ses objectifs et ses choix avec le sentiment d'être responsable de ces modifications. Cette «responsabilisation» a pour objectif de conduire une personne à prendre plus rapidement et plus facilement une décision qui peut ou non lui être bénéfique mais qui est surtout favorable à celui qui use de ce moyen d'influence. Ce procédé s'apparente à une manipulation, d'autant plus qu'elle fait usage de pression pour arriver à ses fins. Source: https://fr.wikipedia.org/wiki/Soumission_librement_consentie
  3. 3. La Systémique en action Page 3 / 5 Sous la pression de ces trois contraintes, en particulier de la dernière, l'état est censé mettre en œuvre toutes les mesures nécessaires à cette fin. Le test de réalité nous montre que cet objectif est un vœu pieu. Une proposition systémique Ni le dogme de la cantonalisation des tâches ni celui des lois du marché ne sont adaptés à la maitrise de la santé publique. La planification des infrastructures doit être confiée à l'état fédéral. La taille réduite de la Suisse (41'285 km2 , 1/15ème de la France) fait que cet organisme est plus à même de répartir les infrastructures en fonction de la densité de la population et du degré de technicité des besoins médicaux. Au besoin, la Suisse pourra être découpée en zones correspondant à des réalités socio-économiques ad hoc s'il apparait qu'un tel découpage favorise la maitrise des couts, par exemple, en fonction des zones linguistiques. Ces zones peuvent éventuellement se recouvrir si cela induit une planification facilité des besoins des périphéries. Une structure fédérale garantit l'accès de la population à une offre adaptée à ses attentes et besoins indépendamment de son lieu de domicile. Le cas échéant, les questions de restriction d'accès en fonction du canton de résidence seront caduques. Certes, certains cantons, certaines villes devront renoncer à abriter un hôpital universitaire en leurs murs mais cette perte locale sera plus que largement compensée par une meilleure desserte globale. Aussi bien l'excès de centralisme hospitalier que les déserts médicaux seront relégués aux oubliettes de l'histoire. L'attribution des autorisations de travail pour les médecins peut être laissée à la compétence cantonale; par contre, la répartition des cabinets médicaux doit être confiée à la Confédération. L'implantation géographique des cabinets ne saurait être laissée à la seule régulation libérale, la santé publique est une tâche étatique, la couverture du territoire par un nombre suffisant de médecins de chaque spécialité doit donc être soumise à la surveillance de l'État fédéral. La solution proposée doit, par conséquent, respecter aussi bien la contrainte de contrôle étatique que l'intégration des lois du marché, la liberté d'entreprise devant être aussi grande que possible et la contrainte étatique aussi restreinte que nécessaire. Une telle solution doit être efficiente et facile à mettre en œuvre. En se basant sur les données démographiques et en les couplant aux informations géographiques, il est possible de corréler la répartition des médecins par rapport à la population. Le principe à appliquer est simple: plus la population est nombreuse et plus sa dotation en médecins doit être importante. De même, une population isolée, par exemple, lorsque la dépendance des infrastructures de transport aux aléas météorologiques empêche de garantir la pérennité de l'accès aux moyens médicaux, doit voir sa dotation en médecins et en moyens hospitaliers adaptée en conséquence. Afin de respecter le cadre libéral tout en préservant le contrôle étatique sur la répartition des médecins, ceux-ci verront leur rétribution fluctuer en fonction de leur adéquation aux besoins de la population. La rétribution des médecins en Suisse est actuellement calculée en points TarMed (tarification médicale). Chaque acte du praticien est rétribué en fonction de son équivalent en points TarMed. Il suffit d'ajouter un coefficient de correction à cette tarification pour inciter les médecins à s'établir prioritairement là où se trouvent les besoins les plus importants en fonction de leur spécialisation.
  4. 4. La Systémique en action Page 4 / 5 Les besoins peuvent être déterminés en comparant la couverture en Suisse par rapport à la couverture dans les pays voisins et en adaptant les chiffres obtenus aux contraintes locales. Lorsqu'il y a, par exemple, pléthore d'urologues dans une zone géographique donnée, ceux-ci verront leurs points TarMed réduits d'un facteur approprié. Lorsqu'il y a, par exemple, pénurie grave de généralistes dans une zone géographique donnée, le point TarMed des médecins concernés sera augmenté en conséquence. L'attractivité des zones et des spécialités surreprésentées sera ainsi diminuée au profit des zones et des spécialités en souffrance. Une telle variation pourrait, par exemple, être comprise dans une fourchette allant de 0.5 à 2. Pour reprendre les exemples ci-dessus, un urologue travaillant dans une région surchargée en spécialistes de cette branche pourrait voir son point TarMed divisé par deux (facteur 0.5) alors qu'un généraliste œuvrant dans une région périphérique souffrant de pénurie verra la valeur de son point TarMed multipliée par deux (facteur 2). L'impact financier d'une telle mesure sera assurément positif. Étant donné que le nombre de médecins qui verront leur rétribution réduite est plus important que le nombre de médecins qui verront leur rémunération augmentée, le résultat sera une diminution de la facture globale des coûts médicaux Afin de prévenir la pénalisation des médecins en place par une invasion subite de confrères œuvrant dans la même spécialité, ceux-ci verront l'adaptation subséquente de la valeur de leurs points TarMed étalée sur une durée suffisamment longue pour garantir l'attractivité de leurs conditions de travail. Dans le même ordre d'idée, il est également possible de réduire le risque de surmédicalisation en offrant aux médecins un salaire de base et en réduisant en conséquence la valeur du point TarMed. De cette manière, l'incitation à multiplier les actes médicaux sera fortement diminuée. Une mesure similaire serait d'imposer aux médecins une rémunération identique quel que soit l'employeur du médecin. Que celui-ci opère dans un hôpital public ou une clinique privée, la rémunération doit être identique à prestation égale. Cette mesure sert aussi bien à prévenir le débauchage des médecins du secteur public par les cliniques privées ainsi qu'à éviter la multiplication des actes médicaux pour augmenter le revenu final. Les solutions décrites ci-dessus peuvent facilement être mises en œuvre à l'aide d'une application informatique idoine. De cette manière, chaque candidat médecin pourra voir quelle zone, respectivement quelle spécialité lui offre la meilleure perspective. Le cas échéant, si un médecin tient à s'établir à un endroit donné pour des raisons qui lui sont propres, il pourra déterminer quels sont ses probabilités de gain, respectivement, quel devra être son taux de travail en vue de s'assurer un certain niveau de vie. Une telle application doit proposer la possibilité d'une inscription dans une zone et une spécialisation déterminée plusieurs années à l'avance pour permettre aux médecins en cours de formation de prendre une option sur leur avenir suffisamment tôt. Une telle inscription doit être gratuite, quel que soit le délai entre l'inscription et l'entrée en service. Par contre, le renoncement à une inscription déjà effectuée doit être sanctionné d'autant plus lourdement que la date d'entrée en service est proche, ceci afin de lutter contre le tourisme à l'inscription et offrir à l'administration en charge de ces inscriptions la capacité à planifier la couverture du réseau de santé avec un horizon suffisamment lointain et une fiabilité suffisamment élevée.
  5. 5. La Systémique en action Page 5 / 5 Naturellement, cette étude décrit une situation suisse, elle doit tenir compte des particularités de la vie politique suisse. En particulier, comme dans le cas de la question de la perception des primes et du paiement des prestations liées aux soins médicaux, le dernier mot reviendra à la population suisse. Celle-ci pourrait, le cas échéant, lancer une initiative fédérale demandant la mise en œuvre de solutions telles que celles décrites ci-dessus. Bien que la fédéralisation de la gestion des infrastructures et de la couverture géographique des besoins puisse notablement réduire les coûts de la santé, il n'est pas impossible que le peuple suisse préfère conserver le système actuel malgré ses surcoûts et ses défauts. Dans ce cas de figure, ces surcoûts devraient être considérés comme étant le prix à payer pour bénéficier de l'illusion fédéraliste d'une gestion proche de l'électeur et soucieuse de ses désidératas, même si la réalité est fort différente de la candeur de cette profession de foi.2 Au plaisir de vous retrouver ici ! Didier Baudois Ce texte est soumis aux conditions Creative Commons CC-BY-NC-SA. 2 Voir la note de bas de page sur la solidarité du système de soin en page 2.

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