Презентация к лекции проф.Лекманова А.У. на 15 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России

1. РЕБЕНОК С ТЯЖЕЛОЙ
ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В
НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ
СТАЦИОНАРЕ - ЧТО
ДЕЛАТЬ?
Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф.
ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России

2. Интенсивная терапия
в первые 24 часа
один из самых важных
этапов в лечении
ожогового повреждения и его
результаты влияют на частоту
развития осложнений
и показатель летальности

4. Клинический пример
 Девочка С 1 год 7 мес. Доставлена на 5-е
сутки от момента травмы.
 Диагноз: ожог пламенем – 70% Общей
площади поверхности тела II-III степени,
термоингаляционное повреждение.
Полиорганная недостаточность: острая
сердечно-сосудистая недостаточность, ОРДС
(IO-14,4; PaO2/FiO2-82), острое почечное
повреждение – класс F по RIFLE.

5. Клинический пример
 Состояние при поступлении крайней тяжести:
 Распространенные отёки: масса до травмы (со
слов родителей) 17 кг, при поступлении в нашу
клинику - 21 кг, +23%!
 Гиотермия - температура: ректальная 32.4⁰ С
 ИВЛ, Дофамин до 10 мкг/кг/мин. ЧСС=100 в мин.
АД=96/62 mmHg
 КЩС – Hb- 125г/л, pH=7.303 pCO2=59.3, Ht=38.6%,
Lac=1.5mmol/l, K=2.6 mmol/l, Na=147 mmol/l,
осм=300.1 mol/kg

6. Клинический пример
Показатели PiCCO
 СИ-2,24 л/мин/м2; ИУО- 16 мл/м2
 ИГКДО-375 мл/м2
 ИВСВЛ – 18 мл/кг
 ИПСС- 1382 дин·с·см-5/м2
 Норадреналин - 0,2мкг/кг/мин; добутамин-10
мкг/кг/мин

7. Клинический пример
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание. Термические ожоги II-III ст. на
площади около 80% общей поверхности тела;
термоингаляционное поражение верхних дыхательных путей
(от 19.06.2016).
Тангенциальное очищение, фасциальная некрэктомия,
аутодермопластика.
Осложнения основного заболевания: Ожоговая болезнь.
Дистрофия внутренних органов. Эрозивно-геморрагический
гастрит. ОРДС, очагово-сливная серозно-гнойная пневмония с
геморрагическим компонентом, гнойно-десквамативный
бронхит. Дыхательная недостаточность, острая сердечно-
сосудистая недостаточность, острое почечное повреждение -
класс F по RIFLE (по данным медицинской карты). Отек легких.
Отек головного мозга. Жидкое состояние крови.

8. А. У . Лекманов, М.К. Астамиров, С. Ф. Пилютик
Ошибки терапии тяжелой ожоговой травмы у детей на этапе
неспециализированной помощи Вестник анестезиологии и
реаниматологии, 2013, №3, с. 40-47
Врачебные ошибки при оказании первой
врачебной помощи ожоговым пациентам
Несвоевременная ИВЛ или полное её
отсутствие
Избыточное введение жидкости, в том числе
коллоидных растворов
Недостаточная инфузионная терапия
Недостаточная или неэффективная первичная
хирургическая обработка ран (не устранённый
comрartment синдром)

9. Ошибки Количество (n=143)
Неадекватная инфузионная терапия 42
Неадекватная респираторная терапия или её
отсутствие
19
Неадекватное применение катехоламинов 12
Неэффективность некротомных разрезов или их
отсутствие
10
Транспортировка без согласования 9
Переохлаждение на этапе транспортировки 22
Невыполнение назначений специалистов ожогового
центра
3
А. У . Лекманов, М.К. Астамиров, С. Ф. Пилютик
Ошибки терапии тяжелой ожоговой травмы у детей на этапе
неспециализированной помощи Вестник анестезиологии и
реаниматологии, 2013, №3, с. 40-47

10. Первая помощь и
догоспитальный этап
Охлаждение ожоговой поверхности
- 20 минут, прохладной водой
Предупреждение тепловых потерь
Обезболивание наркотическими (!) анальгетиками
Инфузионная терапия –
при длительности госпитализации более 40 минут

11. Госпитальный этап

12. А. У . Лекманов, Д. К. Азовск ий, С. Ф. Пилютик
Пути снижения нагрузки у детей с обширными
ожогами в первые 24 часа после повреждения Вестник
анестезиологии и реаниматологии, 2016, №4, с. 30-36
 25 детей (контрольная) - старт инфузии: 1. 4 мл/кг × %
ожоговой поверхности + 2. физ. потребность. 80%
кристаллоиды и 20 % - 6% ГЭК 130/0,4. Первая
половина в течение первых 8 ч., вторая - оставшихся 16
часов. Энтеральная нагрузка - по требованию
 25 детей (основная) - старт инфузии: 1. 3 мл/кг × %
ожоговой поверхности, из которых 50% составляли
кристаллоиды и 50 % - 5% раствор альбумина. Первая
половина в течение первых 8 ч., вторая - оставшихся 16
часов; 2. физ. потребность – энтерально с первым
введением через 2 часа после поступления и далее
каждые 3 часа, включая ночное время.

13. А. У . Лекманов, Д. К. Азовск ий, С. Ф. Пилютик Пути снижения
нагрузки у детей с обширными ожогами в первые 24 часа
после повреждения Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2016,
№4, с. 30-36

14. Заключение.
 Сокращение объемов инфузионной терапии у детей до
уровня 3 мл/кг×% ожога с энтеральным введением объемов
физиологической потребности приводит к значимому
снижению объема внутривенной инфузии и не
сопровождается развитием осложнений и/или увеличением
продолжительности пребывания в стационаре
 Уровень темпа диуреза 0,75 мл/кг/час является безопасным
и не приводит к развитию симптомов острой почечной
недостаточности
 Применение классической формулы Паркланда является
нецелесообразным у детей с ожоговым повреждением 20-
60% при проведении адекватной энтеральной нагрузки
А. У . Лекманов, Д. К. Азовск ий, С. Ф. Пилютик Пути снижения
нагрузки у детей с обширными ожогами в первые 24 часа после
повреждения Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2016, №4, с.
30-36

15. Расчет Всего Первые 8 ч. Вторые 8 ч. Третьи 8 ч.
Кристаллоид
(50%)
3 мл/кг × %
ожоговой
поверхност
и (2 и 3
степени)
½ объёма ¼ объёма ¼ объёмаАльбумин 5%
(50%)
Энтерально ⅓ объёма ⅓ объёма ⅓ объёма
Расчет
расчёт первых восьми часов проводится
от времени травмы
Ожидаемый темп диуреза 0,75 мл/кг/час

16. Термоингаляционное
повреждение
Ларингоскопия Рентген грудной клетки Интубация трахеи
Лаваж ТБД или санационная бронхоскопия ИВЛ

17. Показания к интубации
трахеи и ИВЛ
PаО2<80 мм рт.ст.;
SaO2<93-94%;
PaCO2>50 мм.рт.ст.;
Нарушение нормальной механики дыхания;
Термоингаляционное поражение;
• За прошедший год в отделение поступило 5
ожоговых пациентов из других ЛПУ на
самостоятельном дыхании, у которых были
абсолютные показания к интубации трахеи

18. Дополнительная
терапия
Обезболивание – наркотические анальгетики
(промедол 0,1 - 0,5 мг/кг ) каждые 6 часов
Бензодиазепины (при беспокойстве )
- диазепам 0,5 мг/кг
Омепразол 0,6 мг/кг, максимально 40 мг
при ожогах более 30%
При ИВЛ –
фентанил 1—3 мкг/кг/ч
и мидазолам 1-2 мкг/кг/мин

19. Связь со специалистами
ожогового центра

20. Идеальное завершение