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CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
La place de l’endoscopie
D’après les guidelines de l’ESGE* et de l’EASL **
* European Society of Gastrointestinal Endoscopy
** European Association for the Study of the Liver
Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study
of the Liver (EASL) Clinical Guideline J Hepatol 2017;66:1265-1281.
Claude EUGENE 1
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Claude EUGENE 2
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
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Claude EUGENE 3
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Prévalence faible
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Plus fréquente chez l’homme
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Risque augmenté de cancer des voies biliaires et du côlon
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Claude EUGENE 4
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
DIAGNOSTIC
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Claude EUGENE 5
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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1) IRM : Imagerie par résonance magnétique
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Claude EUGENE 6
CHOLANGITE SCLEROSANTE SECONDAIRE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2)
.
Claude EUGENE 7
Infections et immuno-déficience Mécanique Ischémique
Bactérienne
Parasitaire
Cholangite récurrente
Congénitale
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Lymphadénopathie
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Pancréato-biliaires Systémiques Aspect IRM proche
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GVH disease
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CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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recommande le recours à l’ERCP 1)
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Claude EUGENE 8
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Claude EUGENE 9
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Claude EUGENE 10
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Claude EUGENE 11
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STENOSE DOMINANTE (3) : CONDUITE A TENIR
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CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Claude EUGENE 13
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Claude EUGENE 14
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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CHOLANGIOCARCINOME (1)
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Suspecter un cancer devant
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Claude EUGENE 15
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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Méthodes diagnostiques
Cytologie, histologie lors de la CPRE
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Claude EUGENE 16
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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COLITES INFLAMMATOIRES (MICI) (1)
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Claude EUGENE 17
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Claude EUGENE 18
CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
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CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE ET ENDOSCOPIE / CHOLANGIOGRAPHIE RETROGRADE ENDOSCOPIQUE (ERCP) ET COLOSCOPIE

  • 1. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE La place de l’endoscopie D’après les guidelines de l’ESGE* et de l’EASL ** * European Society of Gastrointestinal Endoscopy ** European Association for the Study of the Liver Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline J Hepatol 2017;66:1265-1281. Claude EUGENE 1
  • 2. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE (CSP) La place de l’endoscopie Voies biliaires Côlon Claude EUGENE 2
  • 3. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE (CSP) Voies biliaires Côlon Claude EUGENE 3
  • 4. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE EPIDEMIOLOGIE Prévalence faible 1-16/10000 Plus fréquente chez l’homme 60-70% Plus fréquente en cas de MICI (1) , en particulier de RCH (2) RCH : 1%-5% Risque augmenté de cancer des voies biliaires et du côlon 1) Maladie inflammatoire chronique de l’intestin 2) Recto-colite hémorragique Claude EUGENE 4
  • 5. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE DIAGNOSTIC A évoquer devant : 1. Cholestase 1 au cours d’une MICI 2 (RCH 3 et Crohn)
 2. Cholestase inexpliquée 1) Augmentation des phosphatases alcalines et de la GGT 2) Maladie inflammatoire chronique de l’intestin 3) Recto-colite hémorragique Claude EUGENE 5
  • 6. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE DIAGNOSTIC (1) L’ESGE/EASL recommande l’IRM 1) comme méthode de 1ère ligne plutôt que l’ERCP 2) pour le diagnostic de la CSP 1) IRM : Imagerie par résonance magnétique 2) ERCP : Endoscopie rétrograde avec cholangio-pancréatographie Claude EUGENE 6
  • 7. CHOLANGITE SCLEROSANTE SECONDAIRE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2) . Claude EUGENE 7 Infections et immuno-déficience Mécanique Ischémique Bactérienne Parasitaire Cholangite récurrente Congénitale Acquise (VIH…) Combinées Lymphadénopathie angio-immunoblastique Lithiase Trauma chirurgical Chimiothérapie IA 1) Trauma vasculaire Hémoglobinurie paroxystique nocturne Pancréato-biliaires Systémiques Aspect IRM proche Pancréatite chronique Cholangiopathie liée à ABCB4 Fibrose kystique Liée à IgG4 Sarcoïdose GVH disease Syndrome hyperéosinophilique Histiocytose de Langherans Mastocytose Amylose Maladie de Caroli Fibrose hépatique congénitale Maladie de Hodgkin Cancers (métastases) 1) IA : intra-artérielle
  • 8. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE DIAGNOSTIC (3) L’ESGE/EASL recommande le recours à l’ERCP 1) si l’IRM 2) et la PBH 3) sont contre-indiqués ou donnent des résultats équivoques (les risques de l’ERCP vis à vis d’une surveillance et d’un traitement sont à discuter) 1) ERCP : Endoscopie rétrograde avec cholangio-pancréatographie 2) IRM : Imagerie par résonance magnétique 3) PBH : Ponction biopsie hépatique Claude EUGENE 8
  • 9. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE DIAGNOSTIC (4) L’ESGE/EASL ne recommande pas comme méthode de 2ème ligne le recours à d’autres technique que l’ERCP 1) (echoendoscopie, cholangioscopie, endo-microscopie confocale) 1) ERCP : Endoscopie rétrograde avec cholangio-pancréatographie Claude EUGENE 9
  • 10. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE STENOSE DOMINANTE (1) Définitions des sténoses (en ERCP 1) Voie biliaire principale …………………………………….. : diamètre < 1,5 mm Canal hépatique, dans les 2 cm avant la confluence ..… : diamètre < 1 mm 1) ERCP : Endoscopie rétrograde avec cholangio-pancréatographie Claude EUGENE 10
  • 11. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE STENOSE DOMINANTE (2) : DIAGNOSTIC Diagnostic cytologique ou histologique 1 si : - Aggravation des symptômes (ictère, cholangite fébrile, prurit) - Augmentation des enzymes de la cholestase (phosphatases alcalines, GGT) - Apparition d’une sténose dominante ou aggravation d’une sténose connue en IRM 1) cytologie à la brosse, biopsies endoscopiques Claude EUGENE 11
  • 12. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE STENOSE DOMINANTE (3) : CONDUITE A TENIR IRM avant un traitement par ERCP 1 1) ERCP : Endoscopie rétrograde avec cholangio-pancréatographie Claude EUGENE 12
  • 13. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE STENOSE DOMINANTE (4) : TRAITEMENT (ERCP) INDICATIONS Envisager un traitement si amélioration symptomatique attendue Prélévements concomitants (cytologie, histologie) Claude EUGENE 13
  • 14. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE STENOSE DOMINANTE (5) : TRAITEMENT (ERCP) TECHNIQUES - Dilatation au ballon ou stent : décision de l’endoscopiste - Sphincterotomie / papillotomie : si cannulation difficile, peser les risques - Re-sténose => re-dilatation si :
 cause de rechute symptomatique (cholangite, prurit), ou cause d’une augmentation significative de la cholestase et réponse satisfaisante à une précédente dilatation - Stent de 10 Fr pour les voies extra-hépatiques - Stent de 7 Fr pour les sténoses hilaires s’étendant vers les canaux hépatiques droit ou gauche - Retirer les stents rapidement : 1 à 2 semaines après leur insertion - Prévenir la pancréatite post-ERCP par l’administration rectale de 100 mg de diclofenac ou d’indomethacine imméditement avant ou après le geste.
 En cas de risque élevé de pancréatite, envisager un stent pancréatique de 5 Fr
 - Antibiothérapie prophylactique recommandée - Avoir recours à des endoscopistes experts Claude EUGENE 14
  • 15. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE et CHOLANGIOCARCINOME (1) - Suspecter un cancer devant - Aggravation de la cholestase - Amaigrissement - Elévation du CA19-9 1 - Sténose dominante nouvelle ou s’aggravant 1) Peu spécifique Claude EUGENE 15
  • 16. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE et CHOLANGIOCARCINOME (2) - Méthodes diagnostiques Cytologie, histologie lors de la CPRE 1 Si besoin FISH 2 ou méthode équivalente Dans des cas particuliers : - Cholangioscopie - Echoendoscopie - Endomicroscopie confocale au laser 1) Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique 2) Fluorescence in situ hybridization Claude EUGENE 16
  • 17. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE et COLITES INFLAMMATOIRES (MICI) (1) - L’ESGE/EASL recommande - Iléo-coloscopie avec biopsies 1 systématiques,
 au moment du diagnostic de CSP - Si MICI endoscopique ou histologique,
 surveillance endoscopique annuelle - Si dysplasie chromo-endoscopie 2 de contrôle - Si examen normal : contrôle à 5 ans,
 ou en cas de signes cliniques 1) Biopsies dans les 4 quadrants dans chaque segment colique et l’iléon 2) Bleu de méthylène 0,1% ou indigo carmin 0,1-0,5% Claude EUGENE 17
  • 18. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE et COLITES INFLAMMATOIRES (MICI) (2) - Lésion visible avec dysplasie de bas ou haut grade Résection de la lésion et biopsies au pourtour En cas de :
 - dysplasie au niveau du pourtour,
 - résection incomplète :
 => procto-colectomie Dysplasie de haut grade Sans lésion visible, mais confirmée par 2 pathologistes experts => procto-colectomie Dysplasie de bas grade Sans lésion visible, mais confirmée par 2 pathologistes experts => refaire l’endoscopie (chromo-endoscopie dans 3 mois) Claude EUGENE 18
  • 19. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE COLITES INFLAMMATOIRES / CANCER (3) - Le risque de cancer colique déjà présent au cours des MICI est augmenté lorsque la colite inflammatoire (en général une RCH) est associée à une CSP Claude EUGENE 19