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HEPATITES A VIRUS EBV, CMV, HERPES ET QUELQUES AUTRES...

Claude EUGENE
Claude EUGENE
Claude EUGENEMédecin hépatologie gastroentérologie à Hépatologie Gastroentérologie

Hépatites à virus EBV (mononucléose infectieuse), cytomégalovirus, herpès, varicelle-zona, rougeole, parvovirus B19, exotiques (fièvre jaune, Ebola, Lassa...)

HEPATITES A VIRUS EBV, CMV, HERPES ET QUELQUES AUTRES...

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HÉPATITES À VIRUS
EBV, CMV, HERPÈS
et quelques autres…
Voir aussi mes topos sur les hépatites

B, C et E
1Claude EUGÈNE
HÉPATITES À VIRUS EBV, CMV, HERPÈS
et quelques autres…
Introduction
Hépatites « non alphabétiques » : rares, surtout dans leur forme sévère et chez les
sujets immuno-compétents.
Atteinte hépatique constante

- Epstein Barr 1)

- Fièvre jaune, Ebola, Marburg, fièvre de Lassa, fièvre de la vallée du Rift 2)
Atteinte hépatique possible, parfois grave

(surtout si survenue à la naissance ou si immunodépression)

- Cytomégalovirus (CMV), Herpès, Rubéole

Atteinte hépatique possible, cytolyse modérée

- Adénovirus, entérovirus, rougeole, oreillons
………………………………………………….………………………..….………..…………..
1) Sont surlignés en jaune les 3 virus « non alphabétiques » les plus souvent en cause dans les pays
développés.
2) Non envisagés ici
2Claude EUGÈNE
HÉPATITES À VIRUS EBV
(Epstein-Barr Virus) (1/3)
En cause dans :

Mononucléose infectieuse, cancers naso-pharyngés, lymphome de Burkitt, 

atteintes néoplasiques chez des sujets immuno-déprimés,
syndrome lympho-prolifératif associé au chromosome X (syndrome de Duncan),

syndrome lympho-prolifératif post transplantation d’organe
Prévalence
Sérologie (+) = 90%-95% chez l’adulte
Transmission
Voie orale ++, jeunes adultes (virus dans la salive, les sécrétions génitales)

Incubation 4 à 7 semaines
Signes cliniques

Plus souvent asymptomatique chez l’enfant que l’adulte

(Hépatite présente dans 90% des cas, cf diapo suivante)
3Claude EUGÈNE
HÉPATITES À VIRUS EBV
(Epstein-Barr Virus) (2/3)
4Claude EUGÈNE
Atteinte hépatique

Quasi constante : 90% des cas
Fièvre, angine, adénopathies cervicales, splénomégalie (> 50%) 1), 

+/- hépatomégalie,

+/- éruption maculeuse

Ictère (5-10%) => cholestase 2) ou anémie hémolytique auto-immune


Transaminases 3 à 4 N, pic 2ème semaine, N en quelques semaines
Augmentation fréquente des phosphatases alcalines

Hépatites : formes cliniques

Sévères : rares, possibles surtout si immuno-dépression 3)
Prolongées : possibles
Chroniques : exceptionnelles
…………………………………………………..…………….……..
1) Rares cas de rupture splénique.
2) Possibilité de formes cholestatiques.
2) Formes fulminantes (primo-infection ou réactivation) chez des sujets immuno-déprimés
(greffe, VIH, chimiothérapie); forte mortalité (# 90%). Chez ces malades l’EBV peut aussi
entraîner : proliférations lymphoïdes, pneumonies, atteintes du système nerveux et rejet de
greffes.
HÉPATITES À VIRUS EBV
(Epstein-Barr Virus) (3/3)
5Claude EUGÈNE
Diagnostic
NFS-plaquettes

- Syndrome mononucléosique, hyperlymphocytose relative ou absolue (70%)

- Lymphocytes hyper-basophiles (activés, atypiques)

- Thrombopénie modérée (50% des cas)
SEROLOGIE

- MNI test (anticorps hétérophiles) : sensible (90%) 1) , peu spécifique

- Sérologie spécifique (IgM et IgG anti-VCA ou anti « early antigen » anti-EA )

=> diagnostic de primo-infection

- Anticorps anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) : 

(+) lors de la convalescence 2)
Si RÉACTIVATION virale (sujet immuno-déprimé) : recherche du virus par PCR (sang, tissus)
Traitement

a) Symptomatique
b) Cas particuliers (formes sévères, immuno-dépression) : Aciclovir / Ganciclovir
………………………………………………………………………………………………………………………………….
1) Mais peut être (-) la 1ère semaine jusqu’à 25% des cas
2) IgM anti-VCA (+) et anti-EBNA (-) = infection aiguë
..
HÉPATITES À CMV
(Cytomégalovirus) (1/2)
Prévalence
Sérologie (+) = 50%-80% chez l’adulte

(90-100% dans les pays en voie de développement)
Transmission
Salive, sexe, sang, intra-utérine et post-natale, greffe 1)
Clinique
=> Primo-infection chez l’adolescent et l’adulte immuno-compétent :
a) asymptomatique (souvent) / syndrome mononucléosique modéré (lymphocytose)
b) hépatite aiguë,

- Transaminases < 5 N

- Fièvre prolongée en plateau, asthénie, céphalées, nausées

- Hépatomégalie, splénomégalie, (50-80%), rash : possibles, ictère : rare 2)
=> Sujet immuno-déprimé ou transplanté

Plus fréquente et plus sévère (primo-infection ou réactivation), polyviscérale :

hépatite, pneumonie, rétinite, encéphalite, atteinte digestive

=> Infection congénitale

Hépatite parfois sévère, ictère, splénomégalie
Microcéphalie, choriorétinite, déficit auditif, retard de croissance, thrombopénie et purpura
=> Réactivation

Souvent asymptomatique => transmission horizontale
…………………………….………………………………………………………………..….………………..
1) L’immunodépression favorise l’expression de la maladie.
2) Autres atteintes possibles : myocardite, phlébite, méningo-encéphalite, myélite transverse, papillite, colite.
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HEPATITES A VIRUS EBV, CMV, HERPES ET QUELQUES AUTRES...

  • 1. HÉPATITES À VIRUS EBV, CMV, HERPÈS et quelques autres… Voir aussi mes topos sur les hépatites
 B, C et E 1Claude EUGÈNE
  • 2. HÉPATITES À VIRUS EBV, CMV, HERPÈS et quelques autres… Introduction Hépatites « non alphabétiques » : rares, surtout dans leur forme sévère et chez les sujets immuno-compétents. Atteinte hépatique constante
 - Epstein Barr 1)
 - Fièvre jaune, Ebola, Marburg, fièvre de Lassa, fièvre de la vallée du Rift 2) Atteinte hépatique possible, parfois grave
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  • 3. HÉPATITES À VIRUS EBV (Epstein-Barr Virus) (1/3) En cause dans :
 Mononucléose infectieuse, cancers naso-pharyngés, lymphome de Burkitt, 
 atteintes néoplasiques chez des sujets immuno-déprimés, syndrome lympho-prolifératif associé au chromosome X (syndrome de Duncan),
 syndrome lympho-prolifératif post transplantation d’organe Prévalence Sérologie (+) = 90%-95% chez l’adulte Transmission Voie orale ++, jeunes adultes (virus dans la salive, les sécrétions génitales)
 Incubation 4 à 7 semaines Signes cliniques
 Plus souvent asymptomatique chez l’enfant que l’adulte
 (Hépatite présente dans 90% des cas, cf diapo suivante) 3Claude EUGÈNE
  • 4. HÉPATITES À VIRUS EBV (Epstein-Barr Virus) (2/3) 4Claude EUGÈNE Atteinte hépatique
 Quasi constante : 90% des cas Fièvre, angine, adénopathies cervicales, splénomégalie (> 50%) 1), 
 +/- hépatomégalie,
 +/- éruption maculeuse
 Ictère (5-10%) => cholestase 2) ou anémie hémolytique auto-immune 
 Transaminases 3 à 4 N, pic 2ème semaine, N en quelques semaines Augmentation fréquente des phosphatases alcalines
 Hépatites : formes cliniques
 Sévères : rares, possibles surtout si immuno-dépression 3) Prolongées : possibles Chroniques : exceptionnelles …………………………………………………..…………….…….. 1) Rares cas de rupture splénique. 2) Possibilité de formes cholestatiques. 2) Formes fulminantes (primo-infection ou réactivation) chez des sujets immuno-déprimés (greffe, VIH, chimiothérapie); forte mortalité (# 90%). Chez ces malades l’EBV peut aussi entraîner : proliférations lymphoïdes, pneumonies, atteintes du système nerveux et rejet de greffes.
  • 5. HÉPATITES À VIRUS EBV (Epstein-Barr Virus) (3/3) 5Claude EUGÈNE Diagnostic NFS-plaquettes
 - Syndrome mononucléosique, hyperlymphocytose relative ou absolue (70%)
 - Lymphocytes hyper-basophiles (activés, atypiques)
 - Thrombopénie modérée (50% des cas) SEROLOGIE
 - MNI test (anticorps hétérophiles) : sensible (90%) 1) , peu spécifique
 - Sérologie spécifique (IgM et IgG anti-VCA ou anti « early antigen » anti-EA )
 => diagnostic de primo-infection
 - Anticorps anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) : 
 (+) lors de la convalescence 2) Si RÉACTIVATION virale (sujet immuno-déprimé) : recherche du virus par PCR (sang, tissus) Traitement
 a) Symptomatique b) Cas particuliers (formes sévères, immuno-dépression) : Aciclovir / Ganciclovir …………………………………………………………………………………………………………………………………. 1) Mais peut être (-) la 1ère semaine jusqu’à 25% des cas 2) IgM anti-VCA (+) et anti-EBNA (-) = infection aiguë ..
  • 6. HÉPATITES À CMV (Cytomégalovirus) (1/2) Prévalence Sérologie (+) = 50%-80% chez l’adulte
 (90-100% dans les pays en voie de développement) Transmission Salive, sexe, sang, intra-utérine et post-natale, greffe 1) Clinique => Primo-infection chez l’adolescent et l’adulte immuno-compétent : a) asymptomatique (souvent) / syndrome mononucléosique modéré (lymphocytose) b) hépatite aiguë,
 - Transaminases < 5 N
 - Fièvre prolongée en plateau, asthénie, céphalées, nausées
 - Hépatomégalie, splénomégalie, (50-80%), rash : possibles, ictère : rare 2) => Sujet immuno-déprimé ou transplanté
 Plus fréquente et plus sévère (primo-infection ou réactivation), polyviscérale :
 hépatite, pneumonie, rétinite, encéphalite, atteinte digestive
 => Infection congénitale
 Hépatite parfois sévère, ictère, splénomégalie Microcéphalie, choriorétinite, déficit auditif, retard de croissance, thrombopénie et purpura => Réactivation
 Souvent asymptomatique => transmission horizontale …………………………….………………………………………………………………..….……………….. 1) L’immunodépression favorise l’expression de la maladie. 2) Autres atteintes possibles : myocardite, phlébite, méningo-encéphalite, myélite transverse, papillite, colite. 6Claude EUGÈNE
  • 7. HÉPATITES À CMV (Cytomégalovirus) (2/2) Diagnostic - Lymphocytose absolue ou relative - Séroconversion des IgM 1), puis des IgG anti-CMV 
 Sujet immunodéprimé, recours parfois nécessaire à : PCR sur sang total, 
 antigénémie pp65, isolement viral 
 Si biopsie du foie 2) : cellules ballonisées avec des inclusions intra- cytoplasmiques et intra- nucléaires entourées d’un halo clair repoussant le nucléole (aspect en « oeil de hibou ») Traitement Traitement anti-viral non nécessaire chez un sujet immuno-compétent, à envisager si :
 - Forme sévère chez une personne immuno-compétente
 - Sujet immuno-déprimé Avec : ganciclovir (1ère intention) ou valganciclovir ou foscarnet (résistance au ganciclovir) 3) …………………………………………………………………………………………………… 1) Attention les IgM peuvent persister plusieurs mois ou être induites par d’autres infections (stimulation immunitaire non spécifique). 2) En particulier pour distinguer hépatite à CMV et rejet de greffe. 3) Chez le transplanté, envisager aussi une diminution de l’immuno-suppression. 7Claude EUGÈNE
  • 8. HÉPATITES HERPÉTIQUES 1) Hépatite à herpes simplex virus (HSV) (1/2) Prévalence HSV1 # 70%, HSV2 # 10%, chez l’adulte Transmission Salive, sexe, sang Signes cliniques Primo-infection tôt dans la vie, habituellement asymptomatique
 HSV 1 => oro-pharyngé
 HSV 2 => sphère génitale Lésions vésiculaires et ulcérées + adénopathies locales Hépatite herpétique
 A) facteurs favorisants (+++) : 
 - Grossesse (3ème trimestre) 1) 2)
 - Immuno-dépression, chimiothérapie
 - Contamination néo-natale
 
 B) Aspects cliniques 
 Fièvre > 38° (75 à > 80%) , hépatomégalie, ictère rare (10%)
 transaminases très élevées > 50 N (voire > 100 N) Leucopénie (#50%), thrombopénie (45-90%) Vésicules cutanéo-muqueuses souvent absentes (1/3 à 2/3 des cas) Possible atteinte multi-viscérale : oesophage, poumon Forme fulminante possible (immuno-dépression, grossesse) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 1) Hépatite fulminante, érosions orales ou génitales (souvent absentes,, 50%), encéphalite, choc septique, coagulation intra-vasculaire disséminée doivent faire évoquer le diagnostic et démarrer un traitement d’urgence (diapo suivante). 2) Risque d’hépatite néo-natale chez le nouveau-né, avec atteinte encéphalique, pulmonaire… 8Claude EUGÈNE
  • 9. HÉPATITES HERPÉTIQUES 9Claude EUGÈNE 1) Hépatite à herpes simplex virus (HSV) (2/2) Diagnostic Séroconversion des IgM, puis des IgG
 Peut être (-) à la phase précoce d’une primo-infection ou lors d’une réactivation, 
 PCR (+++) « Gold standard »
 Biopsie du foie
 (généralement par voie transveineuse) Traitement
 Hépatite herpétique fulminante non traitée => mortalité : 80% Aciclovir 1) : 5 à 10 mg/kg / IV / toutes les 8 heures x 10 j. minimum
 => survie : 60-80%
 Famciclovir Si résistance à l’Aciclovir Transplantation hépatique …………………………………………………………………………………..……………….…….………………
 1) Traitement urgent à faire avant confirmation biologique (traitement admis devant toute hépatite aiguë sans cause retrouvée)
  • 10. HÉPATITES HERPÉTIQUES 10Claude EUGÈNE 2) Hépatite à human herpes virus 6 (HHV-6) Prévalence Séroprévalence : 95% Clinique 
 Enfant : exanthème subit (roséole infantile)
 Adulte, habituellement une réactivation, chez un patient immunodéprimé. Chez le transplanté hépatique 1) 2): réactivation 
 - asymptomatique (souvent)
 - ou hépatite fébrile, parfois sévère ou fulminante Le diagnostic par quantification de l’ADN viral dans le sang n’est pas totalement fiable et la biopsie du foie reste le « gold standard » Traitement Ganciclovir, cidofovir, foscarnet ……………………………………………………………..…………….……………..………… 1) L’enfant transplanté du foie séronégatif pour HHV-6 est exposé à l’infection après transplantation.
 2) Survenue diminuée si prophylaxie contre le CMV pré-transplantation (ganciclovir)
  • 11. HÉPATITES HERPÉTIQUES 11Claude EUGÈNE 3) Hépatite à human herpes virus 8 (HHV-8) Prévalence Séroprévalence : 
 - Afrique subsaharienne > 50%
 - Pourtour méditerranéen, Amérique du sud : 20%
 - Ailleurs < 10% 
 Transmission Salive (enfance), sexe Clinique 
 Sarcome de Kaposi
 Lympho-proliférations bénignes 
 Si immuno-dépression (Kaposi, transplantés, VIH) => Hépatites => Insuffisances médullaires
  • 12. HÉPATITES HERPÉTIQUES 12Claude EUGÈNE 4) Hépatite à virus de la varicelle et du zona (VZV) Prévalence Herpèsvirus ubiquitaire : séroprévalence > 95% -
 Clinique
 Primo-infection => varicelle / Réactivation => zona 
 Enfant (varicelle) : cytolyse > 25% à 1/3 des cas
 Adulte : 
 - pneumopathie
 - hépatite (ALAT > 1O N) sévère, voire fulminante Immunodéprimés, transplantés, traitement par anti-TNF : 
 => Atteinte multiviscérale, hépatite fulminante Traitement Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 h en IV x 10 j minimum
  • 13. FOIE ET VIRUS DE LA ROUGEOLE 13Claude EUGÈNE Famille des paramyxovirus Augmentation des cas en France (couverture vaccinale insuffisante) Rappel clinique Exanthème morbilliforme
 Coryza Atteinte hépatique Habituellement bénigne et limitée (2 à 4 semaines)
 Plus fréquente (transaminases) chez l’adulte (# 50-80%) que chez l’enfant
 Chez l’adulte l’ictère reste rare (< 10%)
 Pas de passage à la chronicité Diagnostic Sérologie (IgM et IgG) (en l’absence de vaccination < 2 mois) 

  • 14. FOIE ET PARVOVIRUS B19 14Claude EUGÈNE Enfant 5ème maladie de l’enfant Adulte Anémie, aplasie transitoire, arthropathie
 Et le foie ? Cytolyse contemporaine de l’érythème : < 5%,
 rarement fulminante.
 
 
 Sujet immunodéprimé, foetus : risque hépatite sévère Diagnostic Sérologie (IgM, IgG)
 PCR
  • 15. FOIE / ADÉNOVIRUS / COXSACKIES A et B 15Claude EUGÈNE A ADENOVIRUS Sujet sain Atteintes pulmonaires, digestives, oculaires Sujet immunodéprimé / chimiothérapie Hépatites fulminantes, exceptionnelles 
 COXSACKIES A ET B
 Hépatites
 - le plus souvent bénignes
 - exceptionnellement fulminantes 

  • 16. FOIE ET VIRUS EXOTIQUES 16Claude EUGÈNE A Retour d’un pays d’endémie Arbovirose 1) 2) ? Adresser du sérum au centre de référence 3)
 Institut Pasteur, Paris (Virus Ebola et Marburg, CNR des fièvres hémorragiques, Lyon)
 ……………………………………………………….………… 1) Arbovirose = « arthropod-borne virus » = transmis par des arthropodes (moustiques, tiques…) 2) Fièvre jaune, dengue, fièvre de la vallée du Rift…) 3) Qui choisira, en fonction des pays et des symptômes, sérologie ou PCR.

  • 17. FOIE ET VIRUS EXOTIQUES (1/2) 1) 17Claude EUGÈNE Virus Commentaires Fièvre jaune Cf diapo plus bas Autres arboviroses (maladies fébriles hémorragiques) Virus initialement africains Dengue Zone intertropicale Antilles, Guyane, Réunion, Mayotte Asie, Amérique latine Incubation : 4 à 10 j.
 Asymptomatique : 80% Fièvre, douleurs, +/- rash Formes hémorragiques rares (enfants) Transaminases, leucopénie, thrombopénie Formes fulminantes rares Fièvre de la vallée du Rift Zoonose transmise par moustiques Egypte, Soudan, Afrique sub-saharienne Incubation : 3 à 7 j. Formes infra-cliniques à fulminantes Ictère rare Fièvre, syndrome grippal,myosites, arthralgies,nausées, rahs, photophobie encéphalite, hématémèse, cécité Fièvre hémorragique Crimée-Congo Afrique,Proche-Orient, Moyen-Orient, Asie centrale, Europe du sud-est Incubation : 1à 3, voire 9j.
 Fièvre, mylagies, hémorragies +/- hépatite grave Ribavirine : efficacité controversée Isolement 1) Principale référence : Guillaume et al. Hépato-Gastro 2018
  • 18. FOIE ET VIRUS EXOTIQUES (2/2) 1) 18Claude EUGÈNE Virus Commentaires Fièvres hémorragiques à virus Ebola
 et Marburg Afrique centrale, de l’ouest, australe Incubation : 2 à 21 j. Syndrome hémorragique Transaminases > 5 N : 70% Hépatite sévère fréquente dans formes mortelles (90% vs # 40% chez survivants) Décès : 25% à 90% Fièvre de Lassa Incubation : 1 à 24 j. Fièvre, mal de gorge, céphalées, nausées, vomissements, douleurs / +/- hémorragies Hépatite = gravité / Décès : 16 à 45% Traitement : ribavirine (urgent pour être efficace) Isolement Fièvre du Nil occidental (West Nile) Proche-Orient, Moyen-Orient, Afrique, 
 Australie, Amérique du nord, Europe (quelques cas sud de la France) Incubation : 2 à 15j (parfois 21 j)
 Fièvre algique bénigne Mais aussi : 
 méningo-encéphalites, hépatites fulminantes (enfants américains…) Diagnostic : IgM spécifiques Chikungunya Afique, Asie, Réunion Incubation : 3 à 7 j (extrêmes : 1 à 12 j)
 Fièvre très algique Augmentation modérée des ASAT 2) : 40°% Hépatites graves / fulminantes possibles, rares 1) Principale référence : Guillaume et al. Hépato-Gastro 2) Transaminases (appelée auparavant SGOT)
  • 19. FIEVRE JAUNE 19Claude EUGÈNE A À évoquer 1) Chez Voyageur non vacciné 2) Retour d’un pays d’endémie 3) Incubation 
 3 à 6 jours
 Devant Début brutal, fièvre, céphalées, vertiges, mylagies, nausées, vomissements (durée 3 à 4 j) +/- 2ème phase grave après une rémission initiale : Fièvre élevée, atteinte poly-viscérale (foie, rein…), ictère, hémorragies
 => décès : 50% en 7 à 10 j. …………………………………..………………………………………………. 1) En se rappelant que sont plus fréquents : hépatites graves A et E, leptospiroses, typhoïde, rickettsioses, méningites, paludisme grave. 2) La vaccination est efficace 10 ans. 3) Afrique intertropicale ou bassin amazonien, virus transmis par des moustiques (Aedes, Haemagogus).
  • 20. RÉFÉRENCES 20Claude EUGÈNE Guillaume M, Bensenane-Oussalah M, Péron JM et al. Les hépatites non-A, non-B, non-C, non-D. Hépato-Gastro 2018;25:52-69. Phan TL, Lautenschlager I, Razonable RR et al. HHV-6 in liver transplantation: a literature review Liver Int 2018;210-223. Mueller D, Clauss H. Herpes virus infections Clin Liver Dis 2015;6:63-66. Dinh A, Fleuret V, Hanslik T Liver involvement in adults with measles Int J Infect Dis 2013;17:1243-1244.