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HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?

HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ? Prophylaxie primaire et secondaire de la rupture de varices oesophagiennes. Ascite, péritonite spontanée bactérienne, ACLF : Conduite à tenir (réduction de dose, voire arrêt). Place du carvédilol.

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HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS
Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?
Claude EUGÈNE 1
.
HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS
Plan


- Introduction


- Prophylaxie primaire (Prévention de la 1ère hémorragie)


. Prophylaxie pré-primaire (Prévention de la formation ou de l'augmentation des varices)


. Prévention de la décompensation de la cirrhose


- Prophylaxie secondaire (Prévention d'une récidive hémorragique et du décès)


- Varices gastriques et gastropathie d'hypertension portale


- Contre-indications, posologie, effets secondaires


- Quelles limites ?


- Cas particulier: carvédilol


Claude EUGÈNE 2
.
HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS
Principales abréviations


ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure


BBNS = Bêta-bloquant non sélectif


HTP = Hypertension portale


VO = Varices oesophagiennes


Claude EUGÈNE 3
.
HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS
Introduction


1980 = Intérêt des bêta-bloquants non sélectifs (BBNS) pour le traitement de l'hypertension portale ? 1)


2010 = Effet délétère des BBNS en cas d'ascite réfractaire ? 2)


2O12 = Une "fenêtre thérapeutique" pendant laquelle les BBNS seraient bénéfiques ? 3)


2019 = BBNS pour prévenir la décompensation des cirrhoses ? 4)


.........................................................................................................................................................................................................................................................................


1) Lebrec D, Nouel O, Corbic M, Benhamou JP. Propranolol - a medical treatment for portal hypertension ? Lancet 1980;2:180-182.


2) Serste T, Melot C, Francoz C et al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites.
Hepatology 2010;52:1017-1022.


3) Krag A, Wiest R, Albillos £A et al. The window hypothesis: haemodynamic and non-haemodynamic effects of beta-blockers improve
survival of patients with cirrhosis during a window in the disease. Gut 2012.61:967-969.


4) Villanueva C, Albillos A, Genesca J et al. Betablockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal
hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Lancet 2019;393:1597-1608.


Claude EUGÈNE 4
.
HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS
Prophylaxie primaire


(Prévention de la 1ère hémorragie)


1) Cirrhose compensée et VO 1) à haut risque 2)


Efficacité égale des BBNS 3) et de la ligature des VO 3)


Pour les VO de petite taille avec signes rouges: BBNS plutôt que ligature


Note: Pour les patients ayant une cirrhose compensée et des VO à risque, le but du traitement


peut être non seulement la prévention d'une hémorragie par rupture de VO,


mais aussi de prévenir la décompensation (ascite, encéphalopathie).


On sait que l'ascite est prévenue chez les sujets répondeurs aux BBNS 4)


.........................................................................................................................................................................................................................................................................


1) VO = Varices oesophagiennes.


2) VO à haut risque de saignement : VO de taille moyenne ou grosse ou VO comportant des signes rouges à leur surface ou VO associées à une
cirrhose décompensée (Child-Pugh B et C).


3) BBNS = bêta-bloquants non sélectifs. Leur usage réduit la mortalité par saignement. BBNS = Moins d'effets secondaires sévères que la ligature,
qui est en revanche un peu plus efficace que les BBNS dans la prévention du saignement, mais pas de différence sur la mortalité globale.


4) Villanueva C, Albillos A, Genesca J et al. Betablockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal
hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Lancet 2019;393:1597-1608.


Claude EUGÈNE 5
.
HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS
Prophylaxie primaire


(Prévention de la 1ère hémorragie)


2) Cirrhose décompensée et VO 1) à haut risque 2)


Qu'il y ait ou non une ascite, il a été finalement montré :


- une baisse de la mortalité par saignement


- et chez les répondeurs (baisse du gradient porto-cave) : diminution de


. mortalité


. transplantation hépatique


.........................................................................................................................................................................................................................................................................


1) VO = Varices oesophagiennes.


2) VO à haut risque de saignement : VO de taille moyenne ou grosse ou VO comportant des signes
rouges à leur surface ou VO associées à une cirrhose décompensée (Child-Pugh B et C).


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HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?

  • 1. Complète les topos sur la cirrhose et l'hypertension portale déjà parus dans foiepratique.fr et Slideshare. HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ? Claude EUGÈNE 1
  • 2. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Plan - Introduction - Prophylaxie primaire (Prévention de la 1ère hémorragie) . Prophylaxie pré-primaire (Prévention de la formation ou de l'augmentation des varices) . Prévention de la décompensation de la cirrhose - Prophylaxie secondaire (Prévention d'une récidive hémorragique et du décès) - Varices gastriques et gastropathie d'hypertension portale - Contre-indications, posologie, effets secondaires 
 - Quelles limites ? - Cas particulier: carvédilol Claude EUGÈNE 2
  • 3. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Principales abréviations ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure BBNS = Bêta-bloquant non sélectif HTP = Hypertension portale VO = Varices oesophagiennes Claude EUGÈNE 3
  • 4. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Introduction 1980 = Intérêt des bêta-bloquants non sélectifs (BBNS) pour le traitement de l'hypertension portale ? 1) 2010 = Effet délétère des BBNS en cas d'ascite réfractaire ? 2) 2O12 = Une "fenêtre thérapeutique" pendant laquelle les BBNS seraient bénéfiques ? 3) 2019 = BBNS pour prévenir la décompensation des cirrhoses ? 4) ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 1) Lebrec D, Nouel O, Corbic M, Benhamou JP. Propranolol - a medical treatment for portal hypertension ? Lancet 1980;2:180-182. 2) Serste T, Melot C, Francoz C et al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology 2010;52:1017-1022. 3) Krag A, Wiest R, Albillos £A et al. The window hypothesis: haemodynamic and non-haemodynamic effects of beta-blockers improve survival of patients with cirrhosis during a window in the disease. Gut 2012.61:967-969. 4) Villanueva C, Albillos A, Genesca J et al. Betablockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Lancet 2019;393:1597-1608. Claude EUGÈNE 4
  • 5. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Prophylaxie primaire (Prévention de la 1ère hémorragie) 1) Cirrhose compensée et VO 1) à haut risque 2) Efficacité égale des BBNS 3) et de la ligature des VO 3) Pour les VO de petite taille avec signes rouges: BBNS plutôt que ligature Note: Pour les patients ayant une cirrhose compensée et des VO à risque, le but du traitement peut être non seulement la prévention d'une hémorragie par rupture de VO, mais aussi de prévenir la décompensation (ascite, encéphalopathie). On sait que l'ascite est prévenue chez les sujets répondeurs aux BBNS 4) ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 1) VO = Varices oesophagiennes. 
 2) VO à haut risque de saignement : VO de taille moyenne ou grosse ou VO comportant des signes rouges à leur surface ou VO associées à une cirrhose décompensée (Child-Pugh B et C). 
 3) BBNS = bêta-bloquants non sélectifs. Leur usage réduit la mortalité par saignement. BBNS = Moins d'effets secondaires sévères que la ligature, qui est en revanche un peu plus efficace que les BBNS dans la prévention du saignement, mais pas de différence sur la mortalité globale. 4) Villanueva C, Albillos A, Genesca J et al. Betablockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Lancet 2019;393:1597-1608. 
 Claude EUGÈNE 5
  • 6. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Prophylaxie primaire (Prévention de la 1ère hémorragie) 2) Cirrhose décompensée et VO 1) à haut risque 2) Qu'il y ait ou non une ascite, il a été finalement montré : - une baisse de la mortalité par saignement - et chez les répondeurs (baisse du gradient porto-cave) : diminution de . mortalité . transplantation hépatique ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 1) VO = Varices oesophagiennes. 
 2) VO à haut risque de saignement : VO de taille moyenne ou grosse ou VO comportant des signes rouges à leur surface ou VO associées à une cirrhose décompensée (Child-Pugh B et C). 
 Claude EUGÈNE 6
  • 7. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Prophylaxie pré-primaire Prévention de la formation ou de l'augmentation de taille des VO 1) Pas d'arguments suffisants 2) actuellement pour promouvoir l'usage de BBNS 3) ............................................................................................................................ 1) VO = Varices oesophagiennes. 
 2) Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: evidence-based indications and limitations JHEP/Reports 2020;2:1-17. (Accès libre sur internet) 
 3) BBNS = Bêta-bloquants non sélectifs Claude EUGÈNE 7
  • 8. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Prévention de la décompensation - Une étude récente a montré qu'un traitement au long cours par BBNS 1) diminuait de moitié décompensation et mortalité liée au foie 2) 
 - Il n'y avait pas de différence concernant l'incidence des saignements, car l'apparition de grosses VO 3) était traitée par ligature endosopique. ..................................................................................................................................................... 1) BBNS = Bêta-bloquants non sélectifs. 
 2) Villanueva C, Albillos A, Genesca J et al. Betablockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo- controlled, multicenter trial. Lancet 2019;393:1597-1608. 3) VO = Varices oesophagiennes. Claude EUGÈNE 8
  • 9. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Prophylaxie secondaire Prévention de la récidive hémorragique - De nombreuses études 1) ont montré l'efficacité des BBNS 2) 
 Dans une étude la sclérose des VO 3) était plus efficace sur le saignement, 
 mais avec plus d'effets secondaires et une mortalité identique aux BBNS. - Le consensus BAVENO VI 4) recommande la combinaison BBNS 2) + LVO 5) 6) ....................................................................................................................................................... 1) Une méta-analyse déjà ancienne de 12 études avait montré une réduction d'environ 20% dans le groupe traité par BBNS 2) versus placebo. 2) BBNS = Bêta-Bloquants Non Sélectifs (propranolol, nadolol) . 3) VO = Varices Oesophagiennes; 4) De Franchis R. Baveno VI Consensus Workshop : stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2025;63:743-752. 5) LVO = Ligature de Varices Oesophagiennes. 
 6) Une méta-analyse a montré que LVO + BBNS versus LVO seule réduisait le re-saignement pour tous les stades de Child- Pugh (A et B/C) et réduisait la mortalité pour les stades B et C (Albillos et al. Hepatology 2017) Claude EUGÈNE 9
  • 10. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Varices gastriques 
 GOV1 = Gastrooesophageal varices type 1 
 75% des varices gastriques 
 Extension de VO 1) en dessous du cardia, vers la petite courbure gastrique. => À traiter comme des VO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- GOV2 = Extension vers le fundus, varices plus longues et tortueuses IGV1 = Isolated gastric varices localisées au fundus 
 IGV2 = varices gastriques en dehors du fundus Saignement moins fréquent, mais plus sévère => Prévention primaire: BBNS ou oblitération endoscopique au cyanoacrylate (?) 
 Guidelines : en faveur des BBNS, car complications moindres 
 Saignement: oblitération au cyanoacrylate 
 => Prévention secondaire : cyanoacrylate (ou TIPS 2) ?) ........................................................................................................................................................................ 1) VO = Varices Oesophagiennes. 2) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Une étude a montré une efficacité supérieur du TIPS par rapport au cyanoacrylate 
 Claude EUGÈNE 10
  • 11. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Gastropathie d'hypertension portale 
 Prophylaxie primaire Manque de données Prophylaxie secondaire 
 Guidelines en faveur des BBNS 1) 2) ........................................................................................................................................................................ 1) BBNS = Bêta-Bloqueurs Non Sélectifs. 2) De Franchis R. Baveno VI Consensus Workshop : stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743-752 Claude EUGÈNE 11
  • 12. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Contre-indications et réduction de dose 
 Claude EUGÈNE 12 Contre-indications Réduction de dose 3) Bloc auriculo-ventriculaire de 2èmeet 3ème degré, maladie du sinus Insuffisance cardiaque non contrôlée Choc cardiogénique Angor de Prinzmetal 
 Troubles artériels périphériques Hypotension Phénomène de Raynaud Asthme et BPCO 1) Diabète mal contrôlé et hypoglycémie 2) --Hypotension artérielle (systolique < 90 mm Hg ou PAM 4) < 65 mm Hg) Insuffisance rénale aiguë Syndrome hépato-rénal 
 Hyponatrémie 
 (natrémie < 130 mEq/L) 1) BPCO = Bronchopathie chronique obstructive. 
 2) Contre-indication relative. 
 3) Réduction de dose voire arrêt, éventuellement temporaire. (Recommandations en particulier du consensus BAVENO VI) 4) PAM = Pression artérielle moyenne.
  • 13. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS BBNS 1) : Quelles limites ? (1/3) 
 1) Ascite réfractaire En 2010, la question d'un effet délétère est posée 2), non confirmée depuis 3), certaines études ont même montré une augmentation de la survie. 
 Il convient cependant d'éviter une posologie trop forte 3): 
 . Propranolol: éviter des doses > 80 mg/j 4) 
 . Carvedilol: éviter des doses > 25 mg/ (posologie recommandée: 6,25-12,5 mg/j) En cas d'hypotension => surveillance ++ et si hypotension sévère stop BBNS 3) 
 (Voir aussi la colonne "réduction de dose" dans le tableau plus haut) .................................................................................................................................................................................................................................................... 1) BBNS = Bêta-Bloqueurs Non Sélectifs. 2) Serste T, Melot C, Francoz C et al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology 2010;52:1017-1022. 3) Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: evidence-based indications and limitations. JHEP/Reports 2020;2:1-17. (Accès libre sur internet). 4) European Association for the Study of Liver EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude EUGÈNE 13
  • 14. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS BBNS 1) : Quelles limites ? (2/3) 
 2) Péritonite spontanée bactérienne 2) a) Au cours d'une infection du liquide d'ascite: 
 . Finalement les études confirment l'absence d'effet délétère. . Une étude a même montré une augmentation de la survie. b) Effet préventif 
 . Possible, à confirmer c) Diminuer les doses ou arrêter si . Hypotension ou insuffisance rénale aiguë sévère. .................................................................................................................................................................................................................................................... 1) BBNS = Bêta-Bloqueurs Non Sélectifs. 2) D'après Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: evidence-based indications and limitations JHEP/Reports 2020;2:1-17. (Accès libre sur internet) Claude EUGÈNE 14
  • 15. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS BBNS 1) : Quelles limites ? (3/3) 
 3) ACLF (Acute-on-Chronic Liver failure) Malgré le risque d'insuffisance rénale et de dysfonction circulatoire, 2 études ont montré une augmentation de la survie à 28 jours 2) ...................................................................................................................................................................................... 1) BBNS = Bêta-Bloqueurs Non Sélectifs. 2) Citées in: Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: evidence-based indications and limitations JHEP/Reports 2020;2:1-17. (Accès libre sur internet) Claude EUGÈNE 15
  • 16. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Cas particulier du carvédilol 1) (1/2) 2) Aux doses recommandées (6,25- 12,5 mg/j) 
 => pas d'hypotension artérielle 
 => diminution de la pression portale > BBNS 
 => mieux toléré que les BBNS Si non réponse aux BBNS (propranolol, nadolol) 
 => Le carvédilol peut (ou pourrait) être plus efficace ......................................................................................................................................... 1) Alpha et Bêta-bloquant. 
 2) D'après Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: evidence-based indications and limitations JHEP/Reports 2020;2:1-17. (Accès libre sur internet) Claude EUGÈNE 16
  • 17. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Cas particulier du carvédilol 1) (2/2) 2) Cirrhose compensée et décompensée Aux doses recommandées (6,25- 12,5 mg/j) 
 => efficace 
 => bien toléré => une augmentation de la survie en cas d'ascite a été montrée 3) ......................................................................................................................................... 1) Alpha et Bêta-bloquant. 
 2) D'après Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: evidence-based indications and limitations JHEP/Reports 2020;2:1-17. (Accès libre sur internet). 3) Sinha R, Lockman KA, Mallawaarachchi N et al. Carvedilol use is associated with improved survival in patients with liver cirrhosis and ascites. Hepatology 2017;67:40-46. Claude EUGÈNE 17
  • 18. . HYPERTENSION PORTALE ET BÊTA-BLOQUANTS Conclusions 
 Les études récentes 1) ont montré : - La sécurité des BBNS 2) à condition d'une posologie et d'une surveillance adaptées 
 (pression artérielle, fonction rénale en particulier) - L'intérêt des BBNS dans : . La prophylaxie primaire et secondaire de l'hémorragie digestive. . La prévention de la décompensation de la cirrhose (ascite). . L'ascite, y compris réfractaire; l'infection du liquide d'ascite; l'ACLF 3) ......................................................................................................................................... 1) Sur le propranolol et le carvédilol en particulier. 2) BBNS = Bêta-Bloqueurs Non Sélectifs. 3) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. 
 Claude EUGÈNE 18
  • 19. . Références (1/2) 
 (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: evidence-based indications and limitations JHEP/Reports 2020;2:1-17. (Accès libre sur internet) Villanueva C, Albillos A, Genesca J et al. Betablockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Lancet 2019;393:1597-1608. European Association for the Study of Liver EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Albillos A, Zamora J, Martinez J et al. Stratifying risk in the prevention of recurrent variceal hemorrhage: results of an individual patient meta-analysis. Hepatology 2017;66:1219-1231. 
 
 Sinha R, Lockman KA, Mallawaarachchi N et al. Carvedilol use is associated with improved survival in patients with liver cirrhosis and ascites. Hepatology 2017;67:40-46. Claude EUGÈNE 19
  • 20. . Références (2/2) 
 (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) De Franchis R. Baveno VI Consensus Workshop : stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743-752 Krag A, Wiest R, Albillos A et al. The window hypothesis: haemodynamic and non- haemodynamic effects of beta-blockers improve survival of patients with cirrhosis during a window in the disease. Gut 2012.61:967-969. Serste T, Melot C, Francoz C et al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology 2010;52:1017-1022. Lebrec D, Nouel O, Corbic M, Benhamou JP. Propranolol - a medical treatment for portal hypertension ? Lancet 1980;2:180-182. Claude EUGÈNE 20