Ventilation Non Invasive           Docteur DEBATTY Daniel               SRP - CH Mâcon         Techniques et Indications
Technique et Principe de la       Ventilation               •Historique               •Technologie d’un ventilateur       ...
Historique• Les principes de  ventilation en pression  positive sont connus  depuis le XIX ° siècle.• Pourtant avant 1955 ...
Historique (suite)             • C’est l’époque du               « poumon d’acier ».               La ventilation en      ...
Historique (suite)• Après 1955, la ventilation  en pression positive  intermittente par  trachéotomie ou intubation  prend...
Historique (suite)           • A partir de 1985, la             ventilation en pression             positive intermittente...
Technologie d’un ventilateurLe ventilateur génère le débit contrôlé en pression ou en volume (soufflet,   turbine, piston,...
Mode ventilatoire : généralités• L’inspiration est active sous  l’effet d’une variable  contrôlée : pression ou  volume.• ...
Mode ventilatoire : généralités     VOLUME CONTROLE                PRESSION CONTROLEEMaîtrise du débit (limité par le   Ma...
Mode volumétrique : VC, VACEn VAC le patient est autorisé à déclencher lui-même le ventilateurà l’aide d’un trigger, mais ...
Mode barométrique : AI                                           L’aide inspiratoire est une                              ...
Pression Expiratoire PositiveEn VS-PEP une pression est maintenue dans le circuit,s’opposant à l’expiration, sans aide méc...
Mode barométrique : BIPAPLe respirateur fonctionne en ventilation spontanéeà deux niveaux de pression :une pression positi...
Mécanique ventilatoireP(t) = Po + Pression résistive + Pression élastique.Pour vaincre ces pressions opposées à l’insuffla...
Mécanique ventilatoirePression assistance           Volume courant                                         Normal         ...
Interface patient-machine – Ventilation non invasive  - masque facial  - masque nasal  - canules nasales  - embout buccalA...
Interface d’exception : le casque Helmet
Anomalies liées aux fuites                        Trigger inspiratoireLes fuites induisent un risque d’autodéclenchement.E...
Anomalies liées aux fuites                          Trigger expiratoireL’inspiration prolongée est induite par un niveau d...
IRA et bénéfice de la VNI             • Définition             • Physiopathologie             • Objectif et Modalité
Définition• Linsuffisance respiratoire aiguë (IRA) se  définit généralement comme une faillite de la  fonction respiratoir...
Physiopathologie             Atteinte de la pompe ventilatoire• La ventilation générée (par minute) par cette pompe  (VM) ...
Physiopathologie               Qualité de la réponse ventilatoire• La fréquence est un bon indice  d’installation de la fa...
Objectifs-Modalités• L’assistance ventilatoire permet la diminution de  la capnie et l’amélioration de l’oxygénationLa PEP...
Aide inspiratoire
Aide inspiratoire
Mécanique ventilatoire : AI
Mécanique ventilatoire : AITrigger en débit ou pression
Indications de la VNI             1.Indication                 •concenssus 2006             2.Application clinique        ...
Indications VNI: Concessus 2006• Il faut le faire :   – Décompensation de BPCO   – OAP• Il faut probablement le faire :   ...
Indications• Il faut probablement pas le faire :   –   Pneumopathie hypoxémiante   –   SDRAA   –   Traitement de l’IRA pos...
Contre-indications• Arrêt respiratoire ou cardiaque• Troubles de conscience non liés à l’hypercapnie  (glasgow < 10)• Hémo...
Effets indésirables• Escarre faciale (arête du nez)• Irritation oculaire (fuite dans les yeux)• Otalgies, douleurs sinusie...
Application Clinique : OAPL’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique.Il se définit par l’accroissement du contenu liquidi...
Application Clinique : OAP
Application Clinique : OAPLa ventilation exerce des effets bénéfiques sur la fonction respiratoireet sur la fonction cardi...
Application Clinique : OAP
Application Clinique : OAPLa méthode de choix reste en première intention laventilation non invasive en VS-PEP.           ...
Application Clinique : OAP                               La valve de Boussignac.Petits canaux                             ...
Application Clinique : OAPDeux études randomiséesmontrent que l’administrationd’une PEP entre 10 à 15cmH2O améliore rapide...
Application Clinique : OAPUne méta analyse de 1998 concluaità une diminution des intubationgrâce à la CPAP (RR -26% ; 95% ...
Application Clinique : OAPAlors : CPAP ou AI+PEP ?                                  Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona   ...
Application Clinique : OAP Réponse avec Park et al. : Nitrés hautes doses en bolus ; 3 bras : traitement médical seul, TTT...
Application Clinique : BPCODécompensation des BronchoPneumopathie ChroniqueObstructive :notion d’adéquation entre lacharge...
Application Clinique : BPCOApplication d ’une PEPe permet de  travailinspiratoire (en mode VSAI)
Application Clinique : BPCOVentilation non invasiveTraitement de référence en dehors des contre-indications *- Mise en rou...
Application clinique : Pneumopathie hypoxémiante• L’intérêt de la VNI reste controversé. Trois études comparant  VNI et tr...
Application clinique : Pneumopathie hypoxémianteHilbert G : N Engl J Med 2001 ; 344 : 481-7• Patients immunodéprimés et IR...
Autres applications cliniques• Echec de sevrage de la ventilation invasive ; Echec  d’extubation ; extubation accidentelle...
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Ventilation vni cardio

  1. 1. Ventilation Non Invasive Docteur DEBATTY Daniel SRP - CH Mâcon Techniques et Indications
  2. 2. Technique et Principe de la Ventilation •Historique •Technologie d’un ventilateur •Mode ventilatoire •Mécanique ventilatoire •Interface patient-machine
  3. 3. Historique• Les principes de ventilation en pression positive sont connus depuis le XIX ° siècle.• Pourtant avant 1955 l’assistance ventilatoire mécanique est peu pratiquée.
  4. 4. Historique (suite) • C’est l’époque du « poumon d’acier ». La ventilation en pression négative intermittente prédomine.
  5. 5. Historique (suite)• Après 1955, la ventilation en pression positive intermittente par trachéotomie ou intubation prend le relais et connaît une expansion considérable. Les respirateurs inventés à l’occasion des épidémies de poliomyélite antérieure aiguë des années 55-60 étaient plus efficaces et moins volumineux.
  6. 6. Historique (suite) • A partir de 1985, la ventilation en pression positive intermittente et en pression positive continue sans le recours aux prothèses endotrachéales (ventilation non invasive) prennent une place de plus en plus importante aussi bien en réanimation qu’à domicile.
  7. 7. Technologie d’un ventilateurLe ventilateur génère le débit contrôlé en pression ou en volume (soufflet, turbine, piston, valve électromagnétique).Le trigger :De l’oxygène peut enrichir l’admission d’air prélevé dans la milieuambiant, ou mélangé par la machine à partir de source murale (GazMédicaux air/oxygène)
  8. 8. Mode ventilatoire : généralités• L’inspiration est active sous l’effet d’une variable contrôlée : pression ou volume.• Le passage de la phase inspiratoire à la phase expiratoire est déterminé par la variable de cyclage• Le cycle inspiratoire peut être contrôlé par une variable de limitation.• L’expiration est passive, le ventilateur n’intervenant que par la résistance sur le circuit expiratoire (PEP)
  9. 9. Mode ventilatoire : généralités VOLUME CONTROLE PRESSION CONTROLEEMaîtrise du débit (limité par le Maîtrise de la pression ; levolume) ; la pression est volume courant est fonction dufonction du patient. patient
  10. 10. Mode volumétrique : VC, VACEn VAC le patient est autorisé à déclencher lui-même le ventilateurà l’aide d’un trigger, mais pour un cycle controlé.Le réglage du respirateur comporte la fréquence, le volume courant,le rapport I/E
  11. 11. Mode barométrique : AI L’aide inspiratoire est une assistance en pression. Une ventilation spontanée insuffisante du patient est assistée en augmentant la pression inspiratoire apportée 100% par le ventilateur. 25% Le ventilateur prend en charge une partie du travail respiratoire et la fréquence est celle du patient.Le patient peut stopper l’inspiration enexpirant activement. Le cyclage se fait Le volume courant apportégénéralement lorsque le débit atteint dépend de l’activité du25% du débit de pointe ou selon la patient et du niveau d’AIdurée maximale de l’inspiration.
  12. 12. Pression Expiratoire PositiveEn VS-PEP une pression est maintenue dans le circuit,s’opposant à l’expiration, sans aide mécanique à l’inspiration.Le bénéfice attendu est une meilleure oxygénation parrecrutement alvéolaire et une diminution du travail respiratoire. (La PEP peut être associée à la ventilation mécanique en mode barométrique ou en mode volumétrique.)
  13. 13. Mode barométrique : BIPAPLe respirateur fonctionne en ventilation spontanéeà deux niveaux de pression :une pression positive inspiratoire puis une pressionpositive expiratoire. Ce mode est utilisé par desmachines de domicile sans valve expiratoire grâceà une ventilation à fuite évitant une inhalation dugaz expiré.
  14. 14. Mécanique ventilatoireP(t) = Po + Pression résistive + Pression élastique.Pour vaincre ces pressions opposées à l’insufflation, le patientet le respirateur travaillent en même temps.P(t) = P musculaire + P assistée Répartition du travail respiratoire selon les modes ventilatoires 100% Travail respiratoire réalisé par le patient Travail respiratoire réalisé par le ventilateur Ventilation Ventilation assistée Ventilation spontanée Ventilation contrôlée et synchronisée assistée Spontanée
  15. 15. Mécanique ventilatoirePression assistance Volume courant Normal AI VAC AI VAC Insuffisant respiratoire P musculaire P musculaire
  16. 16. Interface patient-machine – Ventilation non invasive - masque facial - masque nasal - canules nasales - embout buccalAttention à l’espace mortGestion des fuitesFermeture de la bouchependant le sommeil
  17. 17. Interface d’exception : le casque Helmet
  18. 18. Anomalies liées aux fuites Trigger inspiratoireLes fuites induisent un risque d’autodéclenchement.Exemple : Trigger inspiratoire réglé à 4 l/mn. PEP à 4 cmH2Oune fuite de 10 l/mn induit une compensation de PEP à 10 l/mn et induit unautodéclenchement.Le trigger inspiratoire doit être réajusté manuellement à 14 l/mn
  19. 19. Anomalies liées aux fuites Trigger expiratoireL’inspiration prolongée est induite par un niveau de fuite supérieur au débit de find’expiration. On peut alors agir sur le temps maximal d’insufflation pour adapter lepatient si les caractéristiques de fin d’expiration en débit ne sont pas modifiable.
  20. 20. IRA et bénéfice de la VNI • Définition • Physiopathologie • Objectif et Modalité
  21. 21. Définition• Linsuffisance respiratoire aiguë (IRA) se définit généralement comme une faillite de la fonction respiratoire, secondaire soit à une atteinte directe de léchangeur, cest-à-dire du parenchyme pulmonaire lui-même, soit à une anomalie de la mécanique ventilatoire, soit aux deux associées.• Patient sain ou décompensation d’une IRC.• Généralement une PaO2 inférieure à 60 mmHg ou une PaCO2 supérieure à 50 mmHg sont des valeurs retenues pour définir le syndrome.
  22. 22. Physiopathologie Atteinte de la pompe ventilatoire• La ventilation générée (par minute) par cette pompe (VM) résulte du produit du volume courant (Vt) et de la fréquence respiratoire (Fr), et se décompose en ventilation (de lespace) alvéolaire (VA) et ventilation de lespace mort anatomique (VD) : VM = Vt x Fr = VA + VD.• Seule la VA est efficace en terme déchanges gazeux• L’hypoventilation alvéolaire a pour conséquence hypoxémie et hypercapnie
  23. 23. Physiopathologie Qualité de la réponse ventilatoire• La fréquence est un bon indice d’installation de la fatigue musculaire• La mise en jeu des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, puis des intercostaux, dabord par phases (alternance thoraco-abdominale) puis de façon permanente (respiration paradoxale) traduit lépuisement diaphragmatique. Clinical manifestations of inspiratory muscle fatigue - Cohen AC Am J Med 1982
  24. 24. Objectifs-Modalités• L’assistance ventilatoire permet la diminution de la capnie et l’amélioration de l’oxygénationLa PEP et la FiO2 compense l’effet shunt des troubles ventilatoires par recrutement alvéolaire.La PEP diminue le travail respiratoire des patients BPCOL’aumentation du volume courant permet de contrôler l’hypoventilation alvéolaire.• La VNI diminue l’inconfort et les risques liés à l’intubation (pneumopathie nosocomiale) avec un bénéfice de morbi-mortalité.
  25. 25. Aide inspiratoire
  26. 26. Aide inspiratoire
  27. 27. Mécanique ventilatoire : AI
  28. 28. Mécanique ventilatoire : AITrigger en débit ou pression
  29. 29. Indications de la VNI 1.Indication •concenssus 2006 2.Application clinique •OAP •BPCO •Pneumopathie hypoxémiante
  30. 30. Indications VNI: Concessus 2006• Il faut le faire : – Décompensation de BPCO – OAP• Il faut probablement le faire : – IRA de l’immunodéprime – Post-opértoire de chirurgie thoracique et abdominale – Stratégie de sevrage de ventilation invasive de BPCO – Prévention de l’IRA post extubation – Traumatisme thoracique fermé isolé – Maladies neuromusculaires chroniques décompensées et autres Insuffisance respiratoire restrictive – Mucoviscidose décompensée, laryngotrachéomalacie, forme apnéisante de bronchiolite
  31. 31. Indications• Il faut probablement pas le faire : – Pneumopathie hypoxémiante – SDRAA – Traitement de l’IRA post extubation – Maladies neuromusculaires aiguë réversible• Sans cotation possible – Asthme aigu grave – Syndrome obésité hypoventilation – Bronchiolite du nourrisson (sans apnée)
  32. 32. Contre-indications• Arrêt respiratoire ou cardiaque• Troubles de conscience non liés à l’hypercapnie (glasgow < 10)• Hémorragie digestive haute sévère• Instabilité hémodynamique ou trouble rythmique mal supporté• Chirurgie, traumatisme ou malformation faciale.• Obstruction des voies aériennes supérieures• Défaut de coopération• Trouble de déglutition• Impossibilité de drainage bronchique efficace• Haut risque d’inhalation
  33. 33. Effets indésirables• Escarre faciale (arête du nez)• Irritation oculaire (fuite dans les yeux)• Otalgies, douleurs sinusiennes• Sécheresse des voies aériennes• Distension gastrique, risque d’inhalation• Élimination CO2 insuffisante voire aggravation de l’hypercapnie (contrôle Gaz du Sang) – problématique pression (fuite)/espace mort.• Oxygénation insuffisante (surveillance SpO2)• Barotraumatisme (pneumothorax)
  34. 34. Application Clinique : OAPL’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique.Il se définit par l’accroissement du contenu liquidien du poumon avecaccumulation anormale et brutale de liquide au niveau du tissu interstitielpulmonaire puis secondairement dans les alvéoles par, dans la majorité descas, une insuffisance cardiaque gauche.L’OAP réalise une crise d’asphyxie soudaine nécessitant une thérapeutiqued’urgence.Classiquement, la ventilation est réservée aux formes réfractaires au traitementconventionnel ou aux formes s’accompagnant d’emblée d’asphyxie,d’épuisement respiratoire ou de trouble de conscience.Pourtant l’OAP constitue la situation de détresse respiratoireaiguë répondant le plus positivement aux effets de la ventilationmécanique.
  35. 35. Application Clinique : OAP
  36. 36. Application Clinique : OAPLa ventilation exerce des effets bénéfiques sur la fonction respiratoireet sur la fonction cardiaque alors qu’elle est habituellement plutôtdélétère sur le plan hémodynamique, dans d’autres situations dedétresse respiratoire aiguë. • La ventilation mécanique corrige l’hypoxémie due à l’effet shunt (zone du poumon perfusée et non ventilée) en rétablissant la CRF et par recrutement alvéolaire. • Elle permet la mise au repos des muscles respiratoires (augmentation du travail par élévation des résistances des voies aériennes et réduction de la compliance pulmonaire ; le coût en O2 de la respiration peut atteindre alors 25% de la demande globale en O2) • L’augmentation de pression intra-thoracique (PIT) améliore la performance ventriculaire gauche et le débit cardiaque. La ventilation réduit la précharge VG par baisse du retour veineux systémique et du volume sanguin intra- thoracique. La post-charge VG est diminuée et l’éjection du VG est facilitée par l’augmentation de la PIT.
  37. 37. Application Clinique : OAP
  38. 38. Application Clinique : OAPLa méthode de choix reste en première intention laventilation non invasive en VS-PEP. CPAP de Boussignac(En cas de recours à l’intubation, l’indication de PEP persiste,sans supériorité démontrée des modes barométriques parrapport aux modes volumétriques.)
  39. 39. Application Clinique : OAP La valve de Boussignac.Petits canaux La CPAP seule, administréesitués enpériphérie de la Turbulence de gaz au centre chez des patients en OAP du canal créant une valve deCPAP Boussignac hypercapnique, améliorait pluset accélérant le flux PEEP virtuelle dont la valeurdarrivée d’O2 est fonction du débit dO2 rapidement et de façon plus importante l’état clinique et gazométrique que le traitement médicamenteux vasodilatateur associé à l’oxygénothérapie. Aucun patient n’était intubé dans le groupe CPAP alors que 9,5% d’entre eux l’étaient dans l’autre groupe. Ceci confirme le fait que la CPAP seule a un délai d’action très court. (30 mn) Intérêt de la pression intrathoracique positive permanente au masque (CPAP) dans le traitement des oedèmes aigus du poumon dorigine cardiogénique en médecine préhospitalière. P. Plaisance, Ann Fr Anesth Réanim. Vol. 13 Suppl., R99, 1994.
  40. 40. Application Clinique : OAPDeux études randomiséesmontrent que l’administrationd’une PEP entre 10 à 15cmH2O améliore rapidementles fonctions vitales etl’oxygénation et diminue lerecours à l’intubation (Bersten,Lin et al.)Une étude montre une baisse de L’Her E et Al. Non invasivela mortalité précoce (48h) chez continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonaryles plus de 75 ans par une CPAP odema patients Intensive Care Medau SAU en comparaison au 2004;30:882-8traitement médical seul.
  41. 41. Application Clinique : OAPUne méta analyse de 1998 concluaità une diminution des intubationgrâce à la CPAP (RR -26% ; 95% CI Pang D The effect of positive pressure airway support on mortality and the-3 to -38) ainsi qu’à une tendance à need for intubation in cardiogéniqueune diminution de la mortalité pulmonary edema : a systematique review, Chest 1998 ;114,1185-92.hospitalière (RR -6,6% ; 95% CI 3to -16)Même constatation pour l’usage de l’AI+PEP :• Masip : diminution du temps de résolution de l’OAP et du taux d’intubation• Nava : amélioration clinique et biologique mais taux d’intubation seulement réduit pour les patients hypercapniques.Masip et al. Non invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonaryedema : a randomised trial Lancet 2000;356:2126-32.Nava et al. Non invasive ventilation versus in cardiogenic pulmonary edema : a multicenter randomized trial Am J Respir CritCare Med 2003;168:1432-7.
  42. 42. Application Clinique : OAPAlors : CPAP ou AI+PEP ? Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM et al. Randomized, prospective trial bilevelControverse depuis l’étude de versus continuous positive airwayMetha, interrompue pour SCA pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997 ; 25 : 620-8.plus important dans le brasAI+PEP Doute avec l’étude de Sharon : AI+PEP et nitrés continu versus nitrés hautes doses en bolus : intubation 80% vs 20% ; infarctus 55% vs 10% (mais IPAP moy 9,3 EPAP moy 4,2) Sharon et al. High dose intraveinous isorbide dinitrate is safer and better than BIPAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema. J Am Coll Cardiol 2000; 36:832-7.
  43. 43. Application Clinique : OAP Réponse avec Park et al. : Nitrés hautes doses en bolus ; 3 bras : traitement médical seul, TTT +CPAP , TTT +AI+PEP. Intubation : CPAP et AI+PEP> TTT seul ; CPAP=AI+PEP et pas de complication ischémique. Park M et al. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive aiway pressure by face mask in aute cardiogénique pulmonary edema. Crit Care Med 2004 ;32:2407-15.Consensus 2006En association au traitement médicale optimal, sans retarder la priseen charge spécifique du syndrome coronarien aiguVS-PEP ou VS-AI-PEPDétresse respiratoire, PaCO2> 45 mmHg, échec du traitementmédical
  44. 44. Application Clinique : BPCODécompensation des BronchoPneumopathie ChroniqueObstructive :notion d’adéquation entre lacharge imposée au systèmerespiratoire et les compétencesneuromusculaires.
  45. 45. Application Clinique : BPCOApplication d ’une PEPe permet de  travailinspiratoire (en mode VSAI)
  46. 46. Application Clinique : BPCOVentilation non invasiveTraitement de référence en dehors des contre-indications *- Mise en route précoce-VAC ou AI – Débit inspiratoire élevé / pente d’aide raide - selon confort- Niveau AI pas trop haut (Objectif de Vt e 7 ml/kg et fréquence < 25)- PEP à hauteur de la PEP intrinsèque, par défaut +4 cmH2O- Gamme d’interface (attention à l’espace mort des masques faciaux)- Humidificateur chauffant ou rien (machine à turbine)- FiO2 pour SpO2 > 90 % *Consensus 2006: VS-AI-PEP en cas d’acidose respiratoire PH<7,35 La VS PEP ne doit pas être utilisé
  47. 47. Application clinique : Pneumopathie hypoxémiante• L’intérêt de la VNI reste controversé. Trois études comparant VNI et traitement classique :• Pas de réduction du taux d’intubation et de mortalité bien que ce bénéfice soit retrouvé dans le sous groupe des patients hypercapniques. (PaCo2>45). Tous les patients présentant une pneumopathie bactérienne ont été intubés. Wysocki Chest 1995;107:761-8• Diminution du taux d’intubation et de la durée de séjour en réanimation mais pas de différence de durée d’hospitalisation et de mortalité (pneumopathie communautaire) Confalonieri Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-91• Réduction du taux d’intubation, de la durée de séjour en réanimation, de la mortalité en réanimation mais pas de la mortalité hospitalière (pneumopathie après transplantation d’organe) Antonelli JAMA 2000;283:235-41Pas de recommandation dans la conférence de consensus 2006Surtout en cas de défaillance extra respiratoire, de PaO2/FiO<150, si Glasgow<11 ou agitation
  48. 48. Application clinique : Pneumopathie hypoxémianteHilbert G : N Engl J Med 2001 ; 344 : 481-7• Patients immunodéprimés et IRA• 52 patients : Hémopathie maligne et neutropénie ; drogues immunosuppressives ; SIDA• Traitement standard versus traitement standard et VNI.• Baisse du taux d’intubation, de mortalité en réanimation et hospitalière.• Dans le groupe VNI : pour les patients ayant un diagnostic de pneumopathie établi, baisse du taux d’intubation, de mortalité en réanimation et hospitalière.  Intérêt de la VNI utilisée précocement dans l’IRA des patients immunodéprimés (surtout hémopathie et neutropénie)  Par contre Echec de VNI = 100% de décès  Consensus 2006 : infiltrat pulmonaire et PaO2/FiO2<200
  49. 49. Autres applications cliniques• Echec de sevrage de la ventilation invasive ; Echec d’extubation ; extubation accidentelle.• Patient post-opératoire chirurgie thoracique, résection pulmonaire, scoliose, chirurgie abdominale (atélectasie); après gastroplastie pour obésité morbide.• Traumatisme thoracique avec contusion pulmonaire.• VNI pour réalisation d’un LBA• Préoxygénation avant intubation.• En cas de limitation thérapeutique ( ventilation invasive non envisagé car refus ou pathologie sévère)• En fin de vie si apport d’un confort supplémentaire

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