Audiométrie

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Audiométrie

  1. 1. Principes de l’audiométriePrincipes de l’audiométrie
  2. 2. Buts des explorations fonctionnellesButs des explorations fonctionnelles de l’auditionde l’audition  Quantifier l’importance d’une perte auditiveQuantifier l’importance d’une perte auditive  Analyser le mécanisme de la surditéAnalyser le mécanisme de la surdité
  3. 3. Rappels physiologiques (1)Rappels physiologiques (1) La transmission des sons par voie aérienneLa transmission des sons par voie aérienne est le mode habituelest le mode habituel comprenant la transmission des sons dans l’air jusqu’à l’oreillecomprenant la transmission des sons dans l’air jusqu’à l’oreille interne :interne : L'oreille externeL'oreille externe: pavillon et conduit auditif externe: pavillon et conduit auditif externe L'oreille moyenneL'oreille moyenne : tympan et chaine ossiculaire. Ce système joue un: tympan et chaine ossiculaire. Ce système joue un rôle d'adaptation d'impédance qui assure le passage de la vibrationrôle d'adaptation d'impédance qui assure le passage de la vibration sonore de l'air vers le milieu liquide de l'oreille interne avec unsonore de l'air vers le milieu liquide de l'oreille interne avec un minimum de déperdition énergétique. L'amplification liée à ceminimum de déperdition énergétique. L'amplification liée à ce système est de l'ordre de 35 à 40 dB.système est de l'ordre de 35 à 40 dB. L'oreille interneL'oreille interne : aux phénomènes mécaniques succèdent des: aux phénomènes mécaniques succèdent des phénomènes électrophysiologiques.phénomènes électrophysiologiques. Le nerf auditif et la voie auditive centraleLe nerf auditif et la voie auditive centrale: noyau cochléaire, olive: noyau cochléaire, olive protubérentielle, noyau du lemnisque latéral, colliculus inférieur,protubérentielle, noyau du lemnisque latéral, colliculus inférieur, corps genouillé médian, cortex auditif.corps genouillé médian, cortex auditif.
  4. 4. Rappels physiologiques (2)Rappels physiologiques (2) La transmission des sons par voie osseuseLa transmission des sons par voie osseuse utilisée dansutilisée dans un but diagnostique, met en jeu :un but diagnostique, met en jeu : L'oreille interne :L'oreille interne : la vibration sonore est transmise directement àla vibration sonore est transmise directement à la cochlée et donc aux liquides labyrinthiques.la cochlée et donc aux liquides labyrinthiques. L’oreille moyenne et l’oreille externe sont aussi mis en jeu maisL’oreille moyenne et l’oreille externe sont aussi mis en jeu mais plutôt comme déperdition d’énergie.plutôt comme déperdition d’énergie.
  5. 5. Rappels physiologiques (3)Rappels physiologiques (3) Les paramètres physiques des sonsLes paramètres physiques des sons Les sons audibles sont des phénomènes vibratoires. En audiométrie onLes sons audibles sont des phénomènes vibratoires. En audiométrie on teste habituellement des sons sinusoïdaux mais qui ne sont pasteste habituellement des sons sinusoïdaux mais qui ne sont pas réellement rencontrés en situation.réellement rencontrés en situation. Une sinusoïde est définie par sa fréquence (ou hauteur) et son intensité.Une sinusoïde est définie par sa fréquence (ou hauteur) et son intensité. La fréquence de la vibration est exprimée en période par seconde ouLa fréquence de la vibration est exprimée en période par seconde ou Hertz (Hz). L'octave se définit comme une suite logarithmique à baseHertz (Hz). L'octave se définit comme une suite logarithmique à base 2 de la fréquence : 128 Hz (ut2), 256 Hz (ut3), 512 Hz (ut4), 1028 Hz2 de la fréquence : 128 Hz (ut2), 256 Hz (ut3), 512 Hz (ut4), 1028 Hz (ut5), 2048 Hz (ut6), 4096 Hz (ut7), 8192 Hz (ut8)(ut5), 2048 Hz (ut6), 4096 Hz (ut7), 8192 Hz (ut8) En audiométrie on utilise plutôt 125, 250,500,1000, 2000, 4000, 8000 HzEn audiométrie on utilise plutôt 125, 250,500,1000, 2000, 4000, 8000 Hz sont utilisées en audiométrie.sont utilisées en audiométrie.
  6. 6. Rappels physiologiques (4)Rappels physiologiques (4)
  7. 7. Rappels physiologiques (5)Rappels physiologiques (5) L'intensité est exprimée enL'intensité est exprimée en Décibel (dBDécibel (dB). Par définition, l’intensité). Par définition, l’intensité de référence Io représente le seuil d'audition binaurale normalde référence Io représente le seuil d'audition binaurale normal à 1000 Hzà 1000 Hz   IIoo = 10= 10-12-12 W / mW / m 22 Ainsi l'intensité en décibel d'un son de puissance I est de:Ainsi l'intensité en décibel d'un son de puissance I est de:   dB = 20 log I / IdB = 20 log I / Ioo De la même façon on peut exprimer ces valeurs en fonction de laDe la même façon on peut exprimer ces valeurs en fonction de la pression acoustique Ppression acoustique Poo avec Pavec Poo = 2 . 10 -5 Pascal= 2 . 10 -5 Pascal   dB = 10 log P / PdB = 10 log P / P oo
  8. 8. Rappels physiologiques (6)Rappels physiologiques (6)
  9. 9. Rappels psychoacoustiquesRappels psychoacoustiques Le champ auditifLe champ auditif La représentation graphique duLa représentation graphique du champ auditif normal se heurtechamp auditif normal se heurte au fait que l'oreille n'a pas laau fait que l'oreille n'a pas la même sensibilité auxmême sensibilité aux différentes fréquences, le seuildifférentes fréquences, le seuil absolu n'est pas linéaireabsolu n'est pas linéaire (Diagramme de WEGEL). L'oreille(Diagramme de WEGEL). L'oreille perçoit mieux les sons deperçoit mieux les sons de fréquence moyenne, que lesfréquence moyenne, que les graves ou les aigusgraves ou les aigus..
  10. 10. Rappels psychoacoustiquesRappels psychoacoustiques De façon artificielle, on a construitDe façon artificielle, on a construit le diagramme clinique quele diagramme clinique que nous utilisons actuellement ; ilnous utilisons actuellement ; il procède d'une notationprocède d'une notation négative en décibel de pertenégative en décibel de perte auditive.auditive. Le seuil minimum normal estLe seuil minimum normal est linéairelinéaire du fait du calibragedu fait du calibrage des appareils de mesuredes appareils de mesure (audiomètres) en décibel relatif(audiomètres) en décibel relatif à la fréquence. (Le seuilà la fréquence. (Le seuil maximum n'est pas utilisé enmaximum n'est pas utilisé en pratique courante.)pratique courante.)
  11. 11. Champ auditif normalChamp auditif normal parole musique champ d’audibilité 1000010 20 50 100 200 500 1000 2000 5000 0 20 40 60 80 100 120 Hz dB SPL LANGAGE 125 8000 champ exploré par l’audiogramme
  12. 12. Définitions des surditésDéfinitions des surdités  Une surdité de transmission est définie par son origine auUne surdité de transmission est définie par son origine au niveau de l'oreille externe ou de l'oreille moyenne.niveau de l'oreille externe ou de l'oreille moyenne.  Une surdité de perception est définie par son origine auUne surdité de perception est définie par son origine au niveau de l'oreille interne, du nerf auditif ou de la voie auditiveniveau de l'oreille interne, du nerf auditif ou de la voie auditive centrale.centrale.
  13. 13. Classification du BIAPClassification du BIAP Perte moyenne : moyenne des pertesPerte moyenne : moyenne des pertes sur 500, 1000, 2000 et 4000 Hzsur 500, 1000, 2000 et 4000 Hz Audition normale ou subnormale :Audition normale ou subnormale : perteperte <= 20 dB<= 20 dB Surdité légère :Surdité légère : perte entre 21 dB et 40 dB.perte entre 21 dB et 40 dB. Surdité moyenne :Surdité moyenne : Premier degré : perte entre 41 et 55 dB.Premier degré : perte entre 41 et 55 dB. Deuxième degré : perte entre 56 et 70 dB.Deuxième degré : perte entre 56 et 70 dB. Surdité sévère :Surdité sévère : Premier degré : perte entre 71 et 80 dB.Premier degré : perte entre 71 et 80 dB. Deuxième degré : perte entre 81 et 90 dB.Deuxième degré : perte entre 81 et 90 dB. Surdité profonde :Surdité profonde : Premier degré : perte entre 91 et 100 dB.Premier degré : perte entre 91 et 100 dB. Deuxième degré : perte entre 101 et 110 dB.Deuxième degré : perte entre 101 et 110 dB. Troisième degré : perte entre 111 et 119 dB.Troisième degré : perte entre 111 et 119 dB. Déficience auditive totaleDéficience auditive totale : perte de 120: perte de 120 dBdB
  14. 14. Principes de l’audiométriePrincipes de l’audiométrie subjectivesubjective
  15. 15. ACOUMETRIE = LE DIAPASONACOUMETRIE = LE DIAPASON L'acoumétrie fait appel à l'utilisation d'une série de diapasons calibrés enL'acoumétrie fait appel à l'utilisation d'une série de diapasons calibrés en fréquence aux différentes octaves précédemment citées. Les tests utilisentfréquence aux différentes octaves précédemment citées. Les tests utilisent la stimulation en conduction aérienne ou en conduction osseuse, ou lesla stimulation en conduction aérienne ou en conduction osseuse, ou les deux successivement.deux successivement. Le test de WEBERLe test de WEBER : Un diapason en vibration est placé sur le front du sujet: Un diapason en vibration est placé sur le front du sujet qui perçoit une vibration sonore.qui perçoit une vibration sonore. Si le sujet présente une audition normale et symétrique, il perçoit la vibration auSi le sujet présente une audition normale et symétrique, il perçoit la vibration au milieu du front, dans le crâne, on dit que "le Weber est indifférent". Car lamilieu du front, dans le crâne, on dit que "le Weber est indifférent". Car la conduction osseuse est symétrique.conduction osseuse est symétrique. Si le sujet présente uneSi le sujet présente une surdité de perceptionsurdité de perception , il perçoit la vibration sonore, il perçoit la vibration sonore du côté opposé sain, car la conduction osseuse est privilégiée du côté sain.du côté opposé sain, car la conduction osseuse est privilégiée du côté sain. Si le sujet présente uneSi le sujet présente une surdité de transmissionsurdité de transmission , il perçoit la vibration, il perçoit la vibration sonore du côté atteint car la conduction osseuse est privilégiée du côtésonore du côté atteint car la conduction osseuse est privilégiée du côté malade par absence de bruit de fond extérieur masquant. malade par absence de bruit de fond extérieur masquant. 
  16. 16. Acoumétrie (2)Acoumétrie (2) Le test de RINNELe test de RINNE : Consiste à comparer la conduction aérienne et la: Consiste à comparer la conduction aérienne et la conduction osseuse.conduction osseuse. Chez un sujet normal ou présente une surdité de perceptionChez un sujet normal ou présente une surdité de perception ,, lorsque l'on applique un diapason sur la mastoïde, il perçoit le son quilorsque l'on applique un diapason sur la mastoïde, il perçoit le son qui diminue ensuite avec la diminution de la vibration jusqu'à disparaître. Si ondiminue ensuite avec la diminution de la vibration jusqu'à disparaître. Si on place le diapason devant le pavillon, le sujet entend de nouveau, car enplace le diapason devant le pavillon, le sujet entend de nouveau, car en conduction aérienne l'oreille moyenne amplifie le son de 40 dB.conduction aérienne l'oreille moyenne amplifie le son de 40 dB. La CA est supérieure à la CO . L'épreuve de RINNE est diteLa CA est supérieure à la CO . L'épreuve de RINNE est dite POSITIVEPOSITIVE Chez un sujet qui présente une surdité de transmission,Chez un sujet qui présente une surdité de transmission, lorsque l'onlorsque l'on applique un diapason sur la mastoïde, il perçoit le son qui diminue ensuiteapplique un diapason sur la mastoïde, il perçoit le son qui diminue ensuite avec la diminution de la vibration, jusqu'à disparaître. Si on replace leavec la diminution de la vibration, jusqu'à disparaître. Si on replace le diapason devant le pavillon, le sujet n'entend pas de nouveau, car endiapason devant le pavillon, le sujet n'entend pas de nouveau, car en conduction aérienne l'oreille moyenne n'amplifie plus le son de 40 dB.conduction aérienne l'oreille moyenne n'amplifie plus le son de 40 dB. La CA n'est pas supérieure à la CO. L'épreuve de RINNE est diteLa CA n'est pas supérieure à la CO. L'épreuve de RINNE est dite NÉGATIVENÉGATIVE
  17. 17. Acoumétrie (3)Acoumétrie (3) Le test de Lewis :Le test de Lewis : On compare la conduction tragienne normalementOn compare la conduction tragienne normalement supérieure à la conduction osseuse. Si tel n’est pas le cas, celasupérieure à la conduction osseuse. Si tel n’est pas le cas, cela traduit une ankylose de la chaîne ossiculaire (otospongiose…)traduit une ankylose de la chaîne ossiculaire (otospongiose…)
  18. 18. L'AUDIOMETRIE TONALE LIMINAIREL'AUDIOMETRIE TONALE LIMINAIRE  L'utilisation d'appareil de stimulation acoustique calibré permetL'utilisation d'appareil de stimulation acoustique calibré permet d'explorer le champ auditif oreille par oreille, d'octave en octave (elled'explorer le champ auditif oreille par oreille, d'octave en octave (elle est tonale), pour établir des seuils auditifs (elle est liminaire). Elle doitest tonale), pour établir des seuils auditifs (elle est liminaire). Elle doit être réalisée en cabine insonorisée.être réalisée en cabine insonorisée.  Les seuils sont recherchés en conduction aérienne, l'écouteur (typeLes seuils sont recherchés en conduction aérienne, l'écouteur (type TDH 39) d'un casque est placé sur le pavillon de l'oreille.TDH 39) d'un casque est placé sur le pavillon de l'oreille.
  19. 19. Principes de base :Principes de base : 1-débuter par la meilleure oreille en conduction aérienne1-débuter par la meilleure oreille en conduction aérienne 2-débuter à un niveau sonore de confort à 1000 Hz, puis en descendant2-débuter à un niveau sonore de confort à 1000 Hz, puis en descendant progressivement jusqu’au seuil ou alors débuter par des intensitésprogressivement jusqu’au seuil ou alors débuter par des intensités faibles puis augmenter par pallier de 5 dBfaibles puis augmenter par pallier de 5 dB 3-passer ensuite aux fréquences plus aiguës (2000, 4000 et 8000 Hz)3-passer ensuite aux fréquences plus aiguës (2000, 4000 et 8000 Hz) puis passer aux graves (500, 250 et 125 Hz)puis passer aux graves (500, 250 et 125 Hz) 4-s’il existe une différence de 50 dB ou plus, il faut absolument utiliser4-s’il existe une différence de 50 dB ou plus, il faut absolument utiliser une technique d’assourdissement+++une technique d’assourdissement+++ 5-ensuite passer aux tests en conduction osseuse, vibreur placé sur la5-ensuite passer aux tests en conduction osseuse, vibreur placé sur la mastoïde mais toujours avec masquage controlatéral, du 250 aumastoïde mais toujours avec masquage controlatéral, du 250 au 4000 Hz4000 Hz 6-terminer par une épreuve de Weber pratiquée systématiquement 306-terminer par une épreuve de Weber pratiquée systématiquement 30 dB au-dessus du niveau de seuil. Ce test est effectué de 250 àdB au-dessus du niveau de seuil. Ce test est effectué de 250 à 4000 Hz4000 Hz
  20. 20. Principes de base de l’audiométriePrincipes de base de l’audiométrie Les différents paramètres sont consignés sur un diagramme quiLes différents paramètres sont consignés sur un diagramme qui est l'audiogramme.est l'audiogramme. Chez un sujet normal les seuils en conduction osseuse etChez un sujet normal les seuils en conduction osseuse et aérienne sont au même niveau et compris entre 0 et 15 dB.aérienne sont au même niveau et compris entre 0 et 15 dB. Chez un sujet normal, les courbes en CO et en CA sontChez un sujet normal, les courbes en CO et en CA sont accolées, entre 0 et 10 dB. Au cours d'un surdité deaccolées, entre 0 et 10 dB. Au cours d'un surdité de perception, les courbes en CO et en CA sont accolées, maisperception, les courbes en CO et en CA sont accolées, mais abaissées.abaissées. Au cours d'un surdité de transmission, les courbes en CO et enAu cours d'un surdité de transmission, les courbes en CO et en CA sont dissociées.CA sont dissociées. LeLe delta d’assourdissementdelta d’assourdissement est en moyenne de 15 dB, c’est leest en moyenne de 15 dB, c’est le nombre de dB nécessaires à faire disparaître un son présenténombre de dB nécessaires à faire disparaître un son présenté par voie osseusepar voie osseuse
  21. 21. Principes du masquagePrincipes du masquage Intensité minimum nécessaire lors de l’étude de la CA : Ist-Ttc-Rom+Δa Lors de l’étude de la CO : Ist+Rom+ Δa Intensité maximum autorisée lors de l’étude de la CA : Sot+Ttc+ Δa Lors de l’étude de la CO : Ist+Ttc+ Δa Masquage inefficace Masquage efficace et non retentissant Masquage retentissant Valeurs d’intensité du masquage : Ist = intensité du son test, Ttc = valeur du transfert trans-crânien (~50 dB) Δa = delta d’assourdissement ou valeur de masque (~15 dB) Rom = valeur du rinne de l’ oreille masquée (seuil aérien-seuil osseux), Sot = valeur du seuil osseux de l’oreille testée
  22. 22. ExempleExemple  ODte testée 1000 Hz 80 dB, seuil osseux à 40 dBODte testée 1000 Hz 80 dB, seuil osseux à 40 dB  OGche à masquer : Seuil osseux 10 dB, Seuil aérien 40 dB àOGche à masquer : Seuil osseux 10 dB, Seuil aérien 40 dB à 1000 Hz1000 Hz  Résultat :Résultat : – le son qui parvient à gauche : 80-50 = 30 dBle son qui parvient à gauche : 80-50 = 30 dB – La cochlée gauche perçoit : 30-10 = 20 dBLa cochlée gauche perçoit : 30-10 = 20 dB – Pour masquer 20 dB : 15 (delta)+20+40 soit 75 dB au minimumPour masquer 20 dB : 15 (delta)+20+40 soit 75 dB au minimum – Au maximum : 15 (delta)+50+40 = 105 dBAu maximum : 15 (delta)+50+40 = 105 dB
  23. 23. Audiométrie vocaleAudiométrie vocale L'audiométrie vocale place l'exploration de la voie auditive dans desL'audiométrie vocale place l'exploration de la voie auditive dans des conditions de fonctionnement social. Le trouble auditif relaté par leconditions de fonctionnement social. Le trouble auditif relaté par le patient n'est en effet pas toujours concordant avec les résultats depatient n'est en effet pas toujours concordant avec les résultats de l'audiométrie tonale. Elle teste des sons purs ; nous communiquonsl'audiométrie tonale. Elle teste des sons purs ; nous communiquons avec des mots. L'audiométrie vocale teste l'intelligibilité de la parole.avec des mots. L'audiométrie vocale teste l'intelligibilité de la parole. Lorsque l'on teste avec un mot à intensité croissante, trois seuils seLorsque l'on teste avec un mot à intensité croissante, trois seuils se succèdent:succèdent: - le seuil de détectabilité : on perçoit un son mais on ne le reconnaît pas- le seuil de détectabilité : on perçoit un son mais on ne le reconnaît pas comme mot.comme mot. Le seuil d'audibilité : on reconnaît le mot mais on ne le comprend pas.Le seuil d'audibilité : on reconnaît le mot mais on ne le comprend pas. Le seuil d’intelligibilité : on comprend le mot, en fait il est défini parLe seuil d’intelligibilité : on comprend le mot, en fait il est défini par l’intensité en dB pour laquelle on reconnaît 50 % des mots.l’intensité en dB pour laquelle on reconnaît 50 % des mots.
  24. 24. Audiométrie vocaleAudiométrie vocale En pratique, on utilise des listes de mots mono ou dissyllabiques:En pratique, on utilise des listes de mots mono ou dissyllabiques: - qui ne prêtent à aucune équivoque fâcheuse avec un autre mot- qui ne prêtent à aucune équivoque fâcheuse avec un autre mot - qui sont de prononciation fixe- qui sont de prononciation fixe - qui sont du vocabulaire courant- qui sont du vocabulaire courant et dont les consonances ne s'atténuent pas entre elles.et dont les consonances ne s'atténuent pas entre elles. On travaille en conduction aérienne au casque ou en champ libre, sansOn travaille en conduction aérienne au casque ou en champ libre, sans ou avec lecture labiale, avec ou sans adjonction de bruit masquant,ou avec lecture labiale, avec ou sans adjonction de bruit masquant, suivant les tests demandés.suivant les tests demandés. Le pourcentage de mots reconnus est noté en fonction de l'intensité àLe pourcentage de mots reconnus est noté en fonction de l'intensité à laquelle il est délivré.laquelle il est délivré.
  25. 25. Audiométrie VOCALE :Audiométrie VOCALE : notationnotation 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seuil + 10 dB  50% d'intelligibilitéseuil + 10 dB  50% d'intelligibilité seuil + 20 dB  100% d'intelligibilitéseuil + 20 dB  100% d'intelligibilité seuil  0% d'intelligibilitéseuil  0% d'intelligibilité nombre de mots répétés dB 10 20 30 20 30 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 VOCALE
  26. 26. Concordance TONALE /Concordance TONALE / VOCALEVOCALE 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 50% d'intelligibilité à 70 dB en vocale  seuil présumé en tonale = 60 dB sur la zone du 2000 Hzseuil présumé en tonale = 60 dB sur la zone du 2000 Hz 60
  27. 27. Concordance Tonale/vocale :Concordance Tonale/vocale : applicationapplication Toujours s'assurer de laToujours s'assurer de la bonne concordancebonne concordance de la tonale etde la tonale et de la vocale (à 5 dB près) :de la vocale (à 5 dB près) : – seuil à 50 dB en tonale avec "seuil en vocale" à 30 dBseuil à 50 dB en tonale avec "seuil en vocale" à 30 dB  soit l'enfant a triché ou simulésoit l'enfant a triché ou simulé  soit l'enfant n'a pas compris la consigne en TONALEsoit l'enfant n'a pas compris la consigne en TONALE – seuil à 20 dB en tonale et 45 dB en vocale :seuil à 20 dB en tonale et 45 dB en vocale : l'enfant n'a pas compris la consigne en TONALEl'enfant n'a pas compris la consigne en TONALE CHEZ L'ENFANT, LA VOCALE (plus facile) EST TOUJOURS PLUS FIABLE QUE LA TONALE
  28. 28. ImpédancemétrieImpédancemétrie La notion d'impédance acoustiqueLa notion d'impédance acoustique dérive directement de la notiondérive directement de la notion d'impédance mécanique.d'impédance mécanique. Pour l'oreille moyenne:Pour l'oreille moyenne: Z est l'impédance de l'oreille moyenneZ est l'impédance de l'oreille moyenne r représente les forces de frottementr représente les forces de frottement du système tympano ossiculairedu système tympano ossiculaire M la masse du système tympanoM la masse du système tympano ossiculaireossiculaire S la rigidité du système tympanoS la rigidité du système tympano ossiculaireossiculaire f la fréquence à laquelle le système estf la fréquence à laquelle le système est étudiéétudié Z est proportionnelle aux frottementsZ est proportionnelle aux frottements et augmente de façonet augmente de façon proportionnelle avec la masseproportionnelle avec la masse d'autant plus que la fréquence estd'autant plus que la fréquence est élevée, augmente de façonélevée, augmente de façon proportionnelle avec la rigiditéproportionnelle avec la rigidité d'autant plus que la fréquence estd'autant plus que la fréquence est basse.basse.
  29. 29. TympanogrammeTympanogramme P - P +0 Impédance : courbe A P - P +0 Impédance : courbe C GVG V P2 = 0 atm 0 atm P1 = 0 atm oreille moyenne normale rétraction du tympan P2 < 0 atmP1 = 0 atm 0 atm
  30. 30. TympanogrammeTympanogramme P - P +0 P - P +0 Impédance : courbe B Impédance : courbe Ad GV otite séro - muqueuse P1 = 0 atm rupture de chaîne glu 0 atm P1 = 0 atm P2 = 0 atmP1 = 0 atm 0 atm
  31. 31. Etude du réflexe stapédienEtude du réflexe stapédien   Le réflexe stapédien est un réflexe acoustico-facialLe réflexe stapédien est un réflexe acoustico-facial bilatéral. Il serait absent chez seulement 1 % de labilatéral. Il serait absent chez seulement 1 % de la population normale et subit des phénomènes depopulation normale et subit des phénomènes de maturation pendant les 6 premiers mois de la vie.maturation pendant les 6 premiers mois de la vie. Le seuil du réflexe du muscle de l'étrier est la plus petiteLe seuil du réflexe du muscle de l'étrier est la plus petite intensité qui déclenche une modification d'impédance.intensité qui déclenche une modification d'impédance. La stimulation utilisée est un son pur de 500, 1 kHz,La stimulation utilisée est un son pur de 500, 1 kHz, 2kHz, délivré au casque sur l'oreille controlatérale à la2kHz, délivré au casque sur l'oreille controlatérale à la sonde. Chaque point est noté sur l'audiogramme du côtésonde. Chaque point est noté sur l'audiogramme du côté de l'oreille portant le casque. Le seuil normal est auxde l'oreille portant le casque. Le seuil normal est aux environs de 80 dB pour chaque fréquence.environs de 80 dB pour chaque fréquence.
  32. 32. Les réflexes stapédiens : principeLes réflexes stapédiens : principe Un bruit ressenti comme très fort  2 réflexes stapédiens La mesure des réflexes stapédiens se fait avec le tympanogramme (rétraction brutale du tympan)
  33. 33. Réflexe stapédien "ipsilatéral"Réflexe stapédien "ipsilatéral" OGOD La sonde de tympanogramme est dans l'oreille droite  La stimulation est mise dans l'oreille droite  la présence des réflexes dépend de l'état de l'oreille interne droite la qualité du recueil dépend de l'état de l'oreille moyenne droite Réflexe I+ ou I- à noter sur l'audiogramme de l'OD
  34. 34. Réflexe stapédien "controlatéral"Réflexe stapédien "controlatéral" OGOD La sonde de tympanogramme est dans l'oreille gauche  La stimulation est mise dans l'oreille droite  la présence des réflexes dépend de l'état de l'oreille interne droite la qualité du recueil dépend de l'état de l'oreille moyenne gauche Réflexe C+ ou C- à noter sur l'audiogramme de l'OD
  35. 35. Etude du réflexe stapédienEtude du réflexe stapédien   L'interprétation de celui-ci n'est possible que si le tympanogramme estL'interprétation de celui-ci n'est possible que si le tympanogramme est normal. La confrontation des résultats avec l'audiométrie classiquenormal. La confrontation des résultats avec l'audiométrie classique est essentielle. On devra rechercher :est essentielle. On devra rechercher : - un phénomène de recrutement traduisant une atteinte- un phénomène de recrutement traduisant une atteinte endocochléaire et se manifestant par un pincement de laendocochléaire et se manifestant par un pincement de la dynamique de l'oreille interne soit de l'intervalle entre le seuil de ladynamique de l'oreille interne soit de l'intervalle entre le seuil de la courbe osseuse et le seuil du réflexe acoustique. Ceci ne permetcourbe osseuse et le seuil du réflexe acoustique. Ceci ne permet cependant pas d'éliminer une atteinte rétro-cochléaire (neurinomecependant pas d'éliminer une atteinte rétro-cochléaire (neurinome avec atteinte ischémique de l'oreille interne), mais l'absence deavec atteinte ischémique de l'oreille interne), mais l'absence de recrutement plaide en faveur d'une origine rétro-cochléaire.recrutement plaide en faveur d'une origine rétro-cochléaire. - une fatiguabilité auditive traduisant une atteinte rétro-cochléaire et- une fatiguabilité auditive traduisant une atteinte rétro-cochléaire et se manifestant par une diminution d'amplitude dur réflexe sous unese manifestant par une diminution d'amplitude dur réflexe sous une stimulation de 1000 Hz pendant 10 s à 10 dB au dessus du seuil dustimulation de 1000 Hz pendant 10 s à 10 dB au dessus du seuil du stapédien. L'absence de fatiguabilité ne permet cependant passtapédien. L'absence de fatiguabilité ne permet cependant pas d'éliminer une atteinte rétro-cochléaire.d'éliminer une atteinte rétro-cochléaire.
  36. 36. Les résultats des testsLes résultats des tests subjectifssubjectifs L'audiogramme tonal et vocal a. audiogramme normal b. surdité de transmission c. surdité de perception d. surdité mixte
  37. 37. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Audition normale : audiogramme normalAudition normale : audiogramme normal VOCALE (CA ou CO) : Il n'existe pas de distortion : la forme de la courbe est normale : la compréhension arrive à 100% (10 mots / 10) TONALE en CA : La courbe en CA (casque) est plate TONALE en CO : La courbe en CO (vibrateur) est plate et collée à celle de CA
  38. 38. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Audition normale : Impédance et RSAudition normale : Impédance et RS P - P +0 L'impédance est normale (courbe A) Les réflexes stapédiens (RS) sont présents (C+ et I+) C+ I+ C+ I+ C+ I+ C+ I+ La "dynamique" est large (écart entre seuil et douleur)
  39. 39. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) La tonale en CA est abaissée Elle ne peut pas dépasser 50 dB de perte L'atteinte prédomine en général sur les BF La tonale en CO est normale, "décollée" de celle en CA (en tonale comme en vocale) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Surdité de transmission : audiogrammeSurdité de transmission : audiogramme La vocale, abaissée en CA, atteint 100% Il n'existe pas de distortions.
  40. 40. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) Surdité de transmission : Impédance et RSSurdité de transmission : Impédance et RS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P - P +0Dynamique conservée Impédance souvent anormale C+/- I- C+/-I- C+/- I- C- I- RS ipsilatéraux absents (I-) RS controlatéraux soit absents (C-) soit présents mais abaissés
  41. 41. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Surdité de perception (sans recrutement)*Surdité de perception (sans recrutement)* La tonale en CA est abaissée La perte auditive est légère à totale L'atteinte prédomine en général sur HF La tonale en CO est abaissée, "collée" à celle de CA (en tonale comme en vocale) La vocale, abaissée en CA et CO, n'atteint pas 100% : il existe des distortions +/- importantes.
  42. 42. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Surdité de perception (sans recrutement)**Surdité de perception (sans recrutement)** P - P +0 L'impédance est normale La dynamique est conservée C-I- C-I- C-I- C+/- I+ RS abolis
  43. 43. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Surdité de perception (avec recrutement)*Surdité de perception (avec recrutement)* Les tonales en CA et CO sont abaissées La vocale, abaissée en CA et CO, n'atteint pas 100% : il existe des distortions majeures, qui s'accentuent quand l'intensité augmente.
  44. 44. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) Surdité de perception (avec recrutement)**Surdité de perception (avec recrutement)** P - P +0 L'impédance est normale 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 La dynamique est très étroite C+I+ C+I+ C+I+C+I+ RS ne sont pas abolis mais trop précoces
  45. 45. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nombre de mots répétés dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Surdité mixte : audiogrammeSurdité mixte : audiogramme La tonale en CA est abaissée La perte auditive va de légère à totale Atteinte des BF ou HF ou de toutes les F La courbe en CO est décollée de CA (surtout sur BF) La vocale en CO est meilleure que celle en CA il existe des distortions +/- importantes
  46. 46. Principes de l’audiométriePrincipes de l’audiométrie objectiveobjective
  47. 47. Les oto-émissionsLes oto-émissions
  48. 48. Les oto-émissions acoustiquesLes oto-émissions acoustiques  DécouvertesDécouvertes prématurément en 1978prématurément en 1978 par Kemp, elles sont lepar Kemp, elles sont le reflet des propriétésreflet des propriétés électromotiles de CCEélectromotiles de CCE  En plaçant une sondeEn plaçant une sonde dans le conduit auditifdans le conduit auditif externe, on recueille uneexterne, on recueille une réponse acoustiqueréponse acoustique après une stimulation ouaprès une stimulation ou parfois de façonparfois de façon spontanéespontanée
  49. 49. Les otoémissions acoustiques :Les otoémissions acoustiques : principeprincipe CCE reproductibilité > 50 %  OEA PRESENTES seuil auditif < 30 dB sur l'oreille testée reproductibilité < 50 %  OEA ABSENTES
  50. 50. Les otoémissions acoustiques :Les otoémissions acoustiques : limiteslimites Test à faire sur enfant endormi si possible sécrétionssécrétions bouchonbouchon épanchementépanchementotiteotiteproblèmes si : problèmes si : mouvementsmouvements pleurspleurs bruits parasitesbruits parasites
  51. 51. Ce que sont les oto-émissionsCe que sont les oto-émissions  Un test signant l’intégrité des cellules ciliéesUn test signant l’intégrité des cellules ciliées externes.externes.  Lorsqu’elles sont présentes, elles excluent uneLorsqu’elles sont présentes, elles excluent une surdité de perception de plus de 30 dB, sauf raressurdité de perception de plus de 30 dB, sauf rares cas de neuropathies auditivescas de neuropathies auditives  Absentes :Absentes : – Pathologie d’oreille moyennePathologie d’oreille moyenne – Pathologie d’oreille internePathologie d’oreille interne – Situation normaleSituation normale
  52. 52. Ce que ne sont PAS lesCe que ne sont PAS les oto-émissionsoto-émissions  Un test spécifique en fréquence : OEPUn test spécifique en fréquence : OEP positive signe intégrité entre 1-4 kHzpositive signe intégrité entre 1-4 kHz  Un test fiable du seuil auditif : seuil inférieur àUn test fiable du seuil auditif : seuil inférieur à 30 dB30 dB  Un test des pathologies d’oreille moyenne : laUn test des pathologies d’oreille moyenne : la moindre otite séreuse peut annuler des OEPmoindre otite séreuse peut annuler des OEP même si le seuil auditif est presque normalmême si le seuil auditif est presque normal
  53. 53. OEP douteuseOEP douteuse
  54. 54. OEP positiveOEP positive
  55. 55. DEPISTAGE DES SURDITES DE L’ENFANT :DEPISTAGE DES SURDITES DE L’ENFANT : principeprincipe  Isoler parmi un groupe d’enfants les enfantsIsoler parmi un groupe d’enfants les enfants qui ont une très forte probabilité d’êtrequi ont une très forte probabilité d’être malentendantsmalentendants  Pour leur réserver les tests de diagnosticPour leur réserver les tests de diagnostic – Dépistage positif = enfants malentendants (vrais positifs) + enfantsDépistage positif = enfants malentendants (vrais positifs) + enfants normoentendants (faux positifs)normoentendants (faux positifs) – Dépistage négatif = enfants normoentendants (vrais négatifs) +Dépistage négatif = enfants normoentendants (vrais négatifs) + enfants malentendants (faux négatifs)enfants malentendants (faux négatifs) – Dépistage idéal : pas de faux négatifs et peu de faux positifsDépistage idéal : pas de faux négatifs et peu de faux positifs
  56. 56. DEPISTAGE DES SURDITESDEPISTAGE DES SURDITES DE L’ENFANT pourquoi un dépistage ?DE L’ENFANT pourquoi un dépistage ?  Les signes cliniques d’une hypoacousie sont peu spécifiquesLes signes cliniques d’une hypoacousie sont peu spécifiques ou tardifsou tardifs  Incidence importante : 2-3/1000 naissancesIncidence importante : 2-3/1000 naissances  Il existe des techniques de dépistage :Il existe des techniques de dépistage : – OEP ou DPOAEOEP ou DPOAE – PEA automatisés (ALGO…)PEA automatisés (ALGO…)  La prise en charge précoce améliore le pronosticLa prise en charge précoce améliore le pronostic
  57. 57. AGE (mois) LORS DE LA SUSPICION, DU DIAGNOSTICAGE (mois) LORS DE LA SUSPICION, DU DIAGNOSTIC ET DE LA PRISE EN CHARGE DES DEFICIENCESET DE LA PRISE EN CHARGE DES DEFICIENCES AUDITIVESAUDITIVES avant la mise en place des programmes de dépistage néonatalavant la mise en place des programmes de dépistage néonatal S moyenne S sévère S profonde Suspicion 25 14 9 Diagnostic 35 17 11 Prise en charge 42 23 14
  58. 58. DEPISTAGE DES SURDITESDEPISTAGE DES SURDITES DE L’ENFANTDE L’ENFANT Carnet de santé version 1995Carnet de santé version 1995  Période néonatalePériode néonatale  4 mois4 mois  9 mois9 mois  24 mois24 mois  dernière année de maternelle (6 ans)dernière année de maternelle (6 ans)
  59. 59. DEPISTAGE DES SURDITESDEPISTAGE DES SURDITES DE L’ENFANTDE L’ENFANT Dépistage en période néonataleDépistage en période néonatale  Test objectif : OEPTest objectif : OEP  Test subjectif : babymètreTest subjectif : babymètre  Protocole :Protocole : – OEP + et babymètre + : OKOEP + et babymètre + : OK – OEP - , quelque soit babymètre : refaire OEPOEP - , quelque soit babymètre : refaire OEP – 2ème OEP - : PEA (diagnostic)2ème OEP - : PEA (diagnostic)
  60. 60. DEPISTAGE NEONATALDEPISTAGE NEONATAL Problèmes non résolus ou sujets à controverseProblèmes non résolus ou sujets à controverse  OEP+ unilat : faut-il dépister les formes unilatérales ?OEP+ unilat : faut-il dépister les formes unilatérales ?  OEP+ et babymètre - : pb des surdités centrales et desOEP+ et babymètre - : pb des surdités centrales et des neuropathies auditives (rares)neuropathies auditives (rares)  en théorie dépistage universelen théorie dépistage universel  en pratique pbs (budgétaires, organisationnels, formation …) :en pratique pbs (budgétaires, organisationnels, formation …) : encore souvent sur facteurs de risqueencore souvent sur facteurs de risque
  61. 61. FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE DES SURDITES CONGENITALESDES SURDITES CONGENITALES Groupe d’Etudes en NéonatologieGroupe d’Etudes en Néonatologie  PN < 2000 g ou AG < 34 semainesPN < 2000 g ou AG < 34 semaines  Antécédents familiaux de surdité avant 50 ansAntécédents familiaux de surdité avant 50 ans  Malformation tête et couMalformation tête et cou  Foetopathie : rubéole, toxoplasmose, CMV …Foetopathie : rubéole, toxoplasmose, CMV …  Asphyxie néonatale sévère APGAR < 4 à 5 minAsphyxie néonatale sévère APGAR < 4 à 5 min  Pathologie respiratoire néonatale sévèrePathologie respiratoire néonatale sévère  Traitements ototoxiques (aminosides, diurétiques)Traitements ototoxiques (aminosides, diurétiques)
  62. 62. PEA automatisésPEA automatisés  PEA de dépistagePEA de dépistage  principeprincipe réalisationréalisation interprétation des résultatsinterprétation des résultats sensibilité/spécificitésensibilité/spécificité
  63. 63. PEA de dépistagePEA de dépistage Recherche d ’une onde V à 40 dB test à oreilles séparées sensible à EMG
  64. 64. Coût-efficacité duCoût-efficacité du dépistagedépistage  Trois stratégies ont un coût/efficacité voisin :Trois stratégies ont un coût/efficacité voisin : – OEA seules : 13-28 €/enfantOEA seules : 13-28 €/enfant – AABR seuls : 25-33 €/enfantAABR seuls : 25-33 €/enfant – OEA+AABR : 23-33 €/enfantOEA+AABR : 23-33 €/enfant  Les OEA :Les OEA : – Coût de dépistage le moins cherCoût de dépistage le moins cher – ont le taux de faux positif le plus élevé (retentissementont le taux de faux positif le plus élevé (retentissement psychologique sûrement non négligeable)psychologique sûrement non négligeable) – Risque de perdus de vue plus importantRisque de perdus de vue plus important  Les A-ABR :Les A-ABR : – ont le taux de retest le plus faible, et donc le taux de reconvocationont le taux de retest le plus faible, et donc le taux de reconvocation le plus faiblele plus faible – mais coût des consommables plus élevé et un investissementmais coût des consommables plus élevé et un investissement matériel initial plus coûteuxmatériel initial plus coûteux – Identification du plus grand nombre d’enfants maladesIdentification du plus grand nombre d’enfants malades
  65. 65. Les potentielsLes potentiels évoquésévoqués
  66. 66. PrincipesPrincipes  Extraction d’un signal de faible amplitude dans unExtraction d’un signal de faible amplitude dans un environnement bruyant ...environnement bruyant ... – signal de l’ordre de 0.1 à 1 µVoltssignal de l’ordre de 0.1 à 1 µVolts  Notion de rapport signal/bruit noté en dBNotion de rapport signal/bruit noté en dB – RRS/BS/B = 10 Log Signal/Bruit = -20 à -30 dB ...= 10 Log Signal/Bruit = -20 à -30 dB ...  Il faut donc faire la chasse au bruit...Il faut donc faire la chasse au bruit...
  67. 67. Schéma du systèmeSchéma du système
  68. 68. Entre la coordination des fibres et la sélectivitéEntre la coordination des fibres et la sélectivité fréquentiellefréquentielle Stimulus Nerf VPA Clicks (< qq 100aines de µs): bonne synchronisation des PA Tone bursts et logons: meilleure sélectivité fréquentielle Bruit blanc Tone burst Click trapézoïde triangulaire Cosinus carré Logons
  69. 69. Distorsion du stimulus par lesDistorsion du stimulus par les écouteursécouteurs Click
  70. 70. Mise en place des électrodes deMise en place des électrodes de recueilrecueil  Dégraisser la peau (éther, …)Dégraisser la peau (éther, …)  Mise en place des électrodes positive: Cz ou Fz; négative: mastoïdes; masse: frontMise en place des électrodes positive: Cz ou Fz; négative: mastoïdes; masse: front ou mentonou menton – Un positionnement très précis des électrodes n'est pas nécessaireUn positionnement très précis des électrodes n'est pas nécessaire ⇒⇒ on peut utiliser deson peut utiliser des électrodes avec une large surface de contact permettant d'avoir des impédancesélectrodes avec une large surface de contact permettant d'avoir des impédances d'électrode bassesd'électrode basses  Vérification de l'impédance des électrodes:Vérification de l'impédance des électrodes: – Valeurs acceptables: 1-10 kValeurs acceptables: 1-10 kΩΩ (<1 k(<1 k ΩΩ: probable court-circuit): probable court-circuit) – L'impédance diminue habituellement d'environ 30% dans les 3-4 premières minutesL'impédance diminue habituellement d'environ 30% dans les 3-4 premières minutes – Il est essentiel d'avoir deux impédances d'électrode de valeurs proches pour permette uneIl est essentiel d'avoir deux impédances d'électrode de valeurs proches pour permette une bonne extraction du signal par l'amplificateur différentielbonne extraction du signal par l'amplificateur différentiel
  71. 71. Amplification différentielleAmplification différentielle Permet de réduire le bruit d'un facteur 105 Importance d'avoir des impédances d'électrode de valeurs proches
  72. 72. Echantillonnage duEchantillonnage du signalsignal • Numérisation du signal d'entrée • Théorème de Shannon: fréquence d'échantillonnage doit être supérieure au double de la fréquence maximale des ondes du signal; Fmax PEAP = 3 kHz ⇒ Féchantillonnage > 6 kHz • Bruits de fréquence > 3 kHz: risques de "repliement de spectre " (idem à stroboscopie) avec transposition de fréquence du bruit qui vient se superposer au signal ⇒ filtre passe-bas avec fréquence de coupure à 3 kHz
  73. 73. Moyennage synchrone du signalMoyennage synchrone du signal • But = diminuer le bruit de fond (EEG, EMG, sources extérieures) dont le potentiel est d'environ 10-5 V contre un potentiel de signal de l'ordre de 0,5 10-6 V • n acquisitions réduisent le bruit de √n; ainsi, 1000 acquisitions réduisent le bruit par 30 et 2000 acquisitions par 42. •Le moyennage ne permet pas d'éliminer parasites réguliers: choisir une fréquence de stimulation éloignée d’un multiple ou d’un sous-multiple du secteur (50 Hz)
  74. 74. Rejet d'artéfactsRejet d'artéfacts
  75. 75. Modifications à posteriori par filtrageModifications à posteriori par filtrage digitaldigital
  76. 76. Moyens pour l'opérateur de vérifierMoyens pour l'opérateur de vérifier la bonne qualité des PEAla bonne qualité des PEA  Vérification des impédances des électrodesVérification des impédances des électrodes  Tracé stable sans excès d'artéfacts ou de parasitesTracé stable sans excès d'artéfacts ou de parasites  Contrôle de la répétitivitéContrôle de la répétitivité  Contrôle de la progressivité de la sommationContrôle de la progressivité de la sommation
  77. 77. PEATC PEA semi-précoces PEA tardifs 10-80 ms 50-250 ms< 6 ms Ondes I à V Ondes Na,Pa,Nb Ondes P1,N1,P2,N2
  78. 78. Générateurs de PEAGénérateurs de PEA Ondes I II IIIOndes I II III IVIV VV Latences (ms) 1-2 2-3Latences (ms) 1-2 2-3 3-43-4 4-54-5 5-65-6 Générateur Ganglion Nerf auditif Noyau Générateur LemniscusGénérateur Ganglion Nerf auditif Noyau Générateur Lemniscus spiral proximal cochléaire complexe* latéralspiral proximal cochléaire complexe* latéral PEAP PEASP PEAT • Générateur complexe impliquant le cortex • Voies auditives (thalamo-corticales, colliculus inf, …) • Centres non spécifiques (substance réticulée) • Composante myogène
  79. 79. PEATC PEA semi-précoces PEA tardifs Stimulus Temps d’analyse Récurrence Tone bursts 500 ou 1000 Hz Tone burst 500 Hz Logons 1000 Hz Click 100µs 300-500 ms 20 pps 70-100 ms Gains Filtres 10 ms 5-8 pps 0,5-1 pps 1-100 Hz5-500 Hz150-3000 Hz 20 - 40 00040 000100 000 10-80 ms 50-250 ms< 6 ms Paramètres de réglage selon le type de PEA
  80. 80. Recherche seuils de PEAPRecherche seuils de PEAP SAM (moyenne seuils tonaux 1-2-4kHz) = 0,6 seuil de PEAP avec erreur de ± 15 dB (Jerger et Mauldin, 1978) • Stimulations par clicks • Fréquences testées: 2-4 KHz • Structures testées: de la cochlée au tronc cérébral • Seuil de perte limite: 30 dB • Durée du test ≈ 30 min
  81. 81. Particularités chez l’enfantParticularités chez l’enfant • Conditions chez le petit enfant: si possible pendant la sieste après tétée ou biberon; prémédication* voire AG parfois nécessaires • Dans le service, sur 105 PEA: • 59% PEA normaux, 30% surdités bilatérales, 10% surdités unilatérales, 1% d’échecs • 74% des PEA pendant la sieste, 17% après prémédication, 9% sous AG * Protocole du service: suppositoires de pentobarbital à 60, 75 ou 90 mg 6-12 kg = 30 mg; 12-15 kg = 60 mg; 15-18 kg = 90 mg; 18-24 kg 120 mg mais indisponible dans le commerce
  82. 82. 60 40 20 0 LatenceondeV(ms)Seuilauditif(dB) 10 7 4 • PEA possibles à partir de 27-28 semaines • Evolution des seuils et des latences avec l’âge Particularités chez l’enfantParticularités chez l’enfant
  83. 83. PEA : interprétation desPEA : interprétation des résultatsrésultats 1.6 5.7 807010 20 30 40 50 60(dB) (ms) I tPEA normaux 1.6 5.7 807010 20 30 40 50 60(dB) (ms) I t 1.6 5.7 807010 20 30 40 50 60(dB) (ms) I t 1.6 5.7 807010 20 30 40 50 60(dB) (ms) I t surdité de perception surdité de transmission surdité de perception + recrutement
  84. 84. 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) Limites du seuilLimites du seuil électrophysiologiqueélectrophysiologique Limites du seuilLimites du seuil électrophysiologiqueélectrophysiologique 0 20 40 120 90 70 (dB) 250 500 1000 2000 4000 (Hz) seuil PEA = 70 dB seuil PEA = 20 dB le seuil électrophysiologique des PEA ne reflète que l'audition dans la zone des HF 2000 – 4000 Hz
  85. 85. Limites des PEALimites des PEA Il s'agit d'une réponseIl s'agit d'une réponse neurologiqueneurologique – ondes aplaties ou absentes si retard de myélinisation (grandondes aplaties ou absentes si retard de myélinisation (grand prématuré)prématuré)  refaire l'examen à distancerefaire l'examen à distance – absence de réponses si désynchronisation des fibres :absence de réponses si désynchronisation des fibres : neuropathiesneuropathies  PEA de latence moyenne ? PEA tardifs ?PEA de latence moyenne ? PEA tardifs ? Les PEA intéressent autant les neurologues que lesLes PEA intéressent autant les neurologues que les ORL !ORL !
  86. 86. Régions explorées par les testsRégions explorées par les tests objectifsobjectifs réflexes stapédiens OEA tympanogramme PEA
  87. 87. Dépistage des surdités par PEA automatisésDépistage des surdités par PEA automatisés  Exemple = AlgoExemple = AlgoTMTM portable (Natus Medical Inc.)portable (Natus Medical Inc.)  Etude récente effectuée par Gavilan-Cellié et coll. CHU BordeauxEtude récente effectuée par Gavilan-Cellié et coll. CHU Bordeaux  Click à intensité unique = 35 dBClick à intensité unique = 35 dB →→ présence ou absence de réponseprésence ou absence de réponse  Durée moyenne du test: 11 minDurée moyenne du test: 11 min  655 bébés testés:655 bébés testés: – après 1après 1erer test: 93% de réponses bilatéralestest: 93% de réponses bilatérales – après 2après 2èmeème test si nécessaire: 99% de réponses bilatéralestest si nécessaire: 99% de réponses bilatérales →→ ≈≈1% de tests à refaire en post-dépistage (n=7): parmi ces 7 cas, 2 SNHL1% de tests à refaire en post-dépistage (n=7): parmi ces 7 cas, 2 SNHL unilatérales, 1 SNHL bilatéraleunilatérales, 1 SNHL bilatérale
  88. 88. Anomalies Interprétation  Latences avec Transmission ou ITI-V et ILDV < 0,3 ms perception endocochléaire Absence d’ondes Rétrocochléaire ou endo > 70 DB  Latences avec Rétrocochléaire ITI-V ou ILDV > 0,3 ms Latences augmentées et Rétrocochléaire ondes désorganisées Ondes précoces présentes Tronc cérébral Ondes tardives de latences augmentées, mal dessinées voire absentes PEAP supraliminaires: courbes latences - intensitésPEAP supraliminaires: courbes latences - intensités
  89. 89. PEAP et pathologies du SNCPEAP et pathologies du SNC Sclérose en plaque chez une patiente à audition normale Audiométrie tonale: surdité ou seuils normaux PEA: ondes précoces présentes; ondes tardives mal dessinées, difficilement reproductibles, de latences augmentées
  90. 90. Potentiels évoquésPotentiels évoqués semi-précoces (PEASP)semi-précoces (PEASP) • Altérés par le sommeil, surtout chez l’enfant, et par les sédatifs • Intérêts: • Seuils objectifs dans les fréquences graves (500 – 1000 Hz) • Détermination des seuils lorsque PEAP désynchronisés (PEASP moins exigeants dans ce domaine) • Mise en évidence de lésions sur les voies auditives centrales thalamo-corticales (les latences ne sont pas fiables car pics trop étalés; meilleur critère = amplitudes crête à crête Na-Pa ou Pa-Nb)
  91. 91. Indications des latencesIndications des latences moyennesmoyennes  On doute sur les précoces ?On doute sur les précoces ? – désynchronisation ?désynchronisation ? – suspicion d’atteinte entre 125 et 2000 Hzsuspicion d’atteinte entre 125 et 2000 Hz – confirmation des seuilsconfirmation des seuils  En complément si pathologie neurologique centrale :En complément si pathologie neurologique centrale : – surdité corticale ?surdité corticale ?  Rôle dans le monitorage peranesthésique de la profondeur deRôle dans le monitorage peranesthésique de la profondeur de l’anesthésiel’anesthésie
  92. 92. Utilisation des latencesUtilisation des latences moyennes chez l’enfantmoyennes chez l’enfant
  93. 93. Potentiels évoqués tardifsPotentiels évoqués tardifs  Chez nouveau-né, onde N1 parfoisChez nouveau-né, onde N1 parfois non visible en deçà de 40 dBnon visible en deçà de 40 dB  Le sommeil augmente les seuils deLe sommeil augmente les seuils de 20-30 dB; les sédatifs rendent20-30 dB; les sédatifs rendent difficiles l’évaluation des seuilsdifficiles l’évaluation des seuils  A l’exception de P1, autres ondesA l’exception de P1, autres ondes dépendantes de l’attention du sujetdépendantes de l’attention du sujet vis à vis du stimulus; toutefois, unevis à vis du stimulus; toutefois, une coopération passive du sujet suffit àcoopération passive du sujet suffit à déterminer des seuilsdéterminer des seuils  Intérêt = seuils objectifs fréquenceIntérêt = seuils objectifs fréquence par fréquencepar fréquence  Examen délicat à réaliser chezExamen délicat à réaliser chez l’enfant (conditions de stabilitél’enfant (conditions de stabilité difficiles à remplir)difficiles à remplir)
  94. 94. Indications des latencesIndications des latences tardivestardives  Intérêt : amplitude peuIntérêt : amplitude peu dépendante dedépendante de l’intensité del’intensité de stimulationstimulation  Doute sur les PEAPDoute sur les PEAP  Suspicion d’atteinteSuspicion d’atteinte corticale complexecorticale complexe – agnosies auditivesagnosies auditives – agnosies verbalesagnosies verbales – bien entendu si PEAbien entendu si PEA précoces et moyensprécoces et moyens sont normauxsont normaux
  95. 95. Les potentiels tardifs cognitifsLes potentiels tardifs cognitifs  Approche électrophysiologique des phénomènes de discriminationApproche électrophysiologique des phénomènes de discrimination  Perception de la parole nécessitant la capacité de reconnaître desPerception de la parole nécessitant la capacité de reconnaître des différences très subtilesdifférences très subtiles  Cette reconnaissance est automatique pour les MMN, liée à uneCette reconnaissance est automatique pour les MMN, liée à une tâche pour les P300tâche pour les P300  La MMN semble un outil intéressant :La MMN semble un outil intéressant : – Etudiée chez l’adulte et chez l’enfant (Kraus, 1993) sur des variantesEtudiée chez l’adulte et chez l’enfant (Kraus, 1993) sur des variantes de /dade /da – Pas de différences enfants-adultes de la MMNPas de différences enfants-adultes de la MMN – Les enfants ayant des difficultés d’apprentissage nécessiteraient desLes enfants ayant des difficultés d’apprentissage nécessiteraient des différences acoustiques plus nettes (Elliot, 1988)différences acoustiques plus nettes (Elliot, 1988) – Les corrélations avec la MMN seraient intéressantesLes corrélations avec la MMN seraient intéressantes
  96. 96. Principe des MMN et P300Principe des MMN et P300  Le Oddball paradigm :Le Oddball paradigm : stimulus concordantstimulus concordant  Stimulus « rare » etStimulus « rare » et stimulus « fréquent »stimulus « fréquent » dont les réponses sontdont les réponses sont moyennées séparémentmoyennées séparément et sont comparées paret sont comparées par soustractionsoustraction
  97. 97. Aspect typique de P300Aspect typique de P300 Stimulus « rare »Stimulus « rare » Stimulus « fréquent »Stimulus « fréquent »
  98. 98. Comparaison MMN adulte-enfantComparaison MMN adulte-enfant
  99. 99. AMFRAMFR Amplitude Modulation Following ResponseAmplitude Modulation Following Response
  100. 100. Principes des AMFRPrincipes des AMFR Fréquence porteuse: 1000 Hz Fréquence de modulation: 40 Hz Isolement de 40 Hz dans le signal EEG Le nerf cochléaire et les voies auditives supérieures ne peuvent pas suivre des fréquences au-delà de 500 Hz
  101. 101. MatérielMatériel  Processeur de signal digital (RP2), atténuateurProcesseur de signal digital (RP2), atténuateur (PA5), amplificateur biologique, écouteurs à(PA5), amplificateur biologique, écouteurs à insertion auriculaire, ordinateur Pentium 3insertion auriculaire, ordinateur Pentium 3  Logiciel de pilotage et de traitement du signalLogiciel de pilotage et de traitement du signal programmé sous Matlabprogrammé sous Matlab PA5PA5 ordinateurordinateur enfantenfant RP2RP2ampliampli
  102. 102. DiscussionDiscussion  Avantages des AMFR:Avantages des AMFR: – informations fréquence-spécifiquesinformations fréquence-spécifiques – notion de seuilnotion de seuil  Critères statistiques choisis très stricts:Critères statistiques choisis très stricts: – cohérence de la magnitude au carré:cohérence de la magnitude au carré: αα < 0,01< 0,01 – spectre: p<0,003spectre: p<0,003  Difficultés techniques :Difficultés techniques : – survenue de mouvements, chute de l ’écouteur ou réveil,survenue de mouvements, chute de l ’écouteur ou réveil, environnement parfois bruyant (maternité)environnement parfois bruyant (maternité) – mais communes à toutes les techniquesmais communes à toutes les techniques
  103. 103. ElectrocochléographieElectrocochléographie  Enregistrement du potentiel d’action du nerf auditifEnregistrement du potentiel d’action du nerf auditif par une électrode proche de la sourcepar une électrode proche de la source (promontoire, fenêtre ronde)(promontoire, fenêtre ronde)  Technique :Technique : – Électrode trans-tympanique (sous AG)Électrode trans-tympanique (sous AG) – Filtrage identique aux PE précocesFiltrage identique aux PE précoces – Stimulation alternée (clicks, logons) pour éliminer le SPStimulation alternée (clicks, logons) pour éliminer le SP (activité des CCE)(activité des CCE)
  104. 104. Indications de l’EcoGIndications de l’EcoG  PEA absents ou de forme très anormalePEA absents ou de forme très anormale  Onde I non détectable même à intensités élevéesOnde I non détectable même à intensités élevées (latences non mesurables)(latences non mesurables)  Contexte neurologique : surdité centrale ouContexte neurologique : surdité centrale ou périphérique ?périphérique ?

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