Le plan du cours
I. Définition
II. Rappel anatomo-histo-physiologique
III. Anatomopathologie
IV. Etiopathogénie
V. Etude c...
I. Définition
C’est toutes les tumeurs maligne primitives développées
au dépend de la muqueuse du vestibule laryngé.
On ex...
 Le vestibule laryngé avec les
ventricules forment l‘étage sus
glottique du larynx,
 Le vestibule s'ouvre dans le pharyn...
Le réseau lymphatique
Il est riche, et croisé au niveau de l’étage sus-glottique impliquant la prise
en charge systématiqu...
III. Anatomo-pathologie
Macroscopie :
 Le point de départ :
le plus souvent face laryngée de l’épiglotte au niveau du tie...
Anatomo-pathologie 2
Microscopie :
CARCINOMES
Carcinomes épidermoides: +++
La forme classique représente environ 90 % de t...
Modalités d’extension
Points de  résistances
             A  l’extension extra laryngée 
 Le cartilage thyroïde et cricoï...
Extension par contigüité
 Margelle laryngée 
 a partir bord libre de l’épiglotte,
en avant: la face linguale de l’épiglo...
Extension ganglionnaire
Étage sus-glottique : ce sont les plus lymphophiles.
Le drainage lymphatique s’effectue par des ca...
IV. Etiopathogénie :
Fréquence: les cancers supra glottique: 20/ des cancers du larynx
Age de découverte : 45-70 ans
Sexe ...
 États précancéreux
Ces états précancéreux s’inscrivent dans le cadre des laryngites
chroniques.
Macroscopie,
 les laryn...
V. Etude clinique
TDD: carcinome épidermoide de la face laryngée de l’épiglotte
Signes fonctionnelles
la symptomatologie e...
Examen clinique
Interrogatoire : âge, sexe ,profession, habitudes de vie (tabac alcool),
Antécédents (tuberculose, syphili...
EXAMEN DU COU
L’inspection
La présence d’une tuméfaction cervicale
L’état des téguments
L’ascension du boitier laryngée a ...
VI. Examen complémentaires
Bilan endoscopique :
La laryngoscopie directe en suspension sous anesthésie générale:
 Précise...
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
est plus sensible pour détecter les extensions minimes, en particulier
vers le car...
Classification TNM UICC 2002
Classification T (Étage sus-glottique)
• T1 : tumeur limitée à une sous-localisation de l’éta...
Classification N
• N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux.
• N1 : Adénopathie unique homolatéra...
VIII. Formes cliniques
1. Formes anatomopathologiques
Les sarcomes
localisation laryngée exceptionnelle
L’épithélioma malp...
4. Formes évolutives :
Formes peu évoluées
 cancer de la face laryngée de l’épiglotte étendue
vers la margelle laryngée e...
IX. Diagnostic
1. Diagnostic positif
Interrogatoire: recherche les facteurs de risque
Examen clinique: LI et nasofibroscop...
Laryngite chronique non spécifique
 les laryngites catharrales,
 les laryngites pseudomyxomateuses
 les laryngites blan...
X. Evolution
 Naturelle
la tumeur s’étends ±rapidement vers les régions voisines
 En haut : repli ary-épiglottique, le b...
XI. TRAITEMENT
Buts
 Résection carcinologique des lésions
 Eviter les récidives
 Améliorer le pronostic et la qualité d...
RADIOTHERAPIE
Irradiation exclusive
irradiation tumorale et ggaire
bilatérale
sur la Tm : 65 – 70 gry en fractionnement et...
CHIMIOTHERAPIE
Principaux agents cytotoxiques :
 le méthotréxate :
 les sels de platine
 les taxanes
 la mitomycine C
...
CHIRURGIE
Chirurgie endoscopique supraglottique
Elle est de réalisation plus délicate et n’a pas connu le
même développeme...
Laryngectomie horizontale supraglottique par voie
antérieure.
Laryngectomie horizontale supraglottique
sous AG sous couver...
Hyo-thyro-épiglottectomie.
une laryngectomie supraglottique a minima et est indiquée pour des lésions très
limitées de la ...
Hémilaryngopharyngectomie supra-cricoïdienne.
Exérèse en bloc de l’hémilarynx avec le sinus piriforme attenant.
L’hémilary...
Hémilaryngopharyngectomie supraglottique
se fait sur le même principe que la supracricoïdienne mais
conserve le plan glott...
Chirurgie radicale
laryngectomie totale
exérèse complète du Larynx
indiqué a chaque fois que l’extension locale CI la
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INDICATIONS
T1-T2
Traitements de référence
Laryngectomie supraglottique ou laryngectomie partielle
supracricoïdienne avec ...
T3
Traitements de référence
--Toutes les tumeurs T3 du larynx doivent être traitées par
chimiothérapie néo-adjuvante dès q...
T4
Traitements de référence
Si la tumeur est opérable, l’indication de laryngectomie totale
justifie un protocole de prése...
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Hématome cervical
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  • zone des trois replis correspondant à la convergence du repli glossoépiglottique latéral, du repli aryépiglottique et du repli pharyngoépiglottique.
  • zone des trois replis correspondant à la convergence du repli glossoépiglottique latéral, du repli aryépiglottique et du repli
    pharyngoépiglottique.
  • Papillome corné Est une lésion pré-cancéreuse qui a un aspect verruqueux et blanchâtre. L'indication est chirurgicale
  • Cancer du vestibule laryngé

    1. 1. Le plan du cours I. Définition II. Rappel anatomo-histo-physiologique III. Anatomopathologie IV. Etiopathogénie V. Etude clinique VI. Examens complémentaires VII. Classification TNM VIII. Formes cliniques IX. Diagnostic X. Evolution XI. Traitement
    2. 2. I. Définition C’est toutes les tumeurs maligne primitives développées au dépend de la muqueuse du vestibule laryngé. On exclue de notre étude les cancers du ventricule s’étendant au vestibule. C’est une localisation fréquente des cancer du larynx, survenant le plus souvent chez le sujet de sexe masculin a forte intoxication alcoolo-tabagique C’est un cancer grave du fait de sa symptomatologie fonctionnelle réduite non spécifique et tardive, et de sa lymphophilie marquée
    3. 3.  Le vestibule laryngé avec les ventricules forment l‘étage sus glottique du larynx,  Le vestibule s'ouvre dans le pharynx par l'orifice supérieur appelé aditus ou margelle laryngée.  De forme grossièrement tronconique, le vestibule est plus haut et plus large en avant qu'en arrière. On lui distingue quatre parois  En avant: la face laryngée de l‘épiglotte sous hyoidienne.  Latéralement, les deux bandes ventriculaires  En arrière l‘échancrure inter- aryténoidienne II. Rappel anatomo-histo-physiologique
    4. 4. Le réseau lymphatique Il est riche, et croisé au niveau de l’étage sus-glottique impliquant la prise en charge systématique des aires ganglionnaires cervicales droites et gauches, quels que soit le stade tumoral et le contexte ganglionnaire des tumeurs de cet étage laryngé Innervation laryngée  Le nerf laryngé supérieur assure l’innervation sensitive du vestibule laryngé. Sa conservation dans la chirurgie partielle est donc indispensable chaque fois que possible.  Le nerf laryngé inférieur (récurrent) assurant la mobilité de l’articulation crico-aryténoïdienne doit être préservé du côté où l’on conserve l’aryténoïde. Histologie  La muqueuse est constituée dans son ensemble par un épithélium de type respiratoire, cylindrique cilié  La sous muqueuse contient des glandes muqueuses en grappe  Le chorion est riche en éléments élastiques Physiologie  Au plan de la fonction, le larynx permet la coexistence de trois fonctions : la respiration, la phonation, la déglutition.
    5. 5. III. Anatomo-pathologie Macroscopie :  Le point de départ : le plus souvent face laryngée de l’épiglotte au niveau du tiers moyen ou du complexe pied bande Rarement au niveau de la bande ventriculaire  Aspects : Forme bourgeonnante exophytique la plus fréquente, en choux fleur ou muriforme a large base d’implantation, friable saignant facilement au contact, de coloration rouge ou blanchâtre Forme bourgeonnante serpigineuse Forme infiltrante : rare ; tumeur a développement sous muqueux il s’agit de nodules ou de placards indurés, a limites imprécises Forme ulcérée : perte de substance a bords irréguliers comblés de débris nécrotique
    6. 6. Anatomo-pathologie 2 Microscopie : CARCINOMES Carcinomes épidermoides: +++ La forme classique représente environ 90 % de toutes les tumeurs malignes laryngées, la majorité des carcinomes du larynx étant des carcinomes malpighiens bien ou modérément différenciés. Le carcinome verruqueux  Un papillome à large implantation. Le diagnostic microscopique est difficile : les biopsies doivent être profondes Ces tumeurs ont un pouvoir destructeur local important mais ne donnent pas de métastases Le carcinome à cellules fusiformes Authentique carcinome associant des cellules épithéliales malignes et des cellules de type mésenchymateux siégeant le plus souvent au niveau de la glotte. LES TUMEURS GLANDULAIRES Les adénocarcinomes du larynx: moins de 2 % de toutes les tumeurs malignes du larynx. Tumeurs exceptionnels:  Les carcinomes adénoïdes kystiques et les tumeurs mucoépidermoïdes.  Les sarcomes et les lymphomes. METASTASES rares, l’adénocarcinome rénal et le mélanome cutané, les plus fréquents, les carcinomes du sein, du poumon, du tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire
    7. 7. Modalités d’extension Points de  résistances              A  l’extension extra laryngée   Le cartilage thyroïde et cricoïde  La membrane hyo-épiglottique et le toit de la loge HTE  La membrane thyro-hyoidienne                 A l’extension  intra laryngée  La Membrane crico–vocale = cône élastique Points  de  faiblesse A l’extension extra  laryngée La membrane crico-thyroïdienne; CA; et les ventricules A l’extension intra  laryngée  Epiglotte  espace para glottique  ligament thyro-epiglottique
    8. 8. Extension par contigüité  Margelle laryngée   a partir bord libre de l’épiglotte, en avant: la face linguale de l’épiglotte puis vers la vallécule, en bas: la face laryngée de l’épiglotte, Latéralement: la zone des trois replis.  À partir du repli aryépiglottique, En superficie En dehors: la zone des trois replis, En bas: le versant interne du sinus piriforme. En profondeur, infiltration du mur pharyngolaryngé avec blocage de l’hémilarynx  Face laryngée de l’épiglotte  En superficie vers les bandes ventriculaires, les replis aryépiglottiques, la zone des trois replis, enfin la commissure antérieure des cordes vocales. En profondeur se fait essentiellement vers la loge HTE et vers l’espace paraglottique.  Bandes ventriculaires  en haut vers le repli aryépiglottique et l’aryténoïde, en bas vers le ventricule en avant vers le pied de l’épiglotte (complexe pied-bande) pouvant ainsi infiltrer latéralement la loge pré-épiglottique
    9. 9. Extension ganglionnaire Étage sus-glottique : ce sont les plus lymphophiles. Le drainage lymphatique s’effectue par des capillaires volumineux et serrés, siégeant essentiellement sur le ventricule, la bande ventriculaire et le bord libre de l’épiglotte. Ils franchissent la membrane thyrohyoïdienne en suivant le trajet du nerf laryngé supérieur. Les capillaires se drainent dans les ganglions de la chaîne jugulocarotidienne, du site ganglionnaire sous-digastrique jusqu’au site sus-omohyoïdien. Ce réseau lymphatique est entrecroisé, expliquant la fréquence des extensions ganglionnaires bilatérales Métastases viscérales Par ordre de fréquence, les métastases touchent le poumon, l’os et le foie. Il est parfois difficile de faire le diagnostic entre un cancer primitif bronchique et une métastase unique d’un cancer primitif laryngé.
    10. 10. IV. Etiopathogénie : Fréquence: les cancers supra glottique: 20/ des cancers du larynx Age de découverte : 45-70 ans Sexe : masculin dans 90 % Facteurs favorisants  Tabac et alcool Tabac +++ : multiplies le risque par 5 Alcool : son rôle est difficil a préciser, L’effet Synergique alcool tabac est bien connu.  Facteurs professionnels acide sulfurique, amiante  Facteur génétique: certaines maladies autosomiques récessives  Autres facteurs La possible intervention dans la cancérogenèse laryngée de virus (virus herpes simplex ou papillomavirus humain) est assez souvent rapportée Des carences vitaminiques, le reflux gastro-oesophagien et le traumatisme vocal chronique sont des hypothèses classiquement avancées Cancer radio induits : irradiation cervicale antérieure de lésions en règle bénignes (tuberculose ganglionnaire, thyroïde). Ce type de cancers touche les deux sexes de la même façon.
    11. 11.  États précancéreux Ces états précancéreux s’inscrivent dans le cadre des laryngites chroniques. Macroscopie,  les laryngites catharrales,  les laryngites pseudomyxomateuses  les laryngites blanches (leucoplasies laryngées, pachydermies blanches et papillomes cornés). Microscopie altération de l’épithélium et d’atypies cellulaires mais sans rupture de la membrane basale. On distingue trois grades :  le grade I correspond aux hyperplasies et hyperkératoses avec au plus une dysplasie légère,  le grade II correspond aux dysplasies modérées  le grade III aux dysplasies sévères et au carcinome in situ. Le risque de transformation d’une lésion précancéreuse en un cancer invasif est difficile à apprécier (de même que la possible régression spontanée d’une lésion précancéreuse). tous les cancers invasifs ne sont pas précédés d’une lésion précancéreuse, et en cas de lésion précancéreuse, l’invasion peut apparaître à n’importe quel stade.
    12. 12. V. Etude clinique TDD: carcinome épidermoide de la face laryngée de l’épiglotte Signes fonctionnelles la symptomatologie est réduite et d’apparition tardive Au début:  Petite gène a la déglutition parfois paresthésies pharyngo-laryngé: sensation de chatouillement, de picotement ou de corps étranger  Dysphonie modérée et intermittente  Otalgie minime  Rarement ADP A un stade plus avancé: la symptomatologie se précise amenant le patient a consulté  Dysphagie et odynophagie : avec de sensation de CE pouvant aller jusqu’a l’aphagie  la dysphonie s’accentue progressivement, a type de voix assourdie ,étouffée.  dyspnée autres signes:  Douleur cervicale : signe le plus souvent un cancer ulcéré ou surinfecté ; irradie a la nuque et a l’oreille (otalgie reflexe)  La toux : quinteuse ou sèche avec parfois crachats hémoptoiques.  Hémorragie : témoigne d’une Forme ulcérée  Fétidité de l’haleine : forme ulcéro-bourgeonnante infecté  Hypersialorrhée  ADP cervicale haute homo ou controlatérale
    13. 13. Examen clinique Interrogatoire : âge, sexe ,profession, habitudes de vie (tabac alcool), Antécédents (tuberculose, syphilis, irradiation cervicale) EXAMEN DU LARYNX laryngoscopie indirecte au miroir sous bon éclairage. Une fibroscopie laryngée est nécessaire si la laryngoscopie indirecte est difficile. La vérification complète du larynx est indispensable devant les signes d’appel cités surtout si le sujet est grand fumeur. Elle précisera le siège et l'extension, l’aspect macroscopique de la tumeur, la mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes objectivera les aspects suivants :  Aspect végétant: C’est la forme la plus fréquente, siège surtout sur la face laryngée de l’épiglotte rarement les BV  Aspect infiltrant: Rare, il s’agit de tumeur a développement sous muqueux, sous forme de placard ou nodules indurés a limités imprécises siégeant sur la face laryngée de l’épiglotte ou sur les BV  Aspect ulcérée : Le plus souvent associé au 2 formes précédentes, siège de surinfection
    14. 14. EXAMEN DU COU L’inspection La présence d’une tuméfaction cervicale L’état des téguments L’ascension du boitier laryngée a la déglutition Tirage sus sternale ; sus claviculaire La palpation  Etude de la lateralité du Larynx ( crépitations laryngées)  Consistance ; forme et sensibilité des cartilage thyroïde ,cricoïde  Les points douloureux surtout au niveau du cartilage thyroïde (signant la prichondrite)  Palpation de la membrane thyro–hyoidienne a la recherche d’une tuméfaction signant l’extension a la loge HTE  Palpation des aires ganglionnaires: Adénopathie du groupe sous digastrique; rarement sus-omo– hyoïdien ; de caractère néoplasique On complétera par le reste de l’examen ORL un examen somatique général: Apprécie l’état nutritionnel, les fonctions respiratoires avant d’envisager une chirurgie partielle laryngée, l'état cardiovasculaire, rénal, hépatique, l'état dentaire enfin.
    15. 15. VI. Examen complémentaires Bilan endoscopique : La laryngoscopie directe en suspension sous anesthésie générale:  Préciser l’extension locale de la tumeur,  Faire la biopsie (diagnostic histologique)  Examiner l’ensemble de la muqueuse des VADS (pan endoscopie) à la recherche d’une autre localisation synchrone. L’examen est réalisé avec des laryngoscopes rigides permettant la mise en place d’une suspension et l’usage du microscope particulièrement utile pour examiner les tumeurs de petite taille. Une autre méthode complémentaire ou alternative de la précédente est de réaliser l’endoscopie à l’aide d’optiques à 30 et à 70°. Bilan radiologique -TDM : Le scanner est actuellement l’examen le plus couramment pratiqué pour évaluer l’extension initiale des cancers du larynx. le scanner précise l’extension locale en profondeur, le volume de la tumeur. Il étudie également l’extension ganglionnaire dans tous les territoires dont certains sont cliniquement non accessibles à la palpation
    16. 16. Imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus sensible pour détecter les extensions minimes, en particulier vers le cartilage, mais le scanner semble plus spécifique. Le risque principal est la surestimation de l’extension à ce niveau. son utilisation n’est pas systématique. Tomographie par émission de positons (TEP) cet examen n’est pas couramment utilisé au cours du bilan diagnostique ou d’extension d’un cancer du larynx. Plusieurs études ont montré une très bonne sensibilité et spécificité pour  la détection précoce des métastases ganglionnaires.  La détection précoce des récidives après traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie Bilan d’extension Radiographie du thorax Echographie abdominale Scintigraphie osseuse si signes d’appel. Bilan pré-anesthésique biologique cardiovasculaire hépatique et pulmonaire
    17. 17. Classification TNM UICC 2002 Classification T (Étage sus-glottique) • T1 : tumeur limitée à une sous-localisation de l’étage susglottique avec mobilité normale des cordes vocales. • T2 : tumeur envahissant plus d’une sous-localisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixité du larynx. • T3 : tumeur limitée au larynx avec fixité glottique et/ou envahissement de la région rétrocricoïdienne, de la loge préépiglottique, de l’espace paraglottique et/ou érosion minime du cartilage thyroïde. • T4a : tumeur envahissant à travers le cartilage thyroïde et/ou envahissant des structures extralaryngées : trachée, tissus mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’oesophage. • T4b : tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne.
    18. 18. Classification N • N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. • N1 : Adénopathie unique homolatéral ≤ 3 cm dans son plus grand diamètre. • N2 : adénopathie homolatéral > 3 cm et ≤ 6 cm dans son plus grand diamètre ou adénopathies homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm. • N2a : adénopathie unique > 3 cm mais ≤ 6 cm. • N2b : adénopathie multiples toutes ≤ 6 cm. • N2c : adénopathies bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm. • N3 : adénopathie > 6 cm dans son plus grand diamètre. Les ganglions médians sont considérés comme homolatéraux. Classification M • M0 : pas de signe de métastase. • M1 : présence de métastases.
    19. 19. VIII. Formes cliniques 1. Formes anatomopathologiques Les sarcomes localisation laryngée exceptionnelle L’épithélioma malpighien adénoïde : rare -il s’agit d’une tm des vestibules d’aspect framboisé 2. Formes selon l’âge et le sexe : - forme du jeune : cancer de haute malignité a évolution rapide en 12 a 18 mois - forme de la femme : évolution lente 3. Formes topographiques : Cancer du complexe pied bande : LI difficile car épiglotte souvent rabattue LDS: Tm en fer a cheval, extension rapide vers la loge HTE cancer redoutable car latent et lymphophile Cancer de l’échancrure inter-aryténoïdienne : cancer très rare, caractérisé par la fixité précoce des CV et l’extension vers les étage sus et sous glottique
    20. 20. 4. Formes évolutives : Formes peu évoluées  cancer de la face laryngée de l’épiglotte étendue vers la margelle laryngée et le repli aryépiglottique  cancer de la face laryngée de l’épiglotte étendue à la loge HTE  cancer de la BV étendu aux ventricules et/ou CV Formes étendues  au sinus piriforme (envahissement du mur pharyngo-laryngée)  a la base de langue (vallécules ; zone des 3 replie) 5. Formes associées : rare cancer du vestibule associé tuberculose laryngée
    21. 21. IX. Diagnostic 1. Diagnostic positif Interrogatoire: recherche les facteurs de risque Examen clinique: LI et nasofibroscopie évoquent le diagnostic Examens complémentaires: LDS + Biopsie et scanner posent le diagnostic 2. Diagnostic différentiel  Laryngites chroniques spécifiques Tuberculose laryngée -Dans son aspect végétant ou ulcéro-infiltrant, touche la ½ post du vestibule laryngée, habituellement sans troubles de la mobilité laryngée Le diagnostic est base sur l’interrogatoire, notion de contage, IDR a la tuberculine (+) Examen des crachats diagnostic de certitude : biopsie Syphilis laryngée Surtout la syphilis IIIaire avec présence de syphilides et des gommes Le diagnostic est basé sur la notion contage syphilitique, et l’existence de lésions ou niveau de la sphère ORL, tests sérologique (+) et biopsie Lupus de l’épiglotte très rare caractérisé par des lésions spécifique détruisant parfois l’épiglotte sus hyoïdienne Le DC *Association avec d’autre lésions (peau, Muqueuse) *Dosages immunologique
    22. 22. Laryngite chronique non spécifique  les laryngites catharrales,  les laryngites pseudomyxomateuses  les laryngites blanches (leucoplasies laryngées, pachydermies blanches et papillomes cornés). Tumeurs bénignes : rare Adénome pléomorphes: c’est une tumeur qui souffle la BV ;ferme, lisse et encapsulée. Plasmocytome : svt pédiculée ,la cancérisation est possible Angiome : Tm rouge violacée, siégeant souvent sur les BV Schwanome : de siège vestibulaire (tum bien encapsulée, ovoïde) Paragangliome : La ponction ramène du sang intérêt de l’angiographie Affection kystique Laryngocéle interne: peut soulevé la muqueuse de la BV le diagnostic est scannographique Cancer de voisinage : Cancer développé sur le laryngocéle Cancer du ventricule
    23. 23. X. Evolution  Naturelle la tumeur s’étends ±rapidement vers les régions voisines  En haut : repli ary-épiglottique, le bord libre de l’épiglotte, la base de langue  En bas : extension fréquente surtout en profondeur avec fixité des CV  Latéralement : envahissement du mur pharyngo- laryngée Les SF s’aggravent, la dyspnée menace la respiration obligeant svt a une trachéotomie La mort survient en général par cachexie, hémorragie; infection BP ; métastases ggaire et a distance ; asphyxie  Après TRT : Possibilité de stabilisation Risque de récidive locorégionale Complications liées au TRT
    24. 24. XI. TRAITEMENT Buts  Résection carcinologique des lésions  Eviter les récidives  Améliorer le pronostic et la qualité de vie du patient Moyens Médicamenteux: Traitement adjuvant : ATB ;AI ; Antalgiques ; Anxiolytiques. Vitaminothérapie A :Pourrait faire disparaitre les lésions pré cancéreuses éviterait leur transformation en cancers avérés Radiothérapie Chimiothérapie Chirurgie
    25. 25. RADIOTHERAPIE Irradiation exclusive irradiation tumorale et ggaire bilatérale sur la Tm : 65 – 70 gry en fractionnement et étalement classique 2 Gry/J ; 5 jours par semaine Sur les gg : 45 gry ; puis par une association de photon et électron L’irradiation peut être étendue a la vallécule , base de langue , hypo pharynx Irradiation post –opératoire Après laryngectomie partielle : l’irradiation est fondée sur l’étude des marges de résection et de l’envahissement ggaire -dose :50 a 60 grey après laryngectomie totale : l’indication dépend :De la qualité des recoupes l’extension de la Tm ;de l’envahissement ggaire et l’ état général du malade Dose : 55-65 gry sur le volume cible 15 _20 gry sur les gg En cas d’extension a la base de langue : 55 grey sur le volume défini plus curiethérapies irradiation pré opératoire : abandonnée depuis l’utilisation de la chimiothérapie Néo adjuvante
    26. 26. CHIMIOTHERAPIE Principaux agents cytotoxiques :  le méthotréxate :  les sels de platine  les taxanes  la mitomycine C Traitements des tumeurs avancées ou modérément avancées La chimiothérapie peut être délivrée avant tout autre traitement (chimiothérapie dite néoadjuvante ou d’induction). Elle peut être délivrée à la fin d’une séquence radiochirurgicale (chimiothérapie adjuvante) ou encore associée à la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante), soit de façon simultanée, soit de façon alternée. Chimiothérapie des formes récidivantes et/ou métastatiques Elle reste, malgré l’apparition de nouveaux médicaments, assez décevante avec des médianes de survie qui ne dépassent pas 7 à 8 mois. Elle doit toutefois être considérée en parallèle avec les traitements de soutien (antalgiques en particulier) tant par l’amélioration temporaire physique que psychique que peuvent apporter les stabilisations et régressions tumorales, même si celles-ci sont éphémères.
    27. 27. CHIRURGIE Chirurgie endoscopique supraglottique Elle est de réalisation plus délicate et n’a pas connu le même développement que pour l’étage glottique. Elle est aussi plus controversée dans ses indications et ce d’autant qu’il y a nécessité d’envisager le traitement des aires ganglionnaires. Chirurgie partielle par voie externe Chirurgie partielle horizontale Son principe est l’exérèse partielle ou totale de l’étage supraglottique du larynx. Elle est actuellement bien codifiée et repose sur des bases embryologiques, anatomiques qui individualisent l’étage glottique, bien séparé de l’étage supraglottique
    28. 28. Laryngectomie horizontale supraglottique par voie antérieure. Laryngectomie horizontale supraglottique sous AG sous couvert d’une trachéotomie. L’incision cutanée en «U» permet un abord bilatéral des aires ganglionnaires. Elle réalise l’exérèse des deux bandes ventriculaires, de l’épiglotte, de l’os hyoïde jusqu’aux vallécules en haut et au fond des ventricules en bas. L’exérèse peut être conduite de haut en bas ou plus rarement de bas en haut.
    29. 29. Hyo-thyro-épiglottectomie. une laryngectomie supraglottique a minima et est indiquée pour des lésions très limitées de la face laryngée de l’épiglotte sans adénopathie. L’exérèse diffère ne concerne que l’épiglotte, et la section des replis aryépiglottiques et des bandes ventriculaires est plus antérieure. Dans cette intervention, la loge HTE est enlevée en totalité. En fait, ses indications sont rares et lorsqu’elle est réalisable, c’est par l’endoscopie que la résection est faite. Laryngectomie horizontale supraglottique par voie latérale. Elle s’adresse aux tumeurs de la margelle latérale. Elle consiste à enlever l’épiglotte, une ou deux bandes ventriculaires par voie latérale. L’intervention sous AG, sous couvert d’une trachéotomie. L’incision en « L » est adaptée à cette en permettant la réalisation d’un évidement ganglionnaire avant le geste laryngé. Elle réalise l’exérèse de l’épiglotte en totalité, d’une bande ventriculaire et de la région des trois replis. La reconstruction est assurée par la fermeture de la muqueuse vers le haut et vers le bas grâce à la couverture par le périchondre thyroïdien et les muscles sous-hyoïdiens.
    30. 30. Hémilaryngopharyngectomie supra-cricoïdienne. Exérèse en bloc de l’hémilarynx avec le sinus piriforme attenant. L’hémilarynx controlatéral est conservé. Elle est plus particulièrement indiquée pour les tumeurs de la margelle latérale. Elle est réalisée sous anesthésie générale sous couvert d’une trachéotomie. L’incision cutanée est en « L ». L’intervention débute par la réalisation d’un évidement ganglionnaire puis réalise l’exérèse de l’hémiépiglotte, de la bande ventriculaire, de la corde vocale avec l’aryténoïde et de la partie haute du mur médial du sinus piriforme. La fermeture est assurée par une suture muqueuse vers le haut et par un lambeau sous-hyoïdien vers le bas. L’alimentation est assurée par une sonde nasogastrique pendant la période postopératoire, et la canule est progressivement obturée à partir du 6e jour.
    31. 31. Hémilaryngopharyngectomie supraglottique se fait sur le même principe que la supracricoïdienne mais conserve le plan glottique. Ses indications sont essentiellement les tumeurs de la margelle latérale (trois replis, repli aryépiglottique limité) et il ne doit pas y avoir d’extension vers le sinus piriforme ou vers l’aryténoïde. Les suites opératoires sont plus simples et le risque de fausses routes lors de la reprise de la déglutition est moindre Chirurgie partielle supracricoïdienne (reconstructrices) Ces interventions ont en commun l’exérèse du cartilage thyroïde, la conservation du cricoïde, de l’os hyoïde, et au minimum d’une unité fonctionnelle aryténoïdienne. Selon l’intervention, l’épiglotte est ou non laissée en place. Cette chirurgie se propose de rétablir les trois fonctions essentielles du larynx que sont la phonation, la déglutition, la respiration. On distingue surtout deux interventions qui sont différentes à la fois par leurs indications et par leur exérèse : • la laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie(CHP) ;
    32. 32. Chirurgie radicale laryngectomie totale exérèse complète du Larynx indiqué a chaque fois que l’extension locale CI la réalisation d’une laryngectomie partielle *l’extension massive dans la loge HTE *l’extension au dela des limites du larynx Laryngectomie totale élargie Laryngectomie totale étendue au pharynx: si Tm margelle étendue au pharynx, sinus piriforme Sub-glosso laryngectomie totale : Tm dépassant l’épiglotte sus hyoïdienne ou infiltrant les vallécule Laryngectomie carré = laryngectomie totale avec sacrifice cutané. La reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau myocutané de grand pectoral ou de grand dorsal.
    33. 33. INDICATIONS T1-T2 Traitements de référence Laryngectomie supraglottique ou laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP Traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires *Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx. Alternatives ***Radio-chimiothérapie ou radiothérapie si contre- indication a la chirurgie. ***Dissociation du traitement chirurgical des aires ganglionnaires et du site tumoral en cas de contre- indication à la chirurgie partielle si N>0 (évidement ganglionnaire puis radiothérapie sur T & N).
    34. 34. T3 Traitements de référence --Toutes les tumeurs T3 du larynx doivent être traitées par chimiothérapie néo-adjuvante dès que les extensions tumorales empêchent la réalisation d’une chirurgie partielle avec des marges suffisantes. --Laryngectomie supraglottique (si cartilage thyroïde intègre en totalité) ou laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec CHP ou laryngectomie totale --Traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires ; radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx Alternatives **Radio-chimiothérapie sur T & N si contre-indication à la chirurgie chez les patients en mauvais état général et/ou avec insuffisance respiratoire ou en cas de refus du traitement chirurgical ; **Dissociation du traitement chirurgical des aires ganglionnaires et du site tumoral si N>0 chez les répondeurs complets à la chimiothérapie ou en cas de contre-indication à la chirurgie partielle (évidement ganglionnaire puis radiothérapie sur T & N).
    35. 35. T4 Traitements de référence Si la tumeur est opérable, l’indication de laryngectomie totale justifie un protocole de préservation d’organe par chimiothérapie néo-adjuvante ; Alternatives Laryngectomie totale d’emblée si la tumeur est opérable, en cas de contre-indication à la chimiothérapie Laryngectomie totale avec réhabilitation vocale par implant phonatoire, traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales de principe suivi de radiothérapie complémentaire si adénopathie métastatique en rupture capsulaire et/ou multiples ; Radiothérapie externe avec chimiothérapie concomitante si possible sur T & N si contre-indication à la chirurgie ou si tumeur inopérable ou si refus de la chirurgie par le patient.
    36. 36. COMPLICATIONS DU TRAITEMENT a- Complications post-opératoires Hématome cervical Lymphangite par blessure du canal thoracique à gauche ou la grande veine lymphatique à droite Douleurs cervicales voire épaule douloureuse séquellaire b- Complications post-radiothérapie Œdème sus ou sous glottique Fibrose au niveau du siège lésionnel initial Nécrose des parties molles avec risque de rupture vasculaire Récidive tumorale. c- Complications post-chimiothérapie Infectieuses Toxiques (hématologique, rénale, hépatique, auditive) SURVEILLANCE : Tous les 2 mois pendant 2 ans puis 2 fois par an. Surveillance basée sur l’examen clinique (LI, palpation gg) et radiologique.

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