Dislocation fronto- orbito- nasaleDislocation fronto- orbito- nasale
planplan
I-I- DEFINITION- GENERALITESDEFINITION- GENERALITES
II- RAPPEL ANATOMIQUEII- RAPPEL ANATOMIQUE
III- ANATOMIE PATH...
II -- Définition- GénéralitésDéfinition- Généralités ::
 Forme clinique des traumatismes du 1/3Forme clinique des traumat...
II-II- Rappel anatomique :Rappel anatomique :
La face est classiquementLa face est classiquement
divisée en 3étages :divis...
le nez osseux :le nez osseux : représentereprésente
la moitié supérieure de lala moitié supérieure de la
charpente nasale ...
 le processus frontal dule processus frontal du
maxillaire:maxillaire: constitue la partie post deconstitue la partie pos...
L’orbite:L’orbite:
 Paroi inférieure ou plancherParoi inférieure ou plancher
de l’orbite :de l’orbite : n’existe que dans...
rapports principauxrapports principaux
de la région nasale :de la région nasale :
 le ligament palpébralle ligament palpé...
 Les voies lacrymales :Les voies lacrymales :
S’étendant du bordS’étendant du bord
médial des paupières auxmédial des pau...
 les points lacrymaux, lesles points lacrymaux, les
canalicules lacrymauxcanalicules lacrymaux
(sup et inf) qui s’unissen...
CCL :CCL : c’est une régionc’est une région
anatomique complexe quianatomique complexe qui
associe des zones deassocie des...
 des zones de faiblesse : plancher et parois profondes dedes zones de faiblesse : plancher et parois profondes de
l’orbit...
III- Anatomie pathologique :III- Anatomie pathologique :
-Les dislocations FON résultent du rétro déplacement de la pyrami...
- On distingue 3types de dislocation :- On distingue 3types de dislocation :
Type IType I : Atteinte unilatérale de l’os l...
IV- ÉpidémiologieIV- Épidémiologie ::
- 1/3 des fractures de la face sont limitées- 1/3 des fractures de la face sont limi...
V- Étude clinique :V- Étude clinique :
1-1- L’examen cliniqueL’examen clinique d’un traumatisé de la faced’un traumatisé d...
** pyramide nasale :pyramide nasale :
- l’examen clinique est- l’examen clinique est
souvent rendu difficile dusouvent ren...
** état orbitaire :état orbitaire :
-- ecchymoses en lunetteecchymoses en lunette (font(font
classiquement suspecter unecl...
On appréciera l’uni ou la bilatéralité des lésionsOn appréciera l’uni ou la bilatéralité des lésions
et on recherchera des...
 un écoulement de LCR fréquemment associé :un écoulement de LCR fréquemment associé :
Se manifeste par une rhinorrhée cla...
 une limitation des mouvements oculaires :une limitation des mouvements oculaires :
qui peut être due à une désinsertion ...
2- Bilan radiologique :2- Bilan radiologique : permet de confirmer lepermet de confirmer le
diagnostic, situer les lésions...
 TDM :TDM : en reconstruction coronale,en reconstruction coronale,
sagittales et en 3 dimensions :sagittales et en 3 dime...
VII- Diagnostique :VII- Diagnostique :
1-1- Le diagnostique positifLe diagnostique positif est facilementest facilement
po...
2- Diagnostique différentiel :2- Diagnostique différentiel :
 fracture des os nasaux : avec ou sansfracture des os nasaux...
 Type II de LefortType II de Lefort :: le trait parcourt,des deux cotés, les osle trait parcourt,des deux cotés, les os
n...
 Type III de LefortType III de Lefort :: le trait commence en haut proche de lale trait commence en haut proche de la
sut...
Sur le plan cliniqueSur le plan clinique : un œdème majeur,: un œdème majeur,
ecchymoses périorbitaires en lunette,ecchymo...
VIII- Évolution- complications :VIII- Évolution- complications :
** complications immédiates :complications immédiates :
...
IX- Traitement :IX- Traitement :

But :But :
 Reconstitution du squelette orbito-nasal.Reconstitution du squelette orbit...

Moyens et indications :Moyens et indications :
A- Traitement orthopédique :A- Traitement orthopédique :
- il suffit dans...
- Si ces méthodes sont insuffisantes on peut- Si ces méthodes sont insuffisantes on peut
recourir à une fixation externe d...
B- Traitement chirurgical :B- Traitement chirurgical :nécessaire en cas de :nécessaire en cas de :
 Fracture importante p...
- Voie d’abord :- Voie d’abord : s’étend de la racine du sourcil au trous’étend de la racine du sourcil au trou
sous orbit...
1-1- Reconstitution du cadre osseux :Reconstitution du cadre osseux :
 réduction dans les foyers fracturaires et contenti...
 Les parois médiales de l’orbite sontLes parois médiales de l’orbite sont
explorées après section- coagulation desexploré...
2-Réparation de la voie lacrymale :2-Réparation de la voie lacrymale : les voiesles voies
lacrymales seront réparées avant...
3-La réduction du télé canthus :3-La réduction du télé canthus :
La conduite à tenir vis-à-vis du canthus médial dépend de...
 si le ligament canthal médial est arraché ou la fracture est tropsi le ligament canthal médial est arraché ou la fractur...
 Le ligament est repéré puis chargé par 2fils métalliques.Le ligament est repéré puis chargé par 2fils métalliques.
 Le ...
C- Traitement des complications immédiates :C- Traitement des complications immédiates :
 Fracture du SF :Fracture du SF ...
IX- CONCLUSION :IX- CONCLUSION :
Les dislocations fronto orbito nasales nécessitentLes dislocations fronto orbito nasales ...
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Dislocation fronto-orbito-nasale

  1. 1. Dislocation fronto- orbito- nasaleDislocation fronto- orbito- nasale
  2. 2. planplan I-I- DEFINITION- GENERALITESDEFINITION- GENERALITES II- RAPPEL ANATOMIQUEII- RAPPEL ANATOMIQUE III- ANATOMIE PATHOLOGIQUEIII- ANATOMIE PATHOLOGIQUE IV- EPIDEMIOLOGIEIV- EPIDEMIOLOGIE V- ETUDE CLINIQUE: - Examen cliniqueV- ETUDE CLINIQUE: - Examen clinique - Bilan radiologique- Bilan radiologique VI- DIAGNOSTIC: - PositifVI- DIAGNOSTIC: - Positif - Différentiel- Différentiel VII- EVOLUTION- COMPLICATIONSVII- EVOLUTION- COMPLICATIONS VIII- TRAITEMENT: - ButsVIII- TRAITEMENT: - Buts - Moyens- Moyens - Indications- Indications IX- CONCLUSIONIX- CONCLUSION
  3. 3. II -- Définition- GénéralitésDéfinition- Généralités ::  Forme clinique des traumatismes du 1/3Forme clinique des traumatismes du 1/3 moyen de la face.moyen de la face.  Il s’agit de lésions osseusesIl s’agit de lésions osseuses comminutives, comprenant des atteintescomminutives, comprenant des atteintes des os nasaux, des branches montantesdes os nasaux, des branches montantes du maxillaire et du cadre interne orbitaire(du maxillaire et du cadre interne orbitaire( paroi médiale, plancher, rebord orbitaireparoi médiale, plancher, rebord orbitaire inférieur),associées parfois à des lésionsinférieur),associées parfois à des lésions des parties molles avec atteinte dedes parties molles avec atteinte de l’appareil lacrymal, du contenu orbitaire etl’appareil lacrymal, du contenu orbitaire et du ligament palpébral médial.du ligament palpébral médial.  la prise en charge de ces traumatisés ala prise en charge de ces traumatisés a bénéficié des progrès de l’imagerie et desbénéficié des progrès de l’imagerie et des matériels d’ostéosynthèse.matériels d’ostéosynthèse.  Leur traitement précoce permet d’éviterLeur traitement précoce permet d’éviter les séquelles esthétiques et fonctionnelleles séquelles esthétiques et fonctionnelle encore trop fréquentes.encore trop fréquentes.
  4. 4. II-II- Rappel anatomique :Rappel anatomique : La face est classiquementLa face est classiquement divisée en 3étages :divisée en 3étages :  L’étage sup crânienL’étage sup crânien  L’étage inf mandibulaireL’étage inf mandibulaire  L’étage moyen ou massifL’étage moyen ou massif facial proprement dit :rebordfacial proprement dit :rebord orbitaire inf et plancher deorbitaire inf et plancher de l’orbite, pyramide nasale,l’orbite, pyramide nasale, malaire et maxillaire .malaire et maxillaire .
  5. 5. le nez osseux :le nez osseux : représentereprésente la moitié supérieure de lala moitié supérieure de la charpente nasale et comprendcharpente nasale et comprend les os nasaux, les processusles os nasaux, les processus frontaux des maxillaires et lefrontaux des maxillaires et le septum osseux.septum osseux.  chaque os nasalchaque os nasal s’units’unit - Par son bord médial à son- Par son bord médial à son homologuehomologue - Par son bord latéral au- Par son bord latéral au processus frontal du maxillaireprocessus frontal du maxillaire - Par son bord sup à- Par son bord sup à l’échancrure nasale du frontal,l’échancrure nasale du frontal, prolongée par l’épineprolongée par l’épine nasale très épaissenasale très épaisse - Par son bord inf au cartilage- Par son bord inf au cartilage latérallatéral
  6. 6.  le processus frontal dule processus frontal du maxillaire:maxillaire: constitue la partie post deconstitue la partie post de la face latérale de la pyramide nasale. Dela face latérale de la pyramide nasale. De chaque coté, le processus s’engrène:chaque coté, le processus s’engrène: - En haut avec l’apophyse orbitaire interne- En haut avec l’apophyse orbitaire interne du frontaldu frontal - En avant avec l’os nasal- En avant avec l’os nasal - Il est parcouru sur sa face latérale par la- Il est parcouru sur sa face latérale par la crête lacrymale antérieure qui représentecrête lacrymale antérieure qui représente la limite antérieure de la face médiale dela limite antérieure de la face médiale de l’orbite.l’orbite. - Cette crête qui s’étend du rebord orbitaire- Cette crête qui s’étend du rebord orbitaire en bas à l’apophyse orbitaire interne duen bas à l’apophyse orbitaire interne du frontal en haut,forme avec l’os lacrymal lafrontal en haut,forme avec l’os lacrymal la gouttière lacrymale qui contient la partiegouttière lacrymale qui contient la partie haute du sac lacrymal .haute du sac lacrymal .  le septum osseuxle septum osseux :: est constituéest constitué par la lame perpendiculaire de l’ethmoïdepar la lame perpendiculaire de l’ethmoïde
  7. 7. L’orbite:L’orbite:  Paroi inférieure ou plancherParoi inférieure ou plancher de l’orbite :de l’orbite : n’existe que dans les 2n’existe que dans les 2 tiers antérieur de l’orbite, constitué partiers antérieur de l’orbite, constitué par l’association du maxillaire, du zygomal’association du maxillaire, du zygoma et de processus orbitaire du palatin enet de processus orbitaire du palatin en arrière. son épaisseur est de 0,5àarrière. son épaisseur est de 0,5à 1mm et il est parcouru par un sillon1mm et il est parcouru par un sillon contenant le paquet vasculo nerveuxcontenant le paquet vasculo nerveux infra orbitaire.infra orbitaire.  Paroi médiale:Paroi médiale: constituée d’avantconstituée d’avant en arrière par la branche montante duen arrière par la branche montante du maxillaire, l’os lacrymal, la fine lamemaxillaire, l’os lacrymal, la fine lame papyracée de l’os ethmoïdal(ou ospapyracée de l’os ethmoïdal(ou os planum) d’une épaisseur inférieure àplanum) d’une épaisseur inférieure à 0,5mm et os sphénoïde. Elle est0,5mm et os sphénoïde. Elle est parcourue par deux orifices antérieurparcourue par deux orifices antérieur et postérieur contenant le paquetet postérieur contenant le paquet vasculo-nerveux ethmoïdal.vasculo-nerveux ethmoïdal.
  8. 8. rapports principauxrapports principaux de la région nasale :de la région nasale :  le ligament palpébralle ligament palpébral médialmédial (ou ligament(ou ligament canthal médial) s’insèrecanthal médial) s’insère solidement par sonsolidement par son faisceau antérieur sur lafaisceau antérieur sur la crête lacrymalecrête lacrymale antérieure. Il contribue auantérieure. Il contribue au maintien en place dumaintien en place du conthus médialconthus médial
  9. 9.  Les voies lacrymales :Les voies lacrymales : S’étendant du bordS’étendant du bord médial des paupières auxmédial des paupières aux cavités nasales etcavités nasales et comportent 5segments :comportent 5segments :
  10. 10.  les points lacrymaux, lesles points lacrymaux, les canalicules lacrymauxcanalicules lacrymaux (sup et inf) qui s’unissent(sup et inf) qui s’unissent pour former un canalpour former un canal unique, ce dernier gagneunique, ce dernier gagne le sac lacrymal.le conduitle sac lacrymal.le conduit lacrymal qui fait suit estlacrymal qui fait suit est inclus entre le sinusinclus entre le sinus maxillaire en dehors et lamaxillaire en dehors et la fosse nasale en dedansfosse nasale en dedans et s’ouvre dans le méatet s’ouvre dans le méat inférieur.inférieur.
  11. 11. CCL :CCL : c’est une régionc’est une région anatomique complexe quianatomique complexe qui associe des zones deassocie des zones de résistance fragilisées parrésistance fragilisées par des cavités(sinus, orbitedes cavités(sinus, orbite et fosse nasale).et fosse nasale).  des zones de résistance :des zones de résistance : formations verticalesformations verticales dites piliers: deux piliersdites piliers: deux piliers antérieurs naso-maxillo-antérieurs naso-maxillo- frontal (processus frontalfrontal (processus frontal du maxillaire, épinedu maxillaire, épine nasale du frontal, osnasale du frontal, os nasal).nasal). Piliers de la face:Piliers de la face: .2piliers antérieurs (naso-maxillo-.2piliers antérieurs (naso-maxillo- frontal)frontal) .2piliers latéraux (malaire et.2piliers latéraux (malaire et zygomatique)zygomatique) .2piliers postérieurs(ptérygoïdiens).2piliers postérieurs(ptérygoïdiens)
  12. 12.  des zones de faiblesse : plancher et parois profondes dedes zones de faiblesse : plancher et parois profondes de l’orbite, gouttière lacrymale,complexe ethmoïdal,lesl’orbite, gouttière lacrymale,complexe ethmoïdal,les voies lacrymales, ligament palpébral médial.voies lacrymales, ligament palpébral médial. NB : -la direction verticale des piliers explique leurNB : -la direction verticale des piliers explique leur résistance aux impacts verticaux ou forcesrésistance aux impacts verticaux ou forces ascendantes,mais aussi leur fragilité au forcesascendantes,mais aussi leur fragilité au forces horizontales (impacts antéropostérieurs et latéraux)horizontales (impacts antéropostérieurs et latéraux) entraînant des fractures horizontales, perpendiculairesentraînant des fractures horizontales, perpendiculaires aux piliers.aux piliers. - les structures fragiles sont le siège de fractures plus- les structures fragiles sont le siège de fractures plus complexe en mosaïque avec enfoncement.complexe en mosaïque avec enfoncement.
  13. 13. III- Anatomie pathologique :III- Anatomie pathologique : -Les dislocations FON résultent du rétro déplacement de la pyramide-Les dislocations FON résultent du rétro déplacement de la pyramide nasale et des tissus environnants en général par choc frontalnasale et des tissus environnants en général par choc frontal médian.médian. -L’impact est reçu par les os solides de la racine du nez (os nasal,-L’impact est reçu par les os solides de la racine du nez (os nasal, épine nasal du frontal et apophyse montante du maxillaire)épine nasal du frontal et apophyse montante du maxillaire) -le déplacement de ces os se fait en arrière vers les os minces inter-le déplacement de ces os se fait en arrière vers les os minces inter orbitaires (lame perpendiculaire et masse latérale de l’ethmoïde),orbitaires (lame perpendiculaire et masse latérale de l’ethmoïde), vers l’étage antérieur de la base du crâne (lame criblée devers l’étage antérieur de la base du crâne (lame criblée de l’ethmoïde et partie horizontale du frontal) atteignant les filets du nerfl’ethmoïde et partie horizontale du frontal) atteignant les filets du nerf olfactif et éventuellement les méninges, la poulie du grand oblique.olfactif et éventuellement les méninges, la poulie du grand oblique. -Si le choc est situé assez haut, le sinus frontal sera lésé, soit sa-Si le choc est situé assez haut, le sinus frontal sera lésé, soit sa paroi antérieure seule, soit ses deux parois atteignant alors lesparoi antérieure seule, soit ses deux parois atteignant alors les méninges et le lobe frontal (brèche ostéo dure merienne)méninges et le lobe frontal (brèche ostéo dure merienne) - plus bas, le déplacement des os de la racine du nez se fait vers- plus bas, le déplacement des os de la racine du nez se fait vers l’arrière, élargissant l’espace inter orbitaire en le fracturant d’un oul’arrière, élargissant l’espace inter orbitaire en le fracturant d’un ou des deux cotés, et en bas entraînant une lésion du ligamentdes deux cotés, et en bas entraînant une lésion du ligament palpébral médial et les voies lacrymales.palpébral médial et les voies lacrymales.
  14. 14. - On distingue 3types de dislocation :- On distingue 3types de dislocation : Type IType I : Atteinte unilatérale de l’os lacrymal avec: Atteinte unilatérale de l’os lacrymal avec arrachement du tendon canthal médial.arrachement du tendon canthal médial. Type IIType II : fracture unilatérale comminutive de la paroi: fracture unilatérale comminutive de la paroi médiale.médiale. Type IIIType III : atteinte comminutive des 2 murs interne.: atteinte comminutive des 2 murs interne. - Il peut s’associer à ces lésions :- Il peut s’associer à ces lésions :  1 fracture du rebord orbitaire inféro-médial1 fracture du rebord orbitaire inféro-médial  1 fracture irradiée du canal lacrymo nasal1 fracture irradiée du canal lacrymo nasal  Des plaies profondes fronto nasales ou orbito nasales,Des plaies profondes fronto nasales ou orbito nasales, l’avulsion d’une ou des deux paupières compliquéel’avulsion d’une ou des deux paupières compliquée d’une section des canalicules lacrymaux.d’une section des canalicules lacrymaux.
  15. 15. IV- ÉpidémiologieIV- Épidémiologie :: - 1/3 des fractures de la face sont limitées- 1/3 des fractures de la face sont limitées au 1/3 moyenau 1/3 moyen -Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune-Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune -Étiologies :-Étiologies :  la principale cause est l’accident de lala principale cause est l’accident de la circulation par choc frontal médiancirculation par choc frontal médian survenant contre un tableau de bord, AVP.survenant contre un tableau de bord, AVP.  Autre causes : agressions (CBV),Autre causes : agressions (CBV), accidents de travail, sport (football).accidents de travail, sport (football).
  16. 16. V- Étude clinique :V- Étude clinique : 1-1- L’examen cliniqueL’examen clinique d’un traumatisé de la faced’un traumatisé de la face doit être minutieux avant la réalisation de toutdoit être minutieux avant la réalisation de tout examen radiologique afin de réaliser certainsexamen radiologique afin de réaliser certains gestes de première urgencegestes de première urgence, tel que la liberté, tel que la liberté des voies aérienne qui est une urgence vitale,des voies aérienne qui est une urgence vitale, control d’une hémorragie, lutte contre l’infectioncontrol d’une hémorragie, lutte contre l’infection qui repose sur le nettoyage et le parage desqui repose sur le nettoyage et le parage des plaies, le control de l’hémorragie et l’évacuationplaies, le control de l’hémorragie et l’évacuation des hématomes.des hématomes. - il faudra savoir si le traumatisme est limité à la- il faudra savoir si le traumatisme est limité à la face ou si un autre traumatisme est associé :face ou si un autre traumatisme est associé : crânien, cervical, thoraco abdominal…, donc lecrânien, cervical, thoraco abdominal…, donc le bilan de départ est multi disciplinaire.bilan de départ est multi disciplinaire.
  17. 17. ** pyramide nasale :pyramide nasale : - l’examen clinique est- l’examen clinique est souvent rendu difficile dusouvent rendu difficile du fait de l’oedèmefait de l’oedème - empâtement de la racine- empâtement de la racine du nez.du nez. -enfoncement de la racine-enfoncement de la racine du nez avec un nez aplatidu nez avec un nez aplati et élargi, mobilitéet élargi, mobilité fragmentaire et ressautfragmentaire et ressaut sur la paroi médiale desur la paroi médiale de l’orbite.l’orbite.
  18. 18. ** état orbitaire :état orbitaire : -- ecchymoses en lunetteecchymoses en lunette (font(font classiquement suspecter uneclassiquement suspecter une fracture de l’étage antérieur, maisfracture de l’étage antérieur, mais sont plus souvent la conséquencesont plus souvent la conséquence d’une fracture de l’orbite, dud’une fracture de l’orbite, du plancher ou du malaire).plancher ou du malaire). -- une dystopie canthale :une dystopie canthale : liée à unliée à un déplacement en bas et en dehors dudéplacement en bas et en dehors du canthus médial par lésion ducanthus médial par lésion du ligament palpébral médial, avecligament palpébral médial, avec aspect arrondi du canthus.aspect arrondi du canthus. -- télé canthustélé canthus très pathognomonique ;très pathognomonique ; correspondant à un élargissementcorrespondant à un élargissement de l’espace inter canthal, hautementde l’espace inter canthal, hautement pathologique au delà de 35mmpathologique au delà de 35mm (normalement comprise entre 30 et(normalement comprise entre 30 et 33mm et identique à la largeur de la33mm et identique à la largeur de la fente palpébrale).fente palpébrale). >35 mm
  19. 19. On appréciera l’uni ou la bilatéralité des lésionsOn appréciera l’uni ou la bilatéralité des lésions et on recherchera deset on recherchera des lésions associées :lésions associées :  atteinte du système lacrymal excrétoire à tousatteinte du système lacrymal excrétoire à tous les niveaux :les niveaux : canalicules, sac lacrymal et canalcanalicules, sac lacrymal et canal lacrymo nasal, entraînant une obstruction pluslacrymo nasal, entraînant une obstruction plus ou moins complète des voix lacrymales avecou moins complète des voix lacrymales avec obstacles à l’écoulement des larmes et laobstacles à l’écoulement des larmes et la survenue possible d’une dacryocystite.survenue possible d’une dacryocystite. - le diagnostic d’une lésion canaliculaire est- le diagnostic d’une lésion canaliculaire est souvent évident quand il existe une lésionsouvent évident quand il existe une lésion palpébrale en regard.palpébrale en regard.
  20. 20.  un écoulement de LCR fréquemment associé :un écoulement de LCR fréquemment associé : Se manifeste par une rhinorrhée claire pulsatile,Se manifeste par une rhinorrhée claire pulsatile, parfois modifiée par les changement deparfois modifiée par les changement de position, mais l’obstruction nasale peut laposition, mais l’obstruction nasale peut la masquer.si l’écoulement est associé à unemasquer.si l’écoulement est associé à une anosmie, on pensera à une origine ethmoïdaleanosmie, on pensera à une origine ethmoïdale par fracture de la lame criblée, dans le caspar fracture de la lame criblée, dans le cas contraire, on pensera à une origine frontale parcontraire, on pensera à une origine frontale par l’intermédiaire du sinus (brèche ostéo durel’intermédiaire du sinus (brèche ostéo dure merienne).merienne).
  21. 21.  une limitation des mouvements oculaires :une limitation des mouvements oculaires : qui peut être due à une désinsertion de la pouliequi peut être due à une désinsertion de la poulie du grand oblique( pseudo paralysie de IVe pairedu grand oblique( pseudo paralysie de IVe paire crânienne), à la compression du globe par uncrânienne), à la compression du globe par un fragment déplacé de la paroi médiale de l’orbitefragment déplacé de la paroi médiale de l’orbite ou plus rarement à l’embrochement du droitou plus rarement à l’embrochement du droit interne par un tel fragment.interne par un tel fragment.  une atteinte du globe ou du nerf optique.une atteinte du globe ou du nerf optique.  des lésions osseuses d’autres parois de l’orbite.des lésions osseuses d’autres parois de l’orbite.
  22. 22. 2- Bilan radiologique :2- Bilan radiologique : permet de confirmer lepermet de confirmer le diagnostic, situer les lésions et préciser lesdiagnostic, situer les lésions et préciser les atteintes associées :atteintes associées :  Radiographies standards :Radiographies standards : sont difficiles àsont difficiles à interprétée .leur importance a progressivementinterprétée .leur importance a progressivement diminuée et a été révolutionnée par les progrèsdiminuée et a été révolutionnée par les progrès de l’imagerie.de l’imagerie. -- radio du crâneradio du crâne de profil centré sur le rebordde profil centré sur le rebord orbitaire : à la recherche d’un déplacementorbitaire : à la recherche d’un déplacement antéro postérieur de la pyramide nasale.antéro postérieur de la pyramide nasale. -- l’incidence de Watersl’incidence de Waters etet l’incidence del’incidence de BlondeauBlondeau ou face basse : permettent d’observerou face basse : permettent d’observer le plancher de l’orbite.le plancher de l’orbite.
  23. 23.  TDM :TDM : en reconstruction coronale,en reconstruction coronale, sagittales et en 3 dimensions :sagittales et en 3 dimensions : - permet un bilan précis du siège et- permet un bilan précis du siège et déplacements des fractures.déplacements des fractures. - permet conjointement avec l’examen- permet conjointement avec l’examen clinique d’établir un choix thérapeutique.clinique d’établir un choix thérapeutique.
  24. 24. VII- Diagnostique :VII- Diagnostique : 1-1- Le diagnostique positifLe diagnostique positif est facilementest facilement posé devant :posé devant :  l’écrasement de la racine du nez.l’écrasement de la racine du nez.  L’ecchymose palpébrale bilatérale.L’ecchymose palpébrale bilatérale.  Le télé canthus supérieur à 35mm.Le télé canthus supérieur à 35mm.  Données de l’imagerie.Données de l’imagerie.
  25. 25. 2- Diagnostique différentiel :2- Diagnostique différentiel :  fracture des os nasaux : avec ou sansfracture des os nasaux : avec ou sans déplacement sans atteinte du murdéplacement sans atteinte du mur orbitaire médial, sans télé canthus.orbitaire médial, sans télé canthus.  Disjonctions cranio faciales types Lefort IIDisjonctions cranio faciales types Lefort II et III : ce sont des fractures horizontaleset III : ce sont des fractures horizontales du maxillaire intéressants l’orbite.du maxillaire intéressants l’orbite.
  26. 26.  Type II de LefortType II de Lefort :: le trait parcourt,des deux cotés, les osle trait parcourt,des deux cotés, les os nasaux proche de la suture naso frontale, l’apophyse montante dunasaux proche de la suture naso frontale, l’apophyse montante du maxillaire à travers la gouttière lacrymale, le sinus ethmoïdalmaxillaire à travers la gouttière lacrymale, le sinus ethmoïdal parallèle à la lame criblée, le mur interne de l’orbite, le plancherparallèle à la lame criblée, le mur interne de l’orbite, le plancher orbitaire généralement le long du canal infra orbitaire, la paroiorbitaire généralement le long du canal infra orbitaire, la paroi externe du maxillaire le long de la suture maxillo malaire et enexterne du maxillaire le long de la suture maxillo malaire et en arrière les apophyses ptégygoides.Le déplacement se fait en bas etarrière les apophyses ptégygoides.Le déplacement se fait en bas et en arrière.en arrière.
  27. 27.  Type III de LefortType III de Lefort :: le trait commence en haut proche de lale trait commence en haut proche de la suture fronto nasale et s’étend en arrière parallèle à la lame cribléesuture fronto nasale et s’étend en arrière parallèle à la lame criblée de l’ethmoïde ouvrant l’étage antérieur de la base du crâne ; il sede l’ethmoïde ouvrant l’étage antérieur de la base du crâne ; il se continue au niveau de la paroi médiale de l’orbite, épargne ou noncontinue au niveau de la paroi médiale de l’orbite, épargne ou non le canal optique, puis continue vers l’avant jusqu’à la suture frontole canal optique, puis continue vers l’avant jusqu’à la suture fronto zygomatique et vers l’arrière jusqu’à l’apophyse ptérygoïde près dezygomatique et vers l’arrière jusqu’à l’apophyse ptérygoïde près de sa base. Le déplacement est surtout inférieur.sa base. Le déplacement est surtout inférieur.
  28. 28. Sur le plan cliniqueSur le plan clinique : un œdème majeur,: un œdème majeur, ecchymoses périorbitaires en lunette,ecchymoses périorbitaires en lunette, augmentation de diamètre vertical desaugmentation de diamètre vertical des orbites avec allongement de hauteur de laorbites avec allongement de hauteur de la face et une mobilité anormale duface et une mobilité anormale du maxillaire à la palpation, une rupture demaxillaire à la palpation, une rupture de l’articulé dentaire dans le type II et sal’articulé dentaire dans le type II et sa conservation dans le type III.conservation dans le type III.
  29. 29. VIII- Évolution- complications :VIII- Évolution- complications : ** complications immédiates :complications immédiates :  L’infection : peut atteindre méninges, cerveau,L’infection : peut atteindre méninges, cerveau, voies lacrymales (dacryocystite), sinus et orbite.voies lacrymales (dacryocystite), sinus et orbite.  Fracture du sinus frontal avec rhinorrhéeFracture du sinus frontal avec rhinorrhée cérébrospinale.cérébrospinale.  Anosmie par fracture de la lame criblée deAnosmie par fracture de la lame criblée de l’ethmoïde.l’ethmoïde. * déformations, troubles oculomoteurs, altérations* déformations, troubles oculomoteurs, altérations des voies lacrymales (avec dacryocystitedes voies lacrymales (avec dacryocystite chronique) sont le fait des fractures négligées.chronique) sont le fait des fractures négligées.
  30. 30. IX- Traitement :IX- Traitement :  But :But :  Reconstitution du squelette orbito-nasal.Reconstitution du squelette orbito-nasal.  Restauration des voies lacrymales.Restauration des voies lacrymales.  Rendre au canthus médial une positionRendre au canthus médial une position normale (réduire le télé canthus).normale (réduire le télé canthus).
  31. 31.  Moyens et indications :Moyens et indications : A- Traitement orthopédique :A- Traitement orthopédique : - il suffit dans les cas simples.- il suffit dans les cas simples. La réduction utilise un instrument intranasal mousseLa réduction utilise un instrument intranasal mousse pour élever les fragments pendant que l’autre mainpour élever les fragments pendant que l’autre main comprime la racine du nez pour la modeler et rétréciecomprime la racine du nez pour la modeler et rétrécie l’espace inter canthal.l’espace inter canthal. la contention utilise un procédé externe ou interne:la contention utilise un procédé externe ou interne: *externe : utilise le plâtre ou une plaque métallique*externe : utilise le plâtre ou une plaque métallique modelée sur le nez maintenue par bandelettesmodelée sur le nez maintenue par bandelettes adhésives.adhésives. *Interne : tamponnement (méchage) antérieur bilatéral par*Interne : tamponnement (méchage) antérieur bilatéral par mèches vaselinées, contenant un drain fin dansmèches vaselinées, contenant un drain fin dans chaque narine, permettant la circulation de l’air).chaque narine, permettant la circulation de l’air).
  32. 32. - Si ces méthodes sont insuffisantes on peut- Si ces méthodes sont insuffisantes on peut recourir à une fixation externe des fragments:recourir à une fixation externe des fragments: Deux plaques métalliques simples de 2 à 3mmDeux plaques métalliques simples de 2 à 3mm d’épaisseur, placées de part et d’autre de lad’épaisseur, placées de part et d’autre de la racine du nez dans l’angle interne; sontracine du nez dans l’angle interne; sont solidarisées par un fil d’acier transnasal. Ensolidarisées par un fil d’acier transnasal. En appuyant sur les fragments, elles évitent toutappuyant sur les fragments, elles évitent tout déplacementdéplacement
  33. 33. B- Traitement chirurgical :B- Traitement chirurgical :nécessaire en cas de :nécessaire en cas de :  Fracture importante pluri fragmentaire etFracture importante pluri fragmentaire et instables, pour ostéosynthèse etinstables, pour ostéosynthèse et éventuellement reconstruction par greffonéventuellement reconstruction par greffon osseux (iliaque).osseux (iliaque).  Atteinte des voies lacrymales imposant uneAtteinte des voies lacrymales imposant une réparation.réparation.  Désinsertion du ligament canthal médial pourDésinsertion du ligament canthal médial pour canthopexie transnasale.canthopexie transnasale.  Fracture du sinus frontal.Fracture du sinus frontal.
  34. 34. - Voie d’abord :- Voie d’abord : s’étend de la racine du sourcil au trous’étend de la racine du sourcil au trou sous orbitaire.sous orbitaire. -- Une incision paralatéronasale peut prolonger l’incisionUne incision paralatéronasale peut prolonger l’incision sous orbitaire si celle-ci parait nécessaire poursous orbitaire si celle-ci parait nécessaire pour l’exploration des fractures osseuses sous adjacentes.l’exploration des fractures osseuses sous adjacentes. -- S’il existe des plaies à cet endroit, on essaie de lesS’il existe des plaies à cet endroit, on essaie de les utiliser de manière à ne pas augmenter le nombre deutiliser de manière à ne pas augmenter le nombre de cicatrices.cicatrices. - la dissection doit être menée en sous périosté- la dissection doit être menée en sous périosté exposant : ligament palpébral médial, rebord infraexposant : ligament palpébral médial, rebord infra orbitaire, émergence du nerf sous orbitaire etorbitaire, émergence du nerf sous orbitaire et contournant les voies lacrymales qui doivent êtrecontournant les voies lacrymales qui doivent être épargnées.épargnées. - un bilan lésionnel peut ainsi être établi :- un bilan lésionnel peut ainsi être établi :
  35. 35. 1-1- Reconstitution du cadre osseux :Reconstitution du cadre osseux :  réduction dans les foyers fracturaires et contention parréduction dans les foyers fracturaires et contention par ostéosynthèse au fil d’acier.ostéosynthèse au fil d’acier.  si l’importance de la comminution ou des déficits osseux (ou pertesi l’importance de la comminution ou des déficits osseux (ou perte de substance osseuse) ne permet pas une reconstructionde substance osseuse) ne permet pas une reconstruction satisfaisante ; on réalise un greffon osseux fixé par une plaque ousatisfaisante ; on réalise un greffon osseux fixé par une plaque ou une vis à l’épine nasale du frontale.une vis à l’épine nasale du frontale.
  36. 36.  Les parois médiales de l’orbite sontLes parois médiales de l’orbite sont explorées après section- coagulation desexplorées après section- coagulation des artères ethmoïdales antérieures. Les grosartères ethmoïdales antérieures. Les gros défects osseux sont réparés par desdéfects osseux sont réparés par des greffons osseux minces ou desgreffons osseux minces ou des biomatériaux. Certains utilisent desbiomatériaux. Certains utilisent des greffons cartilagineux de conque.greffons cartilagineux de conque.
  37. 37. 2-Réparation de la voie lacrymale :2-Réparation de la voie lacrymale : les voiesles voies lacrymales seront réparées avant que la canthopexielacrymales seront réparées avant que la canthopexie éventuelle ne soit serrée.éventuelle ne soit serrée.  en cas de plaies des canalicules ou du sac, une sutureen cas de plaies des canalicules ou du sac, une suture est indispensable sous microscopes.est indispensable sous microscopes.  En cas de compression du sac ou du canal lacrymal, laEn cas de compression du sac ou du canal lacrymal, la réduction de la dislocation nasale permet uneréduction de la dislocation nasale permet une reperméabilisation qui sera contrôlée par cathétérisme.reperméabilisation qui sera contrôlée par cathétérisme.  En cas de dégâts importants avec perte de substance duEn cas de dégâts importants avec perte de substance du sac, on réalise une dacryo cysto rhinostomie entre lasac, on réalise une dacryo cysto rhinostomie entre la muqueuse du sac lacrymal et la muqueuse nasale sousmuqueuse du sac lacrymal et la muqueuse nasale sous le cornet moyen, suturée sur un calibrage laissé enle cornet moyen, suturée sur un calibrage laissé en place 3semaines.place 3semaines.
  38. 38. 3-La réduction du télé canthus :3-La réduction du télé canthus : La conduite à tenir vis-à-vis du canthus médial dépend de l’état duLa conduite à tenir vis-à-vis du canthus médial dépend de l’état du ligament canthal médial.ligament canthal médial.  si ce ligament est respecté, le télé canthus s’explique par lesi ce ligament est respecté, le télé canthus s’explique par le déplacement en bas et en dehors du processus frontal du maxillairedéplacement en bas et en dehors du processus frontal du maxillaire ou d’un fragment de ce processus. La remise en place de ceou d’un fragment de ce processus. La remise en place de ce fragment suffit, fixée par un fil d’acier ou une microplaque.fragment suffit, fixée par un fil d’acier ou une microplaque.
  39. 39.  si le ligament canthal médial est arraché ou la fracture est tropsi le ligament canthal médial est arraché ou la fracture est trop comminutive pour que l’on puisse faire une ostéosynthèse,unecomminutive pour que l’on puisse faire une ostéosynthèse,une canthopexie transnasale uni ou bilatérale au fil d’acier estcanthopexie transnasale uni ou bilatérale au fil d’acier est nécessaire:nécessaire:
  40. 40.  Le ligament est repéré puis chargé par 2fils métalliques.Le ligament est repéré puis chargé par 2fils métalliques.  Le point de passage transnasal se situe au niveau de la crête lacrymale antérieure.Le point de passage transnasal se situe au niveau de la crête lacrymale antérieure.  La cloison nasale est perforée à l’aide d’un trocart et on passe au travers du nez un passe- filLa cloison nasale est perforée à l’aide d’un trocart et on passe au travers du nez un passe- fil muni d’un troisième fil d’acier recourbé en anse.muni d’un troisième fil d’acier recourbé en anse.  Le serrage est réglé progressivement jusqu’à obtenir une distance inter canthal idéale.Le serrage est réglé progressivement jusqu’à obtenir une distance inter canthal idéale.
  41. 41. C- Traitement des complications immédiates :C- Traitement des complications immédiates :  Fracture du SF :Fracture du SF : -la réduction de la paroi antérieure utilise la voie-la réduction de la paroi antérieure utilise la voie ethmoïdo frontale.ethmoïdo frontale. - Une atteinte de la paroi postérieure du sinus avec- Une atteinte de la paroi postérieure du sinus avec déplacement est une indication neurochirurgicale.déplacement est une indication neurochirurgicale.  Écoulement du LCR :Écoulement du LCR : -sauf s’il existe un déplacement intracrânien, il ne-sauf s’il existe un déplacement intracrânien, il ne constitue pas une indication chirurgicale précoce, il neconstitue pas une indication chirurgicale précoce, il ne contre-indique pas non plus la réduction des fracturescontre-indique pas non plus la réduction des fractures qui, souvent, amène son tarissement. Si l’écoulementqui, souvent, amène son tarissement. Si l’écoulement persiste plus de 1mois, il faut intervenir.persiste plus de 1mois, il faut intervenir.
  42. 42. IX- CONCLUSION :IX- CONCLUSION : Les dislocations fronto orbito nasales nécessitentLes dislocations fronto orbito nasales nécessitent une appréciation clinique soigneuseune appréciation clinique soigneuse multidisciplinaire aidée d’une imagerie moderne.multidisciplinaire aidée d’une imagerie moderne. La prise en charge précoce permet uneLa prise en charge précoce permet une réparation osseuse satisfaisante ainsi que laréparation osseuse satisfaisante ainsi que la correction des lésions palpébrales et lacrymalescorrection des lésions palpébrales et lacrymales limitant les séquelles fonctionnelles etlimitant les séquelles fonctionnelles et esthétiques.esthétiques.

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