Traitement chirurgical duTraitement chirurgical du
fibrome nasopharyngéfibrome nasopharyngé
planplan
 GénéralitésGénéralités
 Bilan pré opératoireBilan pré opératoire
 Intervention;Intervention;
1)Principe de l’...
généralitésgénéralités
FNP est une tumeur vasculaire rare histologiquementFNP est une tumeur vasculaire rare histologiquem...
Bilan pré opératoireBilan pré opératoire
 Bilan cliniqueBilan clinique
 Bilan radiologiqueBilan radiologique
 Classific...
L’examen cliniqueL’examen clinique
Toute obstruction nasale unilatérale chronique et touteToute obstruction nasale unilaté...
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Imagerie diagnostiqueImagerie diagnostique
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ClassificationClassification
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EMBOLISATIONEMBOLISATION
L’embolisation préopératoire des fibromes nasopharyngiens guideL’embolisation préopératoire des f...
InterventionIntervention
1)Principe de l’opération;1)Principe de l’opération;
C’est l’exérèse totale,en un temps de la tm ...
Voies d’abordVoies d’abord
Il n’existe pas de consensus sur les voiesIl n’existe pas de consensus sur les voies
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Voie transnasale sous guidage endoscopiqueVoie transnasale sous guidage endoscopique
1) indication;1) indication;
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Vis-à-vis de l’envahissement dans le sinus sphénoïdal,Vis-à-vis de l’envahissement dans le sinus sphénoïdal,
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Vient ensuite le tempsVient ensuite le temps du contrôledu contrôle de l’exérèse. Il est alors impératifde l’exérèse. Il e...
VOIE TRANSFACIALE PAR « DEGLOVING »VOIE TRANSFACIALE PAR « DEGLOVING »
1) indication;1) indication;
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On taille aujourd’hui des volets osseux moins grands, mais quiOn taille aujourd’hui des volets osseux moins grands, mais q...
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Voie de Rouge-DenkerVoie de Rouge-Denker
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Voie transmaxillonasale bilatérale parVoie transmaxillonasale bilatérale par
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Voies d’abord transmandibulairesVoies d’abord transmandibulaires
–– La voie de Dingman et ConleyLa voie de Dingman et Conl...
Voies latérales transzygomatiquesVoies latérales transzygomatiques
Ces voies comprennent une incision temporofrontale, pro...
Voie transpalatine;Voie transpalatine;
Elle peut être utilisée pour des tumeurs limitées auElle peut être utilisée pour de...
Cas particulier de l’extension intracrânienneCas particulier de l’extension intracrânienne
les extensions latérocaverneuse...
conclusionconclusion
L’ amelioration de la PEC thérapeutique aL’ amelioration de la PEC thérapeutique a
été possible grâce...
Fibrome nasopharyngé traitement chirurgical
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Fibrome nasopharyngé traitement chirurgical

  1. 1. Traitement chirurgical duTraitement chirurgical du fibrome nasopharyngéfibrome nasopharyngé
  2. 2. planplan  GénéralitésGénéralités  Bilan pré opératoireBilan pré opératoire  Intervention;Intervention; 1)Principe de l’opération;1)Principe de l’opération; 2)l’anesthésie;2)l’anesthésie; 3)3) Installation du patient;Installation du patient; 4) Voies d’abord;4) Voies d’abord; 5)Cas particulier:5)Cas particulier:  Conclusion;Conclusion;
  3. 3. généralitésgénéralités FNP est une tumeur vasculaire rare histologiquementFNP est une tumeur vasculaire rare histologiquement bénigne mais localement agressive,qui se développebénigne mais localement agressive,qui se développe presque exclusivement chez les adolescents de sexepresque exclusivement chez les adolescents de sexe mâle.mâle. À partir de la cavité nasale et du cavum il peut seÀ partir de la cavité nasale et du cavum il peut se développer ds plusieurs directions à travers dedévelopper ds plusieurs directions à travers de multiples fissures et foramens de la fossemultiples fissures et foramens de la fosse infratemporale et de la base de crâne .infratemporale et de la base de crâne . S’il provoque au départ ON et épistaxis récidivantes ilS’il provoque au départ ON et épistaxis récidivantes il peut au stade ultime mettre en jeu le pronostic vital.peut au stade ultime mettre en jeu le pronostic vital. L’origine,la nature,la pathogénie et l’histoire naturelle duL’origine,la nature,la pathogénie et l’histoire naturelle du FNP restent mystérieuses.FNP restent mystérieuses. La chirurgie est actuellement le trt de 1La chirurgie est actuellement le trt de 1erer intention.intention.
  4. 4. Bilan pré opératoireBilan pré opératoire  Bilan cliniqueBilan clinique  Bilan radiologiqueBilan radiologique  ClassificationClassification  EmbolisationEmbolisation
  5. 5. L’examen cliniqueL’examen clinique Toute obstruction nasale unilatérale chronique et touteToute obstruction nasale unilatérale chronique et toute épistaxis récidivante chez un jeune garçon imposent l’examen desépistaxis récidivante chez un jeune garçon imposent l’examen des cavités nasales par un spécialiste ORL.cavités nasales par un spécialiste ORL. En effet, à l’heure actuelle, si les rhinoscopies antérieure et postérieureEn effet, à l’heure actuelle, si les rhinoscopies antérieure et postérieure permettent une première approche de l’examen des fosses nasalespermettent une première approche de l’examen des fosses nasales l’endoscopie nasale à l’aide d’un fibroscope ou d’un endoscopel’endoscopie nasale à l’aide d’un fibroscope ou d’un endoscope rigide doit être systématique.rigide doit être systématique. La tumeur apparaît comme une masse blanchâtre ou rougeâtre, lisse,La tumeur apparaît comme une masse blanchâtre ou rougeâtre, lisse, unique ou polylobée, recouverte d’une muqueuse parcourue deunique ou polylobée, recouverte d’une muqueuse parcourue de vaisseaux, comblant plus ou moins le nasopharynx et le fond de lavaisseaux, comblant plus ou moins le nasopharynx et le fond de la fosse nasale, tout en restant asymétriquefosse nasale, tout en restant asymétrique
  6. 6. –– un toucher endobuccal qui permet de palper une éventuelleun toucher endobuccal qui permet de palper une éventuelle extension latérale derrière la tubérosité du maxillaire ;extension latérale derrière la tubérosité du maxillaire ; –– une étude des paires nerveuses crâniennes, surtout des sixune étude des paires nerveuses crâniennes, surtout des six premières ;premières ; –– une otoscopie, à la recherche d’une otite séreuse ;une otoscopie, à la recherche d’une otite séreuse ; –– la palpation des aires ganglionnaires cervicales, car l’absencela palpation des aires ganglionnaires cervicales, car l’absence d’adénopathie satellite a une valeur diagnostique ;d’adénopathie satellite a une valeur diagnostique ; –– un examen ophtalmologique succinct, qui sera complété par unun examen ophtalmologique succinct, qui sera complété par un bilan complet (acuité visuelle, champ visuel, fond d’œil, etc) chezbilan complet (acuité visuelle, champ visuel, fond d’œil, etc) chez un ophtalmologiste ;un ophtalmologiste ; –– un examen général, à la recherche d’une éventuelle anomalie duun examen général, à la recherche d’une éventuelle anomalie du développement staturopondéral et précisant l’état pubertaire etdéveloppement staturopondéral et précisant l’état pubertaire et endocrinien.endocrinien.
  7. 7. Imagerie diagnostiqueImagerie diagnostique que dans le but d’une embolisation préopératoireque dans le but d’une embolisation préopératoire L’imagerie médicale, corrélée avec l’examen clinique, permet dansL’imagerie médicale, corrélée avec l’examen clinique, permet dans la majorité des cas d’établir le diagnostic de fibrome nasopharyngienla majorité des cas d’établir le diagnostic de fibrome nasopharyngien et d’éviter une biopsie potentiellement hémorragique.et d’éviter une biopsie potentiellement hémorragique. Les deux autres buts du bilan radiologique sont la réalisation d’unLes deux autres buts du bilan radiologique sont la réalisation d’un bilanbilan d’extension locorégionale précis et la dévascularisation préopératoired’extension locorégionale précis et la dévascularisation préopératoire de la tumeur par le biais d’une embolisation.de la tumeur par le biais d’une embolisation. Le scanner est l’examen de première intention et suffit le plusLe scanner est l’examen de première intention et suffit le plus souvent pour le bilan préopératoire. L’IRM assure le bilan dessouvent pour le bilan préopératoire. L’IRM assure le bilan des extensions intracrâniennes. L’artériographie n’est plus demandéeextensions intracrâniennes. L’artériographie n’est plus demandée
  8. 8. ClassificationClassification Plusieurs classifications ont déjà été proposées pour les fibromesPlusieurs classifications ont déjà été proposées pour les fibromes nasopharyngiens.(importante dans le choix des méthodes thérapeutiquesnasopharyngiens.(importante dans le choix des méthodes thérapeutiques  la classification de Radkowski et alla classification de Radkowski et al –– Stade IAStade IA : tumeur limitée à la cavité nasale ou à la voûte du cavum: tumeur limitée à la cavité nasale ou à la voûte du cavum –– Stade IBStade IB : tumeur envahissant la cavité nasale et/ou la voûte du: tumeur envahissant la cavité nasale et/ou la voûte du nasopharynx et s’étendant à au moins un des sinus de la face.nasopharynx et s’étendant à au moins un des sinus de la face. –– Stade IIAStade IIA : envahissement minime de la fente ptérygopalatine.: envahissement minime de la fente ptérygopalatine. –– Stade IIBStade IIB : envahissement de toute la fente ptérygopalatine avec: envahissement de toute la fente ptérygopalatine avec ou sans érosion de la paroi orbitaire.ou sans érosion de la paroi orbitaire. –– Stade IICStade IIC : extension à la fosse infratemporale ou extension en: extension à la fosse infratemporale ou extension en arrière, au-delà des lames du processus ptérygoïde (espacearrière, au-delà des lames du processus ptérygoïde (espace paratubaire/fosse interptérygoïdienne/espace parapharyngé).paratubaire/fosse interptérygoïdienne/espace parapharyngé). –– Stade IIIAStade IIIA : érosion de la base du crâne (foramen ovale/foramen: érosion de la base du crâne (foramen ovale/foramen rotundum/corps du processus ptérygoïde/clivus), extensionrotundum/corps du processus ptérygoïde/clivus), extension intracrânienne minime.intracrânienne minime. –– Stade IIIBStade IIIB : extension intracrânienne massive avec ou sans: extension intracrânienne massive avec ou sans envahissement du sinus caverneux.envahissement du sinus caverneux.
  9. 9. EMBOLISATIONEMBOLISATION L’embolisation préopératoire des fibromes nasopharyngiens guideL’embolisation préopératoire des fibromes nasopharyngiens guide et facilite l’acte chirurgical, en précisant la vascularisation tumoraleet facilite l’acte chirurgical, en précisant la vascularisation tumorale et en diminuant la déperdition sanguine peropératoireet en diminuant la déperdition sanguine peropératoire l’assèchement obtenu permet d’envisager l’exérèse de fibromesl’assèchement obtenu permet d’envisager l’exérèse de fibromes même géants, dans un contexte moins dramatique qu’auparavant.même géants, dans un contexte moins dramatique qu’auparavant. Par une voie d’abord le plus souvent fémorale,Par une voie d’abord le plus souvent fémorale, le geste de dévascularisation commence par le territoire de l’artèrele geste de dévascularisation commence par le territoire de l’artère faciale et de l’artère pharyngienne ascendante Puisfaciale et de l’artère pharyngienne ascendante Puis l’artère maxillaire interne est embolisée distalement pourl’artère maxillaire interne est embolisée distalement pour dévasculariser la tumeur par les branches nourricièresdévasculariser la tumeur par les branches nourricières Une embolisation complémentaire des branches de la carotide externeUne embolisation complémentaire des branches de la carotide externe controlatérale est souvent nécessaire.controlatérale est souvent nécessaire. Le temps entre l’embolisation et la chirurgie d’exérèse ne doit pas dépasserLe temps entre l’embolisation et la chirurgie d’exérèse ne doit pas dépasser 3 jours. car le risque de revascularisation augmente avec le temps.3 jours. car le risque de revascularisation augmente avec le temps.
  10. 10. InterventionIntervention 1)Principe de l’opération;1)Principe de l’opération; C’est l’exérèse totale,en un temps de la tm et de tous sesC’est l’exérèse totale,en un temps de la tm et de tous ses prolongement,une voie d’abord large est nécessaire.prolongement,une voie d’abord large est nécessaire. Le but est d’assurer la guérison et également d’éviter toute séquelleLe but est d’assurer la guérison et également d’éviter toute séquelle cicatrice inesthétique, ankylose mandibulaire, sténose des voiescicatrice inesthétique, ankylose mandibulaire, sténose des voies lacrymales, déformation facialelacrymales, déformation faciale .. 2)l’anesthésie;2)l’anesthésie; Intubation Oro-Trachéale,hypotension contrôlée.Intubation Oro-Trachéale,hypotension contrôlée. Il faut prévoir au moins 2 L de sg.Il faut prévoir au moins 2 L de sg. 3)3) Installation du patient;Installation du patient; Le patient est placé en décubitus dorsal avec une antéflexionLe patient est placé en décubitus dorsal avec une antéflexion cervicale de 30° lorsque le geste est pratiqué par voie transnasale.cervicale de 30° lorsque le geste est pratiqué par voie transnasale. Cette flexion cervicale est en revanche gênante pour les voiesCette flexion cervicale est en revanche gênante pour les voies transfaciales car il faut pouvoir suivre le plancher d’orbite par entransfaciales car il faut pouvoir suivre le plancher d’orbite par en dessous et une déflexion cervicale est alors utile.dessous et une déflexion cervicale est alors utile. Le chirurgien se place sur la droite de l’opéré, face à la console deLe chirurgien se place sur la droite de l’opéré, face à la console de vidéochirurgie.vidéochirurgie.
  11. 11. Voies d’abordVoies d’abord Il n’existe pas de consensus sur les voiesIl n’existe pas de consensus sur les voies d’abord chirurgicales de cette tumeur.d’abord chirurgicales de cette tumeur. Leurs nombre est un reflet de son polymorphisme et de laLeurs nombre est un reflet de son polymorphisme et de la difficulté de réaliser un traitement radical.difficulté de réaliser un traitement radical. Le choix de la voie d’abord doit se baser sur la localisation, leLe choix de la voie d’abord doit se baser sur la localisation, le volume et l’extension de la tumeur, sur sa vascularisation, survolume et l’extension de la tumeur, sur sa vascularisation, sur l’efficacité de l’embolisation, sur l’expérience de l’équipel’efficacité de l’embolisation, sur l’expérience de l’équipe chirurgicale et sur l’âge du patientchirurgicale et sur l’âge du patient ..
  12. 12. Voie transnasale sous guidage endoscopiqueVoie transnasale sous guidage endoscopique 1) indication;1) indication; tumeurs limitées au nasopharynx, à la cavité nasale, aux sinus ethmoïdal ettumeurs limitées au nasopharynx, à la cavité nasale, aux sinus ethmoïdal et sphénoïdal ou ayant une extension latéralerétroptérygoïdienne modéréesphénoïdal ou ayant une extension latéralerétroptérygoïdienne modérée .. 2)Les avantages;2)Les avantages; l’absence de traumatisme des tissus mous et des os du massif faciall’absence de traumatisme des tissus mous et des os du massif facial 3)MATERIEL;3)MATERIEL; Le matériel de base de la chirurgie des sinus sous guidage endoscopiqueLe matériel de base de la chirurgie des sinus sous guidage endoscopique Une coagulation bipolaire et monopolaire .Une coagulation bipolaire et monopolaire . pièce à mainpièce à main
  13. 13. l’exérèse débute par unel’exérèse débute par une turbinectomieturbinectomie inférieure, voireinférieure, voire moyenne, qui permet d’avoir un large jour sur la choane, le foramenmoyenne, qui permet d’avoir un large jour sur la choane, le foramen sphénopalatin et le récessus sphénoethmoïdalsphénopalatin et le récessus sphénoethmoïdal La dissection tumorale est alors débutée en refoulant la tumeur d’avantLa dissection tumorale est alors débutée en refoulant la tumeur d’avant en arrière, en réalisant si nécessaire uneen arrière, en réalisant si nécessaire une méatotomie moyenneméatotomie moyenne, et, et en coagulant le pédicule sphénopalatinen coagulant le pédicule sphénopalatin S’il existe un prolongement tumoral dans la fosse ptérygopalatine, sonS’il existe un prolongement tumoral dans la fosse ptérygopalatine, son exérèse sera recontrôlée après ablation de l’essentiel de la tumeur.exérèse sera recontrôlée après ablation de l’essentiel de la tumeur. L’abord de cette fosse est en effet malaisé à ce stade.L’abord de cette fosse est en effet malaisé à ce stade. Il faut alors évaluer si la tumeur a une large implantation sur l’archeIl faut alors évaluer si la tumeur a une large implantation sur l’arche choanale, voire sur le vomer. Si tel est le cas,choanale, voire sur le vomer. Si tel est le cas, la résection de la partiela résection de la partie postérieure de la cloison et du vomerpostérieure de la cloison et du vomer,, sans conséquencesans conséquence fonctionnelle, permet de basculer la tumeur sur son insertionfonctionnelle, permet de basculer la tumeur sur son insertion postérieure et sur son insertion latéralepostérieure et sur son insertion latérale
  14. 14. Vis-à-vis de l’envahissement dans le sinus sphénoïdal,Vis-à-vis de l’envahissement dans le sinus sphénoïdal, celui-ci se fait non pas par l’ostium mais par le canal ptérygoïdien,celui-ci se fait non pas par l’ostium mais par le canal ptérygoïdien, autrement dit par le plancher du sinus sphénoïdalautrement dit par le plancher du sinus sphénoïdal Le désenclavement de la tumeur nécessite donc de réaliserLe désenclavement de la tumeur nécessite donc de réaliser une sphénotomieune sphénotomie abaissée jusqu’au plancher du sinus..abaissée jusqu’au plancher du sinus.. En fonction de la largeur de l’ethmoïde postérieur et duEn fonction de la largeur de l’ethmoïde postérieur et du récessus sphénoethmoïdal, il peut être utile de réaliser à ce staderécessus sphénoethmoïdal, il peut être utile de réaliser à ce stade une ethmoïdectomieune ethmoïdectomie postérieure.postérieure. La tumeur est alors basculée de haut en bas dans le cavum et l’exérèseLa tumeur est alors basculée de haut en bas dans le cavum et l’exérèse se termine parse termine par la section de la muqueuse rhinopharyngée adhérentela section de la muqueuse rhinopharyngée adhérente à la tumeur.à la tumeur. Dans le cas des tumeurs de volume important, ce temps seraDans le cas des tumeurs de volume important, ce temps sera plus aisément réalisé par voie endobuccale en rétractant le voile.plus aisément réalisé par voie endobuccale en rétractant le voile. La tumeur est alors extraite par la cavité buccale.La tumeur est alors extraite par la cavité buccale.
  15. 15. Vient ensuite le tempsVient ensuite le temps du contrôledu contrôle de l’exérèse. Il est alors impératifde l’exérèse. Il est alors impératif de contrôler chacune des régions anatomiques précédemmentde contrôler chacune des régions anatomiques précédemment repérées sur l’imagerie lors de l’élaboration de la planificationrepérées sur l’imagerie lors de l’élaboration de la planification opératoire, qu’il s’agisse des extensions intraosseuses, ou encore desopératoire, qu’il s’agisse des extensions intraosseuses, ou encore des extensions dans les parties molles.extensions dans les parties molles. L’exérèse de la totalité de la tumeur est marquée par l’arrêt duL’exérèse de la totalité de la tumeur est marquée par l’arrêt du saignement dans la cavité opératoire.saignement dans la cavité opératoire. Afin d’éviter une nouvelle anesthésie pour déméchage, la cavitéAfin d’éviter une nouvelle anesthésie pour déméchage, la cavité opératoire est tapissée deopératoire est tapissée de mèches résorbablesmèches résorbables type Surgicelt.type Surgicelt. Le patient subit ensuite unLe patient subit ensuite un scannescanner de contrôle avec injection à j1 our de contrôle avec injection à j1 ou j2. Si ce dernier est normal, il quitte alors le service vers le cinquièmej2. Si ce dernier est normal, il quitte alors le service vers le cinquième jour et est suivi durant quelques semaines pour des soins de cavitéjour et est suivi durant quelques semaines pour des soins de cavité En revanche, s’il existe la moindre prise de contraste suspecte, uneEn revanche, s’il existe la moindre prise de contraste suspecte, une révision de la cavité opératoire est planifiée dans les 48 heures sousrévision de la cavité opératoire est planifiée dans les 48 heures sous anesthésie générale.anesthésie générale.
  16. 16. VOIE TRANSFACIALE PAR « DEGLOVING »VOIE TRANSFACIALE PAR « DEGLOVING » 1) indication;1) indication; lorsqu’il existe une extension latérale en avant du processus ptérygoïdelorsqu’il existe une extension latérale en avant du processus ptérygoïde au-delà de la fosse ptérygopalatine.au-delà de la fosse ptérygopalatine. 2)Aventage2)Aventage;; d’éviter toute cicatrice cutanée tout en procurant une expositiond’éviter toute cicatrice cutanée tout en procurant une exposition largement suffisante pour la plupart des tumeurs .largement suffisante pour la plupart des tumeurs . Depuis l’utilisation de l’endoscope pour compléter l’exérèse, et a finDepuis l’utilisation de l’endoscope pour compléter l’exérèse, et a fin de réduire l’incidence des séquelles, les dimensions du volet osseuxde réduire l’incidence des séquelles, les dimensions du volet osseux ont été réduites.ont été réduites.
  17. 17. Elle associe un abord vestibulaire bilatéral et un décollementElle associe un abord vestibulaire bilatéral et un décollement de la pyramide nasale de type rhinoplastie .de la pyramide nasale de type rhinoplastie . AprèsAprès infiltrationinfiltration du sillon vestibulaire et des tissus sous-cutanés dedu sillon vestibulaire et des tissus sous-cutanés de la pyramide nasale,la pyramide nasale, l’incision muqueuse bivestibulairel’incision muqueuse bivestibulaire permet depermet de dégager les orifices piriformes, l’épine nasale et la face antérieuredégager les orifices piriformes, l’épine nasale et la face antérieure des sinus maxillaires, et vient rejoindre les deux incisionsdes sinus maxillaires, et vient rejoindre les deux incisions vestibulaires ellipsoïdes, interseptocolumellaires en dedans etvestibulaires ellipsoïdes, interseptocolumellaires en dedans et intercartilagineuses en dehors, rejoignant en bas l’orifice piriformeintercartilagineuses en dehors, rejoignant en bas l’orifice piriforme et l’épine nasale dégagés par la voie sous-labiale.et l’épine nasale dégagés par la voie sous-labiale. l’incision intercartilagineuse se poursuivant en arrière vers lel’incision intercartilagineuse se poursuivant en arrière vers le plancher de la fosse nasale, puis revenant vers l’avant dans un planplancher de la fosse nasale, puis revenant vers l’avant dans un plan parasagittal vers l’épine nasale.parasagittal vers l’épine nasale. Le lambeau musculocutané jugal est ensuite décollé en sous-périostéLe lambeau musculocutané jugal est ensuite décollé en sous-périosté de façon à exposer la face antérieure du sinus maxillaire et les osde façon à exposer la face antérieure du sinus maxillaire et les os propres du nez du côté à opérerpropres du nez du côté à opérer
  18. 18. On taille aujourd’hui des volets osseux moins grands, mais quiOn taille aujourd’hui des volets osseux moins grands, mais qui permettent ce contrôle de la fosse infratemporale, ainsi que celui depermettent ce contrôle de la fosse infratemporale, ainsi que celui de l’artère maxillaire interne. Ils sont reposés en fin d’intervention.l’artère maxillaire interne. Ils sont reposés en fin d’intervention. Avant de déposer le volet ainsi tracé, des trous pairs et transfixiantsAvant de déposer le volet ainsi tracé, des trous pairs et transfixiants sont réalisés de part et d’autre du tracé, afin de permettre en finsont réalisés de part et d’autre du tracé, afin de permettre en fin d’intervention sa contention par fils.d’intervention sa contention par fils. Le volet facial est mobilisé après avoir réalisé deux ostéotomiesLe volet facial est mobilisé après avoir réalisé deux ostéotomies horizontales de la cloison intersinusonasale au ciseau droit frappé,horizontales de la cloison intersinusonasale au ciseau droit frappé, respectivement à hauteur du plancher de la fosse nasale etrespectivement à hauteur du plancher de la fosse nasale et au-dessus du cornet inférieur.au-dessus du cornet inférieur. La cloison intersinusonasale se fracture et l’on dépose le volet facial.La cloison intersinusonasale se fracture et l’on dépose le volet facial. La cloison intersinusonasale est alors réséquée jusqu’à la fissureLa cloison intersinusonasale est alors réséquée jusqu’à la fissure ptérygopalatine, avec le cornet inférieur, en respectant en haut et enptérygopalatine, avec le cornet inférieur, en respectant en haut et en avant la muqueuse du canal lacrymal. Ceci donne un jour large suravant la muqueuse du canal lacrymal. Ceci donne un jour large sur la tumeurla tumeur
  19. 19. En fonction de l’extension à la fosse infratemporale, il estEn fonction de l’extension à la fosse infratemporale, il est alors le plus souvent nécessaire de réséquer la paroi postérieure dualors le plus souvent nécessaire de réséquer la paroi postérieure du sinus, voire la paroi postéroexterne du maxillaire supérieur et lasinus, voire la paroi postéroexterne du maxillaire supérieur et la partie inférieure du contrefort malaire afin d’avoir un jour suffisantpartie inférieure du contrefort malaire afin d’avoir un jour suffisant sur la fosse infratemporale.sur la fosse infratemporale. Les éléments vasculaires, nerveux et graisseux de la fosseLes éléments vasculaires, nerveux et graisseux de la fosse infratemporale peuvent alors être exposés.infratemporale peuvent alors être exposés. La portion la plus externe de la tumeur est refoulée de dehors enLa portion la plus externe de la tumeur est refoulée de dehors en dedans à l’aide d’un décolleur. L’artère maxillaire interne se tenddedans à l’aide d’un décolleur. L’artère maxillaire interne se tend alors et peut être clipée et sectionnée.alors et peut être clipée et sectionnée. Une fois le temps macroscopique d’exérèse effectué, il est utileUne fois le temps macroscopique d’exérèse effectué, il est utile d’inspecter la cavité opératoire à l’optique, en inspectantd’inspecter la cavité opératoire à l’optique, en inspectant méthodiquement chacune des régions anatomiquesméthodiquement chacune des régions anatomiques initialement concernées par le processus tumoral .initialement concernées par le processus tumoral .
  20. 20. Voie de Rouge-DenkerVoie de Rouge-Denker Cette voie vestibulaire transantronasale comporte une incision typeCette voie vestibulaire transantronasale comporte une incision type Caldwell-Luc dépassant de 2 cm la ligne médiane, permettant aprèsCaldwell-Luc dépassant de 2 cm la ligne médiane, permettant après rugination du périoste la trépanation de la paroi antérieure du sinusrugination du périoste la trépanation de la paroi antérieure du sinus maxillaire et la résection de la cloison intersinusonasale, ainsi que lamaxillaire et la résection de la cloison intersinusonasale, ainsi que la mobilisation de la cloison nasale, donnant ainsi accès aprèsmobilisation de la cloison nasale, donnant ainsi accès après trépanation de la paroi postérieure du sinus à la partie interne de latrépanation de la paroi postérieure du sinus à la partie interne de la fosse infratemporale.fosse infratemporale. En pratique, l’exposition procurée par cette voie d’abord est exiguëEn pratique, l’exposition procurée par cette voie d’abord est exiguë par rapport à celle que procure lepar rapport à celle que procure le deglovingdegloving ..
  21. 21. Voie transmaxillonasale bilatérale parVoie transmaxillonasale bilatérale par ostéotomie de Le Fort Iostéotomie de Le Fort I Après incision vestibulaire bilatérale, rugination de la muqueuse duAprès incision vestibulaire bilatérale, rugination de la muqueuse du plancher des fosses nasales et désinsertion du septum, l’ostéotomieplancher des fosses nasales et désinsertion du septum, l’ostéotomie bilatérale permet l’abaissement du plateau maxillopalatin .bilatérale permet l’abaissement du plateau maxillopalatin . Cette voie, quoique séduisante par l’absence de séquellesCette voie, quoique séduisante par l’absence de séquelles esthétiques,ne donne pas accès à la partie supérieure, postérieure etesthétiques,ne donne pas accès à la partie supérieure, postérieure et surtout externe de la fosse infratemporale.surtout externe de la fosse infratemporale. De plus, l’accès postérieur est malaisé puisque le plateau a tendanceDe plus, l’accès postérieur est malaisé puisque le plateau a tendance à basculer vers le bas autour d’une charnière postérieure.à basculer vers le bas autour d’une charnière postérieure.
  22. 22. Voies d’abord transmandibulairesVoies d’abord transmandibulaires –– La voie de Dingman et ConleyLa voie de Dingman et Conley ; qui réalise une ostéotomie de; qui réalise une ostéotomie de la branche montante de la mandibule, entraîne la section du nerfla branche montante de la mandibule, entraîne la section du nerf alvéolaire inférieur et offre un accès limité à la fosse ptérygopalatine.alvéolaire inférieur et offre un accès limité à la fosse ptérygopalatine. –– La voie décrite par Legent et alLa voie décrite par Legent et al ; permet de préserver le nerf; permet de préserver le nerf alvéolaire inférieur mais n’offre qu’un accès limité à la fossealvéolaire inférieur mais n’offre qu’un accès limité à la fosse ptérygopalatine.ptérygopalatine. –– La voie de BillerLa voie de Biller ou voie cervicotransorale avec mandibulotomieou voie cervicotransorale avec mandibulotomie médiane ;expose largement la région ptérygoïdienne et la paroimédiane ;expose largement la région ptérygoïdienne et la paroi latérale du nasopharynx, mais offre un accès limité à la fosselatérale du nasopharynx, mais offre un accès limité à la fosse ptérygopalatine et à la fosse infratemporale, tout en entraînant desptérygopalatine et à la fosse infratemporale, tout en entraînant des séquelles masticatoires importantes.séquelles masticatoires importantes.
  23. 23. Voies latérales transzygomatiquesVoies latérales transzygomatiques Ces voies comprennent une incision temporofrontale, prolongée enCes voies comprennent une incision temporofrontale, prolongée en préauriculaire, qui permet la section du zygoma. Celui-ci est réclinépréauriculaire, qui permet la section du zygoma. Celui-ci est récliné vers le bas avec le masséter. Le temporal peut alors être décollé devers le bas avec le masséter. Le temporal peut alors être décollé de haut en bas .haut en bas . Cette voie peut être poursuivie en incision de parotidectomie,Cette voie peut être poursuivie en incision de parotidectomie, l’exposition est alors améliorée en réclinant le condyle mandibulairel’exposition est alors améliorée en réclinant le condyle mandibulaire vers le bas, et en fraisant le plancher de la fosse cérébrale moyenne.vers le bas, et en fraisant le plancher de la fosse cérébrale moyenne. On peut aussi réaliser cet abord latéral au prix d’une pétrectomieOn peut aussi réaliser cet abord latéral au prix d’une pétrectomie antérieure : c’est la voie infratemporale de type C de Fisch.antérieure : c’est la voie infratemporale de type C de Fisch. L’inconvénient principal de cette voie est la surdité de transmissionL’inconvénient principal de cette voie est la surdité de transmission qu’elle engendre, du fait de l’ablation du système tympanoossiculairequ’elle engendre, du fait de l’ablation du système tympanoossiculaire et du comblement des cavités de l’oreille moyenne.et du comblement des cavités de l’oreille moyenne.
  24. 24. Voie transpalatine;Voie transpalatine; Elle peut être utilisée pour des tumeurs limitées auElle peut être utilisée pour des tumeurs limitées au nasopharynx, à la cavité nasale et au sinus sphénoïdalnasopharynx, à la cavité nasale et au sinus sphénoïdal L’exposition latérale est en revanche limitéeL’exposition latérale est en revanche limitée Voie transbasale ou sous-faciale;Voie transbasale ou sous-faciale; Cette voie n’est justifiée que dans les rares casCette voie n’est justifiée que dans les rares cas d’extensions massives à la fosse cérébrale antérieured’extensions massives à la fosse cérébrale antérieure Elle présente l’inconvénient de sacrifier l’olfactionElle présente l’inconvénient de sacrifier l’olfaction ..
  25. 25. Cas particulier de l’extension intracrânienneCas particulier de l’extension intracrânienne les extensions latérocaverneuses sont en généralles extensions latérocaverneuses sont en général extradurales , externes au sinus caverneux, et leur exérèse peutextradurales , externes au sinus caverneux, et leur exérèse peut être réalisée par voie latérale, voire par voie antérieure exclusive.être réalisée par voie latérale, voire par voie antérieure exclusive. Les extensions antérocaverneuses peuvent dans certains cas êtreLes extensions antérocaverneuses peuvent dans certains cas être désenclavées par voie antérieure.désenclavées par voie antérieure. Les extensions médiocaverneuses sont contrôlées par abord antérieurLes extensions médiocaverneuses sont contrôlées par abord antérieur du sphénoïde, au mieux sous guidage endoscopique .du sphénoïde, au mieux sous guidage endoscopique . Le vrai problème est celui des atteintes massives du sinus caverneux,Le vrai problème est celui des atteintes massives du sinus caverneux, habituellement par voie antéro- ou inférocaverneuse, qui engainenthabituellement par voie antéro- ou inférocaverneuse, qui engainent parfois le nerf optique. Dans ces situations actuellementparfois le nerf optique. Dans ces situations actuellement exceptionnelles, la plupart des opérateurs refusent de pratiquer uneexceptionnelles, la plupart des opérateurs refusent de pratiquer une chirurgie mutilante.chirurgie mutilante.
  26. 26. conclusionconclusion L’ amelioration de la PEC thérapeutique aL’ amelioration de la PEC thérapeutique a été possible grâce à:été possible grâce à:  L’imagerie ;dg +précoce.L’imagerie ;dg +précoce.  L’embolisation; qui permet d’assécherL’embolisation; qui permet d’assécher la tm.la tm.  le devp de la chir endo nasale sousle devp de la chir endo nasale sous guidage endoscopique;chir - invasiveguidage endoscopique;chir - invasive et + précise.et + précise.

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