Goitre simple
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Introduction
Définitions
Épidémiologie
Anatomopathologie
Pathogénie
Étude clinique
Évolution et complications
Traitem...
1. Définition
Le goitre est une augmentation du volume de l'ensemble de thyroïde. Il est en rapport avec
une augmentation ...
Rappel anatomique
THYROIDE ET PARATHYROIDES
LA GLANDE THYROÏDE
est une glande endocrine, disposée dans
la gaine viscérale du cou, en avant d...
Zones d'adhérences du corps thyroïde à la trachée, vues
sur une coupe transversale des viscères du cou,
Moyens de fixite
l...
RAPPORTS
1'- L"isthme :
présente deux faces et deux bords.
La face dorsale répond au deuxième anneau
trachéal auquel il es...
2'- Les lobes latéraux ; présentent à décrire trois faces et trois
bords :
face postérieure est en rapport avec le paquet ...
Vascularisation et innervation
les artères: dépendent de quatre pédicules
deux artères thyroidiennes supérieures issues de...
Lymphatiques du corps thyroïde
Lymphatiques
Ils sont satellites des
veines et sont
responsables de la
propagation
médiasti...
LES PARATHYROIDES:
glandes endocrines indispensables à la vie, situées à
un endroit variable de la gaine viscérale du cou,...
• Physiologie
La glande thyroïde est constituée de deux types de cellules : les cellules C (à l'origine
la sécrétion de la...
• La thyroglobuline est une substance qui est contenue dans la
glande thyroïde et qui permet la formation des hormones
thy...
2.2 Epidémiologie
Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente et le goitre « simple » est la pathologie
endocrinienne ...
2.3 Classification
2.3.1 Clinique
L'OMS, a proposé la classification clinique suivante,
approximative mais utile pour les ...
2.3.2 Anatomopathologique■ Histologie
Si elle résulte d’un mécanisme commun, la prolifération des
cellules thyroïdiennes, ...
pathogénie
1. Etiologie, physiopathologie
Goitrogénèse intrinseque:
Toute situation réalisant une entrave au fonctionnemen...
2.4.2 Facteurs goitrogènes (extrinseque)
Carence iodée
C'est la première cause de goitre endémique. Dans les zones de gran...
Etude clinique
Le caractère « simple » d'un goitre n'est pas évident d'emblée : ce diagnostic ne sera
porté qu'après élimi...
5.1.2 Examen local.
La palpation de la région thyroïdienne
Répétée, en faisant déglutir le patient, elle permet de précise...
5.2 Examens complémentaires
• Ils sont loin d'être tous nécessaires. En pratique,
devant un goitre d'allure « simple », on...
Examens biologiques:
TSH. En cas d'anomalie, on complète le bilan par une mesure de la T4 libre
pour préciser le degré d'h...
L'imagerie de la thyroïde ne nécessite pas l'utilisation d'un grand
nombre d'examens en particulier pour le diagnostic éti...
1.1. Echographie thyroïdienne
Il s'agit d'un examen de première intention en pathologie thyroïdienne permettant d'avoir un...
1.2. Scintigraphie thyroïdienne :
Il s'agissait de l'examen de base en imagerie thyroïdienne avant la diffusion de
l'échog...
Autres examens complementaires
1.3. Scanographie
Les indications de la méthode sont limitées et sont toujours fonction du
...
goitre intrathoracique goitre compressif
1.4. L'IRM
Il s'agit d'une technique dont les indications sont limitées et toujours fonction
du résultat de l'échographie ...
2.5.2.3 Radiographie
cervicale, radiographie
de thorax de face:
En cas de goitre volumineux
ou plongeant : recherche
d'une...
6. Évolution naturelle
Selon le concept de Studer , l'évolution spontanée d'un
goitre se fait lentement vers la nodularité...
6. Complications:
6.1 Dysthyroïdies
6.1.1 Hyperthyroïdie
Basedowienne : elle peut survenir sur goitre préexistant. Dans ce...
Traitement
1 Goitre sporadique
1.1 Traitement médical
Il peut être efficace dans les goitres hyperplasiques récents
Il a p...
1.2.Traitement chirurgical
Il s'agit d'une thyroïdectomie bilatérale,
la plus totale possible car il existe un
risque de r...
1.3 Traitement par Iode 131
Exceptionnellement indiqué en cas de goitre simple; est le
traitement de choix des goitres mul...
2.Goitre endémique:
Le traitement prophylactique dans les régions d'endémie
goitreuse est l'apport d'iode :
Sel iodé, la q...
Le goitre dit « simple » est la maladie endocrinienne la plus répandue
dans le monde, qu'il soit sporadique ou endémique. ...
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  1. 1. Goitre simple
  2. 2. Plan Introduction Définitions Épidémiologie Anatomopathologie Pathogénie Étude clinique Évolution et complications Traitement
  3. 3. 1. Définition Le goitre est une augmentation du volume de l'ensemble de thyroïde. Il est en rapport avec une augmentation du capital folliculaire, du nombre ou de la taille des vésicules. Il peut faire partie d’une pathologie thyroïdienne (Basedow, Hashimoto, goitre multinodulaire toxique, goitre lié à un trouble de l’hormonogénèse, voire cancer occupant toute la glande). On appelle goitre « simple » un goitre qui ne fait pas partie des pathologies citées plus haut. Le goitre simple est largement favorisé par une carence iodée, même modeste. L’évolution naturelle du goitre simple est d’augmenter de volume et de devenir « multinodulaire». Quelle est la taille normale de la thyroïde ? Elle dépend de l'âge, de la taille, des apports iodés. La définition OMS est que la taille palpée des lobes est < à la 1ère phalange du pouce du patient Pour un adulte, on parlera de goitre pour un volume thyroïdien mesuré en échographie > 18 ml chez la femme, > 20 ml chez l'homme. Pour chaque lobe le volume V en cm3 = ml peut être estimé à partir de la hauteur (h), largeur (l) épaisseur (e) selon la formule : V=hxlxe/2. Les dimensions normales « maximales » d’un lobe chez l’adulte sont (environ) h=5cm, l=2cm, e=2cm.
  4. 4. Rappel anatomique
  5. 5. THYROIDE ET PARATHYROIDES LA GLANDE THYROÏDE est une glande endocrine, disposée dans la gaine viscérale du cou, en avant de la trachée et du cartilage thyroide, en dessous de l'os hyoide. Organe éminemment chirurgical, la glande thyroide n'est pas nécessaire à la vie sous réserve de traitement substitutif. Elle se situe dans la région sous hyoidienne médiane entre les deux gouttières carotidiennes. Morphologie: en forme de H avec deux lobes latéraux réunis par un isthme; le plus souvent, sur le bord supérieur de l'isthme, se place le lobule pyramidal Son volume moyen est de 20 grammes sa consistance ferme est due à la présence d'une capsule fibreuse dissequable de la gaine viscérale.
  6. 6. Zones d'adhérences du corps thyroïde à la trachée, vues sur une coupe transversale des viscères du cou, Moyens de fixite la thyroide est maintenue en place dans le cou par la gaine viscérale et par des ligaments médian et latéraux de GRUBER la fixant solidement sur la trachée.
  7. 7. RAPPORTS 1'- L"isthme : présente deux faces et deux bords. La face dorsale répond au deuxième anneau trachéal auquel il est attaché par le ligament antérieur médian La face ventrale répond aux muscles sous hyoidiens engainés par l'aponévrose cervicale moyenne le bord supérieur est en rapport avec le lobe pyramidal, le plus souvent à gauche de la ligne médiane et avec l'arcade vasculaire formée par la réunion de deux branches des artères thyroidiennes supérieures. le bord inférieur est à 2 cm environ de la fourchette sternale.
  8. 8. 2'- Les lobes latéraux ; présentent à décrire trois faces et trois bords : face postérieure est en rapport avec le paquet vasculonerveux du cou comprenant l'artère carotide commune, la veine jugulaire interne et le nerf vague situé dans l'angle dièdre postérieur; s'y ajoute la chaine lymphatique jugulo- carotidienne - face interne répond à la trachée sur ses 5 premiers anneaux au cartilage cricoide et au cartilage thyroide auquel le lobe est uni par les ligaments latéraux; à ce niveau passe le récurrent. - Plus en arrière se situe l'oesophage décentré sur la gauche. face anterieure répond aux plans de couverture de la région. Parmi les trois bords, seul le bord postéro-interne présente des rapports importants il répond en effet : à l'oesophage au nerf récurrent à l'artère thyroidienne inférieure aux parathyroides Chaque lobe présente en outre deux pôles : supérieur en rapport avec l'artère thyroidienne supérieure inférieur en rapport avec les veines thyroidiennes inférieures.Ce pôle peut plonger dans l'orifice supérieur du thorax en cas d'hypertrophie de la glande (goitre plongeant)
  9. 9. Vascularisation et innervation les artères: dépendent de quatre pédicules deux artères thyroidiennes supérieures issues de l'artère carotide externe deux artères thyroidiennes inférieures issues de l'artère subclavière (tronc thyro- bicervico-scapulaire ) ces deux artères sont largement anastomosées entre elles De façon inconstante on trouve une artère thyroidienne moyenne longeant le lobe pyramidal, qui nait directement de l'aorte. Les veines sont disposées en trois groupes principaux : veines thyroidiennes supérieures se jetant dans le tronc thyro- linguo-facial veines thyroidiennes moyennes se jetant dans la veine jugulaire interne veines thyroidiennes inférieures rejoignant la veine jugulaire - interne En outre on peut rencontrer des veines thyroidiennes antérieures rejoignant le tronc veineux brachio- céphalique. innervation nerf laryngé supérieur et plexus sympatico-récurrentiel.
  10. 10. Lymphatiques du corps thyroïde Lymphatiques Ils sont satellites des veines et sont responsables de la propagation médiastinale des cancers thyroïdiens.
  11. 11. LES PARATHYROIDES: glandes endocrines indispensables à la vie, situées à un endroit variable de la gaine viscérale du cou, le plus souvent en arrière des la glande thyroide; mais les variations positionnelles sont nombreuses rendant la chirurgie des parathyroïdes difficile au nombre de quatre deux supérieures et deux inférieures en arriére des lobes latéraux, le plus souvent en rapport étroit avec les pédicules vasculaires de la thyroïde poids 45 milligrammes par glande chez l'adulte aspect jaune chamois rapports identiques à ceux des pôles de la thyroide
  12. 12. • Physiologie La glande thyroïde est constituée de deux types de cellules : les cellules C (à l'origine la sécrétion de la calcitonine qui est l'hormone diminuant le taux de calcium dans le sang) et les cellules thyroïdiennes qui sont beaucoup plus nombreuses et regroupées sous forme de vésicules. Les hormones thyroïdiennes ont pour rôle de stimuler le métabolisme (fonctionnement) générale de l'organisme et ont un rapport étroit avec la thermogénèse (production de chaleur par les êtres vivants, dans la thermorégulation). La glande thyroïde augmente la consommation d'oxygène utilisé par les tissus. Les hormones thyroïdiennes fonctionnent en interaction avec d'autres hormones essentiellement les catécholamines comme l'adrénaline. Ces dernières captent l'iode à partir du sang circulant et le transforment en une substance appelée préhormone thyroïdienne. La préhormone thyroïdienne est stockée ensuite dans les vésicules thyroïdiennes jusqu'à ce que survienne une stimulation de la part de la glande hypophyse . La stimulation de la glande thyroïde a lieu lorsque l'hypophyse émet une hormone appelée la TSH (thyroid stimulating hormone) qui parvient au niveau de la thyroïde et entraîne la libération par les vésicules d'une partie de leur stock hormonal sous la forme de triiodothyronine (T3) et de thyroxine (T4).
  13. 13. • La thyroglobuline est une substance qui est contenue dans la glande thyroïde et qui permet la formation des hormones thyroïdiennes à partir d'elle. La thyroglobuline constitue une cible fréquente pour les phénomènes d'auto immunisation (survenue d'anticorps antithyroïdiens). La thyréostimuline ou TSH, est une hormone qui est sécrétée par l'hypophyse, Cette hormone règle l'activité de la glande thyroïde elle-même. Le dosage de la thyréostimuline est obtenu grâce à la radio immunologie en utilisant les techniques hautement spécifiques : la TSH ultrasensible. Le taux de thyréostimuline varie de 0,2 à 5mU par litre. Le taux de thyréostimuline et effondré en cas d'insuffisance hypophysaire ou en présence d'un adénome toxique de la thyroïde. Son taux est augmenté chez les patients présentant une hypothyroïdie.
  14. 14. 2.2 Epidémiologie Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente et le goitre « simple » est la pathologie endocrinienne la plus répandue dans le monde. Son incidence augmente avec l'âge et à partir de la puberté, il existe une forte prépondérance féminine. Selon la prévalence du goitre dans la population, on parle de : Goitre endémique, lorsque plus de 10 % de la population âgée de 6 à 12 ans est atteinte. De nombreux pays sont touchés, surtout les régions montagneuses : Himalaya, Afrique centrale, mais aussi l'Europe (97 millions de goitreux en 1992 : Europe de l'Est, centrale et du Sud et dans notre pays,fréquence elevé en grande kabylie.une enquête nationale réalisée dans les écoles en 1986 a rapporté une prévalence globale de 14,9 % avec d'importantes disparités selon les régions. Goitre sporadique : par définition, moins de 10 % de la population considérée est atteinte, surtout de sexe féminin. Ces goitres ont un caractère familial très fréquent. La prévalence du goitre de • 11,3 % chez les hommes et • 13,9 % chez les femmes. Ces résultats suggèrent que la thyroïde est, dans la population mondiale, exposée à un discret effet goitrigène dû à un déficit en iode modéré.
  15. 15. 2.3 Classification 2.3.1 Clinique L'OMS, a proposé la classification clinique suivante, approximative mais utile pour les enquêtes épidémiologiques : Stade 0-A : pas de goitre Stade 0-B : goitre uniquement palpable, non visible le cou en hyperextension Stade I : goitre palpable et visible seulement en hyperextension Stade II : goitre visible le cou en position normale Stade III : très gros goitre visible à distance.
  16. 16. 2.3.2 Anatomopathologique■ Histologie Si elle résulte d’un mécanisme commun, la prolifération des cellules thyroïdiennes, l’hypertrophie thyroïdienne revêt de multiples aspects, de l’hyperplasie thyroïdienne diffuse à la multinodularité, conduisant à parler d’« hétérogénéité morphologique et fonctionnelle ». L’évolution naturelle du goitre se fait du goitre diffus vers le goitre nodulaire, qu’il est classique de distinguer au plan anatomopathologique, Goitre diffus, de structure homogène, pouvant être réversible parenchymateux, surtout rencontré chez l'enfant : multiplication des vésicules contenant peu ou pas de colloïde. colloïde, avec vésicules de grande dimension remplies de colloïde. Goitre nodulaire, constitué après plusieurs années d'évolution, non réversible goitre nodulaire hyperplasique, avec multiples micro-nodules (moins de 1cm) goitre nodulaire parenchymateux, avec nodules allant de quelques mm à plusieurs cm par prolifération des cellules vésiculaires, entourés d'une capsule fibreuse. goitre nodulaire colloïde : multiples nodules non encapsulés, mal limités. Ces goitres nodulaires sont le siège de remaniements secondaires : hémorragies, nécrose avec aspects pseudo kystiques macro-calcifications dont la présence témoigne du caractère ancien du goitre
  17. 17. pathogénie 1. Etiologie, physiopathologie Goitrogénèse intrinseque: Toute situation réalisant une entrave au fonctionnement normal de la thyroïde peut entraîner une hypertrophie compensatrice de la glande : La stimulation par la TSH est le premier facteur invoqué. Néanmoins, il n'existe pas toujours de corrélation entre le taux de TSH et le volume de la glande, et des goitres peuvent continuer à progresser malgré l'administration d'hormones thyroïdiennes qui freinent la TSH. D'autres facteurs de croissance sont donc possiblement impliqués : EGF ; IGF 1 ; interleukine 1 ; anticorps stimulant le récepteur de la TSH (TGI : Thyroid Growth Immunoglobulins, dont l'existence est actuellement contestée) ; mutations du R-TSH, possibles, non démontrées à l'heure actuelle. Enfin, la tendance naturelle de la thyroïde normale est d'évoluer vers la dystrophie : au sein d'un même follicule thyroïdien, certaines cellules ont un pouvoir de replication plus important que d'autres. Si ces cellules ont un équipement important en enzymes elles vont produire des nodules « chauds », sinon des nodules « froids »
  18. 18. 2.4.2 Facteurs goitrogènes (extrinseque) Carence iodée C'est la première cause de goitre endémique. Dans les zones de grande endémie goitreuse, l'iodurie des 24 h est effondrée et la supplémentation en iode diminue l'incidence du goitre. Dans les régions où elle est > 100 µg/24h, la prévalence du goitre est faible. Substances goitrogènes alimentaires Dues à des thiocyanates, qui inhibent la captation de l'iode, son organification et le couplage des iodothyrosines : végétaux du genre brassicae : choux, navet, rutabaga, crucifères nourrissant les vaches (épidémies de goitres en Finlande dues au lait) manioc, soja, millet, sorgho (qui nourrissent les populations exposées de plus à une grande carence iodée) lentilles, oignons, ail eau de boisson, pouvant contenir des substances polluantes antithyroïdiennes : résorcinol, phtalatates, disulfides organiques. Médicaments antithyroïdiens de synthèse, lithium, Résorcine Troubles incomplets de l'hormonosynthèse par déficit enzymatique Facteurs génétiques concordance entre vrais jumeaux : 40 % par troubles de l'hormonosynthèse dus à des mutations génomiques (pendrine, thyroglobuline) qui n'entraînent pas toujours une insuffisance thyroïdienne associée. Physiologiques Un goitre est fréquent dans des périodes où le besoin en synthèse d'hormones thyroïdiennes est augmenté : puberté grossesse, allaitement (ceci explique peut-être en partie la prépondérance féminine de l'affection).
  19. 19. Etude clinique Le caractère « simple » d'un goitre n'est pas évident d'emblée : ce diagnostic ne sera porté qu'après élimination des autres causes de goitre). 5.1 Clinique 5.1.1 Interrogatoire: • Il doit préciser d'emblée certains points : âge d'apparition du goitre,antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne, origine ethnique ou régionale du patient, circonstances d'apparition du goitre (grossesse;stress quel qu'il soit), Il recherchera également l'existence de signes de dysthyroïdie (hyper ou hypothyroïdie) ou de compression (toux, dysphonie, dysphagie), et renseignera sur la prise éventuelle de toutes médications susceptibles de modifier la fonction thyroïdienne. L'examen clinique : • doit préciser par l'inspection son volume, sa mobilité, l'existence de signes de compression et d'éventuels signes en faveur d'une hypo ou d'une hyperthyroïdie.
  20. 20. 5.1.2 Examen local. La palpation de la région thyroïdienne Répétée, en faisant déglutir le patient, elle permet de préciser : la nature thyroïdienne de la masse qui ascensionne à la déglutition, le volume du goitre, sa consistance, Sensibilité, son caractère symétrique ou asymétrique, régulier ou irrégulier, sa mobilité, l'existence de signes vasculaires (souffle) ou non. Goitre homogène ou nodulaire, caractère des nodules. Limites du goitre, surtout par rapport à la fourchette sternale (plongeant ?) . Enfin, une mensuration (tour du cou) sera faite et répétée à chaque examen. 5.1.3 Examen régional Recherche d'adénopathies cervicales Recherche de signes de compression : Dyspnée inspiratoire (wheezing) Dysphagie Dysphonie : voix bitonale par atteinte récurrentielle Exceptionnellement : oedème en pèlerine par compression cave, syndrome de Claude Bernard Horner par compression sympathique. 5.1.4 Examen général Recherche de signes d'hyper ou d'hypothyroïdie
  21. 21. 5.2 Examens complémentaires • Ils sont loin d'être tous nécessaires. En pratique, devant un goitre d'allure « simple », on demande : • un dosage de TSH pour s'assurer de l'euthyroïdie • éventuellement une recherche d'anticorps antithyroïdiens • une échographie • Les autres examens sont demandés selon l'orientation clinique ou le résultat des examens précédents
  22. 22. Examens biologiques: TSH. En cas d'anomalie, on complète le bilan par une mesure de la T4 libre pour préciser le degré d'hyper ou d'hypothyroïdie Recherche d'anticorps anti TPO et anti thyroglobuline : la thyroïdite de HASHIMOTO se manifeste typiquement par un goitre ferme, ligneux, avec hypothyroïdie, mais l'euthyroïdie est possible, voire l'hyperthyroïdie. VS en cas de goitre douloureux avec fièvre (thyroïdite ?) Iodurie des 24 h : examen sans intérêt à titre individuel sauf pour rechercher une hyperthyroïdie induite par l'iode, il est utile dans les enquêtes épidémiologiques. Thyroglobuline : sans intérêt (son taux est proportionnel à la taille du goitre et à son activité).
  23. 23. L'imagerie de la thyroïde ne nécessite pas l'utilisation d'un grand nombre d'examens en particulier pour le diagnostic étiologique. De plus, grâce à l'évolution des plateaux techniques, certains examens qui ont pu être utilisés n'ont plus ou presque plus d'intérêt; c'est le cas de la radiologie standard puisque tout goitre compressif et plongeant pourra bénéficier au moins d'une TDM sans injection ; de même, on reconnaît l'inutilité actuelle de la scintigraphie pour des nodules infracentimétriques ou largement kystisés ; enfin, l'angiographie thyroïdienne est traumatisante et inutile Examens radiologiques
  24. 24. 1.1. Echographie thyroïdienne Il s'agit d'un examen de première intention en pathologie thyroïdienne permettant d'avoir une cartographie d'excellente qualité ; il s'agit d'un examen d'accès facile, atraumatique et permettant une étude dynamique et rapide. L'échographie permet de reconnaître un nodule de moins de 5 mm, montre des anomalies d'échostructure en pathologie inflammatoire et permet un bilan volumétrique exact. L'exploration vasculaire est obtenue par le Doppler couleur et le Doppler pulsé tandis que l'échographie conventionnelle explore systématiquement les régions latéro-cervicales à la recherche d'anomalies ganglionnaires. Enfin, il est possible de guider des ponctions à visée cytologique ou histologique. Les problèmes liés à l'échographie sont d'abord représentés par la répétition des actes et l'inflation des dépenses ; de plus, il n'est pas possible d'avoir une caractérisation tissulaire qu'il s'agisse d'un nodule isolé ou de goitre multinodulaire. Enfin, il existe des limites topographiques puisque l'exploration médiastinale est barrée par le sternum. Ponction à l'aiguille fine Pour évacuer un kyste Pour faire une analyse cytologique d'un nodule froid
  25. 25. 1.2. Scintigraphie thyroïdienne : Il s'agissait de l'examen de base en imagerie thyroïdienne avant la diffusion de l'échographie. Cette méthode d'exploration fonctionnelle donne une imagerie médiocre, avec en particulier une résolution spatiale nettement inférieure à celle de l'échographie. Les isotopes utilisés sont les suivants : Technétium 99 m (le plus utilisé, présentant un coût et une irradiation modérée), Iode 131 (irradiation importante, utilisée essentiellement dans des indications thérapeutiques), Iode 123 (moins irradiante mais coût élevé). Les performances de la scintigraphie sont représentées par la reconnaissance du caractère froid, isofixant ou chaud d'un nodule, l'appréciation d'anomalies congénitales de la thyroïde particulièrement intéressante en Pédiatrie, le diagnostic et la surveillance évolutive des thyroïdites subaiguës et un rôle essentiel dans la surveillance évolutive post-thérapeutique des cancers différenciés non médullaires. Les limites de la scintigraphie sont une résolution dimensionnelle inadaptée aux performances morphologiques de l'échographie (nodule visible en échographie et scintigraphie normale), la possibilité d'interférence iodée lorsqu'il existe des examens radiologiques antérieurs avec injection iodée, l'absence de spécifité des images nodulaires et une exploration médiastinale de qualité médiocre. De nombreux travaux sont actuellement en cours et concernent l'utilisation du Thallium 201 et les applications de l'immuno-scintigraphie.
  26. 26. Autres examens complementaires 1.3. Scanographie Les indications de la méthode sont limitées et sont toujours fonction du résultat de l'échographie ou des données histologiques (cancer). En cas de réalisation avant traitement, l'examen ne doit pas comporter d'injection iodée en raison du risque de saturation de la thyroïde; des coupes médiastinales sont effectuées en cas de recherche d'adénopathie ou de goitre plongeant. Les indications sont représentées par un goitre avec extension médiastinale, l'analyse du retentissement d'un volumineux goitre en particulier sur la trachée, le bilan d'extension et la surveillance des cancers indifférenciés. Avec les appareillages actuels, l'examen scanographique est plus rapide que l'IRM chez un sujet fatigué. Cependant, la scanographie présente des limites en pathologie thyroïdienne lorsqu'il ne faut pas d'injection d'iode; l'interprétation peut être difficile en cas de chirurgie antérieure et surtout l'examen scanographique n'a aucune valeur étiologique en pathologie nodulaire.
  27. 27. goitre intrathoracique goitre compressif
  28. 28. 1.4. L'IRM Il s'agit d'une technique dont les indications sont limitées et toujours fonction du résultat de l'échographie ou des données histologiques (Cf TDM). Cependant cette méthode présente l'avantage d'une exploration multiplanaire grâce en particulier à des coupes coronales tandis que l'on peut noter l'absence d'irradiation et d'injection iodée. Dans le bilan pré-thérapeutique, si l'IRM peut être proposée pour le bilan volumétrique et topographique d'un goitre plongeant, il n'existe pas actuellement de démonstration absolue de l'efficacité de l'IRM dans le diagnostic de bénignité ou de malignité d'un nodule. L'inconvénient de la méthode est le nombre limité de machines et la durée actuelle des examens; il existe des contre-indications et des artefacts essentiellement représentés par des mouvements et des clips ferro- magnétiques. Une indication post-thérapeutique possible peut être posée d'une part en cas d'anomalies biologiques lors de la surveillance des cancers médullaires (recherche d'une zone d'hypersignal en T2) et d'autre part pour une imagerie combinée à la scintigraphie (affirmer la topographie d'une lésion néoplasique hyperfixante dans la surveillance de cancers papillaires) s'il existe une indication chirurgicale
  29. 29. 2.5.2.3 Radiographie cervicale, radiographie de thorax de face: En cas de goitre volumineux ou plongeant : recherche d'une déviation et/ou d'une compression de la trachée, de l'oesophage ; limite inférieure du goitre dans le médiastin
  30. 30. 6. Évolution naturelle Selon le concept de Studer , l'évolution spontanée d'un goitre se fait lentement vers la nodularité et la toxicité. Pour le vérifier, il faudrait des études longitudinales impossibles à réaliser sur des dizaines d'années mais Berghout et al ont montré que les patients porteurs de goitres multinodulaires étaient plus âgés et avaient une plus grosse thyroïde que les patients ayant un goitre diffus, que plus le goitre était volumineux et nodulaire, plus la TSH était basse, et que le taux de TSH était négativement corrélé au volume de la thyroïde mesuré par échographie. Il existait également une relation positive entre la taille de la thyroïde, l'âge et la durée d'évolution. Dans ce rapport, l'augmentation annuelle du volume thyroïdien était estimée à 4,5 %. -evolutions
  31. 31. 6. Complications: 6.1 Dysthyroïdies 6.1.1 Hyperthyroïdie Basedowienne : elle peut survenir sur goitre préexistant. Dans ce cas, il existe une fixation diffuse en scintigraphie. Le plus souvent, goitre multi-nodulaire toxique, l'autonomisation des nodules les plus actifs pouvant se produire sous l'effet d'une surcharge importante en iode. 6.1.2 Hypothyroïdie Rare, elle peut se rencontrer dans des goitres très anciens, remaniés ou être due à une thyroïdite de Hashimoto associée L'hypothyroïdie souvent associée au goitre endémique est due, non au goitre lui-même, mais à la carence sévère en iode. 6.2 Cancer Il ne semble pas que les cancers soient plus fréquents en cas de goitre, mais ils ne sont pas non plus moins fréquents que sur thyroïde saine : il faut se méfier d'un nodule froid qui augmente de volume (cytoponction). Parfois le diagnostic est évident devant un goitre dur, fixé, compressif . 6.3 Inflammation (Strumite) Sur goitre ancien, dans un contexte fébrile, goitre augmentant rapidement de volume, douloureux, avec syndrome inflammatoire biologique. 6.4 Compression D'installation insidieuse En cas de goitre plongeant surtout Signes décrits plus haut
  32. 32. Traitement 1 Goitre sporadique 1.1 Traitement médical Il peut être efficace dans les goitres hyperplasiques récents Il a peu de chance de l'être dans les goitres nodulaires anciens Hormone thyroïdienne T4 à dose freinatrice (2,5 µg/kg), permettant d'obtenir une diminution de la TSH Mais ces doses posent des problèmes de tolérance Iode L'iodure de potassium (KI) est très utilisé dans les pays de l'Est Il semble que le traitement associant T4 et KI soit le plus efficace (études en cours)
  33. 33. 1.2.Traitement chirurgical Il s'agit d'une thyroïdectomie bilatérale, la plus totale possible car il existe un risque de récidive si la thyroïdectomie n'a pas été assez large. Pour des raisons esthétiques En cas de goitre compressif En cas de goitre plongeant déviant la trachée, même non compressif, il est préférable de ne pas trop attendre pour proposer l'intervention (risque de trachéomalacie irréversible) Le traitement chirurgical est habituellement suivi d'une hormonothérapie : de substitution si la thyroïde restante n'est pas suffisante, ou de principe à visée freinatrice, bien que son action sur la prévention des récidives n'ait pas été prouvée.
  34. 34. 1.3 Traitement par Iode 131 Exceptionnellement indiqué en cas de goitre simple; est le traitement de choix des goitres multinodulaires toxiques chez les personnes âgées. Il peut aussi constituer une alternative à la chirurgie chez des patients âgés ou atteints d'affections cardiopulmonaires contre-indiquant l'intervention. Il permet une réduction de volume d'environ 40 % à 1 an et d'améliorer les troubles compressifs. Les risques en sont une thyroïdite transitoire précoce, une hyperthyroïdie auto-immune après quelques mois (5 % des cas) et une hypothyroïdie à long terme (20-30 % à 5 ans). .
  35. 35. 2.Goitre endémique: Le traitement prophylactique dans les régions d'endémie goitreuse est l'apport d'iode : Sel iodé, la quantité d'iode apportée par le sel de cuisine n'est pas suffisante pour assurer la prophylaxie. Iodation de l'eau et du pain (pain industriel) Campagnes d'administration d'huile iodée (IM ou PO), de longue durée d'action, dans les régions en voie de développement. Elles ont montré leur efficacité dans la prévention du goitre et du crétinisme endémique. Les populations particulièrement ciblées sont les femmes enceintes et les enfants.
  36. 36. Le goitre dit « simple » est la maladie endocrinienne la plus répandue dans le monde, qu'il soit sporadique ou endémique. Le goitre nodulaire est une maladie thyroïdienne intrinsèque dont la constitution est favorisée par des facteurs mitogènes (thyroid stimulating hormone [TSH] et autres facteurs de croissance paracrine ou autocrine) et de facteurs mutagènes qui sont peut-être induits par la stimulation chronique de la glande. Son évolution naturelle se fait lentement vers la progression de volume, la nodularité et la tendance à la thyrotoxicose dangereuse chez les personnes âgées. Le risque de cancer ne doit pas être sous-estimé. Le traitement préventif repose sur l'apport d'iode, mais la carence iodée est loin d'être éradiquée dans le monde, même dans les pays industrialisés. Le traitement curatif par hormones thyroïdiennes peut être essayé après une bonne sélection des patients mais son efficacité n'est pas suffisamment prouvée. Si une indication opératoire est portée, il est préférable de réaliser une thyroïdectomie totale ou presque, étant donné le risque de récidive non prévenu par la thyroxine. conclusion
  37. 37. merci

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