Laryngectomie totale

1 498 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 498
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
33
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Laryngectomie totale

  1. 1. LES LARYNGECTO MIES TOTALES
  2. 2. PLAN Def  Rappel  Principe  Ind/ contre ind  Technique  Préparation du malade  Instruments  Anesthesie  Position du malade et de l’équipe  Désinfection- MEP des champs  Technique proprement dite  Incsion  Confection du lambeau  1° période  Exposition du larynx  Ablation de la lésion  MEP de la prothése phonatoire  2° période  Fermeture  Tracheostome  Fermeture cutanée o Soins post op o Incidents et accidents o Variantes o conclusion
  3. 3. Définition : La LT est l’exérèse complète du larynx, il persiste un pharyngostome qui doit être fermé et un trachéostome qui doit persister. Une rééducation orthophonique est indispensable.
  4. 4. Rappel anatomique : Cartilages : Le tissu cartilagineux est un tissu mal vascularisé se défendant mal contre l’infection. Les atteintes massives du cartilage sont volontiers associées à une chondrite, ce qui explique en partie leur relative radiorésistance. Le cartilage thyroïde protège la structure laryngée et sert d’ancrage aux ligaments thyroaryténoïdiens et en particulier aux ligaments cordaux au niveau de la commissure antérieure. À ce niveau, il n’y a pas de périchondre interne, ce qui explique la précocité des atteintes cartilagineuses dans les tumeurs de la CA qu’il faut prendre en considération dans les choix thérapeutiques. Le cartilage cricoïde est la seule pièce circulaire de l’architecture laryngée ; c’est elle qui assure le calibrage de la filière respiratoire ; elle doit être conservée dans les techniques
  5. 5. Réseau lymphatique : Il est riche et croisé au niveau de l’étage sus-glottique impliquant la prise en charge systématique des aires ganglionnaires cervicales droites et gauches, quels que soient le stade tumoral et le contexte ganglionnaire des tumeurs de cet étage laryngé. Il n’y a pas de réseau lymphatique glottique. Tant que la lésion est confinée à l’étage glottique, le traitement des aires ganglionnaires n’est pas nécessaire. Le réseau lymphatique sous-glottique se draine dans les chaînes récurrentielles. Toute extension sous-glottique doit faire inclure ces chaînes dans le curage et/ou les champs d’irradiation. Innervation laryngée : Le nerf laryngé supérieur assure l’innervation sensitive du vestibule laryngé. Il est donc à l’origine du réflexe de toux dès qu’un corps étranger (alimentaire en particulier) touche la muqueuse laryngée. Sa conservation dans la chirurgie partielle est donc indispensable chaque fois que possible.  Le nerf laryngé inférieur (récurrent) assurant la mobilité de l’articulation cricoaryténoïdienne doit être préservé du côté où l’on conserve l’aryténoïde.
  6. 6. Principe : Il existe plusieurs maniéres d’éxécuter cette intervention, compte tenu de la forme anatomo-clinique de la tumeur. On’a plusieurs types de LT :  LT en monobloc  LT élargie  LT en champ étroit  LT de rattrapage Indications :  LT dans le Kc laryngé: Kc glottique avec 1 ou 2 CV fixés et une éxtension sous glottique modérée, sans att du CT ni de la CA, on pratique une LT en champ étroit. Kc de la CA étendu au CT : LT élargie vers l’avant Kc vestibulo-épiglottique : LT avec éxérese des 2 loges HTE Kc des 3 étages : LT élargie latéralement  Kc du pharynx Kc du SP : LT élargie et pharyngéctomie Kc de la face linguale de l’épiglotte : sub-glosso-pharyngo-laryngectomie Kc étendu de l’hypopharynx : PLT  LT de rattrappage Après chirurgie partielle ou radiothérapie  LT dans le Kc thyroidien : LT et thyroidectomie
  7. 7. Contre indication : Tare générale, extension post a la bouche oesoph ou la paroi post du pharynx, extension aux muscles pré vertébraux, ADP fixé bilat, méta a distance, refus du malade
  8. 8. Téchnique : TDD : LT pour Kc des 3 étages de l’hémilarynx gauche sans ADP Préparation du malade : Bilan pré-op Préparation psych Bilan d’extension Soins dentaires Choisir la FN qui recevra la SNG Poitrine, nuque, cou rasés la veille Instruments : Boite de chirurgie molle Crochets cisaille de Moure, et cisaille de Liston Pince de Museux Fil ercedex n°2 Drain de Redon Cupules Compresses
  9. 9. Anesthésie : La majorité des chirurgiens préfèrent une AG avec intubation trachéale, on peut réaliser une trachéo sous locale et le malade sera intubé par l’orifice trachéale, ou , le cas le plus fréquent, malade intubé, le chirurgien peut choisir l’endroit exact de l’ouverture trachéale, l’anesthésiste aura placer la SNG au cours de ce temps. Position du malade : Patient en DD, billot sous les épaules, de telle sorte que le cou soit le plus nettement dégagé, un adhésif fixera la tête en rectitude sur la table
  10. 10. POSITION DU CHIRURGIEN :
  11. 11. Désinfection : A l’alcool iodé recouvrant le menton et atteignant les oreilles, ainsi que la face ant du cou, la nuque, la racine des cheveux et s’étend sur la poitrine. MEP des champs op : Les 2 champs sup et inf sont placés en 1°, le champ sup affleure le menton, l’inf est situé a 2,5 cm au dessous du manubrium sternal, les 2 champs lat séparés de 8 cm
  12. 12. Technique ppt dite : Incision : En L d’André débute en arr de la pointe mastoïdienne puis dessine une courbe vers la ligne médiane, elle s’arrête 1cm au delà de la ligne médiane à la hauteur du 3° anneau trachéal.
  13. 13. Confection du lambeau myo-cutané : La face int du lambeau chargé sur une pince de Museux emportant le peaucier est confié a l’aide, le décollement du lambeau a plat au bistouri n°23 tout en respectant ce plan qui devient de plus en plus difficile a la partie haute et post (car le peaucier se raréfie). A la fin de ce temps, notre champ op est limité en haut par l’os hyoïde, le cricoïde en bas, les muscles sous hyoïdiens.
  14. 14. PREMIÈRE PÉRIODE : Exposition du larynx : Cette période a pour but de libérer le larynx et ses attaches. Après incision de la ligne blanche de bas en haut jusqu’au bord inf de l’os hyoïde et control de l’hémostase au passage des VJA et ses collatérales, nous procédons : Libération des attaches musculaires sous hyoïdiennes : De bas en haut avec la pointe des ciseaux, nous décollons les muscles jusqu’au bord inf de l’os hyoïde. On sectionne ces muscles au ras de l’os hyoïde, puis on les décolle de haut en bas. Libération des attaches thyroïdiennes : Avec la pointe du ciseau, on désincére les muscles a la partie basse et post du CT avec hémostase du pédicule laryngé ant-inf. nous chargeons ces muscles sur une pince a forcipression et on les sectionne à dte puis à gche. Libération du corps thyroïde :On commence par une isthmectomie, et on décolle les faces prof de s lobes lat du corps thyr, et les faces lat de la trachée at du cricoïde. A la fin de ce temps, le larynx est largement libéré du plan de couverture sous hyoïdien. Section et résection du corps de l’os hyoïde : On sectionne les insertions hyoïdiennes des muscles sous hyoïdiens, l’os étant attiré hors du cou par un crochet, on complète la libération ant de l’os sans dépasser les petites cornes, on sectionne de chaque coté a la pince de Liston le corps de l’os hyoïde sans le séparer du larynx.
  15. 15. Désinsertion des muscles constricteurs et hémostase des Vx laryngés sup :Un crochet placé sur le tubercule thyroïdien et maintenu du coté gche par la main gche du chirurgien qui tend a basculer le larynx pour exposer le bord post des ailes thyr, et l’aide écarte par un Farabeuf les muscles sous hyoïdiens et le lobe lat du corps thyr ; le bistouri électrique sectionne franchement les insertions musculaires jusqu’au bord post du cartilage, la corne sup est sectionnée a sa base, on recherche le pédicule laryngé qui sera ligaturé, on procède la même chose de l’autre coté. On recherche la face ant de l’épiglotte au dessus du ligt hyo-épiglottique, on décolle la muqueuse de la face linguale de l’épiglotte jusqu'à atteindre le bord libre.
  16. 16. Ablation de la lésion : Ouverture de la trachée : La trachée sera ouverte au niveau du 2 ou 3 espace inter-cartilagineux, et on réalise un lambeau à charnière inf qui sera amarré a la peau. MEP de la canule Séparation de la face post du larynx et limitation du pharyngostome : Section de la face post de la trachée, une pince de Museux posé de telle sorte que l’une de ses morses soit sur le cricoïde, l’autre en avant, décollement de la face post de la trachée arrivée sur le chaton cricoïdien, une zone de tissu celluleux précipite la séparation pharyngo laryngée. On décolle la muqueuse du fond du SP, on rejoint le décollement pré-épiglottique a la hauteur des 3 replis
  17. 17. Ouverture du pharynx  et exérèse laryngé: Ouverture a la hauteur de l’incisure inter-arytenoidienne et poursuivie le long du repli ary-épig, franchit le repli phryngo-épig et rejoint le bord libre de l’épig, le larynx saisie par une pince Museux est retourné vers l’opérateur et le larynx sera retiré Mise en place de la prothése phonatoire : On change de gants, champs, instruments. Cette MEP nécessite un kit de pose qui comporte un tube pharyngé, un trocart et un guide souple. Le choix de la taille de prothèse est fonction de l’épaisseur du mur trachéo-oesoph. Le tube pharyngé est placé au travers de la bouche oesoph par le pharynx ouvert. Son extrémité biseauté est tournée vers l’avt contre la paroi trachéale post. La fistule trachéo-oesoph est réalisée a l’aide du trocart sur la ligne médiane, a 5mm au dessous du bord sup de la trachée. Une fois le trocart en place dans le tube pharyngé, ce dernier est enlevé. On place le guide souple dans le trocart, la prothèse est fixée à l’extrémité du guide. Le trocart est enlevé puis, par une traction douce sur le guide, la prothèse est attirée dans l’oesoph et sa collerette sortie au niveau trachéal. Pour parvenir à faire sortir la collerette ext, il faut tourner la prothèse en s’aidant de 2 pinces plates. Une fois en place, la languette de la collerette est placée vers le bas.
  18. 18. DEUXIÈME PÉRIODE : Fermeture : Le pharyngostome a une forme triangulaire a sommet inf, et après sa fermeture il aura la forme d’un T. les points utilisés sont les points de Schmieden Cuneo perforant, il entre de dans en de hors puis de hors pour sortir en de dans, espacés de 4mm. On commence par les zones ant ext puis vertical, on vérifie l’hémostase, puis on rapproche les tranches de section de l’os hyoïde. La fibreuse pharyngée et les constricteurs sont suturés. On rapproche les muscles sous hyoïdiens par des points en U. Trachéostome : La tranche de section trachéale est recouverte par la peau, 6 à 8 points sont suffisants. Fermeture cutané sous drainage aspiratif en 2 plans. MEP du trachéoflex-pansement
  19. 19. Soins post op : Alimentation dans les heures qui suivent l’intervention par la SNG Soins de la canule : plusieurs fois/J 1° pansement le 7°J, ablation du fil J7 Retrait de la SNG le J6 après épreuve au bleu de méthyléne Pansement enlevé le J10 La durée d’H est de 15J en dehors des CPC Incidents/accidents post op: Hgie post op :exceptionnelle (lâchage du pédicule sup ou saignement de cause générale) Hématome : drainage et pansement compressif Fistule pharyngée : maintien de la SNG et ATB et pansement compressif Ennuis de la SNG : Sonde pliée : corriger la position par control lipiodolé Obstruction de la SNG : lavage sous pression, et rinçage après chaque alimentation La SNG peut être enlevé : si c’est le J1 ou J2 post op : on remet la SNG ; si c’est le 3° ou 4°J on peut repousser de 24 a 48h la reprise de l’alimentation par les voies naturelles Ennuis trachéaux : Les incrustations trachéales résultent d’une sécheresse de l’atmosphère ou d’une infection : aérosol au sérum bicarbonaté et ATB voir désincrustation a la pince
  20. 20. Les CPC tardives : Cicatrice inesthétique : en cas de bride verticale : plastie en Z Dysphagie : évaluée par un TOGD. Il peut s’agir d’une sténose de la bouche oesoph : dilatation de l’oesoph a la bougie ou reprise chirurgicale ; se méfier des Kc oesoph Fistules digestives tardives : les fistules apparaissant au dessus du trachéostome qq mois en post op : une récidive est très probable Les cancers métachrones Sténoses du trachéostome : reprise
  21. 21. Variantes : LT en champ étroit : S’adresse aux Kc glotto-sous-glottique avec CV fixé, contre indiquée pour un Kc du vestibule et de la CA. Incision en U descendant jusqu’au creux sus sternal Ecartement des muscles pré-laryngés superf et section des muscles prof Bascule du larynx lat Recherche de pédicule laryngé sup Section de la gde corne du CT Libération du corps thyr Libération du fut laryngé Le même geste du coté contro-lat Tracheo basse Exérèse du larynx
  22. 22. LT élargie à la loge HTE : Ind : tumeur vestibulaire avec loge HTE envahie Incision : en U Curage gg bilat Tracheo basse Section des muscles sous hyoïdiens Section des constricteurs Exérèse de bas en haut Section de la muqueuse de la base de la langue de ses attaches musculaires sur 2cm de hauteur. La muqueuse des SP est suturée a la muqueuse de la base de la langue et les constricteurs a la masse musculaire basi linguale LT étendue a la base de la langue : Pour Kc vestibulo-épig qui ont envahi la vallécule et mordu sur le 1/3 inf de la base de la langue. Curage gg indispensable LT de bas en haut
  23. 23. LT élargie au corps thyr : Kc des 3 étages avec fixité de l’hémi larynx. L’extension a l’espace para-glott de la tumeur l’amène au contact du corps thyr qui sera enlevé pour avoir une bonne marge de sécurité. On réalise une LT étendue a la loge HTE avec lobo-isthmectomie LT carrée : LT étendue vers l’avt, indiqué lorsqu’on suspecte une permeation ant des cartilages laryngés : Kc vestibulaire ayant traversé la loge Kc du ventricule ou de la CA ayant détruit le CT Kc de la sous glotte ayant infiltré la mb crico-thyr L’incision délimite un espace rectangulaire ant correspondant à la projection du larynx. L’incision basse est horizontale au dessus du manubrium sternal, 2 incisions verticales sont branchés de chaque coté du larynx. Elles se rejoignent vers le haut au dessus de l’os hyoïde. On aborde le larynx lat, aucun décollement ant ne doit être réalisé. Le pharynx est fermé en 2 plans, trachée fixée a la peau, fermeture cutanée verticale
  24. 24. CONCLUSION : La réinsertion du laryngectomisé nécessite une information préopératoire précise des conséquences de la laryngectomie et de l’éventuelle radiothérapie associée. L’enseignement postopératoire immédiat concerne les soins et les précautions liés au trachéostome. La qualité de vie dépend de la qualité de la rééducation vocale, des possibilités d’adaptation psychique du patient à ce handicap, de la possibilité d’une réinsertion professionnelle et surtout familiale satisfaisantes. La réhabilitation vocale est améliorée par les progrès effectués sur les implants phonatoires qui donnent une voix de meilleure qualité que la voix œsophagienne, mais ces implants phonatoires nécessitent un entretien quotidien et peuvent entraîner des complications. La réinsertion psychosociale est marquée par des problèmes psychologiques et relationnels fréquents, elle repose avant tout sur une bonne communication avec le patient et sa famille. Le contact avec d’autres laryngectomisés peut être aussi bénéfique. La réinsertion professionnelle est difficile. La surveillance médicale doit être régulière et prolongée pour déceler une évolution carcinologique, traiter d’éventuelles complications: broncho-pneumopathie, dysphagie, hypothyroïdie, parésie spinale, hyposialie, candidose.

×