FACIAL
INTRACRAN
IEN
PLAN
I/ INTRODUCTION
II/ intérêt d’étude
III/ embryologie physiologie
IV/anatomie descriptive
origine réelle et systématis...
INTRODUCTION
 VIIème paire crânienne
 2 ème arc branchial
 Nerf mixte :
 Nerf moteur: nerf facial
 Nerf sensitif : ne...
II-INTERET D’ÉTUDE :
 1-anatomique :
 En précisant les rapports dans le tronc cérébral
avec :
 _ le nerf cochléo vestib...
2-PHYSIOLOGIQUE :
 Assure la motricité des muscles peauciers de la
face et du cou, le stylo hyoïdien, le ventre
postérieu...
3-PATHOLOGIQUE :
*traumatique :
 _ Traumatisme crânien
 _ Traumatisme iatrogène en cas d’interventions
neurochirurgicale...
*infectieuses :
 Névrite virale
 Abcés de l’angle pontocérebelleux
*Vasculaire : ischémie du tronc basilaire (Sd de
wall...
III- EMBRYOLOGIE :
 Des la fin de la première semaine de la grossesse, le nerf
facial se développe à partir du deuxième a...
PHYSIOLOGIE
Gaines du nerf facial
Les fibres efférentes
1- Les fibres motrices
 Origine : noyau facial
4 sous-noyaux:
 Dorso-médial: muscle auriculaire et...
Les fibres efférentes
1- Les fibres motrices
 Territoire:
Tous les muscles peauciers de la face
et du cou
Le muscle stapé...
Testing musculaire de Freyss
• 10 groupes musculaires
• Cotés de 0 à 3
 0= pas de contraction
 1 = légère
 2 = ample ma...
Les fibres efférentes
2- Les fibres sécrétoires parasympatiques
 Origine :
Système muco-lacrymo-nasal
Noyau salivaire sup...
Les fibres efférentes
2- Les fibres sécrétoires parasympatiques
Exploration fonctionnelle
A- Etude de la sécrétion lacrym...
Les fibres afférentes
1- Les fibres sensitives
 Origine:
Corps cellulaires : ganglion géniculé
Trajet:
Zone de Ramsay Hu...
Les fibres afférentes
2- Les fibres sensorielles
 Origine:
Trajet:
Ganglion géniculé
Bourgeons du goût
Nerf lingual
Cord...
Les fonctions du VII et les principaux tests
pour les explorer
Nerf moteur
Mimique de le face
Muscle de l’étrier
Testing m...
ORIGINE
1/ Noyau moteur principal:
– Partie ventrale : fibres du facial supérieur.
Afférences corticales bilatérales
– Par...
ORIGINE
NOYAUX DU NERF FACIAL
(coupe verticale)
NOYAUX DU NERF FACIAL
(coupe horizontale)
ORIGINE
Origine apparente
Nerf facial : partie moyenne du sillon
bulbo-pontin, au dessus de l’aire rétro-
olivaire du cor...
Paralysie faciale péripheriqueParalysie faciale péripherique
Paralysie faciale centraleParalysie faciale centrale
TRAJET
 Dans l’angle ponto-cérébelleux
 Dans le méat acoustique interne
 Dans le canal facial (acqueduc de Fallope)
 D...
Dans l’angle ponto-cérébelleux
V- RAPPORTS:
Emergence
VII: Tronc cérébral, antéro-
latéralement (lèvre inférieure
du pont )
VII bis: fossette latérale du
bulbe
A ce n...
Emergence
Rapports:
En dessus et en dehors: V
En arrière et en dehors: VIII
En dedans: VI
En bas: IX, X, XI
Vue postéro-latérale gauche du trigone ponto-
cérébelleux
Dans l’angle ponto-cérébelleux
Le pédicule acoustico-facial
Elé...
Dans l’angle ponto-cérébelleux
Vue ventrale droite de l’angle ponto-cérébelleux
AICA
VII
VIII
Le nerf facial
Le nerf inter...
Dans l’angle ponto-cérébelleux
Vue postéro-latérale gauche après
exérèse du cervelet
Rapports:
 En haut et médialement:
P...
Dans le conduit auditif interne
Dans le méat auditif interne
(porus)
MAI: face postérieure du rocher
union 1/3 moyen – 1/3 interne
ovalaire 5mm haut / 8mm...
Dans le conduit auditif interne (CAI)
VII + VII bis
Le nerf cochléaire
Le nerf vestibulaire
Le système artériel
Gagnen...
Fond
du CAI
CAI
Dans le fond du conduit auditif interne
Etage supérieur:
2 fossettes séparées par une crête
osseuse
Fosse...
Nerf facial dans le MAI: vue supérieure après
trépanation du toit du MAI et du canal facial
VII
VIII
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VII1
VII2
Nerf fac...
Dans le rocher
Branches collatérales
Anastomoses acoustico-faciales et autres anastomoses
 Partie postéro-latérale du nerf VII bis et b...
TB
ACS
AICA
AV
PICA
Vascularisation
EXPLORATION:
Imagerie par résonnance magnétique
 Dans le trigone ponto-cérébelleux :Séquences pondérées en T2 en coupes infra-
millimé...
Tomodensitométrie
 En haute résolution , en coupes infra-millimétriques
 Analyse de l’ensemble du trajet du canal facial...
Prise de contraste du nerf facial normal
Une PDC modérée au niveau du GGl géniculé , des grands nerfs
pétreux superficiel...
Diagnostic topographique des lésions du nerf
facial : choix de la technique d’imagerie
SEGMENT CLINIQU
E / TEST
LESIONS IM...
Exploration électrophysiologique du VII
Etude des différentes caractéristiques (latence, amplitude) de la conduction
du V...
Plusieurs tests:
 L’électrodiagnostic de stimulation
 Etude du reflexe de clignement: Blink reflexe
 L’élctrodiagnostic...
L’électrodiagnostic de stimulation
 Exploration du VII dans son trajet périphérique

principe :
stimulation du tronc du ...
Etude du reflexe de clignement:
Blink reflex
Permet d’explorer la boucle réflexe trigémino-faciale faisant intervenir:
La...
Etude du Réflexe de clignement (V-VII):
BLINK REFLEX
Principe:
stimulation supra-orbitaire => réflexe de
clignement bilaté...
Latence d’apparition du reflexe du clignement:
 ≤ 13ms récupération complète dans des délais ≤ 2 mois.
 > 13ms récupérat...
Electrodiagnostic de détection
 Principe:
Electrodes sur les muscles => détection de l’activité EMG au repos et aux
mouve...
Electrodiagnostic de détection
2/ Electromyographie de surface
Indolore, rapide , peu coûteuse
 Principe:
Consiste à mesu...
Electro-neurographie (ENoG) =
Test d’Esslen
 Principe:
 Exploration objective
 Calcul du % age des fibres nerveuses en ...
Electro-neurographie (ENOG) =
Test d’Esslen
 Résultats:
Amplitude du PAC représentative du
pourcentage de fibres normales...
Electro-neurographie (ENoG) =
Test d’Esslen
Indications:
1- PF de Bell complète et PF zostérienne : réalisée à J3 et répé...
Electro-neurographie (ENOG) =
Test d’Esslen
 Intérêts:
 Facile
 Précocement (dès le troisième jour)
 Test objectif et ...
Limites:
 Examen désagréable car stimule des fibres de la sensation
douloureuse
 Donne des informations indirectes à pa...
Test de Hilger :Test d’excitabilité nerveuse
Principe:
À l’aide d’un stimulateur type hilger on delivre des intensités de...
Intérêt
 Non invasif
 Rapide
 suivre l’évolution des paralysies faciales durant la phase aiguë
(12 premiers jours)
 Ré...
Potentiel nerveux rétrograde
(antidromic nerve potential)
 Permet d’ évaluer la conductance du nerf facial sur tout son t...
Résultats:
la morphologie de réponse oriente sur le pronostic.
Sujet normal: réponse triphasique
PF: réponse biphasique,...
STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANS-
CRANIENNE
 Peu invasive
 Stimulation intracrânienne du nerf par des
brèves impulsions magn...
EN PRATIQUE
tests J3 à J10 J10 à J30
ENOG ++++++ +/-+/-
Réflexe de clignement ++ ++++
EMG de détection +/-+/- ++++++
Stimu...
IX- voies d’abord :
1-voies sus pétreuse :expose le segment tympanique du
nerf ou le segment labyrinthique jusqu’au CAI
2-...
Le nerf facial est un nerf mixte qui
possède une systématisation complexe et
qui assure des fonctions multiples.
Une bon...
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Nerf facial intracrânien

  1. 1. FACIAL INTRACRAN IEN
  2. 2. PLAN I/ INTRODUCTION II/ intérêt d’étude III/ embryologie physiologie IV/anatomie descriptive origine réelle et systématisation Origine apparente V/ trajets et rapports VI/ collatérales VII/ vascularisation VIII/ explorations _electrophysiologie IX/ Voies d’abord X/ conclusion
  3. 3. INTRODUCTION  VIIème paire crânienne  2 ème arc branchial  Nerf mixte :  Nerf moteur: nerf facial  Nerf sensitif : nerf intermédiaire (nerf de Wrisberg)  Trajet complexe  Fonctions différentes VII Facial
  4. 4. II-INTERET D’ÉTUDE :  1-anatomique :  En précisant les rapports dans le tronc cérébral avec :  _ le nerf cochléo vestibulaire  _ le trijumeau  _ les nerfs mixtes et le XII  Dans l’angle ponto cérébelleux ou le nerf chemine au sein d’un paquet acoustico facial où il présente des rapports étroits avec le bulbe, pédoncule et le cervelet ainsi que le V, nerfs mixtes, VIII, artère cérébelleuse antéro-inférieure et l’artère labyrynthique
  5. 5. 2-PHYSIOLOGIQUE :  Assure la motricité des muscles peauciers de la face et du cou, le stylo hyoïdien, le ventre postérieur du digastrique et le muscle de l’étrier  Innervation sensitive : la zone de Ramsay Hunt  Assure l’innervation sensorielle gustative des 2/3 antérieurs de la langue.(corde du tympan)  Assure l’innervation végétative, sécrétoire des glandes lacrymales et des glandes seromuqueuses des cavités nasales et des glandes sub linguales et sous mandibulaires 
  6. 6. 3-PATHOLOGIQUE : *traumatique :  _ Traumatisme crânien  _ Traumatisme iatrogène en cas d’interventions neurochirurgicales de l’angle ponto cérébelleux, cervelet, le tronc *tumoral :  Tumeur bénigne de l’angle pontocérébelleux  Choléstéatome de l’angle pontocérébelleux  Hémangiome  Méningiome  Gliome, glioblastome du tronc cérébral  Neurinome du VII, et du VIII  Métastases cérébrales
  7. 7. *infectieuses :  Névrite virale  Abcés de l’angle pontocérebelleux *Vasculaire : ischémie du tronc basilaire (Sd de wallenberg) *Dégénérative : SEP 4- chirurgicale : OI , tumorale (neurinome, neurotomie retro gasserienne)
  8. 8. III- EMBRYOLOGIE :  Des la fin de la première semaine de la grossesse, le nerf facial se développe à partir du deuxième arc branchial (hyoïdien), au sein du complexe acoustico facial.  Durant la cinquième semaine apparaît l’ébauche du gg géniculé , tandis que le nerf facial se divise en 2 branches distale, l’une caudal constitue le future tronc du VII , l’autre branche se dirige vers le premier arc et donnera la corde du tympan.  A la fin de cette semaine le noyau moteur du VII est identifiable au sein du tube neural, de là, les cellules vont migrer jusqu’en position ventrale du tube.  La partie sensitivo sensorielle du nerf qui constituera le nerf intermédiaire de wrisberg apparaît, plus tardivement a la septième semaine elle s’étend à partir du gg géniculé jusqu’au tronc cérébral
  9. 9. PHYSIOLOGIE
  10. 10. Gaines du nerf facial
  11. 11. Les fibres efférentes 1- Les fibres motrices  Origine : noyau facial 4 sous-noyaux:  Dorso-médial: muscle auriculaire et occipital Ventro-médial: platysma  Intermédiaire: orbitaires, frontaux, zygomatique  latéral: muscles péri-buccaux  Afférences : Les fibres cortico-pontiques (cortex moteur pré- central)  Les fibres cortico-nucléaires indirectes Les fibres extra-pyramidales Les fibres afférentes des reflexes impliquant le nerf facial : clignement, reflexe stapédien, reflexe de succion
  12. 12. Les fibres efférentes 1- Les fibres motrices  Territoire: Tous les muscles peauciers de la face et du cou Le muscle stapédien Le muscle stylo-hyoidien Le ventre postérieur du digastrique
  13. 13. Testing musculaire de Freyss • 10 groupes musculaires • Cotés de 0 à 3  0= pas de contraction  1 = légère  2 = ample mais sans force  3 = normale • Total sur 30 Les fibres efférentes 1- Les fibres motrices  Exploration fonctionnelle: A- Examen clinique B- Biopsie nerveuse C- Biopsie musculaire D- Etude du reflexe stapédien
  14. 14. Les fibres efférentes 2- Les fibres sécrétoires parasympatiques  Origine : Système muco-lacrymo-nasal Noyau salivaire supérieur  Afférences: Cortex frontaux et amygdaliens Relais: hypothalamus, noyaux Mésencéphaliques  Trajet: Noyau muco-lacrymo-nasal Nerf grand pétreux Nerf du canal ptérygoidien Ganglion ptérygo-palatin Glandes lacrymales, muqueuse nasale, palais Noyau salivaire supérieur VII bis VII 2 et VII3 Corde du tympan Nerf lingual Ganglions sécrétoires des glandes submandibulaires, sublinguales et 2/3 ant langue
  15. 15. Les fibres efférentes 2- Les fibres sécrétoires parasympatiques Exploration fonctionnelle A- Etude de la sécrétion lacrymale: Test de Schirmer Comparaison de l’humidification de papiers buvards dans les cul de sacs conjonctivaux inférieurs Résultat anormal: sécrétion ≤ 25% de celle du côté sain B- Etude de la sécrétion salivaire: Test de Blatt Cathétérisme du canal de Wharton pour quantifier la sécrétion des glandes sub-mandibulaires. Positif si différence > 25% , difficile, non fiable.
  16. 16. Les fibres afférentes 1- Les fibres sensitives  Origine: Corps cellulaires : ganglion géniculé Trajet: Zone de Ramsay Hunt Rameau sensitif du CAE Nerf facial Ganglion géniculé VII bis Noyau spino-trigéminal Territoire
  17. 17. Les fibres afférentes 2- Les fibres sensorielles  Origine: Trajet: Ganglion géniculé Bourgeons du goût Nerf lingual Corde du tympan Nerf facial Ganglion géniculé VII bis Exploration fonctionnelle: Mieux vaut un bon interrogatoire (agueusie ou dysgueusie ), Gustométrie: Chimique (long, fastidieux) ou électrique (+ sensible) Positif si différence > 30% , intérêt pronostic faible.
  18. 18. Les fonctions du VII et les principaux tests pour les explorer Nerf moteur Mimique de le face Muscle de l’étrier Testing musculaire Reflexe stapédien NF sécrétoire Glandes lacrymales, nasales, palais Glandes salivaires Test de Schirmer Test de Blatt NF sensitif Zone de Ramsay Hunt Sensibilité conque NF sensoriel 2/3 antérieurs de la langue Gustométrie
  19. 19. ORIGINE 1/ Noyau moteur principal: – Partie ventrale : fibres du facial supérieur. Afférences corticales bilatérales – Partie dorsale: fibres du facial inférieur Afférences corticales controlatérales 2/ Fibres végétatives: - Noyau lacrymo-muco-nasal - Noyau salivaire supérieur (Nerf intermédiaire de Wrisberg) 3/ Fibres sensitives: Noyau du faisceau solitaire 4/ Fibres sensorielles: Noyau du faisceau solitaire Origine réelle
  20. 20. ORIGINE NOYAUX DU NERF FACIAL (coupe verticale) NOYAUX DU NERF FACIAL (coupe horizontale)
  21. 21. ORIGINE Origine apparente Nerf facial : partie moyenne du sillon bulbo-pontin, au dessus de l’aire rétro- olivaire du cordon latéral de la moelle allongée, en avant des nerfs mixtes Nerf intermédiaire: pénètre dans le sillon bulbo-pontin un peu en arrière et latéralement
  22. 22. Paralysie faciale péripheriqueParalysie faciale péripherique Paralysie faciale centraleParalysie faciale centrale
  23. 23. TRAJET  Dans l’angle ponto-cérébelleux  Dans le méat acoustique interne  Dans le canal facial (acqueduc de Fallope)  Dans l’espace rétro-stylien  Dans la loge parotidienne Portion intracrânienne Portion intra pétreuse Portion extra crânienne
  24. 24. Dans l’angle ponto-cérébelleux
  25. 25. V- RAPPORTS:
  26. 26. Emergence VII: Tronc cérébral, antéro- latéralement (lèvre inférieure du pont ) VII bis: fossette latérale du bulbe A ce niveau: VII plus médial recouverts par la pie-mère , pas de gaine épineurale propre
  27. 27. Emergence Rapports: En dessus et en dehors: V En arrière et en dehors: VIII En dedans: VI En bas: IX, X, XI
  28. 28. Vue postéro-latérale gauche du trigone ponto- cérébelleux Dans l’angle ponto-cérébelleux Le pédicule acoustico-facial Elément central de l’APC Longueur : 15-25 mm Trajet transversal oblique en dehors, en haut et en avant depuis la partie latérale du sillon bulbo-pontique MAI Formé par VII VII bis VIII
  29. 29. Dans l’angle ponto-cérébelleux Vue ventrale droite de l’angle ponto-cérébelleux AICA VII VIII Le nerf facial Le nerf intermédiaire Le nerf auditif L’artère cérébelleuse antéro-inférieure Surcroise le VIII en reposant sur sa gouttière pour se placer en Dhs et en avt Plus grêle, en dessous du VII, s’antériorise progressivement pour se terminer en avt du VII Volumineux, se dirige en avt et en dhs, déprimé en gouttière Entre en rapport avec le pédicule vers son 1/3 moyen, longe le bord médial du VIII
  30. 30. Dans l’angle ponto-cérébelleux Vue postéro-latérale gauche après exérèse du cervelet Rapports:  En haut et médialement: Pédicule antéro-supérieur V Veine pétreuse supérieure  En bas: Pédicule postéro-inférieur V VII VIII IX X XI PICA  IX, X, XI  Sinus pétreux inf Artère cérébelleuse postéro-inf
  31. 31. Dans le conduit auditif interne
  32. 32. Dans le méat auditif interne (porus) MAI: face postérieure du rocher union 1/3 moyen – 1/3 interne ovalaire 5mm haut / 8mm long A ce niveau: Portion motrice du nerf facial et nerf intermédiaire intimement liés, prés de son bord postérieur Le VIII 2 contingents: Cochléaire: volumineux, gouttière concave en haut Vestibulaire: plus grêle, ½ postérieure
  33. 33. Dans le conduit auditif interne (CAI) VII + VII bis Le nerf cochléaire Le nerf vestibulaire Le système artériel Gagnent le bord antérieur du CAI Très fine gaine gliale (vulnérable à toute agression) Portant le VII et le VII bis dans la ½ médiale du CAI, séparé d’eux par la crête transverse dans la ½ latérale ½ postérieure de CAI Riche , variable Partie antéro-inférieure du CAI entre le VII et le VII bis 3 branches: vestibulaire ant, cochléo-vestibulaire,
  34. 34. Fond du CAI CAI Dans le fond du conduit auditif interne Etage supérieur: 2 fossettes séparées par une crête osseuse Fossette antérieure: aire du nerf facial Fossette postérieure: aire vestibulaire supérieure Etage inférieur: 2 versants: Versant antérieur: aire cochléaire Versant postérieur : aire vestibulaire inférieur A ce niveau: le fond du CAI n’est séparé du vestibule que par une très fine lamelle osseuse et à moins de 3 mm de la base stapédienne.
  35. 35. Nerf facial dans le MAI: vue supérieure après trépanation du toit du MAI et du canal facial VII VIII GG VII1 VII2 Nerf facial dans le MAI: vue supérieure après trépanation du toit du MAI et du labyrinthe osseux VII VIII CSCP CSCL CSCA VII1 MAI
  36. 36. Dans le rocher
  37. 37. Branches collatérales Anastomoses acoustico-faciales et autres anastomoses  Partie postéro-latérale du nerf VII bis et bord antérieur du nerf vestibulaire supérieur  VII et V (Ganglion ptérygo-palatin)  VII et IX (Ganglion otique)  VII et X (branche auriculaire)
  38. 38. TB ACS AICA AV PICA Vascularisation
  39. 39. EXPLORATION:
  40. 40. Imagerie par résonnance magnétique  Dans le trigone ponto-cérébelleux :Séquences pondérées en T2 en coupes infra- millimétriques en écho de Spin multicoupe ou en écho de gradient volumique avant et après injection IV de Gadololinium (3D- FSE, 3D- TSE ou CISS) : VII en avant du VIII coupes sagittales perpendiculaires au MAI (quadrant antéro-supérieur du MAI)  Dans le canal facial : Séquences pondérées en T1 avec injection du Gado  Dans la parotide: VII non individualisable
  41. 41. Tomodensitométrie  En haute résolution , en coupes infra-millimétriques  Analyse de l’ensemble du trajet du canal facial  Sur des reconstructions axiales et coronales à partir d’acquisitions volumiques dans le plan axial
  42. 42. Prise de contraste du nerf facial normal Une PDC modérée au niveau du GGl géniculé , des grands nerfs pétreux superficiels et de la portion proximale du segment tympanique Une PDC discrète mise en évidence au niveau du coude du facial et au niveau du segment mastoïdien Aucune PDC sur les segments intra-méatique et labyrinthique du nerf facial Explication: Distribution des espaces péri-neuraux autour du NF (qu’après le GGl géniculé) Les vaisseaux péri-neuraux dépourvus de barrière hémato-neurale Intensité / Rapports de surfaces du NF au CF
  43. 43. Diagnostic topographique des lésions du nerf facial : choix de la technique d’imagerie SEGMENT CLINIQU E / TEST LESIONS IMAGERI E Nucléaire: pont VII + VI Infarctus, hématome, SEP, MAV, abcès IRM APC et MAI VII+ VIII Neurinome du VIII, méningiome, kyste épidermoide, neurinome du VII IRM Ganglion géniculé Test de Schirmer Neurinome et hémangiome du VII, cholé primitif ou secondaire, métastase, nfection TDM/ IRM Tympanique/ mastoidien Otoscopie, RS, gustométrie Otite aigue,mastoidite, cholé, fracture, neurinome du VII, otite externe nécrosante, tm glomique TDM Parotide souvent partielle Tm parotidienne maligne, infection, sarcoidose, IRM
  44. 44. Exploration électrophysiologique du VII Etude des différentes caractéristiques (latence, amplitude) de la conduction du VII, exploration d’une boucle reflexe sensitivo-motrice faisant intervenir le VII et le V et les connexions centrales entre leurs noyaux Effectuée précocement et répétée périodiquement évolution Diagnostic de gravité Type de l’atteinte axonale ou myélinique Guider la conduite thérapeutique (décompression du VII)
  45. 45. Plusieurs tests:  L’électrodiagnostic de stimulation  Etude du reflexe de clignement: Blink reflexe  L’élctrodiagnostic de détection  L’électroneurographie Test d’excitabilité nerveuse de Hilger  Stimulation magnétique  Stimulation antidromique Exploration électrophysiologique du VII
  46. 46. L’électrodiagnostic de stimulation  Exploration du VII dans son trajet périphérique  principe : stimulation du tronc du NF à des intensités croissantes avec enregistrement des réponses motrices directes maximales sur les muscles suivants: sourcilier, orbiculaire des paupières, orbiculaire des lèvres, et houppe du menton. Résultats:  latences varient de 3 à 3,8 ms  Amplitudes varient de 0,8 à 6 mv  Corrélation entre augmentation des latences et % age de récupération  Ré -innervation croisée : caractère évolutif et pronostique important
  47. 47. Etude du reflexe de clignement: Blink reflex Permet d’explorer la boucle réflexe trigémino-faciale faisant intervenir: La voie afférente trigéminale périphérique par le nerf sus-orbitaire Une partie des noyaux sensitifs du V au niveau du tronc cérébral Les connexions centrales trigémino-faciales Le noyau moteur du VII  Le nerf facial y compris ses portions intra-crâniennes
  48. 48. Etude du Réflexe de clignement (V-VII): BLINK REFLEX Principe: stimulation supra-orbitaire => réflexe de clignement bilatéral explorant le facial dans sa totalité Réponse électrique: 2 composantes: R1: réponse précoce ,dans l’orbiculaire des paupières ipsi-latérale au stimulus, de latence courte et stable, de forme simple bi- ou tri- phasique , d’amplitude variable (véhiculée au travers d’un circuit réflexe trigémino-facial oligo-synaptique) R2: réponse tardive, bilatérale de latence variable selon l’intensité du stimulus et le niveau d’attention du patient, d’amplitude variable, polyphasique (secondaire à une boucle plurisynaptique)
  49. 49. Latence d’apparition du reflexe du clignement:  ≤ 13ms récupération complète dans des délais ≤ 2 mois.  > 13ms récupération dans des délais 3 à 4 mois.  Absent : mauvais pronostic Résultats: Etude du Réflexe de clignement (V-VII): Blink Reflex Intérêts: Seul test électro-physiologique qui permet d’évaluer la conductance du nerf VII dans sa potion intracrânienne et de détecter un éventuel dysfonctionnement à ce niveau. Identification précoce (≤ 14j) des PF à pronostic réservés. Estimation des délais de récupération
  50. 50. Electrodiagnostic de détection  Principe: Electrodes sur les muscles => détection de l’activité EMG au repos et aux mouvements volontaires. 1/ Electromyographie à l’aiguille Résultats: Au repos : Du côté sain: aucune activité Du côté atteint: potentiels lents de dénervation ou fibrillation (ré-innervation active) En contraction volontaire: Du côté sain: double modalité du recrutement des unités motrices: recrutement temporel, spatial) Du côté atteint: silence électrique, potentiels polyphasiques
  51. 51. Electrodiagnostic de détection 2/ Electromyographie de surface Indolore, rapide , peu coûteuse  Principe: Consiste à mesurer l’activité EMG à l’aide d’électrodes de surface placées sur les muscles du sillon nasogénien et en demandant au sujet de les contracter de façon maximale.  Résultats: Résultats exprimés en amplitude intégrée. Sujet normal: amplitude de la contraction maximum > 450µv dans le zygomatique Ampl = 250 µv parésie Ampl = 60µv paralysie totale Amélioration précoce de l’EMG bonne récupération
  52. 52. Electro-neurographie (ENoG) = Test d’Esslen  Principe:  Exploration objective  Calcul du % age des fibres nerveuses en activité en comparant l’amplitude de la réponse du côté malade par rapport au côté sain.  Appliquer une électrode de stimulation en regard du trou stylo-mastoidien et recueillir des potentiels myogéniques de la face. On recherche l’intensité qui donne la réponse maximale du côté sain et l’on augmente de 10 à 20% pour stimuler le côté malade: c’est une stimulation supra- maximale qui produit un potentiel de sommation maximale (CAP).
  53. 53. Electro-neurographie (ENOG) = Test d’Esslen  Résultats: Amplitude du PAC représentative du pourcentage de fibres normales => comparée au coté opposé on obtient le pourcentage de dénervation. (A2/A1 ×100)
  54. 54. Electro-neurographie (ENoG) = Test d’Esslen Indications: 1- PF de Bell complète et PF zostérienne : réalisée à J3 et répétée en fonction des résultats 2- PF post-traumatique : réalisée dans les 6 premiers jours 3- PF post chirurgicale: s’il existe un doute sur l’intégrité du nerf 4- Surveillance des patients porteurs d’une PF traitée par des corticoïdes , afin de juger de l’effet du traitement
  55. 55. Electro-neurographie (ENOG) = Test d’Esslen  Intérêts:  Facile  Précocement (dès le troisième jour)  Test objectif et quantitatif  Valeur pronostique ++ Ex: si >25% pendant 10-15j = 100% de récupération. Si dénervation atteint 90% => décompression chirurgicale
  56. 56. Limites:  Examen désagréable car stimule des fibres de la sensation douloureuse  Donne des informations indirectes à partir d’une stimulation extra- crânienne  Donne des informations tardives car dégradation d’amplitude des potentiels d’action reflète une dégénérescence wallérienne survenue 48 ou 72 H avant Electro-neurographie (ENoG)= Test d’Esslen
  57. 57. Test de Hilger :Test d’excitabilité nerveuse Principe: À l’aide d’un stimulateur type hilger on delivre des intensités de 0 à 10 mA.  On Mesure l'intensité liminaire produisant la plus faible contraction au niveau des muscle de la face Résultats: une différence de seuil de stimulation entre le coté sain et le coté atteint < 2 mA est de pronostic favorable. Une différence ≥ de 3.6 mA est un signe critique qui signe la présence d’une dégénérescence des contrôles réguliers pour suivre l’évolution. Une augmentation progressive du côté atteint indique une progression de la dégénérescence du nerf.  une absence de réponse à 10 mA au 3ème jour d'une paralysie faciale impose l'intervention
  58. 58. Intérêt  Non invasif  Rapide  suivre l’évolution des paralysies faciales durant la phase aiguë (12 premiers jours)  Réservé à l’enfant et pour l’examen au lit des malades dans le coma en Neurochirurgie Limites:  Surestime dans 40% des cas l’importance de la dégénérescence wallérienne. TEST DE HILGER
  59. 59. Potentiel nerveux rétrograde (antidromic nerve potential)  Permet d’ évaluer la conductance du nerf facial sur tout son trajet intra et extra-crânien et non de la réponse musculaire indirecte.  stimulation antidromique par une électrode enfoncée dans le Sténon avec recueil dans le CAE (réponse uniquement nerveuse ). PRINCIPE:
  60. 60. Résultats: la morphologie de réponse oriente sur le pronostic. Sujet normal: réponse triphasique PF: réponse biphasique, monophsique ou plate Persistance d’une réponse biphasique pendant les 7 premiers jours d’une PF : bon pronostic (récupération sans syncinésies) Potentiel nerveux rétrograde (antidromic nerve potential)
  61. 61. STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANS- CRANIENNE  Peu invasive  Stimulation intracrânienne du nerf par des brèves impulsions magnétiques délivrées par une antenne en forme de boucle placée sur le scalp pariétal du côté considéré : potentiel d’action musculaire  stimulation très proximale (CAI) => précocité de détection de souffrance nerveuse.  Inconvénients:  pas de distinction entre neurapraxie et dénervation,  intérêt pronostic non déterminé
  62. 62. EN PRATIQUE tests J3 à J10 J10 à J30 ENOG ++++++ +/-+/- Réflexe de clignement ++ ++++ EMG de détection +/-+/- ++++++ Stimulation magnétique ?? ?? Stimulation antidromique ++ --
  63. 63. IX- voies d’abord : 1-voies sus pétreuse :expose le segment tympanique du nerf ou le segment labyrinthique jusqu’au CAI 2-voies translabyrinthique :permet d’accéder à l’angle ponto cérébelleux par voie otologique et d’identifier le nerf facial au fond du CAI 3-voie temporale :neuro chirurgicale 4-voie sous occipitale :retrosigmoide Classique des neurochirurgiens adaptée à la microchirurgie.
  64. 64. Le nerf facial est un nerf mixte qui possède une systématisation complexe et qui assure des fonctions multiples. Une bonne connaissance de son anatomie est nécessaire pour comprendre la sémiologie du nerf facial. D’autre part, elle est le meilleur garant de sa préservation lors de la chirurgie de la base du crâne, de l’oreille moyenne, et de la parotide. En conclusion

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