1. Définition/Généralités
2. Rappel:anatomique,physiologique
3. Anapath
4. Ethiopathogénie
5. Etude clinique: TTD: forme d...
 La papillomatose laryngée est une affection relativement rare. C'est la plus
fréquente des tumeurs bénignes du larynx.
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 Le siège électif est la partie antérieure de la glotte.
 L'évolution est très capricieuse, certains patients
n'auront q...
1. Anatomique:
Organe noble formé de pièces cartilagineuses (cricoïde, aryténoïde,
thyroïde, épiglotte, cartilages accesso...
2. physiologique:
 Lors de la phase pré phonatoire préparatoire,
les muscles et les cartilages du larynx rapprochent les ...
a) Siége des lésions:
 Leur siège électif est l’endolarynx. Les lésions débutent
habituellement sur le plancher des ventr...
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
 les papillomes se présentent sous forme de touffes d’éléments de 0,5
mm,grisâtres, blanchâtres o...
A. Épidémiologie :
 La maladie est présente partout dans le monde, sans prédominance
ethnique .
 Son incidence est diffi...
IV) PATHOGENIE
 ÉTIOLOGIE VIRALE
Elle a été soupçonnée très tôt sur certains arguments
indirects en faveur d’une étiologi...
 Mode de contamination
o Les virus hPV 6 et hPV 11, responsables de la papillomatose laryngée,
sont aussi retrouvés dans ...
SIGNES D’APPEL
 Le premier signe d’appel est toujours la dysphonie, mais elle passe parfois inaperçue chez le jeune enfan...
Examen complémentaire
-LDS : permet La biopsie et le bilan précis de l’extension de la papillomatose
laryngée, au cours de...
1) selon l’ age :
- enfant : TDD
- adulte : appelé aussi papillome corné , qui se manifeste
par une dysphonie chronique , ...
A. Diagnostic de présomption:
Il repose sur :
Signes d’appel :le diagnostic est réalisé devant une
dyspnée, un bruit respi...
 cancer du larynx
 dysphonie dysfonctionnelle
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Rémissions
La régression spontanée est possible, mais à une date impossible à déterminer. Une récidive peut
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1) but :
-soulager le patient
-éviter les complications
2)moyens :
- L’exérèse de touffes de papillomes peut être spontané...
 Exérèse des papillomes à la pince
La réduction du volume des papillomes se fait sous contrôle direct
de la vue, le laryn...
B) Traitements à visée curative
- autovaccins préparés à partir des papillomes du patient lui-même
- Les antimétabolites o...
3) Indications:
 Formes légères:
Dans ces formes, il faut privilégier un traitement aussi peu
agressif que possible pour ...
 La papillomatose laryngée est une infection virale qui touche
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 Le terme juvénile n’est...
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Papillomatose laryngée

  1. 1. 1. Définition/Généralités 2. Rappel:anatomique,physiologique 3. Anapath 4. Ethiopathogénie 5. Etude clinique: TTD: forme de l’enfant 6. Formes cliniques 7. Diagnostic positif 8. Diagnostic différentiel 9. Evolution et complication. 10. Traitement 11. conclusion
  2. 2.  La papillomatose laryngée est une affection relativement rare. C'est la plus fréquente des tumeurs bénignes du larynx.  Cette affection peut mettre en jeu le pronostic vital par obstruction des voies aériennes ou transformation maligne.  La papillomatose laryngée est la plus fréquente des tumeurs bénignes du larynx chez l’enfant. Elle peut aussi débuter à l’âge adulte.  Le papillome se définit histologiquement. Il s'agit d'une prolifération tumoralebénigne d’un epithelium malpighien. En d'autres termes d'une hyperplasie papillomateuse hyperkératosique ou encore papillomatose cornée  Des particules virales de papillomaviruspapillomavirus humains ont été mises en évidence dans ces lésions.  Le premier symptôme est toujours la dysphonie.  L'aspect clinique de tumeur muriforme est très caractéristique.
  3. 3.  Le siège électif est la partie antérieure de la glotte.  L'évolution est très capricieuse, certains patients n'auront que quelques récidives, chez d'autres, la maladie sera beaucoup plus agressive avec des récidives fréquentes et une extension des papillomes à la trachée.  Il n'y a actuellement aucun traitement curatif. Il faut répéter les laryngoscopies pour maintenir la liberté des voies aériennes en retirant les papillomes à la pince ou au laser.  Il est parfois nécessaire de recourir à une trachéotomie provisoire.  Dans les formes graves, des traitements adjuvants comme l'interféron alpha ou l'indol-3-carbinol sont proposés.
  4. 4. 1. Anatomique: Organe noble formé de pièces cartilagineuses (cricoïde, aryténoïde, thyroïde, épiglotte, cartilages accessoires) 􀂙 Ces pièces cartilagineuses sont reliées entre elles par des ligaments et des muscles intrinsèques dont: 􀂙 Le crico thyroïdien = tenseur des cordes vocales 􀂙 Le crico aryténoïdien post = dilatateur de la glotte 􀂙 le crico aryténoïdien lat, le thyro aryténoïdienne sup et l’ary épi glottique = muscles constricteurs 􀂙 La muqueuse endo laryngée est doublée par une muqueuse d’une membrane élastique interne en relation avec les ligaments et en particulier avec le ligament vocal 􀂙 L’endo larynx est divisé en 3 étages par le plan des cordes vocales 􀂙 Sus glottique ou vestibulaire 􀂙 Glottique ou plan des cordes vocales 􀂙 Sous glottique 􀂙 Dans l’ensemble l’innervation sensitive est assurée par le nerf laryngé sup, alors que l’innervation motrice est assurée par le récurrent en assurant la phonation, la respiration et la fonction sphinctérienne
  5. 5. 2. physiologique:  Lors de la phase pré phonatoire préparatoire, les muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire), ce qui a pour effet de rétrécir la filière respiratoire.  L’air contenu dans les poumons est ensuite propulsé par une expiration active à travers les cordes vocales. Les caractéristiques anatomiques des cordes vocales permettent, grâce à leur structure feuilletée, une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous l’influence de l’air phonatoire.  Le rythme des vibrations détermine la fréquence, l’amplitude détermine l’intensité et la forme détermine le timbre.
  6. 6. a) Siége des lésions:  Leur siège électif est l’endolarynx. Les lésions débutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales.  Au cours de l’évolution, les touffes de papillomes peuvent s’étendre à tout le larynx, le dépasser et envahir l’hypopharynx et l’arbre trachéobronchique .  Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les lèvres, au niveau du vestibule nasal, sur la face postérieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales. Ces lésions ont peu tendance à s’étendre et surtout ne récidivent pas ou peu après exérèse.  Il n’en est pas de même des papillomes trachéaux et bronchiques. Toutes ces zones ont des caractéristiques histologiques communes : il s’agit de jonctions entre deux types d’épithélium et, sauf pour les lèvres,de la jonction entre un épithélium malpighien et un épithélium cilié.
  7. 7. b) ASPECT MACROSCOPIQUE  les papillomes se présentent sous forme de touffes d’éléments de 0,5 mm,grisâtres, blanchâtres ou rosés .  Les lésions peuvent être pédiculées ou sessiles.  Au fur et à mesure de l’évolution, l’aspect macroscopique peut évoluer du fait de la présence de fibrose et de cicatrices laryngées. c) ASPECT MICROSCOPIQUE  la prolifération tumorale est constituée d’axes conjonctivo_vasculaire revêtus d’un épithélium de type malpighien, bien différencié,hyperplasique.  L’ensemble de la tumeur a un aspect arborescent.  Les papillomes du larynx peuvent être recouverts d’une couche cornée alors qu’à l’état normal, la muqueuse laryngée en est exempte.  Les cellules sont régulières, les mitoses rares et dispersées, la basale est toujours intacte, le chorion non envahi.  Il y a parfois des atypies cellulaires, ce qui rend difficile le diagnostic différentiel avec un épithélioma.  Les atypies cellulaires sont d’autant plus nombreuses que la maladie est plus étendue et a une évolution plus sévère.
  8. 8. A. Épidémiologie :  La maladie est présente partout dans le monde, sans prédominance ethnique .  Son incidence est difficile à chiffrer. Nous ne disposons que de quelques études épidémiologiques. Quick , en 1978, parlait d’une incidence chez l’enfant de 7/100 000 ; des études américaines plus récentes avancent un chiffre de 5 000 à 25 000 cas de papillomatose laryngée aux États-Unis .  Parmi les enfants, il semble y avoir autant de garçons que de filles  chez l’adulte, il y a une prédominance masculine  L’âge des patients lors de l’apparition des premiers symptômes est très variable. Il existe quelques cas de révélation néonatale.  Il semble y avoir une distribution bimodale de l’âge d’apparition des premiers symptômes : la moitié des cas environ commence dans l’enfance vers 2-5 ans, l’autre moitié commence à l’âge adulte, vers 20-30 ans.
  9. 9. IV) PATHOGENIE  ÉTIOLOGIE VIRALE Elle a été soupçonnée très tôt sur certains arguments indirects en faveur d’une étiologie virale comme les modifications sanguines à type de lymphocytose et d’éosinophilie, la présence, à un très faible taux d’anticorps antipapillomavirus (6-11).  ÉTIOLOGIE HORMONALE Des séries anciennes faisaient état d’une régression spontanée fréquente des papillomes à la puberté, ce qui avait fait évoquer une étiologie hormonale. En fait, de nombreux auteurs ont montré l’influence relativement restreinte de la puberté sur l’évolution de la maladie. Beaucoup de papillomatoses laryngées ayant débuté dans l’enfance continuent à évoluer à l’âge adulte, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.
  10. 10.  Mode de contamination o Les virus hPV 6 et hPV 11, responsables de la papillomatose laryngée, sont aussi retrouvés dans les condylomes vénériens. o Une contamination des enfants à partir de condylomes cervicaux pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement a été évoquée depuis fort longtemps . o L’apparition habituelle de la papillomatose laryngée infantile dans la première enfance fait en effet penser à une infection néonatale. De fait, on a décrit des cas de papillomatose néonatale chez des enfants dont la mère était porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement. o Une contamination in utero transplacentaire ou hématogène est possible. En effet, de l’ADN de hPV a été mis en évidence dans le sang du cordon d’enfants nés de mères qui avaient une condylomatose asymptomatique, et dans le liquide amniotique de mères infectées  CONTAGIOSITÉ o La papillomatose laryngée n’est pas considérée comme une maladie contagieuse : il n’a pas été rapporté d’épidémie, ni de cas familiaux (ni frères et soeurs, ni conjoints). o Il n’a pas non plus été rapporté de papillomatose laryngée survenue chez des patients à un stade avancé du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida). o Aucune exclusion scolaire ou d’une collectivité n’est à prévoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngée.
  11. 11. SIGNES D’APPEL  Le premier signe d’appel est toujours la dysphonie, mais elle passe parfois inaperçue chez le jeune enfant ou elle est banalisée, d’où des retards au diagnostic. La voix devient feutrée ou éraillée. La dysphonie varie peu d’un jour à l’autre. Toute dysphonie qui persiste au-delà de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire à l’examen du larynx par un spécialiste.  Les autres signes d’appel peuvent être une toux sèche ou, chez le nourrisson, un stridor .  L’intervalle entre les premiers symptômes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre plusieurs mois.  Parfois, le patient n’est vu qu’au stade de dyspnée laryngée. Cette dyspnée est le plus souvent progressive, mais elle peut se décompenser rapidement au cours d’une rhinopharyngite . EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire  âge  mode de début  date de début  évolution Signe physique - tirage - dyspnée inspiratoire - L’examen du larynx peut se faire au miroir, ou au fibroscope. Il est très rapide à réaliser et donne une excellente vue sur le larynx (des lésions d’aspect verruqueux ou papillomateux ). Le diagnostic est évident au simple aspect du larynx. L’examen anatomopathologique ne vient que confirmer l’impression clinique.
  12. 12. Examen complémentaire -LDS : permet La biopsie et le bilan précis de l’extension de la papillomatose laryngée, au cours de laquelle le traitement est débuté. Cet examen doit être réalisé avec de grandes précautions pour déceler les petites lésions cachées et ne pas créer de traumatismes. Le diagnostic de petits papillomes n’est pas toujours aisé, notamment lorsqu’ils se situent sur la face inférieure des cordes vocales. Par ailleurs, toute irritation muqueuse doit être évitée afin de ne pas induire des lésions de papillomatose iatrogène. En effet les traumatismes de la muqueuse infectée par le virus HPV entraînent une métaplasie de celle-ci et un risque accru d’apparition de papillomes TDM , IRM n’ ont pas beaucoup d’indication Sérologie : La recherche et le typage de l’HPV doivent être systématiques car présentent un intérêt pronostic.
  13. 13. 1) selon l’ age : - enfant : TDD - adulte : appelé aussi papillome corné , qui se manifeste par une dysphonie chronique , dyspnée avec un potentiel de cancérisation 2) selon l’ évolution : - hautement récidivante - moyennement récidivante - peu récidivante 3) selon la gravité : - forme légère : localise au niveau du larynx - forme grave : étendue au bronches , pharynx , loge amygdalienne ,vestibule nasale ,trachée
  14. 14. A. Diagnostic de présomption: Il repose sur : Signes d’appel :le diagnostic est réalisé devant une dyspnée, un bruit respiratoire, une dysphonie ou une simple gène laryngée ou une toux chronique. dysphonie chronique LI: L’examen au miroir laryngé montre des lésions d’aspect verruqueux ou papillomateux . Pour le diagnostic de cette lésion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente, l’examen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle même moins performante que l’endoscopie rigide sous anesthésie générale B. Diagnostic de certitude - Biopsie avec étude anapath.
  15. 15.  cancer du larynx  dysphonie dysfonctionnelle  laryngite sous glottique
  16. 16. Rémissions La régression spontanée est possible, mais à une date impossible à déterminer. Une récidive peut apparaître après des années de rémission, raison pour laquelle il est toujours difficile d'affirmer à un patient qu'il est guéri. Erisen et al ont rapporté des récidives, chez des adultes, 44 et 47 ans après le traitement apparemment satisfaisant d'une papillomatose laryngée juvénile . Récidives, extension Après exérèse des lésions, même macroscopiquement satisfaisante, la récidive est la règle. Suivant la fréquence des récidives et l'extension des lésions, on distingue des formes bénignes et des formes graves de papillomatose laryngée. Dans les formes bénignes, les récidives sont espacées, peu florides. À côté de ces formes bénignes, il existe des formes très agressives avec des récidives très rapides après chaque séance d'endoscopie, sous forme très floride, mais aussi très extensive. -CANCÉRISATION Des cas d’épithélioma ont été décrits chez des patients qui avaient été traités, des mois, mais parfois des années auparavant, pour une papillomatose et la survenue d’un épithélioma n’est pas facile à établir avec certitude. Mais dans certains cas, elle a été très précoce ou le patient n’avait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx. La fréquence des dégénérescences des papillomes laryngés juvéniles est faible. Ces dégénérescences étaient plus fréquentes autrefois, lorsque certains patients étaient irradiés. détresse respiratoire : lors des infections de la sphère ORL
  17. 17. 1) but : -soulager le patient -éviter les complications 2)moyens : - L’exérèse de touffes de papillomes peut être spontanée lors d’efforts de toux si les touffes sont très pédiculées, a) Traitements symptomatiques : - par voie endoscopique, en laryngoscopie en suspension, sous anesthésie générale. La première difficulté de ce type d’anesthésie est l’accès à la filière laryngée. Les touffes de papillomes modifient l’architecture du vestibule laryngé et les points de repères peuvent être masqués par les papillomes ou détruits par les gestes opératoires précédents.
  18. 18.  Exérèse des papillomes à la pince La réduction du volume des papillomes se fait sous contrôle direct de la vue, le larynx étant exposé par une lame de laryngoscope.  Vaporisation au laser • le rayonnements du laser vaporisent les lésions : laser diode,laser CO2, laser argon. • Le tir au laser est très précis, ce qui permet de vaporiser électivement les papillomes, sans toucher le tissu sain adjacent. • Les dépôts de carbone doivent être soigneusement éliminés au fur et à mesure de leur formation car ils sont très réfractaires et peuvent induire des brûlures plus profondes. • Les vapeurs dégagées doivent être aspirées. Elles contiennent de l'ADN viral. • Il est conseillé aux opérateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas être contaminés.
  19. 19. B) Traitements à visée curative - autovaccins préparés à partir des papillomes du patient lui-même - Les antimétabolites ont été tentés dans des cas désespérés, avec une efficacité difficile à prouver. Avec du méthotrexate 1 mg/kg une à deux fois par semaine - les antiviraux, l’aciclovir (Zovirax) a donné des résultats contradictoires - Interféron alpha: L’interféron utilisé dans le traitement de la papillomatose laryngée est l’interféron alpha N1 obtenu par ADN recombinant . L’action antivirale ou antiproliférative de l’interféron alpha est liée à son activité sur l’immunité. Le traitement par interféron n’est pas toujours bien toléré. Certains patients répondent bien à ce traitement et d’autres pas du tout. - Indol-3-carbinol C’est un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le métabolisme des oestrogènes.
  20. 20. 3) Indications:  Formes légères: Dans ces formes, il faut privilégier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs séquelles.  Formes graves: Le rythme des endoscopies peut être très rapproché : certains patients doivent être opérés tous les 15 jours. Il est parfois nécessaire de recourir à une trachéotomie. Mais dès que l'étendue des lésions le permet, il faut décanuler le patient car la trachéotomie favorise l'extension des lésions. C'est dans les formes graves nécessitant une ou plusieurs séances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposés : interféron alpha ou indol-3-carbinol
  21. 21.  La papillomatose laryngée est une infection virale qui touche surtout le larynx et à tout âge.  Le terme juvénile n’est pas adapté et seule la distinction entre forme agressive et non agressive a un intérêt. Les formes agressives sont celles nécéssitant plus de dix intervention au total, plus de 3-4 interventions par an ou une trachéotomie.  La recherche et le typage de l’HPV doivent être systématiques car présentent un intérêt pronostic.  Le traitement des lésions papillomateuses n’est que symptomatique. Il repose sur l’association du laser et de la microchirurgie pour l’étage glottique. Il semble qu’un plus grand nombre d’interventions moins radicales, et notamment épargnant la commissure antérieure, soit préférable.  L’objectif est avant tout de traiter le symptome, prévenir l’obstruction et éviter les séquelles iatrogènes.

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