Paracentèse

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Paracentèse

  1. 1. 1- Définition, généralités 2- Indications 3- Matériel 4- Préparation du malade et anesthésie 5- Technique 6- Suites opératoires 7- Incidents 8- Contre-indications 9- Alternatives à la paracentèse
  2. 2. 1- Définition, généralités: La paracentèse ou myringotomie consiste en l’incision du tympan pour permettre l’évacuation de colletions pathologiques: - pus dans l’OMA suppurée, - épanchement séromuqueux dans l’OSM, - épanchement hémorragique en cas d’hémotympan.
  3. 3. 2- Indications: a/ Otite moyenne aigue suppurée: Non encore ou insuffisamment perforée, c’est la principale indication, elle a pour but de faciliter l’évacuation du liquide par le CAE et d’éviter les complications infectieuses graves telles que la mastoïdite et la labyrinthite. Elle permet la sédation rapide de la douleur et le prélèvement du pus pour examen bactériologique avec antibiogramme. b/ Otite séromuqueuse: Rôle considérable de la paracentèse sous réserve de maintenir la perméabilité par un aérateur.
  4. 4. c/ Mastoïdite: La paracentèse est obligatoire devant les signes cliniques patents de mastoïdite( modification du tympan, chute de la paroi post du conduit), même si le tympan n’est pas bombant car il faut se méfier des formes abâtardies par un trt antibiotique préalable. d/ Hémotympan: Surtout post traumatique( FR du rocher), la guérison est hâtée par aspiration après paracentèse, suivie d’instillation locale de CTC et d’ATB. e/ Myringite purulente post otitique: L’examen des tympans est systématique et doit être minutieux, au moindre doute, la paracentèse s’impose, dans des conditions d’asepsie rigoureuse, avec examen bactériologique du prélèvement.
  5. 5. 3- Matériel: - Myringotomes à lames interchangeables. - Dispositifs d’aspiration des sécrétions( canule ou source d’aspiration). - Jeu de spéculums auriculaires. - Dispositifs d’éclairage( miroirs frontal de CLAR ou mieux, un microscope opératoire). - Porte-coton. - Pince à glissement. - Gants stériles et anesthésie locale. - Mèches stériles pour le pansement.
  6. 6. 4- Préparation du malade et anesthésie: -Malade en décubitus dorsal, tète légèrement tournée sur le coté opposé. -Nettoyer le CAE par un antiseptique usuel. -Aspirer le liquide à défaut par un porte coton. -Introduire le spéculum dans le CAE: 2 cas se présentent:
  7. 7. Chez le NRS: Avant 18 mois, la paracentèse ne nécessite pas d’anesthésie, mais si le NRS présente des paracentèses itératives, on peut utiliser une solution anesthésique locale. Au-delà de 18 mois l’anesthésie générale même de très courte durée s’impose. Chez l’adulte: Une AG est parfois nécessaire, sinon une AL est préférable par injection d’1cc de xylocaine à 1% dans la partie postéro-sup du CAE qui diffuse en 1mn jusqu’au tympan.
  8. 8. La méthode la plus ancienne est la meilleure, consiste à placer sur le tympan un petit fragment de coton imbibé de liquide de BOUIN qu’on retire après 5mn. Si la zone inf du tympan est blanche, le malade est prêt, sinon il faut remettre le coton. Comme autre alternative, l’ ionophorèse semble être une méthode intéressante d’AL pour une anesthésie parfaite de la membrane tympanique qui permet la paracentèse et la mise en place d’aérateurs ou autre manipulation sur le tympan, effectuée mieux chez les très jeunes enfants et permet d’éviter une hospitalisation et l’AG. L’analgésie au protoxyde d’azote permet d’effectuer les gestes douloureux à la consultation d’ORL.
  9. 9. 5- Technique: -Introduire le spéculum dans l’oreille du malade, tenu en pince entre le pouce et l’index, l’autre main servira à introduire le myringotome. -Repérer la zone d’inflammation maximale ainsi que les éléments habituels: Schrapnel, courte apophyse, manche du marteau. Si la totalité de la membrane est affectée, l’incision se fait à la partie inf du tympan. Si la zone malade est située dans la partie sup, l’incision sera sup et ant. -Le myringotome est introduit à travers le tympan et déplacé de façon à assurer l’ouverture selon les indications précédentes, il ne faut en aucun cas inciser en arrière et en haut sous peine de déplacer les osselets. Les zones ant et inf ne possèdent, sauf anomalie exceptionnelle, aucune structure anatomique à éviter.
  10. 10. -Faire une incision de 2-3mm de long, soit rectiligne de l’ombilic au pourtour tympanique, soit curviligne parallèle au pourtour tympanique à 1mm de celui-ci, forme qui se ferme moins rapidement que la précédente. L’incision doit être franche intéressant les 3 couches du tympan, mais le geste ne doit pas être appuyé car il y a risque de léser la paroi ant de la caisse et les éléments qui s’y trouvent en particulier la fenêtre ronde.
  11. 11. -De l’ouverture s’écoule du sang, des sérosités et du pus, utiliser un porte-coton ou aspiration, avec étude bactériologique. -L’intervention se termine par l’instillation d’un mélange d’ATB, CTC (jamais d’aminosides qui sont toxiques pour l’oreille interne) et l’obturation du CAE par un tampon de coton aseptique.
  12. 12. 6- Suites opératoires: - Surveillance otoscopique - Désinfection locale rhinopharyngée - Anti-inflammatoires
  13. 13. 7- Incidents: - Difficulté de voir correctement le tympan surtout chez les enfants où le tympan est oblique, la paracentèse se fait toujours dans la zone la plus déclive afin d’éviter de léser les osselets. - Paralysie faciale périphérique exceptionnelle, survient si la paracentèse a été faite dans le quadrant postéro sup. - Hémorragie par anomalie du golf de la jugulaire: remontant trop haut, prenant la place de la cavité hypo tympanique, parfois, se trouve directement en face de la face int de la caisse. - Syndrome cochléo-vestibulaire: grave sur oreille greffée, tympano type II ou III par enfoncement de la platine de l’étrier dans le labyrinthe par action directe sur le néo osselet qui relie la platine au tympan.
  14. 14. - Écoulement de péri lymphe par blessure de la fenêtre ronde en cas de procidence des méninges dans la caisse. - Perforation sequellaire par déchirure importante. - Luxation incudo-stapédienne et/ou fracture d’une des branches de l’étrier, par coup d’aiguille intempestive. - Ouverture de la fenêtre ronde dans les paracentèses post-inf par enfoncement de l’aiguille perpendiculairement au tympan provoquant ainsi une labyrinthite. - Paracentèse blanche, non condamnable, elle peut se voir dans les séquelles d’une otite chronique surinfectée avec adhérence du tympan au fond de la caisse.
  15. 15. 8- Contre-indications: - Myringite bulleuse: la paracentèse donnera un coup de fouet au processus inflammatoire et favorisera la diffusion de toxines. - Maladies infectieuses éruptives avec risque d’évolution à une forme nécrotique et perforation séquellaire. - Otite chronique en poussée aigue: La paracentèse sur un gros polype symptomatique d’une ostéite ou d’un choléstéatome infecté pris pour une voussure tympanique post entraînera un coup de fouet évolutif grave.
  16. 16. 9-Alternatives à la paracentèse: La myringotomie laser = otolan: les résultats préliminaires sont encourageant quant à l’utilisation du laser CO2 pour effectuer des myringotomies de 1-3mm diamètre sur anesthésie locale pour ventiler l’oreille moyenne sans utilisation d’un aérateur trans tympaniques

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