Parotidectomie
avec conservation du VII
Introduction
• La conservation, la réparation ou la
reconstitution du NF constituent des
notions fondamentales de la chiru...
Rappel anatomique
• C’est la plus
volumineuse des
glandes salivaires
• Occupe la partie
postérieure de
l’espace pré-stylie...
Contenu de la loge
• Nerf facial extero-cranien
• Nerf grand auriculaire
• Nerf auriculo-temporal
• Les vaisseaux
• Les ly...
Nerf grand auriculaire
• Branche ventrale des
racines C2 C3
• Apparaît au bord
postérieur du SCM
• Se dirige en haut vers
...
Nerf auriculo-temporal
• Provient du V3
• Innervation
parosympathique à la
glande parotide
• Assure l’innervation
sensitiv...
Les vaisseaux
• ACE et ses branches
occupent la partie
profonde de la loge
Les vaisseaux
• Plexus veineux reçoit 4 afférences:
Veine temporale superficielles
Veine maxillaire
Veine auriculaire p...
Les lymphatique
• Le système lymphatique parotidien est
constitué d’un groupe extra glandulaire et
d’un groupe intra gland...
Anatomie chirurgicale
A. SMAS
B. Nerf facial
 Nerf retro-glandulaire
 Nerf intro-glandulaire
 Nerf pré-glandulaire
SMAS
• SMAS est fait de:
Muscles cutanés
superficiels (platysma
risorius)
Lame aponévrotique
SMAS
• Le SMAS sépare le
panicule adipeux de
la peau du tissu
cellulaire sous
cutané
SMAS
• En cas de tumeur superficiel → le
décollement est sous dermique afin
d’éviter une rupture capsulaire
• Par contre u...
Nerf facial
• Le nerf facial extra-cranien faisant suite
à la 3éme portion du VII intra-pétreuse
possède trois portions:
1...
NF rétro-glandulaire
• L’identification du
NF impose
l’identification:
• En bas du VPD qui
nous donne la
profondeur du nerf
NF rétro-grade
• En haut le
processus
triangulaire ou
pointer (montre du
doigt) l’emergence
du nerf située à plus
de 5 mm ...
NF intra- glandulaire
• Se devise en 2
branches:
1. Branche sup
temporo-superficielle
2. Branche inf cervico-
faciale
NF intra-glandulaire
• Ces branches elles
même vont donnés
des divisions et
anastomoses dont le
calibre et le nombre
est p...
NF pré-glandulaire
• Les branches
nerveuses cheminent
sous l’aponévrose
massétérine et le
SMAS puis se
devisent en
ramific...
Technique opératoire
• Bilan pré-opératoire
• Anesthésie
• Installation du malade
• Instrumentation
• Technique proprement...
Bilan pré-opératoire
1. Examen clinique qui doit être minutieux à
la recherche:
• PF, infiltration cutané signe de maligni...
Bilan pré-opératoire
• Imagerie:
- n’est pas indispensable
- IRM examen de choix pour extension des
parties molles
- TDM e...
Bilan pré-opératoire
• Cytoponction:
- Le cytodiagnostic permet de guider l’acte
chirurgical
- convaincre un patient rétic...
Anesthésie
• Se fait sous AG avec
intubation oro-
trachéale au mieux
naso-trachéale
• Si contre indication
peut se faire s...
Installation du malade
• Patient en décubitus
dorsal
• Rasage de la barbe et
des cheveux en avant
et derrière les oreilles...
Instrumentation
• Jeu de pinces courbes sans griffes
• Ciseaux petits
• Écarteurs à Faraboeufs fins et longs
• Pinces à di...
Technique
1. Incision:
2. Décollement du lombeau cutané:
3. Libération de la face post de la parotide:
4. Découverte du tr...
Incision
• Doit répondre à 3
impératifs:
1. Exposition de la
totalité de la région
parotidienne
2. Se prolonger en
incisio...
Incision
• Trajet en baïonnette
à 3 segments:
1. Seg vertical pré-
auriculaire
2. Seg intermédiaire
contourne lobul de
l’o...
Remarque
• La jonction entre ces différents seg doit
être arrondie notamment dans la régions
sous lobulaire entre 2éme et ...
Décollement du lombeau cutané
• Débute à sa partie
sup en regard du seg
vertical
• En bas vers le 3éme
seg ce qui expose l...
Décollement du lombeau cutané
• Récliner vers l’arrière
du pavillon d’oreille à
l’aide d’une pince à
champs ou un fil serti
Libération de la face post de la
glande
• se décompose en 2 temps:
1. En haut création d’une tranchée
interparotidotragien...
Libération de la face post de la
glande
• En haut création
d’une tranchée
interparotidotragienne
par décollement
jusqu’au ...
Libération de la face post de la
glande
• En bas libération
glandulaire du SCM
jusqu’à ses attaches
tendineuses
mastoisien...
Libération de la face post de la
glande
• Libération et
reclinaison du pôle
postéro-inf de la
glande vers l’avant
• Découv...
Libération de la face post de la
glande
• A ce stade de l’intervention la parotide
n’est plus reliée aux structures post q...
Découverte du tronc du NF
• Dissection du cordon
tissulaire
parallèlement à la
direction du tronc
• Direction donnée par
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Parotidectomie superficielle
• Consiste en une
dissection nerveuse
branche par branche
du NF jusqu’au bord
ant de la gland...
Parotidectomie superficielle
• A ce stade le lobe ne
tient plus que par sa
charnière verticale
qu’on libère après
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Parotidectomie profonde
• Comprend schématiquement 3 temps
successifs:
1. Control du pédicule carotidien
2. Libération du ...
Parotidectomie profonde
• Découverte de ACE en dds du VPD et
stylo-hyoidien en soulevant le pôle inf du
lobe profond
• Son...
Parotidectomie profonde
• Libération soigneuse
du tronc et de ses
branches qu’on
soulève délicatement
Parotidectomie profonde
• Exérèse du lobe
profond après control
des pédicules
vasculaires temporal
superficie et
maxillair...
Fermeture
• Après vérification de
l’hémostase un drain
aspiratif est placé
• Afin d’éviter la
dépression de la
région paro...
Soins post opératoires
• Le drain aspiratif est
retiré au 3éme jour
• Les fils sont enlevés à
la fin de la semaine
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Variantes
• A/ incision cutané:
pour dissimuler l’incision cutané certains
propose de remplacé l’extension sous
mandibulai...
Variantes
• B/ dissection rétro-grade du NF:
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1. Tumeurs ne permettant pas l’ac...
variante
• La dissection porte
sur quelconque des
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du NF recherchés aux
confins ant de la
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• Pré...
Parotidectomie polaire superficielle
• Est une technique de chirurgie partielle
de parotidectomie indiquée:
1. Tumeurs bén...
Technique
• Se réalise de façon identique à une
parotidectomie exo-faciale quant à la
recherche et identification du tronc...
Complications
• Sont dominées dans l’immédiat par la
paralysie faciale et à distance, par le
syndrome de frey
Paralysie faciale
• Va de la parésie faciale d’excellent
pronostic à la paralysie faciale franche,
immédiate, grave
• La p...
Paralysie faciale
• La réparation termino-terminale est
préférable:
1. Suture entre 2 tranches de section
meilleur procédé...
Syndrome de FREY
• Se traduit par l’apparition, quelques mois
après l’intervention, d’une rougeur et
d’une sudation de la ...
Pathogénie
Il serai due à une régénération nerveuse
aberrante.
selon cette hypothèse:
1. Section des fibres sympathique de...
Traitement
• Toxine botulique type A
• TRT chirurgical est trop inconstant
• TRT préventif consiste à réaliser une
barriér...
Collections et fistules salivaires
• Survient après parotidectomie partielle
• Nécessite des ponctions itératives
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Parotidectomie

  1. 1. Parotidectomie avec conservation du VII
  2. 2. Introduction • La conservation, la réparation ou la reconstitution du NF constituent des notions fondamentales de la chirurgie parotidienne qu’elle soit partielle ou totale • Le monitorage reste un moyen intéressant pour améliorer la conservation du nerf • La parotidectomie doit être menée à la fois dans souci esthétique et oncologique
  3. 3. Rappel anatomique • C’est la plus volumineuse des glandes salivaires • Occupe la partie postérieure de l’espace pré-stylien dans une loge étroite et profonde
  4. 4. Contenu de la loge • Nerf facial extero-cranien • Nerf grand auriculaire • Nerf auriculo-temporal • Les vaisseaux • Les lymphatique
  5. 5. Nerf grand auriculaire • Branche ventrale des racines C2 C3 • Apparaît au bord postérieur du SCM • Se dirige en haut vers la parotide
  6. 6. Nerf auriculo-temporal • Provient du V3 • Innervation parosympathique à la glande parotide • Assure l’innervation sensitive de la partie lateral du crane • Sa section serait responsable du syndrome FREY
  7. 7. Les vaisseaux • ACE et ses branches occupent la partie profonde de la loge
  8. 8. Les vaisseaux • Plexus veineux reçoit 4 afférences: Veine temporale superficielles Veine maxillaire Veine auriculaire postérieure Veine occipitale • Ce plexus émet deux éfferences: Une vers le système jugulaire externe Une vers le système jugulaire interne
  9. 9. Les lymphatique • Le système lymphatique parotidien est constitué d’un groupe extra glandulaire et d’un groupe intra glandulaire. • Il est le premier relais de la région parotidienne et des régions cutanées fronto-pariétales, temporales et faciales supérieures
  10. 10. Anatomie chirurgicale A. SMAS B. Nerf facial  Nerf retro-glandulaire  Nerf intro-glandulaire  Nerf pré-glandulaire
  11. 11. SMAS • SMAS est fait de: Muscles cutanés superficiels (platysma risorius) Lame aponévrotique
  12. 12. SMAS • Le SMAS sépare le panicule adipeux de la peau du tissu cellulaire sous cutané
  13. 13. SMAS • En cas de tumeur superficiel → le décollement est sous dermique afin d’éviter une rupture capsulaire • Par contre une lésion plus profonde il est préférable de réaliser un décollement sur le SMAS ce qui permet un redrapage du site de parotidienne alternant la dépression rétro-mandibulaire
  14. 14. Nerf facial • Le nerf facial extra-cranien faisant suite à la 3éme portion du VII intra-pétreuse possède trois portions: 1. Nerf rétro-glandulaire 2. Nerf intra-glandulaire 3. Nerf pré-glandulaire
  15. 15. NF rétro-glandulaire • L’identification du NF impose l’identification: • En bas du VPD qui nous donne la profondeur du nerf
  16. 16. NF rétro-grade • En haut le processus triangulaire ou pointer (montre du doigt) l’emergence du nerf située à plus de 5 mm en avant, en dedans et au dessous de lui
  17. 17. NF intra- glandulaire • Se devise en 2 branches: 1. Branche sup temporo-superficielle 2. Branche inf cervico- faciale
  18. 18. NF intra-glandulaire • Ces branches elles même vont donnés des divisions et anastomoses dont le calibre et le nombre est propre à chaque individu
  19. 19. NF pré-glandulaire • Les branches nerveuses cheminent sous l’aponévrose massétérine et le SMAS puis se devisent en ramification destinées aux muscles de la face
  20. 20. Technique opératoire • Bilan pré-opératoire • Anesthésie • Installation du malade • Instrumentation • Technique proprement dite • Soins post-opératoire
  21. 21. Bilan pré-opératoire 1. Examen clinique qui doit être minutieux à la recherche: • PF, infiltration cutané signe de malignité • Extension parapharyngée ou inta- pétreuse
  22. 22. Bilan pré-opératoire • Imagerie: - n’est pas indispensable - IRM examen de choix pour extension des parties molles - TDM en cas d’extension à l’os pétreux ou mandibule - Échographie guide la cytoponction
  23. 23. Bilan pré-opératoire • Cytoponction: - Le cytodiagnostic permet de guider l’acte chirurgical - convaincre un patient réticent - sa spécificité est de 95%
  24. 24. Anesthésie • Se fait sous AG avec intubation oro- trachéale au mieux naso-trachéale • Si contre indication peut se faire sous locale
  25. 25. Installation du malade • Patient en décubitus dorsal • Rasage de la barbe et des cheveux en avant et derrière les oreilles • Désinfection de la région parotidienne • Mise en place des champs
  26. 26. Instrumentation • Jeu de pinces courbes sans griffes • Ciseaux petits • Écarteurs à Faraboeufs fins et longs • Pinces à disséquées • Électrocoagulation bipolaire • Fils • Neurostimulateur à usage unique • Décolleur
  27. 27. Technique 1. Incision: 2. Décollement du lombeau cutané: 3. Libération de la face post de la parotide: 4. Découverte du tronc du NF: 5. Parotidectomie superficielle: 6. Parotidectomie totale: 7. fermeture
  28. 28. Incision • Doit répondre à 3 impératifs: 1. Exposition de la totalité de la région parotidienne 2. Se prolonger en incision d’évidement ganglionnaire 3. esthétique
  29. 29. Incision • Trajet en baïonnette à 3 segments: 1. Seg vertical pré- auriculaire 2. Seg intermédiaire contourne lobul de l’oreille 3. Seg vertical descend le long du bord ant SCM
  30. 30. Remarque • La jonction entre ces différents seg doit être arrondie notamment dans la régions sous lobulaire entre 2éme et 3éme seg • Un angle de raccordement trop aigu serai un facteur de nécrose
  31. 31. Décollement du lombeau cutané • Débute à sa partie sup en regard du seg vertical • En bas vers le 3éme seg ce qui expose la face ext et bord ant du SCM • Sans dépassé en avt la limite ant de la glande
  32. 32. Décollement du lombeau cutané • Récliner vers l’arrière du pavillon d’oreille à l’aide d’une pince à champs ou un fil serti
  33. 33. Libération de la face post de la glande • se décompose en 2 temps: 1. En haut création d’une tranchée interparotidotragienne 2. Libération glandulaire du SCM
  34. 34. Libération de la face post de la glande • En haut création d’une tranchée interparotidotragienne par décollement jusqu’au tympanal qu’on dépasse pas
  35. 35. Libération de la face post de la glande • En bas libération glandulaire du SCM jusqu’à ses attaches tendineuses mastoisiennes • Dégagement du bord ant du SCM mène à la VJE
  36. 36. Libération de la face post de la glande • Libération et reclinaison du pôle postéro-inf de la glande vers l’avant • Découverte de la région sous digastrique permet: 1. Dégager le VPD 2. Rechercher des ADP
  37. 37. Libération de la face post de la glande • A ce stade de l’intervention la parotide n’est plus reliée aux structures post que par un cordon tissulaire au sein du quel est situé en profondeur le tronc du NF
  38. 38. Découverte du tronc du NF • Dissection du cordon tissulaire parallèlement à la direction du tronc • Direction donnée par la bissectrice de l’angle formé par la face ant de la point de le mastoïde et bord inf du tympanal
  39. 39. Parotidectomie superficielle • Consiste en une dissection nerveuse branche par branche du NF jusqu’au bord ant de la glande • L’exposition des ramifications ultimes permet un décollement cutané sans danger
  40. 40. Parotidectomie superficielle • A ce stade le lobe ne tient plus que par sa charnière verticale qu’on libère après individualisation du sténon
  41. 41. Parotidectomie profonde • Comprend schématiquement 3 temps successifs: 1. Control du pédicule carotidien 2. Libération du tronc facial 3. Exérèse glandulaire
  42. 42. Parotidectomie profonde • Découverte de ACE en dds du VPD et stylo-hyoidien en soulevant le pôle inf du lobe profond • Son sacrifice n’est pas indispensable
  43. 43. Parotidectomie profonde • Libération soigneuse du tronc et de ses branches qu’on soulève délicatement
  44. 44. Parotidectomie profonde • Exérèse du lobe profond après control des pédicules vasculaires temporal superficie et maxillaire int
  45. 45. Fermeture • Après vérification de l’hémostase un drain aspiratif est placé • Afin d’éviter la dépression de la région parotidienne certains utilise le SMAS
  46. 46. Soins post opératoires • Le drain aspiratif est retiré au 3éme jour • Les fils sont enlevés à la fin de la semaine • Antibiothérapie et corticothérapie inutiles
  47. 47. Variantes • A/ incision cutané: pour dissimuler l’incision cutané certains propose de remplacé l’extension sous mandibulaire du tracé par une rétro auriculaire pré-capillaire type lifting
  48. 48. Variantes • B/ dissection rétro-grade du NF: on peut avoir recours dans 2 circonstances: 1. Tumeurs ne permettant pas l’accé directe au tronc 2. Chirurgie de récidive d’adénome pléiomorphe
  49. 49. variante • La dissection porte sur quelconque des branches de division du NF recherchés aux confins ant de la glande • Préférentiellement c’est aux dépend de la branche mentonniére
  50. 50. Parotidectomie polaire superficielle • Est une technique de chirurgie partielle de parotidectomie indiquée: 1. Tumeurs bénignes développées dans le pôle inférieur 2. Exérèse d’une ADP située à la partie inf de la parotide
  51. 51. Technique • Se réalise de façon identique à une parotidectomie exo-faciale quant à la recherche et identification du tronc • On se porte ensuite jusqu’ la bifurcation • Seuls les branches issues de la division cervico-faciale seront disséquées
  52. 52. Complications • Sont dominées dans l’immédiat par la paralysie faciale et à distance, par le syndrome de frey
  53. 53. Paralysie faciale • Va de la parésie faciale d’excellent pronostic à la paralysie faciale franche, immédiate, grave • La parésie récupère sans TRT spécifique • La PF nécessite une réparation effectuée si possible dans le même temps opératoire
  54. 54. Paralysie faciale • La réparation termino-terminale est préférable: 1. Suture entre 2 tranches de section meilleur procédé 2. Interposition de greffon nerveux prélevé aux dépend du rameau auriculaire du plexus cervical superficielle 3. Anastomose VII et XII
  55. 55. Syndrome de FREY • Se traduit par l’apparition, quelques mois après l’intervention, d’une rougeur et d’une sudation de la région partidienne • Sa fréquence est variable 1O à 40% • Test à l’amidon iodé toujours positif
  56. 56. Pathogénie Il serai due à une régénération nerveuse aberrante. selon cette hypothèse: 1. Section des fibres sympathique destinées aux glandes sudoripares et muscles cutanés 2. Section des fibres parasympathique destinées à la parotide 3. Régénération des fibres parasympathiques vers les glandes sudoripares
  57. 57. Traitement • Toxine botulique type A • TRT chirurgical est trop inconstant • TRT préventif consiste à réaliser une barriére anatomique: 1. SMAS 2. Derme synthétique
  58. 58. Collections et fistules salivaires • Survient après parotidectomie partielle • Nécessite des ponctions itératives • Plus rarement drainage avec méchage et pansement compréssif

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