Sous-mandibulectomie

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Sous-mandibulectomie

  1. 1. SOUS-MANDIBULECTOMIE
  2. 2. PLAN I- Introduction. II- Rappel anatomique. III- Indications de la sous mandibulectomie. IV- Risques de la sous mandibulectomie. V- Technique de la sous mandibulectomie. VI- Variantes.
  3. 3. I- Introduction: . La chirurgie e la glande sous mandibulaire se limite a sa résection. L’ablation de cette glde est de réputation facile, mais elle n’est pas exempte de cpc et nécessite la bonne connaissance de l’anatomie chirurgicale.
  4. 4. PLAN I- Introduction. II- Rappel anatomique. III- Indications de la sous mandibulectomie. IV- Risques de la sous mandibulectomie. V- Technique de la sous mandibulectomie. VI- Variantes.
  5. 5. II- Rappel anatomique: . la s/mandibule est une glde salivaire principale. . 70 % secrétions salivaires.
  6. 6. . Occupe loge s/mand sus hyoïdienne latérale: . s/les région linguale et sublinguale. . En avt des régions parotidienne et carotidienne. » en ht le bord basilaire de la mandibule. » en bas le tendon intermédiaire du digastrique et l’os hyoïde.
  7. 7. . Prolongement profond vers la la glde sublinguale qui s’insinue entre le mylohyoidien en superficie et l’hyoglosse en profondeur. . Face ext superf de la glde est recouverte par: peau. fascia s/c. Peaucier et ACS.
  8. 8. • . La veine faciale court à la face profonde de l’aponevrose. . L’artère faciale monte à la face profonde de la glde et épouse le bord inf de la mand et croise en dh le mentonnier.
  9. 9. . Le rameau mentonnier du VII chemine entre l’aponévrose et le peaucier à une distance variable du bord basilaire de la mand.
  10. 10. . Le nerf linguale est rattaché à la face profonde par des fibres sécrétoires parasympathique, ainsi amarré à la glde il décrit une courbe à concavité sup.
  11. 11. . Le canal de WHARTON émerge de la face profonde de la glde juste en arr du mylohyoidien, puis il remonte entre l’hyoglosse et le mylohyoidien. Il croise le lingual passant en dd puis en dh de lui.
  12. 12. PLAN I- Introduction. II- Rappel anatomique. III- Indications de la sous mandibulectomie. IV- Risques de la sous mandibulectomie. V- Technique de la sous mandibulectomie. VI- Variantes.
  13. 13. III- Indications de la sous mandibulectomie: 1- Pathologie lithiasique: s/mandibulite chronique lithiasique est l’indication la plus frqte. 2- Pathologie tumorale: tm primitives : TB ( adenome pleomorphe, tm mixte, cystadenolymphome papillaire). ou TM (cylindrome).
  14. 14. Metastases s/mandibulaire:tm locoregionale, manibulaire, labiale, buccale, ou pharyngée. 3- Pathologie infectieuse chronique: * infection non specifique recidivante rebelle au TM. * TBK (éventuel reliquats) 4- voie d’abord sous mandibulaire: ds la chirurgie de la fosse infra temporale et la région para pharyngée.
  15. 15. 5- Évidement de la loge s/mandibulaire: ds le curage ggre cervical. 6- Hyper sialorrhée invalidante: . adulte + enfant . pathologie neurologique due à une incompétence de la musculature linguale et vélo palatine entravant la déglutition.
  16. 16. PLAN I- Introduction. II- Rappel anatomique. III- Indications de la sous mandibulectomie. IV- Risques de la sous mandibulectomie. V- Technique de la sous mandibulectomie. VI- Variantes.
  17. 17. IV- Risques de la s/mandibulectomie: 1- Rameau mentonnier du VII: . Danger principal. . Situé entre le plan de l’aponévrose et le peaucier, court à distance variable du bord basilaire e la mandibule(4cm). » Donc:
  18. 18. » Donc: *incision basse en regard de l’os hyoïde. *ne pas rechercher le nerf et faire la dissection au contact de la capsule de la glande s/le plan e l’ACS et de la VF. .parfois le nerf est sacrifié pour des imperatifs carcinologiques.
  19. 19. 2- Le nerf lingual: exposé lors de la dissection de la face profonde ou lors de l’abord du canal de WHARTON par voie endobuccale. 3- Le grand hypoglosse: exposé au niveau du pôle inf de la glde ou de son bord ant.
  20. 20. PLAN I- Introduction. II- Rappel anatomique. III- Indications de la sous mandibulectomie. IV- Risques de la sous mandibulectomie. V- Technique de la sous mandibulectomie. VI- Variantes.
  21. 21. V- Technique de s/mandibulectomie: 1- Préparation du malade et soins preop: - BPO. - Ne pas opérer en poussée aigue. - Soins dentaires. 2- Instruments: - Boite de chirurgie du cou. - Pince d‘oreille dite à corps étranger.
  22. 22. 3- Anesthésie: - L’intervention se fait s/AG avec intubation naso trachéale pour permettre une éventuelle palpation endobuccale. - L’AL est de mauvaise qualité à cause de l’environnement inflammatoire de la glde.
  23. 23. 4- Position du malade et MEP des champs: - tête en hyperextention légèrement tournée du coté opposé. - champs placés de telle sorte que: . La pointe du menton en AV. . Le lobule de l’oreille en AR. .La région retrocommissurale des lèvres en HT. Soient visibles et que la moitie sup du cou soit exposée.
  24. 24. 5- Technique proprement dite: 1. Incision cutanée. 2. Exposition de la glde. 3. Libération et ablation de la glde. 4. Hémostase de la loge s/mandibulaire. 5.Fermeture.
  25. 25. 5- Technique proprement dite: 1. Incision cutanée: . Ds un pli du cou, curviligne à concavité sup, à hauteur de l’os hyoide, au moins à 4cm du bord inf de la mandibule. . Langue de 5 à 6cm, va de la petite corne de l’os hyoïde en ant jusqu’au bord ant du SCM en post.
  26. 26. . Elle intéresse d’emblée: - la peau. - le tissu s/c. - le peaucier sans le décoller du plan profond. . on visualise la glde s/l’ACS ainsi que la veine faciale(VF). REV
  27. 27. 2. Exposition de la glande: . La face superficielle de la glde est exposée après ouverture de l’ACS, en avant de la veine faciale qui sera sectionnée après ligature / un fil résorbable( VF située au point de croisement du digastrique avec le SCM).
  28. 28. . On récline en HT et en AR le lambeau cutanéo peaucier en disséquant la face superf e la glde au ras de sa capsule (s/l’ACS et la VF). ceci est essentiel à la préservation du mentonnier. REV
  29. 29. 3. Libération et ablation de la glde: . En avt et en bas, la glde est libérée du ventre ant du digastrique/ ouverture de la gaine du muscle. . En avt et en ht, la glde est libérée de la région s/mentale après ligature du paquet artérioveineux s/mental.
  30. 30. . Puis on libère la glde du muscle mylo- hyoidien progressivement après ligature ou électrocoagulation des pédicules arterioveineux du mylohyoidien au fur et à mesure.
  31. 31. . Les écarteurs de l’aide dégagent en ht à l’aplomb de la commissure labiale, sur le bord basilaire de la mandibule, l’artère faciale(AF) qui monte à la face profonde de la glde. Selon le besoins elle sera disséquée et respectée jusqu’à son orifice sur la CE, ou sectionnée après ligature / un fil non résorbable(près de son origine en regard du ventre post du digastrique).
  32. 32. . Un écarteur charge le mylohyoidien, un 2nd soulève la branche hz de la mandibule, et sont exposés ainsi: - le prolongement ant et int de la glde vers le plancher buccal. - le nerf lingual.
  33. 33. - le canal de Wharton s’insinue entre le mylohyoidien et l’hyoglosse. - Il a une direction en V modifiée par la traction d’éléments vasculo-nerveux qui gagnent le gg s/mandibulaire qui relie le lingual à la glde.
  34. 34. Ces éléments seront sectionnés après ligature au ras de la glde. -Le lingual ainsi libéré remonte s/le bord inf de la mandibule.
  35. 35. -La glde ne tient plus que par le wharton et par son prolongement ant. On sectionne entre deux pinces le Wharton le plus proche possible du plancher buccal.
  36. 36. Une moucheture est pratiquée au niveau du Wharton et la pince d‘oreille est introduite à la recherche de calcul ostial.
  37. 37. - Le grand hypoglosse est bien visible accompagné des veines linguales s/l’ACP. - La glde est alors enlevée et adressée en anapath. REV
  38. 38. 4. Hémostase de la loge s/mandibulaire. 5. Fermeture: en deux plans sur drain de REDON-JOST.
  39. 39. 6- Soins post op: . Simple, de tout opéré s/AG. . Ablation du drain le 3° jour.. . Pansement compressif supprimé le 6°jour. 7- Incidents Accidents: a- Perop: . Hémostase insuffisante. . Blessure du lingual. . Blessure du mentonnier. . Blessure du grand hypoglosse. . Oublie d’un calcul ostial du Wharton.
  40. 40. b- Post op: . Hémorragie: pansement compréssif sinon désunir la plaie et assurer l’hémostase. . Hématome: cpc relativement frequente: » Ponction au trocard si surjet. » Sinon faire sauter qlq points et evacuer l’hématome.
  41. 41. 8- Séquelles: - paralysie de l’angulaire des lèvres: une disgrâce lors de l’ouverture de la bouche ou du rire. - Paralysie du grand hypoglosse: hémiplégie linguale »» langue déviée du coté atteint et atrophiée + fasciculations. - Lésion du lingual: paresthésie, maladresse linguale, troubles du goût, névrome.
  42. 42. PLAN I- Introduction. II- Rappel anatomique. III- Indications de la sous mandibulectomie. IV- Risques de la sous mandibulectomie. V- Technique de la sous mandibulectomie. VI- Variantes.
  43. 43. VI- Variantes: 1- Évidement s/mandibulaire: . Ds les tm primitives, même bénignes(les tm mixtes) ou malignes de la glande ou métastatique, ou tm ggre de la loge. L’évidement est en règle associé à un curage ggre cervical fonctionnel ou radical. 2- Sous mandibulectomie par voie buccale: n’est plus acceptable.
  44. 44. Merci …
  45. 45. Merci …

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