Thyrotomie médianeThyrotomie médiane
I.Généralités
II.Rappel anatomique
III.Indications
IV.Principes et règles à respecter
V.Préparation du malade et soins pré...
• Ce sont des interventions destinées à ouvrir le larynx
verticalement sur la ligne médiane à travers le cartilage
thyroïd...
Rappel anatomiqueRappel anatomique
-le larynx est contenu dans un boîtier cartilagineux,
-le cartilage thyroïde apparaît s...
 Elles sont le premier temps de la cordectomie : intervention destinéeElles sont le premier temps de la cordectomie : in...
 Les incisions cutanées horizontales sont préférables
aux incisions verticales ; si l’on doit pratiquer une
trachéotomie ...
Ils sont ceux que l’on réalise avant toute interventionIls sont ceux que l’on réalise avant toute intervention
majeure lar...
1. La1. La positionposition dudu malade ;malade ;
2. La position2. La position de l’équipede l’équipe
chirurgicale.chirurg...
Boite de chirurgie cervicale ;Boite de chirurgie cervicale ;
- Bistouri coudé sur le plat ( facultatif) ;- Bistouri coudé ...
Anesthésie générale :Anesthésie générale :
L’anesthésiste intube le malade et l’intervention peut commencerL’anesthésiste ...
Plan superficielPlan superficiel ::
Anesthésie locale :Anesthésie locale :
04 boutons d’anesthésie : 2 sur une04 boutons d...
1.1. L’incision des plans deL’incision des plans de
couverturecouverture :: celle ci estcelle ci est
horizontale, arciform...
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exposer après incision de ...
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Ouverture du larynx :Ouverture du larynx :
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L’ouverture du cartilage thyroïde :L’ouverture du cartilage thyroïde :
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la cordectomiela cordectomie
Après inspection et inventaire
des lésions :
 Désinsertion de l’extrémité
antérieure de la ...
1. par un point le pied de l’épiglotte est amarré à la
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La période post-opératoireLa période post-opératoire ::
La thyrotomie même avec une cordectomie est une intervention simpl...
Incidents per-opératoiresIncidents per-opératoires ::
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Incidents post-opératoiresIncidents post-opératoires
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Séquelles post-opératoiresSéquelles post-opératoires
Le rétablissement de la voix parlée après cordectomie est
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VariantesVariantes
1.1. incision cutanéeincision cutanée :: incision en U, dont la limite inférieure est en regard du bord...
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Thyrotomie médiane

  1. 1. Thyrotomie médianeThyrotomie médiane
  2. 2. I.Généralités II.Rappel anatomique III.Indications IV.Principes et règles à respecter V.Préparation du malade et soins préopératoire VI.Intervention TDD: thyrotomie médiane pour un cancer de la corde vocale sous AG VI.La période post-opératoire 1. Soins post-opératoires 2. Incidents per-opératoires 3. Incidents post-opératoires 4. Séquelles post-opératoires VI.Variantes VII. Conclusion THYROTOMIE MEDIANE
  3. 3. • Ce sont des interventions destinées à ouvrir le larynx verticalement sur la ligne médiane à travers le cartilage thyroïde. • Ce sont des interventions relativement faciles, peu délabrantes et peu choquantes pour le malade ; elles sont donc facilement proposées et facilement acceptées. GénéralitésGénéralités
  4. 4. Rappel anatomiqueRappel anatomique -le larynx est contenu dans un boîtier cartilagineux, -le cartilage thyroïde apparaît sous forme d’un angle dièdre ouvert en arrière, il est recouvert par son périchondre et relié à l’os hyoïde par la membrane thyro-hyoïdienne ; -l’épiglotte vient s’insérer par son extrémité inférieure dans l’angle antérieur du cartilage thyroïde. - les aryténoïdes surmontent le bord supérieur du chaton cricoïdien, leurs bases triangulaires présentent une saillie antérieure : l’apophyse vocale sur laquelle s’insère la CV et une saillie postéro –latérale : l’apophyse musculaire.
  5. 5.  Elles sont le premier temps de la cordectomie : intervention destinéeElles sont le premier temps de la cordectomie : intervention destinée à traiter le petit cancer du tiers moyen de la CV encore mobile ;à traiter le petit cancer du tiers moyen de la CV encore mobile ;  Elles sont le temps préliminaire de l’ablation de certaines tumeursElles sont le temps préliminaire de l’ablation de certaines tumeurs bénignes ou lors de l’exécution de laryngoplastie.bénignes ou lors de l’exécution de laryngoplastie. Indications :Indications :
  6. 6.  Les incisions cutanées horizontales sont préférables aux incisions verticales ; si l’on doit pratiquer une trachéotomie il vaut mieux faire deux incisions étagées ;  Ne jamais squelettiser les cartilages laryngés en les dépouillant exagérément de leur périchondre ;  La section sagittale du cartilage thyroïde doit coïncider avec la commissure antérieure. Principes et règles à respecter :
  7. 7. Ils sont ceux que l’on réalise avant toute interventionIls sont ceux que l’on réalise avant toute intervention majeure laryngée . ils sont conditionnés essentiellementmajeure laryngée . ils sont conditionnés essentiellement par le type d’anesthésie qui a été choisi .par le type d’anesthésie qui a été choisi . Préparation du malade et soins préopératoiresPréparation du malade et soins préopératoires ::
  8. 8. 1. La1. La positionposition dudu malade ;malade ; 2. La position2. La position de l’équipede l’équipe chirurgicale.chirurgicale. Salle d’opération :Salle d’opération :
  9. 9. Boite de chirurgie cervicale ;Boite de chirurgie cervicale ; - Bistouri coudé sur le plat ( facultatif) ;- Bistouri coudé sur le plat ( facultatif) ; - Décolleur de cloison ;- Décolleur de cloison ; - Cisaille de Moure crantée ;- Cisaille de Moure crantée ; - Ecarteurs autostatiques de mastoïdectomie ou mieux écarteurs de- Ecarteurs autostatiques de mastoïdectomie ou mieux écarteurs de Beckmann ;Beckmann ; - Bistouri électrique ;- Bistouri électrique ; - Aspirateur fin ;- Aspirateur fin ; ( pour la thyrotomie verticale et médiane , la scie est( pour la thyrotomie verticale et médiane , la scie est exceptionnellement utilisée).exceptionnellement utilisée). Instruments :Instruments :
  10. 10. Anesthésie générale :Anesthésie générale : L’anesthésiste intube le malade et l’intervention peut commencerL’anesthésiste intube le malade et l’intervention peut commencer immédiatement. Toutefois, on réalise par voie horizontale basse uneimmédiatement. Toutefois, on réalise par voie horizontale basse une trachéotomie, et on met en place une canule de Montandon ou une sondetrachéotomie, et on met en place une canule de Montandon ou une sonde trachéale armée.trachéale armée. Anesthésie :Anesthésie :
  11. 11. Plan superficielPlan superficiel :: Anesthésie locale :Anesthésie locale : 04 boutons d’anesthésie : 2 sur une04 boutons d’anesthésie : 2 sur une ligne horizontale située à mi distanceligne horizontale située à mi distance du cricoïde et du manibrium sternaldu cricoïde et du manibrium sternal Le 1er en haut en regard du bord supLe 1er en haut en regard du bord sup de l’os hyoïde;de l’os hyoïde; Le 2ème en bas au niveau du creuxLe 2ème en bas au niveau du creux sus-sternalsus-sternal Plan profondPlan profond :: 1.1. Au contact du nerf laryngé supérieur du côtéAu contact du nerf laryngé supérieur du côté intéressé ( cordectomie par exemple) Dans l’espaceintéressé ( cordectomie par exemple) Dans l’espace thyro-hyoïdienthyro-hyoïdien 2.2. Au contact de la membrane crico-thyroïdienne ;Au contact de la membrane crico-thyroïdienne ; 3.3. Certain infiltre le point d’ErbCertain infiltre le point d’Erb
  12. 12. 1.1. L’incision des plans deL’incision des plans de couverturecouverture :: celle ci estcelle ci est horizontale, arciforme à concavitéhorizontale, arciforme à concavité légèrelégère supérieure, dans un pli desupérieure, dans un pli de peau si possible, et se projette surpeau si possible, et se projette sur le bord inférieur du cartilagele bord inférieur du cartilage thyroïde( il est en effet plus facilethyroïde( il est en effet plus facile de relever le lambeau supérieurde relever le lambeau supérieur que d’abaisser la berge inférieure).que d’abaisser la berge inférieure). Intervention proprement dite:Intervention proprement dite: TDD: thyrotomie médiane sous AG pour un cancer du tiers de la corde vocaleTDD: thyrotomie médiane sous AG pour un cancer du tiers de la corde vocale
  13. 13.  Le bord interne des muscles sous-hyoïdiens estLe bord interne des muscles sous-hyoïdiens est exposer après incision de la ligne blanche. Au coursexposer après incision de la ligne blanche. Au cours de ce temps on fait l’hémostase des veinesde ce temps on fait l’hémostase des veines jugulaires antérieures et leurs anastomosesjugulaires antérieures et leurs anastomoses transversalestransversales  Au ciseaux, on dégage les plans superficielsAu ciseaux, on dégage les plans superficiels pour deviner en haut l’os hyoïde et pour exposer lapour deviner en haut l’os hyoïde et pour exposer la moitié supérieure du cricoïde en bas ;moitié supérieure du cricoïde en bas ;  Incision strictement médiane et verticale à laIncision strictement médiane et verticale à la pointe du bistouri en vue d’inciser le périchondrepointe du bistouri en vue d’inciser le périchondre thyroïdien ;thyroïdien ; Avec le petit décolleur à cloison, on éverse deAvec le petit décolleur à cloison, on éverse de chaque côté le périchondre thyroïdien ;chaque côté le périchondre thyroïdien ; L’espace crico-thyroïdien est préparé et l’on assureL’espace crico-thyroïdien est préparé et l’on assure l’hémostase des petits vaisseaux crico-thyroïdiens àl’hémostase des petits vaisseaux crico-thyroïdiens à la coagulation bipolairela coagulation bipolaire ;; Exposition de la face antérieure du larynx :Exposition de la face antérieure du larynx :
  14. 14.  S’il existe une pyramide de Lalouette ouS’il existe une pyramide de Lalouette ou un petit ganglion lymphatique dans l’air deun petit ganglion lymphatique dans l’air de cet espace,on réalise l’hémostase etcet espace,on réalise l’hémostase et l’ablation du ganglion isolé en vue d’unel’ablation du ganglion isolé en vue d’une vérification histologique et s’il y a unevérification histologique et s’il y a une pyramide de Lalouette celle ci doit êtrepyramide de Lalouette celle ci doit être réséquée ;réséquée ;  Un écarteur autostatique est placéUn écarteur autostatique est placé verticalement ;verticalement ; De toute façon, on réalise systématiquement l’ablation deDe toute façon, on réalise systématiquement l’ablation de tout tissu conjonctif et lymphoïde prélaryngé pourtout tissu conjonctif et lymphoïde prélaryngé pour vérification histologique.vérification histologique.
  15. 15. Ouverture du larynx :Ouverture du larynx :  Mouchette triangulaire du ligamentMouchette triangulaire du ligament thyro-hyoïdien dans l’échancrure ;thyro-hyoïdien dans l’échancrure ;  section horizontale sur 3 mmsection horizontale sur 3 mm environ au niveau du bord inf duenviron au niveau du bord inf du cartilage thyroïde à la pointe ducartilage thyroïde à la pointe du décolleur fin ; on assure l’exposition dudécolleur fin ; on assure l’exposition du cartilage ;cartilage ;  Ouverture du larynx par une petiteOuverture du larynx par une petite incision horizontale du ligament crico-incision horizontale du ligament crico- thyroïdien à 2 ou 3 mm du bordthyroïdien à 2 ou 3 mm du bord inférieur du cartilage thyroïde ;inférieur du cartilage thyroïde ; 2.2. Exposition des lésions :Exposition des lésions :
  16. 16. L’ouverture du cartilage thyroïde :L’ouverture du cartilage thyroïde : elle est pratiquée à l’aide de la cisailleelle est pratiquée à l’aide de la cisaille crantée. Pour cela il faut ouvrir la cisaille en lacrantée. Pour cela il faut ouvrir la cisaille en la tenant par une seule branche, on l’introduittenant par une seule branche, on l’introduit dans la lumière laryngée pour la glisserdans la lumière laryngée pour la glisser franchement au dessus de la glotte ; onfranchement au dessus de la glotte ; on coupera franchement le cartilage sur la lignecoupera franchement le cartilage sur la ligne médiane et l’on n’abîmera par la corde opposéemédiane et l’on n’abîmera par la corde opposée ni son insertion à la commissure antérieure.ni son insertion à la commissure antérieure.  L’erreur est de sectionner le cartilageL’erreur est de sectionner le cartilage avec timidité , et la progression se fera versavec timidité , et la progression se fera vers un côté , entamant soit la corde malade , ceun côté , entamant soit la corde malade , ce qui carcinologiquement n’est pas valable ,qui carcinologiquement n’est pas valable , soit la corde saine en posant un problèmesoit la corde saine en posant un problème de reconstruction de la commissurede reconstruction de la commissure antérieure.antérieure.
  17. 17. La section cartilagineuse étant prise par 2La section cartilagineuse étant prise par 2 petits écarteurs ou 2 crochets plantés près depetits écarteurs ou 2 crochets plantés près de l’échancrure thyroïdienne.l’échancrure thyroïdienne.  Les écarteurs autostatiques , jusque là placésLes écarteurs autostatiques , jusque là placés verticalement peuvent être placésverticalement peuvent être placés horizontalement à la partie supérieure de lahorizontalement à la partie supérieure de la thyrotomie débordant franchement dans l’espacethyrotomie débordant franchement dans l’espace thyro-hyoïdien.thyro-hyoïdien. Au ciseau, on poursuit l’incision verticale àAu ciseau, on poursuit l’incision verticale à travers le pied de l’épiglotte les deux lèvrestravers le pied de l’épiglotte les deux lèvres dede
  18. 18. la cordectomiela cordectomie Après inspection et inventaire des lésions :  Désinsertion de l’extrémité antérieure de la corde malade au bistouri ;  Séparation de la corde vocale de l’espace para- glottique au décolleur ;  Au ciseau courbe, section franche à 5mm du bord inférieur de la corde vocale ;  On coupe la muqueuse à la limite externe du plancher du ventricule ;  Au ciseau courbe, la corde vocale étant attirée du côté sain , celle-ci est sectionnée au ras de l’apophyse vocale, puis hémostase à l’éléctocoagulation.
  19. 19. 1. par un point le pied de l’épiglotte est amarré à la partie supérieure ( région pré-hyoïdienne ) de l’incision ; 2. un ou deux points réunissent le périchondre externe de chaque aile thyroïdienne pour éviter leur écartement ultérieure après une ultime vérification de l’hémostase 3. un point ferme l’incision de l’espace thyro-hyoïdien un autre celui de l’espace crico-thyroïdien ; 4. on rapproche sur la médiane les muscles sous hyoïdiens par 2 à 3 points ; 5. mise en place d’un drainage filiforme 4 à 5 crains Florence ou crinotube sous l’aponévrose superficielle dont les deux lèvres supérieures et inférieures sont suturées par 1 à 2 points ; 6. suture de la peau (par un ou 4 point de Blair ;) 7. pansement . fermeture :
  20. 20. La période post-opératoireLa période post-opératoire :: La thyrotomie même avec une cordectomie est une intervention simple qui doit avoir des suites simplesLa thyrotomie même avec une cordectomie est une intervention simple qui doit avoir des suites simples et courteset courtes Soins post-opératoiresSoins post-opératoires  Le malade opéré s/AL est placé dans son lit en position demi-assise , au calme dans une demi-Le malade opéré s/AL est placé dans son lit en position demi-assise , au calme dans une demi- obscurité ; il ne doit pas parler la chambre étant climatisée avec évaporateur ;obscurité ; il ne doit pas parler la chambre étant climatisée avec évaporateur ;  Reprise de l’alimentation orale après 36 heures ;Reprise de l’alimentation orale après 36 heures ;  Antibiothérapie post-opératoire systématique ;Antibiothérapie post-opératoire systématique ;  Le 6ème jour le malade est autorisé à parler ;Le 6ème jour le malade est autorisé à parler ;  Ablation de fil : 6ème au 8ème jour ;Ablation de fil : 6ème au 8ème jour ;  La thyrotomie sous AG : les suites post-opératoires sont beaucoup plus longuesLa thyrotomie sous AG : les suites post-opératoires sont beaucoup plus longues
  21. 21. Incidents per-opératoiresIncidents per-opératoires ::  Section de la corde saine ;Section de la corde saine ;  Hémorragie du pédicule de la corde vocale ;Hémorragie du pédicule de la corde vocale ;  Hémorragie secondaire.Hémorragie secondaire.
  22. 22. Incidents post-opératoiresIncidents post-opératoires  L’hémorragie post-opératoireL’hémorragie post-opératoire est exceptionnelle ;est exceptionnelle ;  L’emphysème sous-cutanéL’emphysème sous-cutané : la désunion de la plaie en faisant sauter quelques: la désunion de la plaie en faisant sauter quelques points sous-cutanés et cutané suffit à rétablir la situation ;points sous-cutanés et cutané suffit à rétablir la situation ;  Toutefois , le gros incident est laToutefois , le gros incident est la mauvaise indicationmauvaise indication, ne pas compter sur la, ne pas compter sur la radiothérapie de rattrapage , mais décider le malade à subir une laryngectomie deradiothérapie de rattrapage , mais décider le malade à subir une laryngectomie de rattrapage le plus vite possible ;rattrapage le plus vite possible ;
  23. 23. Séquelles post-opératoiresSéquelles post-opératoires Le rétablissement de la voix parlée après cordectomie est sans problème ; Les échecs sont dus à des erreurs de technique dans la taille de la commissure antérieure ( c.à.d :section progressive du cartilage thyroïde) ; La 2eme source d’échecs est due à une exérèse excessive en profondeur et intéressant maladroitement l’aryténoïde et son articulation ;  Une cause non exceptionnelle du blocage de la région commissurale antérieure est la désinsertion du pied de l’épiglotte par section du ligament thyro-épiglottique.
  24. 24. VariantesVariantes 1.1. incision cutanéeincision cutanée :: incision en U, dont la limite inférieure est en regard du bordincision en U, dont la limite inférieure est en regard du bord inférieur de la thyroïde, il remonte latéralement à hauteur de l’échancrure thyroïdienne.inférieur de la thyroïde, il remonte latéralement à hauteur de l’échancrure thyroïdienne. 2.2. FermetureFermeture ::Tamponnement selonTamponnement selon la technique de Mickuliez.la technique de Mickuliez. 3.3. cordectomie bilatéralecordectomie bilatérale 4.4. thyrotomie chez la femmethyrotomie chez la femme :: la thyrotomie peut sela thyrotomie peut se faire au bistouri de bas en haut.faire au bistouri de bas en haut. 5.5. thyrotomie pour polype du larynxthyrotomie pour polype du larynx :: indication exceptionnelle chez des sujets à couindication exceptionnelle chez des sujets à cou court ouvrant mal la bouche, gonflant la langue et en cas d’échec de la LDScourt ouvrant mal la bouche, gonflant la langue et en cas d’échec de la LDS incision du périchondre qui estincision du périchondre qui est réclinérécliné de chaque côté de manière à découvrir une surfacede chaque côté de manière à découvrir une surface triangulaire du cartilage qui sera réséqué.triangulaire du cartilage qui sera réséqué. On aborde les CV par leur faces inférieures .On aborde les CV par leur faces inférieures . L’Ablation du polype se réalise facilementL’Ablation du polype se réalise facilement ..
  25. 25.  technique faciletechnique facile  poser bien l’indication opératoireposer bien l’indication opératoire  ne compter pas sur la radiothérapiene compter pas sur la radiothérapie complémentaire.complémentaire.  N’hésiter pas de réaliser en laryngectomie deN’hésiter pas de réaliser en laryngectomie de rattrapage en cas de mauvaise indication ou derattrapage en cas de mauvaise indication ou de surprises peropératoiressurprises peropératoires ConclusionConclusion

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