Chirurgie des tumeurs du
corpuscule carotidien
Plan:
I.Définition-Généralités:
II.Classification:
III.Rappel anatomique:
IV.Indications et contre-indications:
V.Bilan pr...
I. Définition-Généralités:
_ Tumeurs rares et en règle générale bénignes, développées aux
dépens des paraganglions carotid...
_ Le Dc ainsi que le bilan pré-thérapeutique reposent sur
l’imagerie, la TDM et l’IRM permettent de discuter les
principau...
II. Classification : La principale reste celle de la Mayo clinic
décrite et modifiée par Shamblin en 1971.
Elle distingue ...
III. Rappel anatomique:
_ La localisation des cellules paraganglionnaires:
- BULBE CAROTIDIEN+++ 85%,
- Nerf vague,
- Orei...
_ Les paragangliomes carotidiens se développent initialement
dans la gouttière jugulo-carotidienne. Ils s’étendent ensuite...
_ Au niveau de l’espace sous-parotidien postérieur les
paragangliomes sont en rapports avec :
– les 4 derniers nerfs crâni...
IV. Indications et contre-indications:
A. Indications:
¦ Tumeur isolée:
_ Les stades I et II de Shamblin sont réséqués san...
B. Contre-indications :
– altération de l’état général ou âge physiologique avancé : au
delà de 60 ans et chez un athéroma...
V. Bilan pré-opératoire:
_ appréciation de la multifocalité.
_ évaluation du volume tumoral: la taille critique est de 5 c...
B. Salle d’opération et installation du malade:
C. Anesthésie:
L’équipe de réanimation doit se préparer pour une intervention
longue,hémorragique et choquante sur le plan...
2- Exposition de la tumeur:
– Les plans superficiels : le muscle peaucier du cou est incisé
au bistouri électrique, la VJE...
– Les plans moyens : le SCM maintenu vers l’arrière par un
écarteur, on met en évidence la tumeur sous la forme d’une
mass...
Découverte du plan artériel
– Le plan vasculaire : la dissection proprement dite artérielle
débute par la libération de l’artère carotide commune qui ...
Dissection vasculaire et mise en place des lacs
3- exérèse de la tumeur:
- Afin d’éviter des réactions neurovégétatives délétères, on
injecte qlqs cc de Xylocaïne, en arr...
- On effectue cette même dissection à partir des branches, en
amont de la tumeur au niveau de la carotide interne,de haut
...
-Une fois pédiculisée la tumeur peut être clivée dans l’angle de
la bifurcation, après ligature de l’artère du corpuscule;...
VII.Variantes:
A. Incision cutanée:
- Incision pré-SCM.
- TDD, prolongation vers le bas
et vers le haut en cervico-parotid...
B. Variantes dans l’exérèse:
- Stade I: facile car elle n’englobe pas la bifurcation.
- Stade II: c’est le TDD, Voss conse...
$- Tests de suppléance mauvais: la mise en place d’1 clamp à
serrage progressif type Blalock-Pertuiset sur la CI ou la CP
...
IX. Période post-op:
A. Soins post-op:
- Trt anticoagulant systématique si remplacement artériel ou
interruption de l’axe ...
B. Incidents et accidents post-op:
- Hématomes, infections et les désunions de sutures sont
rares.
- Thrombose secondaire ...
X. Conclusion:
Les paragangliomes carotidiens sont des tumeurs rares,
généralement bénignes et isolées.
La première étape ...
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Tumeurs du corpuscule carotidien chirurgie

  1. 1. Chirurgie des tumeurs du corpuscule carotidien
  2. 2. Plan: I.Définition-Généralités: II.Classification: III.Rappel anatomique: IV.Indications et contre-indications: V.Bilan pré-op: VI.Technique: VII.Variantes: VIII.Incidents et accidents opératoires: IX.Période post-op: X.Conclusion:
  3. 3. I. Définition-Généralités: _ Tumeurs rares et en règle générale bénignes, développées aux dépens des paraganglions carotidiens physiologiques. _ Glomus, chémodectomes, tumeurs non chromaffines et paragangliomes actuellement seul terme validé par l’ensemble des histologistes, sont synonymes, la nomenclature utilise le terme de paragangliome suivi de sa localisation : paragangliome carotidien, paragangliome vagal... _ 1ere description en 1743 par Von-Haller, 1ere publication chirurgicale d’un cas en 1883 par Rieguer (patient décidé). _ Incidence faible, les 2 sexes également touchés à tout âge avec légère prédominance entre 30-60 ans. _ Fréquente chez les sujets vivants en haute altitude, ceux présentant une BPCO ou une hypertrophie du corpuscule carotidien induite par une hypoxie chronique. _ Les 2 cotés également atteints, les formes bilatérales fréquentes.
  4. 4. _ Le Dc ainsi que le bilan pré-thérapeutique reposent sur l’imagerie, la TDM et l’IRM permettent de discuter les principaux Dcs différentiels et de préciser l’extension loco- régionale, indispensable pour la tactique chirurgicale. L’angiographie en cas de doute, mais sa place est actuellement restreinte au bilan pré-op et à un éventuel geste d’embolisation. Les scintigraphies sont utiles pour un bilan plus général de ces tumeurs en dépistant d’autres localisations synchrones. _ La chirurgie du corpuscule carotidien est difficile vue son point de développement et son extension vers la base du crâne.
  5. 5. II. Classification : La principale reste celle de la Mayo clinic décrite et modifiée par Shamblin en 1971. Elle distingue 3 stades anatomo-cliniques : – Stade I : sont de petite taille, facilement extirpables sans lésion artérielle ; – Stade II : engainent tout ou partie de l’artère carotide interne mais clivables par dissection sous adventicielle ; – Stade III: volumineuses, enserrant globalement l’axe carotidien et nécessitent une résection carotidienne avec pontage dans le même temps; _ IIIa: sans contact avec la base du crâne ; _ IIIb: en contact avec la base du crâne , et ne laissent pas de segment de carotide accessible .
  6. 6. III. Rappel anatomique: _ La localisation des cellules paraganglionnaires: - BULBE CAROTIDIEN+++ 85%, - Nerf vague, - Oreille moyenne, - Bulbe jugulaire, - Laryngées et trachéales , - Quasi anecdotiques (aorte , artère pulmonaire , médiastin), - Atteintes multiples (métastases ou maladie du système paraganglionnaire).
  7. 7. _ Les paragangliomes carotidiens se développent initialement dans la gouttière jugulo-carotidienne. Ils s’étendent ensuite vers la base du crâne en traversant les espaces sous- parotidien postérieur et rétrostylien. Les principaux éléments en rapport avec la tumeur sont : – des éléments artériels : l’artère carotide primitive en bas et ses branches internes et externes. Les principales branches de la carotide externe en rapport sont l’artère occipitale qui précroise la veine jugulaire interne, l’artère auriculaire postérieure et l’artère pharyngienne ascendante ; – des éléments veineux : la veine jugulaire interne qui sort du foramen jugulaire; – des éléments nerveux : le nerf vague (X) en arrière de l’axe vasculaire, la branche descendante du grand hypoglosse (XII), les rameaux du glossopharyngien (IX) et la chaîne
  8. 8. _ Au niveau de l’espace sous-parotidien postérieur les paragangliomes sont en rapports avec : – les 4 derniers nerfs crâniens : le nerf glossopharyngien (IX), issu du trou déchiré postérieur, le nerf pneumogastrique (X) avec son ganglion plexiforme, le nerf spinal (XI) avec ses 2 branches externe traversant SCM, interne s’anastomosant au nerf vague dans le ganglion plexiforme. Enfin, le nerf grand hypoglosse (XII), issu du canal condylien antérieur, restant en arrière de l’artère carotide interne pour se diriger en bas et en dedans, vers le plancher buccal en passant médialement à la veine jugulaire interne ; – la chaîne sympathique cervicale et son ganglion cervical supérieur, responsable, en cas de lésion (tumorale ou chirurgicale), du syndrome de Claude Bernard-Horner.
  9. 9. IV. Indications et contre-indications: A. Indications: ¦ Tumeur isolée: _ Les stades I et II de Shamblin sont réséqués sans qu’une réparation vasculaire soit effectuée. _ Dans les stades IIIa, une réparation vasculaire doit être programmée. _ Pour les stades IIIb, l’extension endocrânienne rend délicates la réparation vasculaire et l’exérèse. Un geste étendu avec un abord intrapétreux de la carotide peut se discuter . ¦ Tumeur bilatérale: La plus petite tumeur est réséquée en premier pour minimiser les risques vasculaires et neurologiques. Le deuxième temps opératoire est réalisé environ 1 an après. ¦ Association à un paragangliome vagal controlatéral: La localisation carotidienne doit être réséquée en premier. ¦ Récidives tumorales:
  10. 10. B. Contre-indications : – altération de l’état général ou âge physiologique avancé : au delà de 60 ans et chez un athéromateux même jeune respecter une tumeur non maligne. – contre-indication anesthésique majeure . – tumeur de petite taille chez un patient âgé . – forme maligne d’emblée . – tumeur inextirpable chirurgicalement. – extension intracrânienne d’un paragangliome cervical. – multifocalité. Avant d’aborder ces tumeurs il faut savoir: qu’elles obéissent à la loi de tout ou rien. que le chirurgien doit connaitre ses aptitudes qui dirigeront ses attitudes.
  11. 11. V. Bilan pré-opératoire: _ appréciation de la multifocalité. _ évaluation du volume tumoral: la taille critique est de 5 cm . _ appréciation de la circulation carotidienne et cérébrale: intérêt de l’angiographie. VI. Technique: A. Principes: - Bonne exposition de la tumeur par large ouverture de l’espace latéro-cervical, mieux vaut un excès d’exposition qu’une insuffisance. - Mieux vaut pécher par excès la tumeur, et se préparer pour la prise d’une saphène. - Eviter les biopsies mais rechercher une adrénalino- secrétion. - Avoir une artériographie carotidienne.
  12. 12. B. Salle d’opération et installation du malade:
  13. 13. C. Anesthésie: L’équipe de réanimation doit se préparer pour une intervention longue,hémorragique et choquante sur le plan cardiaque et neurologique. D. Matériel: boite de chirurgie molle, boite et fils à chirurgie vasculaire. E. Intervention: TDD: tumeur stade II chez un jeune : 1- Incision cutanée: cervicotomie oblique, au niveau du 1/3 moyen du cou, suivant le bord antérieur du SCM, selon une ligne qui va de l’extrémité de l’apophyse mastoïde en arrière du lobe de l’oreille jusqu’à l’extrémité médiale de la clavicule, de longueur variable de 12 à 15 cm.
  14. 14. 2- Exposition de la tumeur: – Les plans superficiels : le muscle peaucier du cou est incisé au bistouri électrique, la VJE sectionnée après ligature. L’aponévrose cervicale superficielle est incisée au niveau du bord antérieur du SCM récliné vers l’arrière. Dans la partie supérieure de l’incision, il faut détacher les adhérences de la parotide avec le SCM, et la rétracter en haut et en avant après ligature de la veine communicante intra-parotidienne.
  15. 15. – Les plans moyens : le SCM maintenu vers l’arrière par un écarteur, on met en évidence la tumeur sous la forme d’une masse rougeâtre, hypervascularisée, centrée sur la bifurcation carotidienne. Incision de l’aponévrose cervicale moyenne mettant en évidence dans le haut de l’incision le ventre postérieur du digastrique qui constitue la limite supérieure de l’exposition, et vers le bas, le tendon de l’omohyoïdien. Il faut, dans un premier temps, libérer la VJI afin de pouvoir la récliner vers l’arrière, ce qui implique de repérer et ligaturer sur son bord antérieur le tronc veineux thyro-linguo-facial. Il faut également, vers le haut, repérer le nerf grand hypoglosse et sa branche descendante ; son dégagement impose la séparation de la glande sous-maxillaire. Repérer le nerf spinal.
  16. 16. Découverte du plan artériel
  17. 17. – Le plan vasculaire : la dissection proprement dite artérielle débute par la libération de l’artère carotide commune qui est aisément disséquée dans la partie basse de l’incision en dedans de la VJI, en prenant soin d’identifier, sans le traumatiser, le X et la partie basse de l’anse du XII. Vers le haut, on isole l’artère carotide externe et ses branches en dedans ; on effectue une libération de l’artère carotide interne en aval de la zone pathologique, ce qui nécessite le plus svt la dissection et la ligature de l’artère occipitale ou de l’une de ses branches. À la fin du temps d’exposition : les lacs sont mis en place sur l’artère carotide commune, l’artère carotide interne en aval de la lésion et de l’artère carotide externe après identification des différents éléments nerveux X, XI, XII et le sympathique.
  18. 18. Dissection vasculaire et mise en place des lacs
  19. 19. 3- exérèse de la tumeur: - Afin d’éviter des réactions neurovégétatives délétères, on injecte qlqs cc de Xylocaïne, en arrière de l’origine de la carotide interne, à proximité du X. - La carotide primitive est aisément disséquée en commençant 2cm sous la tumeur ; en sous-adventiciel, en s’aidant de la coagulation bipolaire. - Le dégagement est concentrique de bas en haut à la pointe des ciseaux courbes mousses en mettant à nu la média.
  20. 20. - On effectue cette même dissection à partir des branches, en amont de la tumeur au niveau de la carotide interne,de haut en bas, de même au niveau de la carotide externe de façon à terminer l’exérèse au niveau de la bifurcation. - Parfois, devant la consistance dure tumorale et devant son volume, on peut sectionner selon Redon entre deux ligatures la carotide externe au-dessus de l’artère thyroïdienne sup; permettant de mobiliser la tumeur et d’aborder plus facilement la face post de la bifurcation.
  21. 21. -Une fois pédiculisée la tumeur peut être clivée dans l’angle de la bifurcation, après ligature de l’artère du corpuscule; Welti conseillait de laisser un fragment de tumeur pour éviter l’ouverture de l’angle qui est de réparation difficile. 4- Fermeture: Se fait en deux plans, peaucier et sous cutané après mise en place d’un drain aspiratif de Redon-Jost, puis surjet sur la peau.
  22. 22. VII.Variantes: A. Incision cutanée: - Incision pré-SCM. - TDD, prolongation vers le bas et vers le haut en cervico-parotidectomie. -Incision type Sébileau-Carréga. - Incision type Mac Fee.
  23. 23. B. Variantes dans l’exérèse: - Stade I: facile car elle n’englobe pas la bifurcation. - Stade II: c’est le TDD, Voss conseille de réséquer la carotide externe au dessous de l’artère thyroïdienne sup. - Stade III: cas très difficile, la section de la VJI facilitera l’exposition, l’exérèse du trépied carotidien et le sacrifice de la fourche a été prévue, 2 éventualités sont à prévoir: _ Stade IIIa: la tumeur permet de voir et d’isoler la carotide interne sur 2 à 3 cm de la base du crâne, la suture de la prothèse ou de la greffe de remplacement est possible. _ Stade IIIb: la tumeur remonte très haut le remplacement impossible; 2 situations: $- Tests de suppléance bons: sacrifier la tumeur et la fourche, en ligaturant d’abord la CP, la CE et ses branches puis la CI.
  24. 24. $- Tests de suppléance mauvais: la mise en place d’1 clamp à serrage progressif type Blalock-Pertuiset sur la CI ou la CP précédera de qlqs jours l’exérèse; avec trachéotomie de sécurité. VIII.Incidents et accident opératoires: - Choc hémorragique: prévoir du sang isogroupe isorhésus. - Réaction sino-carotidienne: protection par xylocaine IV. - Section accidentelle d’un nerf: IX, laryngé sup, XII, X, XI, si possible suture du XII, du XI, du X. - Plaie artérielle: CE pas de problème, CI ou CP suture si la plaie est linéaire, pastille de veine si plaie importante, remplacement par greffe ou prothèse si déchirure de la bifurcation .
  25. 25. IX. Période post-op: A. Soins post-op: - Trt anticoagulant systématique si remplacement artériel ou interruption de l’axe artériel principal. - Trt anti-hypertenseur léger souhaitable. - ATBs obligatoires. - Ablation des drains au 3eme jour. - 1er changement du pansement au 5eme jour. - Soins de la trachéotomie si réalisée.
  26. 26. B. Incidents et accidents post-op: - Hématomes, infections et les désunions de sutures sont rares. - Thrombose secondaire de la CI surtout s’il ya eu des manipulations laborieuses autour d’elle. - Coma neurologique. - Décès post-op. C. Séquelles: - Blessures nerveuses avec dysphagie, dysphonie, syndrome de Claude-Bernard-Horner. - AVC donnant une hémiplégie avec ou sans aphasie avec ou sans troubles majeurs de comportement. - Séquelles douloureuses. - Troubles de comportement.
  27. 27. X. Conclusion: Les paragangliomes carotidiens sont des tumeurs rares, généralement bénignes et isolées. La première étape du Dc est d ’abord d ’y penser, le bilan initial pré-opératoire est essentiel, et l’enquête familiale systématique. La meilleure thérapeutique est chirurgicale mais difficile et pourvoyeuse de complications et séquelles.

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