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Cirugía de la punta nasal

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Cirugía de la punta nasal

  1. 1. Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores R1 ORL
  2. 2. Cirugía de la Punta nasal  El objetivo principal del cirujano es crear una punta nasal estéticamente agradable que se vea bien en relación con las otras estructuras de la nariz y la cara
  3. 3. Cirugía de la punta nasal  Objetivos:  -Ajustar la proyección  -Ajustar la rotación de la punta  -Mejorar la definición de la punta   -Proporcionar un mejor soporte a la punta  -Ajustar asimetrias y otros detalles de la punta
  4. 4. Cirugía de la punta nasal  En el pasado las técnicas de rinoplastia se enfatizaban en la excisión y remover tejido para alcanzar su objetivo.  Quitan soporte a la punta nasal  Estrechamiento de la punta nasal por resección de los CLI=  -Pellizcamiento supralar -Retracción alar -Pared lateral debil Remover giba del dorso sin reconstrucción de la union entre el cartílago lateral superior y el septum
  5. 5. Análisis y diagnóstico  El analisis de la punta no se debe valorar en forma separada  Conocer la anatomia nasal, los contornos ideales y las relaciones de la nariz  Intentar siempre visualizar las estructuras de abajo por inspección de la piel. Figure 173.2 Typical alar cartilage anatomy from four separate views.
  6. 6. Análisis y diagnóstico  El primer paso del análisis de la punta nasal es evaluar el tipo de piel  Tipos de piel:  -Piel delgada  -Piel mediana  -Piel gruesa  Pecas son indicador de piel delgada
  7. 7. Análisis y diagnóstico  El análisis del soporte de la punta se realiza con palpación de la punta e identifica si los CLI estan débiles o el ángulo septal anterior esta bajo  Palpación digital del septum
  8. 8. Análisis y diagnóstico  Mecanismos de soporte mayor de la punta:  1.-Tamaño, forma y resistencia de las cruras mediales y laterales  2.-La unión de la base de las cruras mediales al borde caudal del cartílago septal.  3.-La unión de los tejidos blandos del margen caudal de los cartílagos laterales superiores al margen cefálico del cartílago alar
  9. 9. Análisis y diagnóstico  Mecanismos de soporte menor de la punta nasal:  2.-Septum dorsal cartilaginoso  3.-Ligamentos interdomales  4.-Septum membranoso  5.-Espina nasal  6.-La piel y tejidos blandos que lo rodean  7.-Paredes laterales alares
  10. 10. Análisis y diagnóstico  Modelo trípode de Anderson clarifica la alteracion del soporte de la punta  Este modelo muestra:  Longitud de la crura medial y lateral cuando se evalua proyección, rotación y ángulo columela-labial
  11. 11. Análisis y diagnóstico  Cruras mediales cortas:  -Da poco soporte a la punta nasal  -Se requerirá reforzamiento para prevenir deproyección postoperatoria  -La punta no rotara significativamente si se realizan cortes cefálicos del cartílago lateral inferior  Cruras mediales largas:  -Proporcionan un excelente soporte  -Para deproyectarla necesitará ser dividida
  12. 12. Análisis y diagnóstico  La proyección de la punta debe ser tomada en contexto en perfil entero  Una causas pueden ser :  -Crura medial excesivamente larga  -Domos excesivamente altos  -Angulo septal anterior posicionado demasiado anterior
  13. 13. Análisis y diagnóstico  Crura lateral posicionada cefalicamente o mas corta :  Cuasa de obstrucción de vía aerea nasal debido a:  -Pobre soporte de la pared lateral nasal  -Hipermovilidad de la pared lateral nasal susceptible a colapso de la válvula nasal en la inspiración  Estéticamente:  Da la apariencia de una punta bulbosa  O como Deformidad de Pollybeak
  14. 14. Planificación preoperatoria  -Fotografias obligatorias  -Imágenes por computadora  -Marcar al px antes de la aplicación de anestésico local
  15. 15. Control de la proyección de la punta:  Nunca subestimar los efectos a largo plazo la contractura de la cicatriz en la nariz operada  Teniendo un buen soporte la proyección de la punta será preservada  Ejemplo clásico poco soporte: Deformidad de Pollybeak (relación tip-supratip se invierte)
  16. 16. Estabilización de la base nasal  Punto esencial antes de hacer cambios significativos a la punta nasal:  Estabilizar la crura medial: 1.-Fijar la crura medial 2.-Injerto de extensión caudal al borde caudal del septum
  17. 17. Fijar las cruras mediales al septum  La disección entre las cruras mediales proporciona acceso al septum, la crura medial es posicionada sobre el borde caudal y suturado con crómico 4 (0)  No utilizarla en px´s con septum inadecuadamente largo (columela retraida) Pacientes con: -Columela colgante -Septum caudal demasiado largo -Punta sobreproyectada -Punta proyectada hacia abajo
  18. 18. Injerto de extensión caudal  Utilizado para crear un septum mas largo  Injerto que se superpone al septum caudal y se fija a las cruras mediales  Otra sutura a través del periostio de la espina nasal anterior mejorará este soporte
  19. 19. Cirugía de la punta nasal  Una vez que se ha formado una base nasal sólida, la punta puede ser modificada.  Punta proyectada hacia abajo a nivel del lóbulo  Suturas interdomales Injertos de escudov
  20. 20. Suturas interdomales  Son una forma segura de modificar la punta nasal de manera no destructiva  Una punta bulbosa puede mejorar con esta técnica:
  21. 21. Suturas interdomales  Sin embargo a veces estas suturas pueden causar concavidad indeseable lateral a la sutura:  Resultado de colocación incorrecta de la sutura o tensión de la misma
  22. 22. Injerto de escudo  Este injerto es unido en la crura medial en infratip del lóbulo  El propósito de este injerto es empujar la piel de la punta para incrementar la proyección  Estos injertos son evitados en px´s con piel delgada
  23. 23. Injerto de escudo  Pacientes con piel gruesa toleran bien ese tipo de injertos  Pacientes con piel moderadamente gruesa es necesario el camuflaje: (para suavisar los contornos de los injertos )  Pericondrio Facia Injerto ovalados de tapa  Injertos con cruras laterales
  24. 24. Refinamiento de punta nasal  Resección del borde cefálico de los cartilagos laterales inferiores  Utilizada para mínimo refinamiento y rotación de la punta nasal
  25. 25. Otros injertos  Las cruras laterales tambien puenden ser aumentadas por colocación de injertos de cartílago (septum o costilla) en una bolsa entre las cruras laterales y la piel vestibular:  Útiles para (objetivos):  Aplanamiento de las cruras laterales que son bulosas  Cuando las cruras laterales son de longitud adecuada pero carecen de soporte
  26. 26. Otros injertos  Muchas veces hay falta de soporte lateral a la punta en el margen alar  Causa mas común: Resección excesiva del borde cefálico del cartílago lateral inferior  Se colocan injertos de cartílago en el aspecto caudal de la incisión marginal
  27. 27. Advertencias  El edema postoperatorio en paciente que se utilizaron facias para camuflaje durará años  Recomendado en pacientes con piel delgada  Una vez que se resuelve el edema la punta tendra un contorno suave y natural

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