2. Introducción
0 De todas las unidades estéticas faciales, la nariz juega quizas el papel mas
importante en la proporción facial y armonia
0 Es importante que el cirujano conozca un conocimiento detallado de la
anatomia y fisiología nasal y un profundo conocimiento delas numerosas
intervenciones disponibles en la rinoplastia

3. Anatomía
0 2/3 superiores de la nariz Dorso Nasal
0
0 Subunidades de las paredes laterales
0 Punta
0 Tercio inferior Columela
0 Alas nasales

4. Anatomia
Topográficamente los 2/3
superiores de la nariz es la
porción desde el Nasion a el
nivel de la Ranura alar
La piel tiene un grosor
variable:
Nasion: 2-5mm
Dorso : 3.2mm
Rhinion : 2 a 2.2mm

5. Anatomía
0 Esta variabilidad es importante para la planificación
del perfil dorsal debido a la creación de un perfil
esquelético recto probablemente no creará un
pérfil postoperatorio recto
0 Ejemplo: Que a nivel del Rhinion se sobrereseque

6. Anatomia
0 Debajo de la piel esta una capa fibrosa delgada designada:
0 SMAS esta localizado inmediatamente superficial al periostio y
pericondrio
0 Abarca la musculatura nasal
0 Disección debajo del SMAS nasal proporciona un plano de disección
menos traumático y mas facil durante la rinoplastia

7. Huesos nasales y cartílagos
laterales superiores
0 Profundo al SMAS
nasal esta el par de
huesos nasales y CLS
0 La importancia de los
huesos nasales radica
en su longitud
0 Unión entre huesos y
cartílagos

8. Hueso nasales y cartílagos
laterales superiores
0 Lateralmente al margen
caudal de los huesos
nasales y el borde
anterior del proceso
ascendente del maxilar
forman la apertura
piriforme

9. Hueso nasales y cartílagos
laterales superiores
0 Válvula nasal interna
0 10-20°
0 Limitación primaria del
flujo de aire

10. Bóveda ósea y cartilaginosa
0 Las bóvedas nasales son críticas para el apoyo, la distribución de las fuerzas,
el mantenimiento de la altura dorsal y el mantenimiento de la proyección nasal
0 El area de Keystone o área K es la convergencia del borde caudal de los
huesos nasales, lámina perpendicular del etmoides y el borde cefálico de los
CLS
0 Esta es muy importante para la realización de osteotomias
Rihinion
Huesos
nasales
(UNION)
Pericondrio
CLS

11. Análisis nasal
0 La belleza se produce por una combinación de
rasgos faciales y sus proporciones en lugar de un
atributo en específico
0 Todos los pacientes se deberá obtener 6 fotografias
para valorar el pre y postoperatorio

12. Ángulos estéticos
0 El análisis de los ángulos estéticos nasales revela la
importancia del dorso en la evaluación de la
rinoplastia del paciente
0 Angulo nasofacial Angulo nasofrontal Angulo Nasoental
0 Cada uno de estos ángulos deben ser cuidadosamente
considerados durante la examinación y evaluación
fotográfica del candidato a rinoplastia

13. Longitud nasal
0 Método específico para el análisis nasal divide la cara
inferior en 2 partes:
0 Nasion-Subnasale debe medir 2/3 partes de la
distancia Subnasale-Menton

14. Anchura nasal y contorno del
Radix
0 La anchura nasal aumenta a lo largo de su longitud
0 Anchura máxima a nivel alar= 1/5 parte de la anchura de la cara
0 Lineas gentiles del borde interno de la ceja al punto de definicion
de la punta deben ser simetricas se les conoce como contornos
Radix

15. Proyección dorsal
0 La nariz se proyecta anteriormente desde la cara
0 La cuantificación de esta proyección de la punta nasal es
crítica para la evaluación de la rinoplastia
0 Método de Crumley Proyección de la punta nasal
3/5 partes de la longitud
del dorso nasal
También usado para una proyección
ideal a cualquier punto a lo largo del
dorso

16. Defectos de la bóveda ósea
0 La mayoría de las deformidades que implican la bóveda
ósea surgen de un traumatismo cerrado.
0 Fracturas nasales: -Conminuta
0 -Desplazada
0
0 Resultado
0 -Depresión
0 -Giba
0 -Giro antiestético

17. Defectos de la bóveda ósea
0 Fracturas Nasorbito-Etmoidales
0 Mucho mas deformantes debido al
retrodesplazamiento de los huesos nasales
0 Defecto telescópico resultante Telecanto
Deproyección
Aplanamiento del
dorso

18. Defectos de la bóveda
cartilaginosa
0 Generalmente una deformidad nasal media puede
ser mas compleja que ósea debido a que
generalmente se acompaña de deformidad nasal
interna contribuyendo al compromiso de la vía aerea
nasal
0 Deformidad en V invertida
0 Colapso de la válvula nasal
0 Deformidad de techo abierto
0 Deformidad en Pollybeak

19. Manejo del dorso nasal
0 La superficie dorsal del cartílago cuadrangular y los
cartílagos laterales superiores comprenden la bóveda
cartilaginosa

20. Tecnicas quirúrgicas
0 Resección de dorso Tipo Joseph
0 Técnica de Cottle
0 Push Down Let Down
0 (Hundimiento de la pirámide nasal) (Descenso de la pirámide nasal)

22. Resección de dorso
Tipo Joseph
0 Popularizada en 1904
0 Fundamentada en la resección del
excedente del dorso nasal mediante 2
cierras dobles dentadas en forma de
bayoneta, una derecha y otra izquierda,
para complementar con cuchillo la
resección de la giba cartilaginosa. Con
osteotomias laterales y trasnversas,
se aproximan las paredes laterales
hacia la línea media, se intenta cerrar
el dorso nasal que ha quedado abierto
despues de la resección

23. Resección de dorso
Tipo Joseph
0 Cirujano de Berlín
0 -Considerado como el padre de la
cirugía plástica facial moderna
0 -Sus habilidades como cirujano de
cabeza y cuello fueron afinadas
durante la 1ª guerra mundial,
reconstruyendo caras de incontables
soldados.
0 -Joseph empezó haciendo rinoplastias
con incisiones en piel y mas tarde
desarrolló la técnica intranasal
0 -Estudió y clasificó los tipos de
deformidad, desarrolló operaciones
para corregirlas y creo los
instrumentales

24. Manejo de la bóveda
cartilaginosa
0 Su manejo involucra corrección de la
deformidad existente, teniendo siempre
en cuenta la prevención de deformidad
adicional
0 Corrección de la bóveda media comienza
con la septoplastia “Como el septum va,
asi va la nariz”
0 Con el objetivo de hacer el septum dorsal
lo mas recto posible el abordaje abierto
es el que mas se utiliza.

25. Incisiones
0 Hay una gran variedad de incisiones que se pueden
utilizar para obtener acceso al septum, punta o dorso
nasal y cada una tiene sus ventajas y limitaciones

26. Incisiones
0 Septum:
0 Hemitransfixión
0 Incisión de rinotomia externa

27. Incisiones
0 Dorso nasal:
0 Incisión anterior endonasal
0 Incisión intercartilaginosa Incisión transcartilaginosa
unilateral o bilateral

28. Incisiones
0 Dorso nasal
0 Incisión de rinotomia externa
“Incisión en alas de Gaviota”
0 La incision es llevada hacia arriba sobre
ambos lados a lo largo del margen
caudal de la crura medial.
0 La incisión se continua sobre ambos
lados a lo largo del margen caudal de la
crura lateral

29. Cirugía del dorso
0 Resección de dorso nasal
0 Resección de giba

30. Osteotomias
0 Se realizan despues de que la giba ha sido
removida
0 Las paredes laterales nasales son fracturadas
y medializadas
0 Los huesos nasales deben ser desconectados
de las ramas del maxilar en ambos lados
para medializarlos

31. Osteotomias medias
0 Son cortes oseos a lo largo del hueso nasal desde el borde caudal
hasta su borde cefálico, lo mas próximo posible a la union de los
huesos nasales con la lámina perpendicular dele etmoides
0 Via intraseptal Vía intranasal

32. Osteotomias laterales
0 Son cortes oseos a lo largo de la rama ascendente del maxilar: Inicia a
nivel del surco nasofacial y se extiende hasta un punto medio entre el
canto interno y el nasion
0 Abordaje Abordaje mediante Abordaje externo
vestibular incisión alar directo

33. Problemas consecuentes de
esta técnica
0 1.-Siempre quedará un
espacio, aun cuando se
aproximen al máximo las
paredes laterales a la línea
media “Síndrome de cielo
abierto”
0 2.-En un porcentaje muy
elevado, la ejecución de la
técnica de resección de giba
no incluye, la solución de la
patología septal
coexistente

34. Problemas consecuentes de
esta técnica
0 3.-Cuando se reseca la giba
cartilaginosa, se elimina la porción
donde los cartílagos laterales
superiores forman la unidad con el
septum cartilaginoson (Altera la
válvula nasal)
0 4.-Las retracciones cicatriciales
consecuentes a esta técnica son
muy frecuentes, aun cuando se
presenten tardiamente. Ya que la
cicatrización nasal es dinámica
varios años despues de cualquier
procedimiento quirúrgico

35. Deformidad en pollybeak
0 Es una compleja deformidad con múltiples etiologias
0 Pollybeak de la punta: Causado por disrrupción o ruptura del
soporte de la punta nasal
0 Pollybeak dorsal: Causada por una insuficiente reducción del
dorso nasal
0 Es muy importante esta relación entre estas dos estrcuturas

36. Técnica tipo Cottle
0 Médico ingles
Otorrinolaringólogo
0 Técnica para modificar el
dorso nasal
0 Es una cirugía combinada del
Septum y el resto de las
estructuras nasales en forma
integral, capaz de
reproporcionar todos los
elementos de la nariz interna y
externa para conseguir armonia
fisiológica, anatómica y estética

38. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Septoplastia Técnica de la “vía maxila-premaxila”
para cirugía del septum nasal descrita por Cottle
0 Puesto que el septum nasal es el soporte del dorso
nasal, se necesita disminuir las dimensiones
septales, de lo contrario nunca descenderá o se
hundirá el dorso nasal

39. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Desarticular cartilago septal a todo lo largo de la
articulación con la premaxila, el vomer y la lámina
perpendicular del etmoides

40. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Resección de triángulos en cartílago septal y lámina
perpendicular del etmoides

41. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Se coloca un taponamiento transitorio, se realizan incisiones
intercartilaginosas para el tx qx de los cartílagos laterales superiores
0 -Corrección de enrrollamientos
0 -Abombamientos
0 -Elongaciones
0 -Lo necesario para corregir el sistema valvular
0 Se despega piel de dorso con tijera roma para:
0 Regularización de líneas de fractura
0 Callos óseos (raspado muy discreto)
0 Curvas muy acentuadas

42. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Realización de Osteotomias Clave para el éxito de la técnica Let Down
Laterales
Osteotomia alta Osteotomia basal
La osteotomia se lleva hacia arriba hasta el punto en el que se inicia la
osteotomia transversa

43. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Al concluir las osteotomias laterales queda un
fragmento óseo libre el cual debe retirarse
Fragmento óseo
triangular libre
de base inferior

44. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Concluidas las oteotomias transversas y resecados los
triángulos óseos, se realizan las Osteotomias
transversas para dejar la píramide ósea
complemtamente libre y movil

45. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Descenso de la pirámide
0 Presionar las paredes óseas hacia la línea media con
los dedos índice y pulgar tanto cuanto se necesite o se
desee

46. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Al momento de descender el dorso nasal, se tracciona el septum
cartilaginoso hacia adelante y se fija a la espina nasal , con lo cual da
mas prominencia a la base de la columela y se modifica el ángulo
nasolabial
0 Se suturan incisiones
0 Se colocan revestimientos interno y externos con normas establecidas

48. PUSH DOWN
(Hundimiento de la pirámide nasal )
0 Descrita por el Doctor Maurice H.
Cottle en 1950
0 Técnica que consiste en:
0 Descender el dorso nasal
empujando la nariz hacia adentro
de la cara, previa liberación de la
pirámide nasal efectuando
osteotomias laterales y transversas,
aunadas a una movilización del
septum por medio de la vía maxila-
premaxila.

49. PUSH DOWN
(Hundimiento de la pirámide nasal )
0 Antecedentes: Por muchos años se ha intentado
resolver el problema de la giba nasal resecando el
dorso (Gibectomia)
0 Síndrome de “CIELO ABIERTO”

50. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 SÍNDROME DE TENSIÓN NASAL
0 Traumatismo nasal Aumento en el desarrollo
en etapa de crecimiento del esqueleto nasal pero
no de los tejidos blandos
Disfunción valvular

51. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 La mucosa se encuentra a
tensión y de grosor reducido
Compresión de vasos , nervios
y glándulas mucosas que modifican
la transmisión del impulso nervioso y
altera los reflejos nasales
-Nariz tensa es característica y se
detecta a simple vista:
-Septum muy grande que lo proyecta y
estira la piel
-Generalmente existe una giba
-Al hablar se mueve el lóbulo nasal

53. Let Down
(Descenso de la pirámide)
0 Septoplastia Técnica de la “vía maxila-premaxila”
para cirugía del septum nasal descrita por Cottle

54. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 Osteotomias basales bilaterales Cuando la nariz esta inclinada
hacia un lado y el descenso del
dorso va ser pequeño
0 Osteotomias dobles En el caso de una giba grande o
cuando el dorso es muy alto y se
necesita un descenso amplio, es
conveniente quitar una tira ósea a
cada lado (Let Down)

55. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 Para evitar resurgimiento de la giba despues del hundimiento de la pirámide
nasal, se debe verificar si existe la acción de resorte del septum

56. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 Esto se evita con incisión vertical de abajo a arriba en el
cartílago septal, cercana a la articulación con la lámina
perpendicular del etmoides

57. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 Al llevar la incisión vertical a su máxima amplitud, lo mas común es que el
cartílago septal se recorra hacia atrás y tire hacia abajo eldorso cartilaginoso
0 DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR

58. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 Para evitar esto, el cartílago septal se jala de su borde caudal hasta colocarlo en el
lugar adecuado fijándolo con un punto trasnfictivo mucosa-cartílago septal-
mucosa, esto impide que el cartílago se deslice hacia atrás
0 Ya que se descendió el dorso óseo, peo el dorso cartilaginoso cerca del lóbulo
permanece un poco alto y no queda estéticamente bien, se utilizan las mismas
maniobras para modificar el resorte en el septum

59. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 Al efectuar el hundimiento, se reduce el espacio
disponible y por lo tanto sobra septum, esto obliga a
resecar una tira osea y cartilaginosa inferior

60. Hundimiento de la pirámide nasal
(Push Down)
0 Suturas
0 Terminada la reconstrucción del septum y la pirámide nasal , se colocan
suturas de material absorbible a fin de fijar los tejidos en el lugar deseado y
asegurar una cicatrización correcta
0 Taponamiento
0 Objetivo:
0 -Mantener unidos el mucoperiostio y el esqueleto del septum
0 -Evitar formación de sinequias
0 Revestimiento externo:
0 Objetivo:
0 -Fijación nasal
0 -Disminuir el edema

61. Manejo de la bóveda
cartilaginosa
Belleza estética en hombres se
logra cuando la reducción de la
giba osea y cartilaginosa resulta
en un perfil recto, alto y fuerte
en hombres
Con la punta nasal
ligeramente mas alta
en mujeres

62. Manejo de la bóveda
cartilaginosa
0 Injertos espaciadores es la modalidad correctiva mas común
usada para la rehabilitación de la válvula nasal
0 Estos injertos de cartílago septal son colocados entre las
uniones del cartílago lateral superior y el septum para
ampliar y estabilizar la válvula nasal

63. Manejo de la bóveda
cartilaginosa
0 Injertos espaciadores
tambien pueden ser
utilizados para fines
estéticos

64. Tratamiento quirúrgico
0 Objetivos:
0 Establecimiento de una proyección dorsal apropiada
0 Creación de un contorno dorsal suave libre de
irregularidades oseas
0 Corrección de la anchura dorsal
0 Enderezamiento de la nariz torcida