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Pruebas de función de balance r2

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Pruebas de función de balance r2

  1. 1. Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores Residente del segundo año de Otorrinolaringología de cabeza y cuello
  2. 2.   El equilibrio es mantenido por una interacción compleja vestibular, visual y somatosensorial, que se combina en el tallo cerebral para generar una respuesta motora que corrige cualquier perturbación Introducción
  3. 3.   Objetivos principales en la evaluación diagnóstica del mareo son:  -Determinar la localización y la gravedad de las lesiones en el sistema del equilibrio  -Formular un plan de Tx  Las pruebas de función del equilibrio deben ser interpretadas en luz de los hallazgos de la historia y examen físico y muchas veces proporciona información confirmatoria Introducción
  4. 4.   Las pruebas de función del equilibrio proporcionan información sobre el sitio y el lado de la lesión:  -Para ver que px es candidato a rehabilitación vestibular  -Para evaluar la recuperación de la función vestibular  -Para documentar la función contralateral Introducción
  5. 5. TABLA 131.1 PRUEBAS DE EQILIBRIO DIAGNÓSTICAS -Electronistagmografía -Silla giratoria, aceleración armónica sinusoidal -Prueba de auto rotación vestibular -Posturografía dinámica computarizada -Potenciales miogénicos vestibulares evocados -Agudeza visual dinámica
  6. 6.  Electronistagmografía  Combinación de pruebas que proporcionan información complementaria acerca de los sistemas vestibulares y OCULOMOTORES
  7. 7.  La ENG util cuando hay sospecha de hipofunción vestibular unilateral o bilateral Electronistagmografía
  8. 8.  Electronistagmografía La electrooculografía se utiliza para grabar los movimientos del ojo durante la prueba o se puede hace con visualización directa
  9. 9.  Videoelectronistagmografía  Se realiza con cámaras para observar y monitorear el movimiento ocular durante las pruebas vestibulares  Los ojos son iluminados (luz infrarroja) = Recoge y proyecta imágenes
  10. 10.   La secuencia de las pruebas es importante para evitar la obtención de resultados engañosos.  Por ejemplo la prueba de VPPB se realiza al comienzo para evitar fatiga de la respuesta Electronistagmografía
  11. 11.  TABLA 131.2 PRUEBAS DE BATERÍA DIAGNÓSTICAS DE ELECTRONISTAGMOGRAFÍA Subpruebas vestibulares Subpruebas Oculomotoras Nistagmo espontáneo Nistagmo con la mirada Evaluación de nistagmo posicional Nistagmo de posicionamiento Prueba de la fístula Pruebas calóricas biotérmicas Evaluación del sistema de búsqueda Sistema sacádico Evaluación del sistema optocinético Evaluación del sistema de fijación
  12. 12.  Nistagmo espontaneo  Se refiere al nistagmo que esta presente sin estimulación visual o vestibular  La fijación visual se suprime utilizando gafas infrarrojas de video o electroculografía con los ojos cerrados
  13. 13.  Nistagmo espontaneo
  14. 14.  Nistagmo espontaneo
  15. 15.  Nistagmo posicional  Nistagmo periférico es fatigable  Se asocia con debilidad calórica  La dirección del nistagmo no es cambiante  Nistagmo torsional
  16. 16.  Nistagmo posicional
  17. 17.  Pruebas calóricas biotérmicas  Es la prueba mas util en la determinación de la función vestibular  Se utilizan para evaluar la función de los canales semicirculares horizontales. (nervio vestibular superior)  El CAE se irriga con 250ml :  Agua caliente: 44 °  Agua fria: 30°
  18. 18.  Pruebas calóricas  Los movimientos oculares se registran por 2 minutos  La velocidad de la fase lenta del nistagmo provocado es calaculada y registrada  Las respuestas de los oidos es comparada
  19. 19.  Formula: (R30°C + R40°C)-(L30°C+L44°C) X 100%
  20. 20.   Una diferencia mayor a 20% usualmente es considerada anormal y es reportado como debilidad del lado derecho o izquierdo  Px´s con pérdida funcional completa unilateral o bilateral se les debe realizar prueba calorica con hielo  La ausencia de respuesta a irrigaciones con agua calientes, frias o hielo no pueden ser tomadas como indicación de falta completa de la función  Confirmación con silla rotatoria Pruebas calóricas
  21. 21.  Pruebas calóricas
  22. 22.  ENG prueba de la fístula  Aplicación (+) o (-) en el CEA puede producir un desplazamiento de fluido que resulta en nistagmo  Esta prueba sugiere:  -Fístula perilinfática  -Dehiscencia del conducto semicircular horizontal o superior
  23. 23. TABLA 131.3 INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA ELECTRONISTAGMOGRAFÍA Hallazgos que sugieren un trastorno central Nistagmo espontáneo o posicional con resultados calóricos normales Nistagmo de cambio de dirección independiente de los cambios de estímulo Falta de supresión de la fijación Respuestas bilaterales calóricas reducidas o ausentes sin una historia de enfermedad laberíntica del oído medio Resultados anormales sacadas o persecución, sobre todo con resultados calóricos normales Respuestas calóricas hiperactivos (pérdida de la inhibición cerebelo generada) Hallazgos que sugieren un trastorno periférico Debilidad calórica Unilateral Debilidad calórica bilateral con una historia de enfermedad laberíntica o la administración de fármacos ototóxicos Nistagmo posicional fatigoso Respuesta de supresión de fijación intacta Nistagmo de dirección fija Modified from Kramer PD, Roberts DC, Shelhamer M, et al. A versatile stereoscopic visual display system for vestibular and oculomotor research. J Vestib Res 1998;8:363–379, with permission.
  24. 24.   Estas pruebas miden precisión, latencia y velocidad de los movimientos oculares para un estímulo dado.  -Pruebas sacádicas  -Pruebas de persecución suave o de búsqueda  -Nistagmo optocinético  Aquí en la ENG debe tener (diodos de emisión de luz) se aplican como un estímulo. Pruebas oculomotoras
  25. 25.  Sistema sacádico  Son los movimientos oculares rápidos  Se realiza con la cabeza inmovil. Seguir con la mirada los objetos que se presentan a la derecha y a la izquierda (15° o 20°)  Se mide:  -Latencia  -Velocidad máxima  -Ganancia (overshoot o Undershoot)
  26. 26.  Sistema sacádico  Movimientos sacádicos anormales son causados mas comunmente por trastorno patológico central:  -Cerebelo (overshoot)  -Tallo cerebral  -Musculos oculares o nervios
  27. 27.  Sistema sacádico  Registro de movimiento ocular sacádico normal  REPORTES:  Sacádico hipermétrico  Dismetria ocular
  28. 28.  Pruebas sacádicas
  29. 29.   Término para describir el movimiento ocular que se crea cuando los ojos rastrean objetos en movimiento.  El seguimiento lento se prueba con un estímulo sinusoidal con un rango de frecuencia de 0.2-0.7Hz y un rango horizontal de menos de 20°  Aquí la velocidad de persecución es de 20-40° por segundo Pruebas de persecusión suave (Sistema de búsqueda)
  30. 30.  Pruebas de persecusión suave (Sistema de búsqueda)  Valores a evaluar:  Ganancia mayor a 0.8 se considera normal  Fase  Evaluación morfológica del trazo
  31. 31.   Es una respuesta oculomotora involuntaria a un objetivo en movimiento que llena por lo menos el 90% del campo visual. (para evitar sistema de búsqueda) apagar la luz  La respuesta normal a un estimulador optocinético es un movimiento ocular suave que sigue la dirección del estímulo visual Nistagmo optocinético
  32. 32.  Nistagmo optocinético  Se realiza con un estimulador optocinético  Fijar la mirada a los objetivos en un movimiento (por un minuto)  El reflejo vestíbulo-ocular no es adecuado para generar movimientos oculares compensatorios
  33. 33.  Nistagmo optocinético  El sistema optocinético es atribuido ampliamente a través del tallo cerebral y el cerebelo por lo tanto las anormalidades no son específicas  La prueba es menos sensible que una prueba de persecución
  34. 34.   Es el nistagmo que queda posterior al estímulo y dura aproximadamente 25 seg.  Anormalidades en este nistagmo como ausencia o asimetria ocurren en lesiones vestibulares periféricas (ablación vestibular)  La sensibilidad del estudio no es alta  Su uso no es rutinario  Se usan para confirmar por ejemplo a px que no pueden someterse a pruebas calóricas Nistagmo postoptocinético
  35. 35.   Ofrecen la capacidad teórica para poner en prueba los canales semicirculares bajo condiciones mas fisiológicas es decir de frecuencias mas altas  Valora la vía entre el CSH y los músculos oculares (reflejo vestíbulo ocular)  Los 2 oidos son examinados simultaneamente y los resultados reflejan la función íntegra de ambos oídos. Silla rotatoria
  36. 36.  Silla rotatoria  Las frecuencias de aceleración aprobadas son de 0.01-1.28Hz con una velocidad máxima de 50° por segundo  Una camara infrarroja para monitorear el movimiento ocular  La silla rota a la derecha, movimientos oculares compensatorios lentos aparecen a la izquierda
  37. 37.   Movimientos oculares rápidos o sacádicos regresan el ojo a la posición central  Despues de la estimulación la computadora detecta la velocidad ocular del componente lento, (este se mide) con omisión del componente rápido  3 parámetros a evaluar:  Fase  Ganancia  Datos de simetria Silla rotatoria
  38. 38.   Evaluan vestibulo-ocular horizontal y vertical generados por el px que hace movimientos cefálicos activos y pasivos (Nistagmo de agitación cefálica)  Px se les colocan electrodos (EOG)  Los 2 tipos de pruebas rotacionales de alta frecuencia son:  -La prueba de fuerza cefálica (pasiva)  -La prueba de autorrotación vestibular Pruebas de autorrotación vestibular
  39. 39.  Prueba de autorotación vestibular  Prueba de fuerza cefálica:  Es aplicada por el examinador  Los estímulos rotacionales se aplican de manera manual y en una dirección variada al azar
  40. 40.  Pruebas de autorrotación vestibular  Se generan de modo activo por el paciente pero con base a estímulos tonales dirigidos por la computadora  El paciente agita la cabeza en un plano horizontal y vertical mientras observa un objeto  La frecuencia del movimiento cefalico se incrementa sinusoidalmente de 2 a 6 kHz
  41. 41.   La prueba es repetida 3 veces en dimensiones horizontales y verticales  La duración de la prueba es de 20 seg.  Los parametros a medir son:  Ganancia y fase: Autorrotación vestibular  Ganancia y retraso:Prueba de fuerza cefáilica Prueba de autorrotación vestibular
  42. 42.  Posturografía dinámica computarizada  Es una prueba de inestabilidad postural  Estimula la función global del equilibrio, en respuesta a tareas simuladas similares a aquellas encontradas en la vida diaria.  La prueba consiste de 2 pruebas:  -Prueba de organización sensorial  -Prueba de coordinación de movimiento
  43. 43.   Prueba de organización sensitiva:  Evalua si un px con padecimiento del equilibrio utiliza de forma apropiada las señales visuales, vestibular y somatosensorial, y elige la señal correcta en situaciones conflictivas para conservar el equilibrio  La prueba incluye 6 situaciones sensitivas de dificultad creciente Posturografía dinámica computarizada
  44. 44.  Posturografía dinámica computarizada  Situación sensitiva 1: Paciente erguido con los ojos abiertos, la superficie de apoyo y el ambiente visual estan fijos  Situación sensitiva 2: Igual que la 1 pero con los ojos cerrados  Situación sensitiva 3: La superficie de apoyo esta fija, pero el ambiente visual se inclina hacia adelante (tambaleo referenciado) px con ojos abiertos  Situación sensitiva 4: La superficie de apoyo esta inclinada, con ojos abiertos y ambiente visual fijo  Situación sensitiva 5: Igual que la 4 pero el px con ojos cerrados  Situación sensntiva 6: Condiciones visuales y de soporte tienen tambaleo referenciado
  45. 45. TABLA 131.4 CLASIFICACION DIAGNÓSTICA DE PATRONES SENSORIALES ANORMALES Patrón Condición anormal (número de prueba) Disfunción vestibular Disfunción vestibular Visual Preferencia Visual Preferencia vestibular y preferencia visual Disfunción vestibular y somatosensorial Disfunción grave Disfunción funcional 5 y 6 4, 5, y 6 3 y 6 o solo 6 3, 5, y 6 2, 3, 5, y 6 Resultados anormales en cuatro o más condiciones no cubiertos anteriormente 1, 2, 3, y 4 o cualquier combinación con 5 y 6 normal
  46. 46.   Es eficaz en las siguiente situaciones:  1.-Desequilibrio crónico  2.-Vértigo o mareo persistente a pesar de tratamiento médico  3.-Sujetos con resultados normales en otras pruebas vestibilares  4.-Vigilancia de los resultados ablativos vestibulares  5.-Selección de la estrategia de rehabilitación mas util Utilidad clínica
  47. 47.   Los VEMP son electromiogramas de latencia corta evocados por estímulos acústicos en intensidad alta y registrados a partir de electrodos de superficie sobre el músculo ECM contraido tonicamente  La prueba brinda información diagnóstica sobre la función sacular, del nervio vestibular inferior o ambos. Potenciales miogénicos evocados vestibulares
  48. 48.  Potenciales miogénicos evocados vestibulares  Se libera un estimulo auditivo a 100dB  El origen del VEMP es en el Sáculo NVI Nucleo vestibular lateral Haz vestíbuloespinal lateral Músculo ECM
  49. 49.   Razón de asimetria entre los dos oidos excede el 36% se interpreta como un indicador de hidros sacular y se conoce como VEMP INCREMENTADO  VEMP ausentes se han encontrado hasta en 54% de los pacientes con Meniere  Schwwanoma del NVI se espera un VEMP incrementado o ausente Potenciales miogénicos evocados vestibulares

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