Diagnostico y plan de tratamiento de las maloclusiones

1. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
INSTITUTO DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD ORTODONCIA
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS
MALOCLUSIONES CLASE I
PROFESORA
DRA. GLENDA FALOTICO
ALUMNA GRACE OBANDO
FEBRERO 2017

2. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES.
INTRODUCCIÓN:
En el sistema estomatognático, la oclusión dentaria es la estructura que está
sometida a mayores transformaciones durante el transcurso de la vida. La alteración
donde los controles anatomo-fisiológicos del sistema estomatognático se encuentran
en desarmonía con los segmentos dentarios se denomina maloclusión.
La clasificación de la maloclusión es una herramienta importante en el diagnóstico,
ya que nos lleva a elaborar una lista de problemas del paciente y el plan de
tratamiento adecuado para cada caso. Es por esto que es necesario el uso de un
mismo idioma entre los profesionales para que se establezcan las definiciones claras
de lo que se entiende por maloclusión y finalmente brindar la mejor solución posible
al problema de los pacientes.
Están presentes desde el origen del individuo y se instalan durante las primeras
etapas de la vida, cobrando magnitudes diferentes al paso del tiempo, distintos
autores han tratado de clasificar las irregularidades de las dentadura del hombre, es
así que en 1803 Fox da a conocer la primera clasificación y poco a poco fueron
surgiendo otras clasificaciones como las de Kneisel, Shange, Carabelli, Magitot,
entre otros. Es recién en 1899, que Edward Angle da a conocer su celebrada
clasificación, la cual dio un gran vuelco en el conocimiento y de esta manera la
ortodoncia se fue estructurando como una verdadera especialidad.
Esta clasificación, es importante hasta nuestros días, ya que es sencilla, práctica y
ofrece una visión inmediata del tipo de maloclusión a la que se refiere. Sin embargo,
existen también otras clasificaciones que están llamando la atención de los
ortodoncistas.
1.- CLASIFICACIÓN DE MALOCLUSIÓN DE E. ANGLE.
Angle, basado en estudios de cráneos e individuos vivos, logró establecer los
principios de oclusión que fueron adoptados, inicialmente por protesistas. Angle
observó que el primer molar superior se encuentra bajo el contrafuerte lateral del
arco cigomático, denominado por él "cresta llave" del maxilar superior y consideró
que esta relación es biológicamente invariable e hizo de ella la base para su
clasificación.
En 1899, basándose en esa idea, ideó un esquema bastante simple y
universalmente aceptado. Este autor introdujo el término "Clase" para denominar
distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los
maxilares; que dependían de la posición sagital de los primeros molares
permanentes, a los que consideró como puntos fijos de referencia en la arquitectura
craneofacial.

3. Este autor dividió las maloclusiones en tres grandes grupos: Clase I, Clase II y Clase
III.
1.1.- MALOCUSIÓN CLASE I:
Está caracterizada por las relaciones mesiodistales normales de los maxilares y
arcos dentales, indicada por la oclusión normal de los primeros molares, esto quiere
decir que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco
vestibular del primer molar inferior.
Figura 2. Maloclusión Clase I Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnóstico y planificación clínica. Editorial
Amolca.Madrid.2002
En promedio los arcos dentales están ligeramente colapsados, con el
correspondiente apiñamiento de la zona anterior, la maloclusión está confinada
principalmente a variaciones de la línea de oclusión en la zona de incisivos y caninos.
En un gran porcentaje de casos de maloclusión, los arcos dentarios están más o
menos contraídos y como resultado encontramos dientes apiñados, fuera de arco,
en mal posiciones individuales de los dientes, relaciones verticales o transversales
anómalas o desviación sagital de los incisivos pues los podemos encontrar rotados,
con espacios, sobremordidas, mordidas abiertas, mordida cruzada posterior, o
incluso mordidas cruzadas anteriores.

4. Figura 3.- Paciente de la Facultad de Odontología, Postgrado de Ortodoncia Universidad de Cuenca, Presenta
Clase I molar bilateral y biprotusión.
Moyers se refiere a esta maloclusión denominándola Síndrome Clase I, donde tanto
la relación molar como la esquelética son normales.
Los sistemas óseos y neuromusculares están balanceados. El perfil facial puede ser
recto.
El mal alineamiento de los dientes anteriores es mayor en la mandíbula que en el
maxilar superior y parece ser que las relaciones molares de los sujetos con Clase I
son más estables, mientras que la clase II y las relaciones molares de Clase III
empeoran ligeramente más con el tiempo. Las relaciones de los incisivos inferiores
de los individuos cambian, especialmente durante la adolescencia y adultos jóvenes,
con independencia de sus relaciones molares.
Sinclair y Little demostraron que en la dentición permanente existe una disminución
de 2 mm en la longitud del arco y una disminución de 1,5 mm de ancho intercanino.
Esta asociación se podría esperar, ya que con una mala alineación, los dientes se
mueven hacia mesial a una parte del arco más estrecha y más corta.
1.1.1.- ANÁLISIS RADIOGRÁFICO Y CEFALOMETRICO:
Radiográficamente, y según el análisis cefalométrico, estos pacientes se
caracterizan porque sus maxilares están bien relacionados con el cráneo, el ángulo
ANB acepta desviaciones hasta de 5°, los ángulos entre la base del cráneo y el plano
mandibular o el plano Frankfort están dentro de los valores normales; a diferencia de
los ángulos dentarios, como incisivo superior - SN, incisivo inferior - plano
mandibular, ángulo Interincisivo, incisivo superior - NA, incisivo inferior - NB o NP;
que están alterados, bien sea aumentados o disminuidos.

5. 1.1.2.- ETIOLOGIA
Los factores etiológicos de las maloclusiones se clasifican en: factores generales
(esqueléticos y funcionales, musculares y factores dentarios como la relación entre
el tamaño de los dientes y el tamaño de los maxilares) y factores locales. (Anomalías
de número, de tamaño, de forma de erupción de los dientes y caries interproximal).
Una de las causas frecuentes es las discrepancias óseas dentarias.
Las discrepancias dentarias podrían estar asociadas con la aparición ya sea de
diastemas o apiñamientos, falta de intercuspidación, overjet y la curva de Spee.
Por lo tanto podremos decir que la etiología de esta maloclusión es compleja y
multifactorial.
1.1.3.- CLASIFICACIÓN DE LA MALOCLUSIÓN I
Anderson clasifica las maloclusiones Clase I de Angle en cinco tipos:
Tipo 1: Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión,
infralabioversión o linguoversión.
Figura 4.- Clase I molar bilateral y apiñamiento anteroinferior. Paciente de la facultad de Odontología, Posgrado
de Ortodoncia, Universidad de Cuenca.
El apiñamiento dentario es el rasgo que identifica las maloclusiones Clase I. El
apiñamiento es un fenómeno fisiológico y normal. Constantemente aparecen en
pacientes niños, casos clínicos en los que por falta de espacio para todos los dientes
se observan apiñamientos que conllevan a mal posiciones dentarias y trabas,
fundamentalmente en el sector anterior, en zonas laterales y/o caninos.

6. El crecimiento de la arcada durante el período inmediatamente postnatal es suficiente
para que los incisivos de la dentición temporal se alineen en ella sin apiñamiento.
Van der Linden lo clasifica en:
 Apiñamiento primario: Es la consecuencia de la discrepancia entre la
longitud de arcada disponible y la longitud de arcada necesaria representada
por la suma de los diámetros mesiodistales de las piezas dentarias y
determinada principalmente por los factores genéticos.
 Apiñamiento Secundario: Es el apiñamiento causado por factores
ambientales, ejemplo la pérdida prematura de dientes temporales que
condicionan la migración de los vecinos y acortan el espacio para la erupción
de los permanentes. Entre los factores etiológicos del apiñamiento secundario
distinguimos: pérdida de dientes temporales, anomalías de tejidos blandos,
hábitos de succión.
 Apiñamiento terciario: Se refiere al apiñamiento que ocurre durante los
períodos adolescente y postadolescente. Es consecuencia de los fenómenos
de compensación dentoalveolar y de los cambios por el crecimiento facial (la
mandíbula es la última en crecer); también la erupción del tercer molar ha sido
citada como causa de este tipo de apiñamiento (aunque no se descarta la
influencia, tampoco hay datos que evidencien el papel de los terceros molares,
cuya acción podría estar combinada con otros factores).
Desde el punto de vista clínico el apiñamiento dentario es la discrepancia que
existe entre el espacio requerido y el espacio disponible para la alineación de
los dientes y lo podemos clasificar en: apiñamiento leve cuando la
discrepancia es menor de 3mm, moderado cuando está en un rango de 3 a
5mm. y severo cuando es mayor de 5mm.
Tipo 2: Incisivos superiores se encuentran protruidos o espaciados. Los hábitos
orales inadecuados son los responsables de este tipo de maloclusión. Hábitos como
la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden modificar la
posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias. Los hábitos de
presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura
orofacial.

7. Figura 5.- Clase I molar bilateral, incisivos protruidos debido a hábito de deglución atípica. Paciente de la
facultad de Odontología, Posgrado de Ortodoncia, Universidad de Cuenca.
Tipo 3: Si uno o más incisivos están cruzados en relación con los inferiores. La
mordida cruzada anterior presente en esta maloclusión, es una mordida cruzada del
tipo dental. En estas mordidas cruzadas uno o más dientes antero-inferiores está
excesivamente en protrusión, o los superiores en retrusión, pero las bases
esqueléticas están bien relacionadas entre sí.
Figura 6.- Clase I molar bilateral, Mordida cruzada entre las pz 12 y 42. Paciente de la facultad de Odontología,
Posgrado de Ortodoncia, Universidad de Cuenca.

8. Tipo 4: Mordida cruzada posterior, los dientes anteriores pueden estar alineados.
Los factores etiológicos que condicionan la existencia de una mordida cruzada
posterior son:
- Factores genéticos: Hipoplasia maxilar, hiperplasia mandibular o una
asociación de ambas.
- Hábitos: Respiración oral, deglución infantil y succión anómala.
Figura 7.- Paciente de la facultad de Odontología, Posgrado de Ortodoncia, Universidad de Cuenca. Presenta
clase I molar bilateral y mordida cruzada posterior.
Tipo 5: Si hay pérdida de espacio posterior por migración mesial del primer molar,
mayor de 3mm. La pérdida de espacio posterior se asocia con la pérdida prematura
de dientes temporales, especialmente los segundos molares temporales; pérdida de
dientes permanentes y ausencias congénitas de dientes.
1.1.4.- TRATAMIENTO DE UNA MALOCLUSION CLASE I
Uno de los objetivos del tratamiento de ortodoncia es la estabilidad a largo plazo del
resultado final. Los enfoques del tratamiento varían, dependiendo del grado de la
maloclusión, la ciencia y la experiencia del ortodoncista, y hay diferentes filosofías
de tratamiento, así como los tipos de mecánicas.
Las opciones de tratamiento de ortodoncia para hacer frente a estos casos de
discrepancia negativa son con o sin extracciones.
1.1.4.1.- TRATAMIENTOS SIN EXTRACCIÓN:
Estos tratamientos han ganado gran popularidad actualmente, dentro de estas
alternativas de tratamiento tenemos:

9. a.- Protrusión de los Incisivos.
Por cada 2° de inclinación de los incisivos se consigue 1mm de ganancia de longitud
del arco dentario. Si analizamos en la telerradiografía de perfil la ganancia total será
de 2mm, 1mm por cada lado.
b.- Tallado interproximal. Stripping
El stripping, conocido como la acción de remover el esmalte interproximal, tiene
como propósito crear espacio para realizar el tratamiento ortodóntico, dar forma y
tamaño adecuado a las piezas dentarias.
Moreno señala que entre las principales indicaciones para realizar desgaste proximal
se encuentra la discrepancia de masa dentaria. Ballard en 1944 recomendó tener
cuidado al realizar stripping en las superficies interproximales de los dientes
anteriores cuando existe un desbalance o desequilibrio.
Barrer afirma que se puede desgastar 0,5 mm por cada cara proximal. Hudson
propone: 0,20 mm para los incisivos centrales inferiores, 0,25 mm para los incisivos
laterales inferiores y 0,30 mm para los caninos inferiores. Tuverson, afirma que se
pueden desgastar: 0,30 mm para cada cara proximal de los incisivos inferiores, 0,4
mm para cada cara proximal de los caninos inferiores. Alexander propone 0,25 mm
para todos los dientes. Sheridan propone 0,8 mm por cada cara de los dientes
posteriores y 0,25 mm por cada cara de los dientes anteriores.
Se puede obtener más espacio haciendo stripping (tallado) también entre 1er y 2º
molar: 0,6mm en la cara distal del 1er molar y 0,6mm en la cara mesial del 2º molar.
El desgaste interproximal se puede realizar por medios mecánicos con discos
abrasivos para pieza de mano de baja velocidad, la unidad de ultrasonido haciendo
uso de una pasta de hidróxido de aluminio con una punta especial y tiras de lija. Por
medios químicos con ácido fosfórico al 37%, o combinados. Joseph et al. Reportaron
que la combinación del sistema químico (ácido fosfórico 37%) y mecánico crea en el
esmalte una superficie blanda que presentaría un alto potencial para la
remineralización, lo que sería beneficioso para las piezas dentarias.
c.- Expansión:
En las últimas dos décadas la expansión rápida del paladar (RPE) se ha convertido
en una rutina en la ortodoncia clínica. Aunque inicialmente fue usado para corregir
mordida cruzada posterior, existen otras indicaciones para su uso, incluyendo niños
con problemas en la longitud del arco.
En el maxilar superior el método que más empleamos es el tornillo de disyunción que
iniciamos dando una cuarto de vuelta al dia y aporta 0.25 mm de expansión y que
podemos continuar según el paciente, dando un cuarto de vuelta 2 veces al dia hasta
conseguir la expansión deseada. La retención es de 3 meses aproximadamente y la
edad máxima para conseguir la disyunción es entre 22 y 26 años.

10. Al abrir las suturas maxilares con RPE, se podría lograr una influencia en la
corrección ortopédica de la discrepancia esquelética transversal. Esto ayudaría a
obtener una adecuada longitud del arco, corregir la inclinación axial de los dientes
posteriores, y mejorar el equilibrio muscular, nasal, la respiración, y la sonrisa. Esta
alternativa sin extracciones eliminaría las interferencias funcionales causadas por la
mordida cruzada posterior, y mejoraría el perfil.
Adkins et al, demostraron que cada milímetro de aumento de la anchura transpalatal
produce un aumento de 0.7 mm en el perímetro de la arcada. Según estos autores,
el aumento de la anchura transpalatina disminuye la necesidad de extracción de los
dientes permanentes. Con la expansión de la dimensión transversal del maxilar, el
espacio temporal en la región de la sutura media palatina se llena de nuevo tejido
óseo. Las fibras transeptales que conectan los incisivos centrales maxilares inducen
la migración de estos dientes, dando como resultado el cierre del diastema creado
durante la expansión.
Se menciona que cuando la anchura de la base apical maxilar aumenta, los dientes
inferiores les seguirán porque se altera el balance muscular y las fuerzas de oclusión.
Lima encontró un aumento clínico positivo y estabilidad en las dimensiones del arco
mandibular en pacientes con maloclusión clase I tratados sólo con RPE.
1.1.4.2.-TRATAMIENTOS CON EXTRACCIONES:
En el diagnóstico y la planificación del tratamiento de un caso, el ortodoncista
examina una serie de variables que lo llevan a su decisión final. Estas variables son
el análisis cefalométrico y la medición de los modelos junto con la edad y el sexo del
paciente. Otros factores como la condición periodontal, restauraciones, y ausencia
congénita o dientes extraídos también tienen un impacto en la decisión. Después
teniendo todos los factores anteriores en cuenta, se establece el plan de tratamiento
y la necesidad o no de realizar extracciones.
Uno de los principales objetivos de la terapia con extracciones es proporcionar un
volumen dentario compatible con las dimensiones existentes del arco, aumentando
la estabilidad de la oclusión final.
a.- Extracción de los primeros premolares.
Las extracciones de los cuatro premolares es un protocolo con éxito para el
tratamiento de la maloclusión de Clase I. Se ha verificado que la extracción
terapéutica de primeros premolares es seguida por cambios en el perfil de tejidos
blandos. Estos cambios son en la gran mayoría significativos y exhiben una mejoría
respecto a la posición del labio superior e inferior con relación a la línea E o plano
estético de Ricketts logrando un mejor balance y armonía de la estética facial. Young
T.M. encontraron en pacientes con extracciones de primeros premolares, el labio
superior e inferior disminuyo su protrusión en un promedio de 0.5mm y 2.0mm. De
igual modo, Drobocky encontró, al examinar 160 pacientes tratados con extracciones
de primeros premolares, una retrusión del labio superior e inferior de 3.4mm y 3.6mm
respecto a la línea E de Ricketts.

11. Un tratamiento común para los pacientes con severa protrusión dentoalveolar
bimaxilar, convexidad facial, incompetencia labial, y apiñamiento es extraer los
cuatro primeros premolares y luego retraer los dientes anteriores.
El cierre de los sitios de la extracción puede ocurrir por la retracción de los segmentos
anteriores, protracción de los segmentos posteriores, o una combinación de las dos.
Sin embargo, la retracción excesiva de los dientes anteriores puede resultar en
secuelas iatrogénica tales como la reabsorción radicular, pérdida de hueso alveolar,
dehiscencia, fenestración, y la recesión gingival.
Cuando se desea prevenir el movimiento mesial de los segmentos posteriores en
sentido anteroposterior, esto se denomina anclaje máximo. Para aumentar el anclaje
tenemos aparatos como la barra transpalatal, arco de Nance, implantes y tracción
extraoral.
Las fuerzas de anclaje intraoral incluyen: hueso alveolar, dientes, arcos dentales,
hueso basal del paladar y la mandíbula, la mecánica momento diferencial, y
músculos de los labios. Renfroe refiere que la unidad de anclaje debe ser más
resistente que los dientes que se están moviendo.
Varios investigadores han reportado un rango de movimiento mesial del molar de 0
a 2,4 mm, cuando la retracción canina se combina con el uso de aparatos auxiliares
para el control de anclaje. Cuando el auxiliar no se usa mientras se retrae los caninos
con la mecánica tradicional, existe un movimiento mesial de 1,6-4mm.
b.- Extracción del incisivo inferior
En algunas situaciones, la extracción intencional de un incisivo mandibular puede
permitir al ortodoncista lograr una mejor función oclusal y resultados estéticos, con
una mínima manipulación ortodoncica y, en consecuencia, una modificación mínima
del perfil.
La extracción de un incisivo inferior está indicado principalmente en 4 tipos de
situaciones clínicas: anomalías en el número de dientes anteriores (incisivos
inferiores supernumerarios), anomalías en el tamaño de los dientes (macrodoncia de
incisivos inferiores o microdoncia de los incisivos laterales superiores), erupción
ectópica de los incisivos (mala posición severa de los incisivos) y moderadas
maloclusiones de clase III (mordida cruzada anterior o de la relación de borde a borde
de los incisivos, con una tendencia a la mordida abierta anterior).
Sin embargo, en otras situaciones, puede ser una falta congénita de un incisivo
inferior por lo que el ortodoncista debe estar consciente de la desfavorable
discrepancia y de las dificultades y limitaciones de este problema en el logro de un
satisfactorio resultado oclusal.
Otra precaución que se debe tener, es que la extracción de un incisivo mandibular
en una maloclusión de clase I en la que no exista discrepancia de Bolton, disminuye
las posibilidades de obtener un overbite y overjet adecuado.

12. c.- Corrección de hábitos
La corrección de la mordida abierta puede ser un gran desafío durante el tratamiento
de ortodoncia. Numerosas teorías sobre la causa de las mordidas abiertas se han
propuesto. Las teorías más comunes son: la herencia, patrones de crecimiento
desfavorables, los hábitos digitales, y función de la lengua. La corrección de la
mordida abierta con ortodoncia convencional puede tener éxito. Sin embargo,
estudios de estabilidad de la corrección de la mordida abierta después de ortodoncia
han mostrado que sólo el 35% ha recaído. La mordida abierta quirúrgica tiene
también recaída después del tratamiento, aunque menos que la terapia no quirúrgica.
Unos ejercicios simples se pueden enseñar al paciente. Estos incluyen el
posicionamiento de la lengua en el paladar para producir un "clic". Este clic puede
ser utilizado como una referencia para la correcta posición de la lengua, cuando el
paciente está tragando. El próximo paso es colocar la punta de la lengua en la
posición de clic y la fuerza de la punta de la lengua hacia arriba. Este movimiento va
entrenar los músculos de la lengua. Este ejercicio debería realizarse 10 repeticiones,
tres veces al día.
Existe otros ejercicios y aditamentos mecánicos con los que el ortodoncista cuanta,
pero lo trascendental es eliminar el hábito para dar estabilidad a largo plazo de la
corrección ortodóntica.

13. CONCLUSIONES
 La ortodoncia surge ante la insatisfacción de los pacientes de su apariencia,
siendo esta la principal razón por la cual las personas buscan dicho
tratamiento.
 Como hemos visto la maloclusión clase I es la más frecuente de las
enfermedades de la cavidad bucal, y presenta diferentes alternativas de
tratamiento, los cuales siempre deben basarse en la edad, la gravedad, la
etiología de esa maloclusión y las características clínicas y radiográficas
observadas en cada paciente.
 La posición de los dientes en el espacio, su movimiento, y la estabilidad del
resultado final, además de la estética facial, son condiciones importantes que
deben ser considerados en la planificación del tratamiento.
 Es un hecho conocido que, dependiendo de cómo el tratamiento este
planificado y llevado a cabo, existirán diferentes respuestas que se van a ver
reflejados en los tejidos blandos.
RECOMENDACION
 El diagnóstico es un criterio importante para el éxito de cualquier tratamiento
de ortodoncia y por lo tanto, es pertinente que el ortodoncista tenga un
conocimiento adecuado de la oclusión dental y la oclusión esquelética
subyacente como las compensaciones dentoalveolar con el fin de reducir la
severidad de la maloclusión.

14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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