1.
E ZAIMI
6/15/2012 E. Zaimi

2.
Dhimbja e gjoksit
 Dhimbja e gjoksit eshte nje simptom i shpeshte
ne te semuret qe paraqiten ne Departamentet e
Urgjences (DU), qe shkaktohet nga disa
semundje jete-kercenuese dhe perfshin nje
game te gjere diagnozash diferenciale.
 Dallimi i sakte i diagnozes korrekte dhe trajtimi
i pacienteve me dhimbje gjoksi, mbetet nje nga
detyrat me te veshtira per mjekun e urgjences
6/15/2012 E. Zaimi

3.
SHKAQET
 Shkaqe
kardiake
 Shkaqe jo
kardiake
6/15/2012 E. Zaimi

4.
Shkaqe kardiake Shkaqe jo kardiake
 Infarkti i  Trakti gastrointestinal
(Esofagu, pankreasi, temthi dhe
miokardit stomaku )
 Angina pectoris  Pulmonare (Pnx, pleurizia)
 Perikarditi  Emboli pulmonare
 Diseksioni i aortës  Dhimbja muskulo skeletike
 Spazma e  Kostokondritis
arterieve koronare  Herpesi
 Atake paniku
6/15/2012 E. Zaimi

5.
Shkaqet e dhimbjes se gjoksit me
pasoja katastrofike
 Sindromi koronar akut (SKA) – diag. me e
mundeshme, 50% e vdekjeve, 3-5% e rasteve te padiag.
te IAM
 Disekacioni i aortes – 0.5-1 per 100 000, vdekshmeri
90% ne rastet e keqdiagnostikuara
 Embolia pulmonare – 650 mije vdekje, 400 000 te
pakapura
 Pneumotoraksi – Pnx 2.5-18/100 000
 Perikarditi me tamponade te zemres – 1 ne 1000
shtrime
dhe
 Ruptura e ezofagut – 12.5/100 000
E. Zaimi
6/15/2012

6.
QENDRIMI DIAGNOSTIK
 Vleresimi i Menjehershem dhe Stabilizimi
 Pyetja e pare qe duhet te mendoje mjeku eshte, “sa
eshte rreziku kercenues per jeten dhe a duhet te
nderhyje menjehere?”
 Nepermjet vleresimit te pamjes dhe shenjave vitale
te pacientit, mjeku percakton nevojen e nderhyrjes
 Ne pacientet me crregullime serioze te shenjave
vitale eshte e nevojshme te stabilizohet gjendja…
 Pacientet me distres respirator kane nevoje per
nderhyrje te menjehershme dhe e bejne mjekun te
mendoje per nje shkaqe me te renda te dhimbjes.
6/15/2012 E. Zaimi

7.
6/15/2012 E. Zaimi

8.
Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Infarkti akut Angina e Semundjet
i miokardit paqendrueshme valvulare te
zemres
Kardio
Ishemia Spazma Stenoza e
vaskular
akute e koronare: Aortes
miokardit -Sindr Prinzmetal
- Nga kokaina Prolapsi i
Disekacioni valvules
i aortes Mitrale
Perikarditi Kardiomiopatia
Miokarditi hipertrofike
6/15/2012 E. Zaimi

9.
Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Embolia Pneumothoraksi Pneumonia
Pulmonare
Pulmonar Pneumotho Mediastinitis Pleuriti
raksi tensiv
Tumoret
Pneumo
mediastinum
6/15/2012 E. Zaimi

10.
Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Gastro- Ruptura e Carjet e esofagut Spasmat
intestinal Esofagut (Mallory-Weiss) Esofagut
(Boerhaave)
Kolecistiti Refluksi
Esofagal
Pankreatiti Ulcera peptike
Kolika biliare
6/15/2012 E. Zaimi

11.
Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Terheqjet
muskulare
Muskulo-
skeletal Frakturat e
brinjeve
Artritet
Kostokondriti
Dhimbjet jo
specifike te gjoksit
6/15/2012 E. Zaimi

12.
Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Komprimimi i
rrenjeve te nervave
Neurologjike
Herpes zoster
Neuralgjia
interkostale
Neuralgjia
postherpetike
Te tjera Psikologjike
Hiperventilimi
6/15/2012 E. Zaimi

13.
Menaxhimi Empirik
 Te gjithe pacientet, cohen menjehere ne zonen e
trajtimit.
 Pacienti lidhet ne monitor kardiak, fillohet oksigjen
terapia dhe hapet nje rruge intravenoze.
 Nqs pacienti ka shenja dhe simptoma te Pnx tensiv, behet
menjehere torakostomia me age/tube.
 Nqs shenjat vitale jane te alteruara, behet trajtimi
perkates sipas simptomave.
 Nqs shenjat vitale jane te stabilizuara, merret nje histori
e shpejte e semundjes dhe behet ekzaminimi fizik.
6/15/2012 E. Zaimi

14.
Menaxhimi Empirik
 Nqs pacienti ploteson kriteret e moshes (m > 33vj,
f> 40 vj) behet menjehere nje EKG.
 Shume paciente gjithashtu kane te nevojshme nje
RdgToraksi per vleresimin e DhGj.
 Nqs dyshohet per shkak kardiak dhe shenjat vitale
jane te qendrueshme, qetesohen dhimbjet me
 trinitrine (0.4 mg sublingual cdo 3 - 5 minuta)
 Aspirina (81 deri ne 325 mg) duhet dhene tek te gjithe
ata qe s’kane crregullime hemostaze apo alergji prej saj.
 P. eksudativ me tamponade-perikardiocenteze
 Sapo vendoset diagnoza, behet trajtimi i
pershtatshem per ate diagnoze.
6/15/2012 E. Zaimi

15.
Gjetjet kryesore
 Nje qendrim i caktuar ndaj pacienteve me DhGj
eshte themelor per te vleresuar sic duhet te
gjitha shkaqet e mundshme.
 Historia e semundjes dhe ekzaminimi fizik (EF),
jane pikat kyce te diagnozes.
 Ne pergjithesi, 80% deri 90% e informacionit qe
lidhet me diagnozen diferenciale, merret nga
anamneza, EF dhe ekzaminimet ndihmese
6/15/2012 E. Zaimi

16.
Historia e semundjes
 Pacientit i kerkohet te pershkruaje karakterin e
dhimbjes apo te shqetesimit qe ka.
 “shtrengim” , “ngjeshje,” ose “shtypje” ne gjoks e
bejne mjekun te dyshoje per nje sindrom ishemie
kardiake.
 “shqyerje” e gjoksit eshte pershkrimi klasik per
disekacionin e aortes.
 “therese” ose “shpuese” shihet me teper ne diagnozat
pulmonare dhe gastrointestinale.
 “djegese” ose “renduese ne stomak” e bejne mjekun te
mendoje per shkak gastrointestinal te saj.
 Megjithate per shkak te natyres viscerale te DhGj,
pershkrimet e mesiperme mund te jene per cilindo shkak
te saj.
6/15/2012 E. Zaimi

17.
Historia e semundjes
 Te dhena te tjera lidhur me aktivitetin e te
semurit ne kohen e shfaqjes se dhimbjes
 Fortesia e dhimbjes matet duke perdorur
shkallen e dhimbjes nga 1 ne 10.
 Pershkrimi i lokalizimit te shqetesimit apo
dhimbjes
 Cdo pershkrim i perhapjes se dhimbjes eshte
domethenes.
 Kohezgjatja e dhimbjes dhe ecuria ne kohe e
fortesise se saj, jane element te rendesishem
te historise se semundjes.
6/15/2012 E. Zaimi

18.
Historia e semundjes
 Faktoret acarues ose lehtesues te dhimbjes
duhet te merren ne konsiderate.
 Simptoma te tjera shoqeruese, te cilat fillimisht
mund te shfaqen edhe si ankesa kryesore
 Diaforeza e forcon dyshimin e mjekut per nje shkak
serioz ose natyre viscerale te dhimbjes
 Hemoptizia, nje simptom klasik por qe shihet ralle, e
ben mjekun te mendoje nje TP.
 Gjendjet sinkopale ose presinkopale
 Dispnea
 Nausea dhe te vjellat
6/15/2012 E. Zaimi

19.
Historia e semundjes
 Prania e episodeve te maparshme te
dhimbjes, te cilat jane diagnostikuar, e
lehtesojne punen e mjekut
 Prania e faktoreve te riskut per semundje
te vecanta e perforcon dyshimin klinik per
to. Faktoret e riskut llogariten per
popullaten dhe jo per individe te vecante,
prandaj duhet kujdes ne vleresimin e tyre.
6/15/2012 E. Zaimi

20.
Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Sindromet koronar akut
 Kolesteroli (LDL)/
 Histori e kaluar per SAK trigliceridet te rritura
 Histori familjare per SAK  Jeta sedentare
 Mosha  Obeziteti
 Meshkuj >33 vjec
 Postmenopausa
 Femra > 40 vjec
 Hipertrofia e ventrikulit
 Diabeti melitus te majte
 Hipertensioni  Perdorimi i kokaines
 Perdorimi i
duhanit/ekspozimi pasiv
6/15/2012 E. Zaimi

21.
Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Embolia pulmonare
 Imobilizimi i zgjatur
 Nderhyrjet kirurgjikale >30 min, 3 muajt e fundit
 Tromboze e venave te thella ose EP te meparshme
 Shtatzani e tanishme ose e afert
 Trauma te pelvisit ose te ekstremiteteve te poshteme
 Perdorimi i kontraceptiveve oral dhe duhanpirja
 Insuficienca Kardiake Kongjestive
 Semundje Pulmonare Obstruktive Kronike (SPOK)
 Obeziteti
 Histori personale te meparshme ose familjare per
hiperkuagulim E. Zaimi
6/15/2012

22.
Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Disekacioni i aortes
 Hipertensioni
 Semundje kongenitale te aortes ose valvules
aortale
 Semundje inflamatore te aortes
 Semundje te indit lidhor
 Shtatzania
 Arterioskleroza
 Duhanpirja
6/15/2012 E. Zaimi

23.
Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Perikarditi/miokarditi
 Infeksionet
 Semundjet autoimune (p.sh LED)
 ER
 Infarkt i miokardit ose kirurgji e zemres kohet e
fundit
 Semundjet malinje
 Radioterapi e mediastinit
 Uremia
 Perdorimi i drogave
 Perikardit i meparshem
6/15/2012 E. Zaimi

24.
Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Pneumotoraksi
 Pneumotoraks i meparshem
 Kryerja e manovres Valsalva
 Semundjet kronike te mushkrive
 Duhanpirja
6/15/2012 E. Zaimi

25.
Ekzaminimi Fizik
 Pamja e jashteme  Distres akut
respirator
 Diaforetik
 Shenjat jetesore  Hypotensioni
 Takikardia
 Bradikardia
 Hipertension
 Temperature
 Hypoksia
6/15/2012 E. Zaimi

26.
Ekzaminimi Fizik
 Diference TA ne ekstremite
 Ekzaminimi
 Presion i dobet pulsi
kardio vaskular
 Zhurme e re
 Galop atrial/ventrikular
 Ferkim perikardi
 “Gervishje” sistolike ne
auskultim (shenja Hamman)
 Fryrje e venave jugulare
 Ekzaminimi  Dobesim/mungese e njeanshme
e respiracionit
pulmonar  Ferkime pleurale
 Emfizema subkutane
6/15/2012 E. Zaimi  Rale

27.
Ekzaminimi Fizik
 Ekzaminimi  Mbrojtje ne epigaster
abdominal  Mbrojtje kuadrati siperm
majtas
 Mbrojtje kuadrati siperm
djathtas
 Ekzaminimi anesive  Kembe e enjtur ne nje ane, e
ngrohte, e dhimbshme ose e
skuqur
 Deficite ne puls
 Ekzaminimi  Shenja fokale
neurologjik  Stroke
6/15/2012 E. Zaimi

28.
Ekzaminimet Ndihmese
Dy ekzaminimet me
te zakonshme ne
pacientet me DhGj
jane :
 EKG-ja dhe
 Rdg e toraksit
6/15/2012 E. Zaimi

29.
Ekzaminimet Ndihmese
 EKG-ja - sa me  Kryerja e shpejte e EKG-se
shpejte te jete e lehteson diagnozen e IAM
mundur ne te gjithe dhe ndihmon ne fillimin e
shpejte te trajtimit me
pacientet me DhGj trombolitik te ketyre
qe dyshohen per pacienteve (“dere- fillim i
ishemi te miokardit. mjekimit” < 30 minuta)
 RdgT ne rastet  Jep te dhena per nje sere
shkaqesh serioze te DhGj
kritike kryhet ne DU
me aparate te
levizshme
6/15/2012 E. Zaimi

30.
Ekzaminimet Ndihmese
 Testet laboratorike kane vlere ne diagnostikimin e SKA.
Klinike dhe Biokimike
 Kreatine kinaza (CK) sensitiviteti i saj pergjithshem per IM
eshte 95%, ne 4 oret e para eshte me pak se 40%. Ka fals-
positivitet te larte. CK-MB, eshte me specifike per ishemine
kardiake.
 Myoglobin ka sens. te larte (90% ne 4 oret e para), false-
positivitet 50%.
 Asnjeri nga keta markues nuk eshte i vlefshem per diagnozen e
APP-se.
 Troponinat (I & T), nqs rriten, identifikojne pacientet me APP me
risk te larte per ngjarje te padesherueshme.
6/15/2012 E. Zaimi

31.
Ekzaminimet Ndihmese
 Studimet tregojne qe matja ne dinamike e
enzimave cdo 2 - 4 ore eshte me rezultative. Nje
ngritje e rendesishme (2 - 3 here nga vlerat
bazale) eshte me sensitive se matjet e vecanta
te cdo enzime.
 CT skaner - Cdo pozitivitet apo dyshim i larte ne
pacientet me te dhena klinike (TEP)
 Astrupograma - nuk rekomandohet per
vleresimin rutine te pacienteve me DhGj, ka
njefare vlere ne diagnozen e embolise pulmonare
6/15/2012 E. Zaimi

32.
 Shpesh here ne fund te ekzaminimit nuk mund
te vendoset nje diagnoze e sakte.
 Mjeku i urgjences ne vleresimin e pacientit me
dhimbje gjoksi duhet te perqendrohet ne
mundesine e natyres ishemike te saj.
 Cdo pacient me pothuaj te njejtin tip te DhGj,
mund te kete ishemi koronare, emboli
pulmonare apo disekacion aorte.
 Nqs paterni klinik nuk eshte i qarte, qe mjeku
te vendosi nje diagnose alternative, shtrimi ne
spital ose observacioni, per vleresimin e te
semurit ne dinamike, jane zgjidhja me e mire
6/15/2012 E. Zaimi

33.
Kritere për shtrim
Në çdo kohë
 Dhimbje të përsëritura sugjeruese për IAK
 Ndryshime në EKG sugjeruese për IAK
 Alterim i markuesve kardiake, sugjerues për
IAK ( troponina I, vlera normale < 0.1 ng/l)
Rishikimi final
 Prania e cilitdo nga treguesit e mësipërm
 Diagnoza alternative dhe nevoja per
ekzaminime te metejshme
6/15/2012 E. Zaimi

34.
Kritere për dalje nga spitali
 Markuesit kardiake ne norme;
 Asnjë ndryshim në EKG;
 Pa dhimbje ;
 Rregullimi i ndjekjes se metejshme (MP apo
kardiologu);
 Kushtet e jetesës.
6/15/2012 E. Zaimi

35.
1. Diskomfort ne gjoks
dyshues per ischemi
2. Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne spital
Monitoron dhe qendron ne gadishmeri per ABC, RZM dhe defibrilim;
Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe morfine po te nevojitet;
EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST njofto spitalin per transferim ose interpretim te EKG,
Fillo fibrinolize
Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur me nje STEMI
3a. Vleresimi i menjehershem ne DU (<10 min)
Kontrolli i sh vitale; kontrollo O2 sat 3b. Trajtimi i menjehershem ne DU
Hapja e rruges venoze; Fillo O2 me 4l/min, mbaj O2 sat mbi 90%;
Bej/rishiko EKG; Aspirine 160-325 mg, nese s’eshte dhene me pare;
Ekzaminim i shpejte (anamneze, ekz. fizik) Nitroglicerine sub lingual, spray ose iv
Rishiko/kompleto fibrinolizen, shiko per kunderindikiacione; Morfine iv nese nuk eshte qetesuar dhimbja nga NTG
Merr markuesit kardiake fillestare, elektrolite dhe analizat e koagulimit
Bej Ro-grafi gjoksi portabel (<30’)
4. Rishiko EKG fillestare
13
5 9
PO
14
6 10 JO
>12 h
15
7 11
PO
16
< 12 h
JO
8 12
6/15/2012 E. Zaimi
17

36.
2.
Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne
spital
 Monitoro dhe qendro ne gadishmeri per ABC,
RZM dhe defibrilim;
 Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe
morfine nese nevojitet;
 EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST
njofto spitalin per transferim ose interpretim
te EKG,
 Fillo fibrinolize
 Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur
me nje STEMI.
6/15/2012 E. Zaimi

37.
3
 3a. Vleresimi i menjehershem  3b. Trajtimi i menjehershem
ne DU (<10 min) ne DU
 Kontrolli i sh vitale;  Fillo O2 me 4 l/min, mbaj O2
kontrollo O2 sat sat mbi 90%; (O)
 Hapja e rruges venoze;  Aspirine 160-325 mg, nese
 Bej/rishiko EKG; s’eshte dhene me pare; (A)
 Ekzaminim i shpejte  Nitroglicerine sub lingual,
(anamneze, ekz. fizik) spray ose iv (N)
 Rishiko/kompleto  Morfine iv nese nuk eshte
fibrinolizen, shiko per qetesuar dhimbja nga NTG
kunderindikiacione; (M)
 Merr markuesit kardiake (MONA)
fillestare, elektrolite dhe
analizat e koagulimit
 Bej Ro-grafi gjoksi
portabel (<30’)
6/15/2012 E. Zaimi

38.
5.
 Ngritje e ST ose BDM i ri, apo qe
mendohet i tille, dyshues per
demtim te miokardit (STEMI)
6/15/2012 E. Zaimi

39.
6 7
Fillo trajtimet sipas
indikacioneve.  Koha nga fillimi i
Mos vono simptomave < 12 h
riperfuzionet:
 Β-bllokues;
 Clopidogrel;
 Heparine (UFH ose
LMWH)
6/15/2012 E. Zaimi

40.
8.
Strategjia e riperfuzionit
Terapia percaktohet nga pacienti (pt)
 Ki parasysh synimet e riperfuzionit
 Nga hyrja ne dere, deri tek fryrja e balonit (PCI)
90 min;
 Nga hyrja ne dere, deri tek injeksioni (fibrinolize)
30 min.
 Vazhdo terapite shtese
 ACEI/ ARB
 Statina
6/15/2012 E. Zaimi

41.
9.
 Ulje e ST ose invertim dinamik i T;
 Dyshim i forte per ishemi miokardi;
 APP me rrezik te larte/ IM pa ngritje
te ST.
6/15/2012 E. Zaimi

42.
10. 11.
Fillo trajtimet sipas
indikacioneve: •Dergo ne shtrat te
 Nitroglicerine; monitoruar;
 Β-bllokues;
•Vlereso nivelin e
 Clopidogrel;
riskut.
 Heparine (UFH ose
LMWH)
 Inhibitor te
glikoproteines IIb/IIIa.
6/15/2012 E. Zaimi

43.
12.
Paciente me risk te larte:
 Pt me dhimbje gjoksi ishemike refraktare;
 Devijacion i ST rekurent, persistent
 TV
 Instabilitet hemodinamik;
 Sh. te insuficiences kardiake;
 Strategji invazive e hershme, perfshi kateterizimin dhe
revaskularizimin ne shok, brenda 48 h qe ka ndodhur IAM;
Vazhdo aspirine, heparine dhe terapite e tjera sipas
indikacionit:
 ACEI/ARB;
 Statina.
Kur nuk eshte me risk te larte, dergoje ne kardiologji per
saktesim te riskut dhe trajtim
6/15/2012 E. Zaimi

44.
13. 14.
 Segmenti ST ose vala  A paraqet kriteret e
T jane normale, ose pa riskut te
≠ diagnostike. larte/intermediate
ose troponina eshte
 AP me risk te ulet/te pozitiv ?
mesem.
6/15/2012 E. Zaimi

45.
15.
Konsidero shtrimin ne NO ose ne nje shtrat
te monitoruar ne DU.
Ndiq:
 Markuesit kardiake (perfshi troponinen);
 Perserit EKG (monitorim i vazhdueshem i ST-T)
 Konsidero proven e efortit.
6/15/2012 E. Zaimi

46.
16. 17.
 A paraqet kriteret e  Nese s’ ka shenja
riskut te ishemie apo infarkti,
larte/intermediate mund te nxirret nga
ose troponina eshte spitali dhe te ndiqet
pozitiv? ambulatorisht.
6/15/2012 E. Zaimi

47.
Faleminderi
t
6/15/2012 E. Zaimi

48.
Recent onset chest pain is a common presentation, which most doctors treating
adults will encounter.
Chest pain is a very common symptom - 20% to 40% of the general population will
experience chest pain in their lives. In the UK, up to 1% of visits to a GP are due to
chest pain. Approximately 5% of visits to the emergency department are due to a
complaint of chest pain, and up to 40% of emergency hospital admissions are due
to chest pain. The 2006 Health Survey for England found that approximately 8% of
men and 3% of women aged 55 to 64, and about 14% of men and 8% of women
aged 65 to 74 have or have had angina. Using the combined age specific prevalence
rates, it has been estimated that there are about 726 000 men aged between 35
and 75 living in the UK who have had angina and about 393 000 women giving a
total of over 1.1 million. From these prevalence rates it has been estimated that
there are about 619 000 men aged between 55 and 75 living in the UK who have or
have had angina and about 336 000 women giving a total of just over 955 000. For
all people older than 35 there are about 1 132 000 men living in the UK who have
had angina and about 849 000 women giving a total of more than 1.98 million.
A recent systematic review of observational data (six studies) found that the total
mortality rate in angina patients was 2.8% to 6.6% per annum, compared with 1.4%
to 6.5% per annum mortality rate for cardiovascular disease, and 0.3% to 5.5% per
annum for non-fatal myocardial infarction.
6/15/2012 E. Zaimi